Kanama ve Solunum Komplikasyonları: Kanama ve pnömotoraks, intratorasik cerrahinin en büyük problemleri arasındadır Bu problemler yüzünden interplevral

torakostomi tüpleri toraks cerrahisinden sonra rutin olarak kullanılır. Bir büyük damardaki veya havayolundaki süturun açılması hızla hipovolemik şok veya tansiyon pnömotoraks gelişmesine neden olabilir. Saatte 200 mL’nin üzerinde drenaj olması kanamanın tekrar araştırılması için endikasyondur. Kanama gelişen hastalara sternotomi ile primer damar tamiri uygulanır. Minör kanama ile seyreden hastalara ise basit gaz tampon uygulaması ile kanamanın kontrol altına alınabildiği saptanmıştır. Toraks cerrahisinde innominate arter, azigos ven, pulmoner arter, bronşiyal arter, süperiyor vena kava, innominate ven ve karotis arter yaralanması meydana gelebilir. Plevral drenaj sisteminin şişeleri, transport esnasında göğüs hizasından aşağıda ve klempleri de açık olmalıdır. Bu tüpler hayat kurtarıcıdırlar ancak teknikteki hatalar ciddi hayati komplikasyonlara neden olabilir. Bir santral ven kateteri ile cerrahi uygulanmamış taraftaki toraksta oluşan pnömotoraks, hem tek akciğer ventilasyonu hem de ameliyat sonrasında oksijenlenme ve ventilasyon için gerekli olduğundan oldukça tehlikeli olabilir. Bronş güdüğünün açılması bir bronkoplevral fistül gelişimine neden olabilir ve mortalite oranı % 20 kadardır. Fistül yoluyla tidal volüm kaybı olacağından ventilasyonun güçleştiği olgularda cerrahi

tedavi gerekli olabilir. Bir çift lümenli endotrakeal tüp, kontralateral ana bronşa yerleştirilir. Bir çift lümenli endotrakeal tüp yerleştirildiğinde fistülü olan akciğer, diğerinden bağımsız olarak sürekli pozitif havayolu basıncı (Continuous Positive Airway Pressure, CPAP) veya yüksek frekans jet ventilasyon (High Frequency Jet Ventilation, HFJV) ile ventile edilebilir. HFJV, tepe havayolu basınçlarının düşmesine olanak sağlar (56).

4-Nöroloji Komplikasyonları: İntratorasik girişimlerde santral ve periferik nörolojik yaralanmalar oluşabilir. Bu tip yaralanmalar sıklıkla ciddidir ve fonksiyon kaybına yol açabilir. Göğüste veya vücudun diğer alanlarında periferik sinirler de basınç veya gerilmeye bağlı olarak yaralanabilir. Bu yaralanmaların hastanın ameliyat masasındaki pozisyonunun hatalı olmasına ve sinirlerin gerilmesi veya kompresyonuna bağlı olduğu yıllar önce anlaşılmıştır. Sinir hasarı cerrahiden hemen sonra görülebilir ya da günler sonra ortaya çıkabilir. Bu hastalar sık olarak parestezi, soğuk, ağrı gibi hoş olmayan gibi duygulardan yakınırlar. Brakiyal pleksus toraks cerrahisinde en hassas dokulardandır. Gerilme major hasarlanma nedenidir, kompresyon ikinci sırada rol oynayan faktördür. Brakiyal pleksusun dalları da ameliyat masasında yanlış pozisyon verilmesi ile komprese olarak yaralanabilir. İntratorasik sinirlerin cerrahi girişim sırasında transeksiyon, gerilme ya da koteterizasyon ile doğrudan yaralanması da mümkündür. En sık yaralanan sinirler interkostal sinirlerdir. Reküren laringeal sinir, lenf nodu ile tutulabilir, özellikle mediastinoskopi ile yapılan nod biyopsisi sırasında yaralanabilir. Trakeostomi ve radikal pulmoner diseksiyon sırasında da yaralanabilir. Rekürren laringeal sinir hasarına bağlı ses kısıklığı meydana gelebilir. Ses kısıklığı birkaç ay sonrasında tamamen gerileme gösterebilir. Bilateral rekürren laringeal sinir hasarında acil entübasyon gerekebilir. Frenik sinir, perikardiektomi, radikal pulmoner hiler diseksiyon, özofagus cerrahisi sırasında diyafragmanın ayrılması veya mediastinal tümörlerin diseksiyonu sırasında yaralanabilir. Ameliyat sırasındaki sinir yaralanmalarının en iyi tedavisi, önlenmesidir. Ağrı tedavisi için analjezikler gerekebilir. İyileşme döneminde eklem hareketinin önlenmesi de tedavinin bir parçasıdır (57).

5-Allerjik reaksiyonlar ve Anafilaksi: Ekinokokus granülosus sestodlarının neden olduğu hidatik hastalık, kistin büyüklüğüne ve intakt olmasına bağlı olarak sessiz olabilir veya çeşitli organlara bası yaparak semptomlara neden olabilir. Özellikle karaciğer ve akciğer kist hidatikleri yıllardır kistin boşaltılması, marsüpializasyonu ve endositlerin çıkarılmasından sonra kistin tuzlu su ile doldurulmasını içeren çeşitli cerrahi teknikler ile tedavi edilmektedir (58).

Kist hidatiğin perioperatif komplikasyonlarının:

1) Kistin büyüklüğü ve lokalizasyonu nedeniyle mekanik semptomlara,

2) Kist kavitesindeki antijenik materyal nedeniyle sistemik reaksiyonlara,

3) Sekonder enfeksiyonlar veya sepsise,

4) Protoskolisidal solüsyonlarla meydana gelen reaksiyonlara bağlı olduğu bildirilmiştir.

Protoskolisidal solüsyon olarak %2 formol, %5 gümüş nitrat, %1 iyot, %5 setrimid, %5 hidrojen peroksit veya %20-30 hipertonik tuzlu solüsyon kullanılmakta ve en az toksik olanın hipertonik tuzlu su olduğu bilinmektedir.

Anafilaktik yanıt bir stimülasyona karşı gelişen kardiyopulmoner yetersizlik ve ölüme yol açan ani, multisistem bir reaksiyon olarak tanımlanır. Başlatıcı faktörlerle karşılaşıldıktan sonra, yanıt dakikalarla saatler arasında gelişir ve semptom kompleksine yol açar. Ürtiker, anjioödem, pruritis, larenks ödeminden dolayı solunum yolu obstrüksiyonu, bronkospazm, diyare, hipotansiyon görülebileceği gibi şok, kardiyorespiratuvar yetmezlik ve ölümle de sonuçlanabilir (58).

Anafilaksi, IgE (immunuglobulin E) antijen interaksiyonu, kompleman kökenli anafilatoksinler ve direk mast hücrelerinin aktivasyonu gibi birçok provake edici mekanizmalar tarafından oluşturulabilir. Birçok anafilaktik reaksiyonda mast

hücreleri baskın hücresel element olarak görülür; ancak diğer hücreler ve immunulojik faktörler de mast hücreleri kadar gereklidir. Bu geniş fizyolojik yanıtta histamin, araşidonik asit metabolitleri ve diğer enflamatuvar hücre ürünleri gibi kimyasal mediyatörler rol oynar. Kist hidatiğe bağlı anafilaksi ise; spontan, travmatik rüptürle veya hatalı ponksiyonla antijenik özellikteki kist içeriğinin dolaşıma geçmesi ve mast hücrelerinden IgE (immunuglobulin E)’yi aktive ederek histamin açığa çıkartmasıyla meydana gelir (58). Literatür taramalarında kist hidatiğe bağlı anafilaksi reaksiyonlarının sıklıkla meydana geldiği saptanmaktadır (58).

- Anestezi altında gelişen reaksiyonların özellikleri:

Anestezi uygulamaları sırasında görülme sıklığı 1:5000–1:25000’ dir (59).

1. Anestezi sırasında, anafilaksi ya da anafilaktoid reaksiyondan sorumlu olabilecek pek çok ilaç birarada kullanıldığı için sorumlu ajanı saptamak güçtür.

2. Kullanılan ilaç veya maddelere bağlı olarak immun veya immun olmayan tüm mekanizmalar etkili olabilir.

- Klinik bulgular

Anafilaksinin Genel Özellikleri:

1. Coğrafi, ırk, cins ayrımı yoktur.

2. Genel popülasyonda 0.4 /milyon, hastanede 0.6/bin

3. Nedenlerinin yarısını penisilin kullanımı, havvan ısırmaları ve böcek sokmaları oluşturur.

Anafilaksi ve anafilaktoid reaksiyonda klinik bulgular aynıdır. Anafilaktik şok en ağır tabloyu oluşturmaktadır. Reaksiyona neden olan maddenin alımından saniyeler, dakikalar sonra veya en geç 1 saat içinde kinik bulgular ortaya çıkar.

- Anafilakside Sistemik Belirtiler

Huzursuzluk, korku hissi, halsizlik, kaşıntı, terleme, baş dönmesi ile başlar. Dispne, larinks ödemi, bronkospazm, kriz şeklinde gelen kramplar, bulantı-kusma, diare, kaşıntı, anjioödem, ürtiker, taşikardi, hipotansiyon, kardiyovasküler kollaps, bilinç kaybı gibi bulgular sonunda kardiyak arrest ile sonuçlanabilir.

Deri ve mukoza belirtileri olarak hastalarda jeneralize kaşıntı, karıncalanma, yanma hissi, eritem, ürtiker, gözkapağı, konjonktiva, dil, dudak ve orofarinkste anjioödem görülmektedir. Solunum sistemi belirtileri olarak nazal konjesyon, rinore, larinks ödemi, wheezing, hırıltılı zor solunum, bronkospazm, havayolu obstrüksiyonu, siyanoz, akciğer ödemi ve akciğer kompliyansında azalma akut solunum yetmezliği tablosu oluşturur. Kardiyovasküler sistem belirtileri olarak fenalık hissi, retrosternal ağrı, çarpıntı, taşikardi, disritmiler, SVR (sistemik vasküler rezistans) azalması sonucu hipotansiyon, pulmoner hipertansiyon ve sonunda kardiyak arrest ile sonuçlanabilir.

Anafilaktik şoktan şüpheleniliyorsa tedavinin ilk basamağı olarak neden ortadan kaldırılmalı, %100 oksijen ve hızlı sıvı desteği sağlanmalı ve anestezikler kesilmelidir. Hastayı Trendelenburg pozisyonuna alarak, anestezik ajanlar derhal kesilmelidir. Adrenalin vazokonstrüksiyon ve bronkodiladatör etkisinden dolayı ilk ilaç olarak düşünülmelidir. Kortikosteroidler, antihistaminikler ve aminofilin kullanımı sekonder öneme sahip olmakla beraber, kortikosteroidlerin H1 ve H2 bloker ajanlarla kombinasyonunun faydalı olacağı belirtilmiştir (60).