Genel Anestezi İndüksiyonu

Genel anestezi indüksiyonunda ilaç seçimi ve doz hastaya göre ayarlanır. Viral hepatitli hastalarda anesteziklere karşı hassasiyet artarken, alkolik hastalarda intravenöz ve volatil anestezik ajanlara karşı tolerans gelişir. Bazı hastalar santral sinir sistemi ilaçlarına çok duyarlı hâle gelirler, bu nedenle uygulanacak ajan sayısı az olmalıdır. İlaç tercih ederken karaciğerden metabolize olmayan ya da en az metabolize olan ilaçlar seçilmeli diğer türlü ilaçların etkisinin uzayacağı bilinmeli, gerekirse dozları azaltılmalıdır. İndüksiyonda genellikle intravenöz indüksiyon ilaçların standart dozları kullanılır. Kronik alkoliklerde çapraz toleransla barbitürat gereksinimi artmış olabilir. Alkolizm olan hastalarda bu dikkate alınmalıdır. Barbitürat indüksiyonunu takiben oksijen veya oksijen-nitrözoksit karışımı içinde izofluran uygulanması en yaygın uygulanan genel anestezi yöntemidir. Depolarizan nöromuskuler blokerler karaciğer hastalarında azalmış pseudokolinesteraz seviyesine rağmen entübasyon için kullanılabilirken, normal sağlıklı kişilerle karşılaştırıldığında süksinilkolinin etkisi karaciğer hastalarında daha uzundur. Nondepolarizan nöromuskuler blokerler entübasyonu sağlamak için kullanılabilir. Cisatrakuryum, hepatik metabolizasyonu olmayan tek ajandır ve tercih edilen nöromüsküler bloker ajan olabilir. Genel durumu stabil olmayan ve aktif kanaması olan hastalar için uyanık entübasyon veya krikoid bası uygulayarak ketamin kullanımı ile hızlı seri indüksiyon ve süksinilkolin önerilir.

Anestezi uygulamalarında genellikle inhalasyon ajanları intravenöz ilaçlara tercih edilir. Çünkü intravenöz ilaçların çoğunun metabolizasyonu veya eliminasyonu karaciğer yoluyladır. Karaciğer hastalığı olanlarda, karaciğer kan akımını arttırdığı için inhalasyon ajanlarından izofluran tercih edilir. Hepatitli hastalarda kas gevşeticilerin kullanılması genellikle bir sorun oluşturmaz. Hastalığın ileri dönemlerinde psödokolinesteraz yapımında azalma nedeniyle süksinilkoline duyarlılık olabilir. Metabolizması karaciğer fonksiyonuna bağlı olmayan atrakuryum bu hastalarda tercih edilebilir. İnhalasyon ajanlarının kullanılması (desfluran veya

sevoflurane) spontan ventilasyon devam ederken indüksiyon oluşturabilir. Halojenli volatil anestezikler derin anestezi altında nonspesifik bronkodilatasyon etkiye sahiptirler. Intravenöz anesteziklerle indüksiyonlar genellikle apneye ve spontan solunumun gitmesine neden olur. Propofol düşük dozlarda yararlı bir sedatiftir. Narkotikler özellikle de fentanil torasik cerrahi yapılan hastalarda cerrahinin sonunda belirgin kan seviyeleri sağlanmışsa hem analjezi sağlar hem de operasyonun sonlarına doğru inhalasyon anestezik ajanlara olan ihtiyacı azaltır. Ketaminin sempatomimetik, bronkodilatatör ve analjezik etkileri vardır. Taşikardiye, pulmoner arter basıncında artışa ve halüsinasyonlara neden olduğu için hipovolemi, tamponat ve bronkospazmı olan hastalarda tercih edilir.

Toraks cerrahisi için anestezi seçiminde, hastanın kardiyovasküler ve respiratuar durumu önemli olduğu kadar anesteziklerin bu sistemlere ve diğer organlara etkisi de önemlidir. Hastalarda inhalasyon ajanları ya da intravenöz ajanlar kullanılmaktadır. HPV (Hipoksik pulmoner vazokonstriksiyon) bu ilaçlardan çeşitli oranlarda etkilenmektedir. Pek çok hastada anestezi indüksiyonu tiyopental veya propofol ile güvenle sağlanabilir. Reaktif havayolu olan hastalarda bronkodilatör özelliği nedeniyle ketamin anestezi indüksiyonunda başarı ile kullanılabilir. Astmatik hastalarda tiyopentalin bronkospazm oluşturabildiği bilinmektedir. Bu nedenle reaktif hastalarda yeterli anestezi derinliği oluşmadan havayolu enstrümentasyonundan kaçınılmalıdır (44). Pekçok invitro çalışmada inhalasyon anestetiklerinin HPV yi inhibe ettiği gösterilmiştir (44,45). Bu gruba sevoflurane (46) ve desfluran gibi ajanlar da dahildir (47).

İntravenöz anestetikler ayrıca inhalasyon anestetiklerine göre daha iyi oksijenizasyon sağlarlar. HPV’u inhibe etmemek, psikomotor bozukluklar oluşturmamak ve postoperatif hızlı derlenme gibi avantajlara sahiptir. Propofol HPV’yi inhibe etmemesi açısından iyi bir örnektir (46). Tek akciğer ventilasyonunda anestezi seçiminde oksijenasyon ve HPV üzerine etkileri de dikkate alınmalıdır. Normalde ventile olmayan nondependan akciğerin kollapsı bu akciğerde HPV refleksin aktivasyonu ile sonuçlanır. Bu durum, pulmoner vasküler rezistansta lokal artışlara

ve kan akımının diğer, daha iyi oksijenize olan dependen akciğere yönlenmesine neden olur.

2.2.4 Entübasyon

Karaciğer kist hidatiklerinde genellikle tek lümenli endotrakeal tüp tercih edilir nadiren çift lümenli endobronşial tüp kullanılır. Toraks cerrahisinde ise genellikle çift lümenli endobronşial tüp ile tek akciğer ventilasyonu istenir. Tek akciğer ventilasyonu, bir akciğeri ayırmak böylelikle cerrahi maniplasyona izin vermek ve ventilasyonu kolaylaştırmak için uygulanır. Tek akciğer ventilasyonu cerrahın işini kolaylaştırır fakat anestezi için çok zorlu bir uygulamadır. Kollabe olan akciğerde perfüzyon devam ederken, ventilasyon olmaz ve hastada sağdan sola intrapulmoner şant gelişir (%20-30). Kollabe olan üstteki akciğerden gelen oksijensiz kan ile ventilasyonu devam eden dependan akciğerden gelen oksijenize kanın karışması PA- a (alveolar-arteriyel) O2 gradientini arttırır ve hipoksemi ile sonuçlanır. Hipoksik

pulmoner vazokonstriksiyon (HPV) ve üstteki akciğerde cerrahi olarak bası oluşması sonucu ventile olmayan akciğere kan akımı azalır (21). Dakika ventilasyonu değişmediği sürece ve her iki akciğerin ventile edildiği dönemde daha önceden CO2

birikimi bulunmaması koşuluyla, tek akciğer ventilasyonu CO2 eliminasyonunu

etkilemez; arteriyel CO2 genellikle fazla değişmez. Tek akciğer ventilasyonu (TAV)

başlıca üç teknik ile uygulanabilir:

1. Çift lümenli endobronşiyal tüp yerleştirilmesi

2. Bronşiyal bloker ile beraber tek lümenli endotrakeal tüp kullanımı (48)

Şekil 2. Transpulmoner şant (48).

Toraks cerrahisinde bir akciğeri izole etmek veya ventilasyonu kolaylaştırmak için tek akciğer ventilasyonu (TAV) uygulanır. TAV endikasyonları hasta ve girişimle ilgili olmak üzere üç kısımda sıralanabilir (48).

1. Hasta ile ilgili kesin endikasyonlar

- Tek akciğerde sınırlı enfeksiyon/masif hemoraji

- Bronkoplevral/Bronkokutanöz fistül

- Trakeobronşiyal hasar

- Akciğerin büyük kist veya bülleri

- Tek taraflı akciğer hastalığı nedeniyle yaşamı tehdit eden hipoksi

2. Girişimle ilgili kesin endikasyonlar

- Masif bronkoalveolar lavaj

- Büyük havayolları cerrahisi

- Tek akciğer transplantasyonu

3. Girişimle ilgili relatif endikasyonlar

- Yüksek öncelikli: Torasik aort anevrizması, pnömonektomi, üst lobektomi ve mediastinal cerrahi

- Düşük öncelikli: Orta ve alt lobektomi, subsegmental rezeksiyon, özafagus cerrahisi ve torasik vertebra girişimleri

Pratikte, TAV sıklıkla, rölatif endikasyonlar arasında olmasına rağmen, lobektomi veya pnömonektomilerde uygulanmaktadır.

Çift lümenli tüpler en sık kullanılanlardır (48). Günümüzde, toraks ameliyatlarında akciğerlerin ayrılması için en yaygın kullanılan yöntemdir. Pek çok tipi olmakla beraber genellikle çizimleri aynı olup iki tüpün birleştirilmesinden ibarettir. Bir lümeni ana bronşa kadar uzanır, ikinci lümeni ise distal trakeada sonlanır. Akciğerlerin ayrılması iki kafın da şişirilmesi ile sağlanır. Proksimal kaf trakeada, distal kaf ise bronş içinde şişer. Sağa giren tüplerde endobronşiyal kaf yarık olup mörfi deliği olarak adlandırılır ve sağ üst lobun ventilasyonunu sağlamak üzere bu lobun bronşunun ağzına oturur (49,50).

A. Sağ Robertshaw tüpü B. Sol Robertshaw tüpü

C. Karinadaki yerleşimi

Şekil 3. A. Sağ Robertshaw tüpü, B. Sol Robertshaw tüpü, C. Karinadaki yerleşimi (49).

HPV’unu önleyen ve sağdan sola şantı kötüleştiren faktörler aşağıda sıralanmıştır (49).

1. Çok yüksek veya çok düşük pulmoner arter basınçları