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Há um reconhecimento geral de que a economia do País está aquecida. Isto pode ser demonstrado por indicadores econômicos, como o crescimento do PIB. A assistência médica suplementar, por sua vez, sofre diretamente o impacto das flutuações econômicas. Uma variação no nível de emprego reflete-se no número de beneficiários de planos de saúde. Os dados da ANS têm corroborado o crescimento deste número, e o trabalho de Silva e Martin (2009) demonstra que a cidade de São Paulo possui cobertura populacional de 58% para planos de assistência médica.

Por outro lado, os dados das últimas edições da pesquisa AMS do IBGE têm demonstrado uma diminuição dos leitos hospitalares disponíveis no Brasil, decorrente da redução dos leitos em hospitais privados, pois, no mesmo período, tem havido crescimento do número de leitos hospitalares públicos, embora em níveis inferiores ao crescimento populacional. Entretanto, a metodologia da referida pesquisa não permite saber ao certo o que ocorre com os leitos específicos do

mercado de saúde suplementar. O que a pesquisa indica com clareza é que os leitos privados disponíveis ao SUS estão diminuindo.

Silva e Martin (2009) também mostram que há uma tendência de concentração no mercado das operadoras de planos de saúde. Contudo, este ainda é um mercado pouco concentrado e muito competitivo, em particular no estado de São Paulo e na sua Capital.

De fato, todos os dirigentes entrevistados referiram que precisavam dar uma resposta à demanda, à exceção do hospital F, que é um caso peculiar ("busca de um sonho", nas palavras do próprio diretor). Mas, mesmo neste caso, antes de fazer a mudança para as novas instalações, o entrevistado reconheceu que também estavam tendo dificuldade de atender à demanda.

A primeira hipótese poderia ser então que estaríamos presenciando apenas um ajuste de oferta à demanda. Porém, como contraponto a esta hipótese, coloca-se uma característica do setor da saúde conhecida como "desospitalização", debatida no trabalho de Vecina e Malik (2007), conforme discutido no item "Referencial Teórico". Também como já apresentado no item 1.3 desta tese, quando observamos o crescimento do número de beneficiários de planos de saúde na cidade de São Paulo no período de 2000 a 2010 foi de apenas de 6.9%, apesar de que no Brasil, no mesmo período, este crescimento foi de 43,3%!

Outra hipótese é que estaria em curso um fenômeno de mimetismo no qual todos passam a adotar a mesma estratégia, sem que de fato haja evidências que justifiquem essa atitude, aos moldes do fenômeno descrito no trabalho de Caldas e Wood Jr., (2000), citado anteriormente.

O que pudemos depreender é que a ampliação não é só uma questão de atendimento à demanda. A ampliação está vinculada principalmente à opção pelo crescimento, entendendo-se que este crescimento seja menos uma opção e mais uma necessidade da empresa hospitalar de alta complexidade de ter porte suficiente para viabilizar os investimentos e o custeio dos recursos que precisa dispor para manter um padrão de qualidade que a mantenha competitiva no mercado. Não ter condições de atualizar-se tecnologicamente é mortal neste negócio. Nesta linha poderíamos então dizer que escala é um recurso estratégico que estas empresas precisam incorporar tempestivamente na busca de vantagem competitiva no futuro, ou no mínimo para que, no futuro não se coloquem em uma situação de

desvantagem competitiva. Esta abordagem nos remete aos trabalhos de Barney, (1986, 1991) e de Barney e Hesterly (2008), também já citados anteriormente.

Outra face da questão do crescimento que pôde ser percebida neste estudo foi o das empresas que têm a visão de que precisam fortalecer as posições que detêm, principalmente em mercados locais, contra eventuais ameaças de novos entrantes. E de que crescer também significa maior poder de barganha junto às operadoras de planos de saúde, compradores de serviços, bem como junto a fornecedores. Porter, (2008) ensina que para definir a estratégia da empresa é fundamental compreender a estrutura da indústria ou das indústrias em que ela atua. E que para definir a expectativa dos resultados da empresa deve-se conhecer a lucratividade média da indústria.

Por outro lado para se compreender o processo de crescimento das empresas não se pode olhar apenas para o meio ambiente em que ela se encontra. Na verdade, a teoria do crescimento da firma de Penrose, nos ensina que há dois tipos de causas para o crescimento das empresas, as internas e as externas. As causas externas como aumento de capital, condições de demanda não podem ser compreendidas sem uma analisa da natureza da empresa propriamente dita. São os recursos idiossincráticos da firma em especial os recursos gerenciais e que vão determinar a possibilidade da firma aproveitar as oportunidades de crescimento surgidas na interação com o ambiente externo. Esta colocação é bem ilustrada pela trajetória do hospital D. Este hospital decidiu interromper a implementação de um processo de expansão das instalações previsto em um amplo projeto nos anos 1990. E esta decisão foi consequência da intervenção dos representantes do corpo clínico, num momento em que o hospital enfrentava uma crise de governança que culminou com a troca da direção do hospital. A opção da nova direção foi a de primeiro cuidar da governança para depois tratar de crescer. Aqui podemos identificar dois aspectos que são analisados por Penrose. O primeiro é a importância dos recursos administrativos na taxa de crescimento da firma. O entendimento dos tomadores de decisão foi que primeiro era preciso “colocar ordem na casa” para depois retomar o projeto de expansão. Não é possível saber o que teria ocorrido se a expansão não tivesse sido interrompida, ou se ela tivesse apenas sido desacelerada. A nossa sensação é que o hospital perdeu um momento importante no seu processo de crescimento que impactou fortemente no tamanho atual da entidade. Deixar de crescer numa organização hospitalar, significa reduzir sua

capacidade de incorporar tecnologia e inovação. O outro aspecto é a importância da visão do empreendedor em relação às potencialidades de crescimento que ele enxerga na firma, ou seja: “[...] ‘oportunidades produtivas’, que compreendem todas as possibilidades produtivas que vislumbradas como aproveitáveis por seus ‘empresários’.” (Penrose, 2006 p. 72). Neste caso, uma avaliação sobre a condição interna do hospital, o que Penrose chama de recursos administrativos, determinou a suspensão do plano de expansão. Em relação às oportunidades produtivas Penrose afirma: “É claro que estas oportunidades estarão restringidas na medida em que uma firma não perceber oportunidade para expandir-se, não quiser aproveitá-las ou for incapaz de fazê-lo.” (idem).