Barsak tıkanıklığı olan hastanın teşhis ve tedavisi için ayrıntılı hikaye ve fizik muayenenin önemi vardır. Hastaların çoğunda titiz alınmış anamnez ve fizik muayeneye eşlik eden düz batın grafileri teşhis koymak için ve tedavi planı düzenlemek için gereklidir (3).
Barsak tıkanmasının dört ana belirtisi vardır. 1-Karın ağrısı
2-Kusma
3-Abdominal distansiyon
4-Gaz ve dışkı çıkaramama ( 21,25,26).
Bu semptomların ortaya çıkış sırası ve şiddeti tıkanıklığın türü, seviyesi, derecesi (kısmi veya tam) ve süresine göre farklılıklar gösterir.
Karın ağrısı: Yüksek tıkanıklıklarda 1-3 dakika, distal tıkanıklıklarda 10-15
dakika süren ağrısız dönemin ardından genellikle lokalize edilmeyen, yaygın, 2- 3 dakika süren kramplar şeklinde karın ağrısı olur. Ağrı epizodlarıyla aynı anda
barsak sesleri alınır. Bu hastalarda proksimal ansların dilatasyonuna paralel abdominal distansiyon ve bulantı-kusma gelişir. Mide çıkışında, duodenumda veya ince barsağın proksimalinde oluşan tıkanıklıklarda karın ağrısı hiç olmayabilir. Hastanın tek semptomu bulantı ve kusma olabilir. Karın ağrısı proksimal jejunum lezyonlarında epigastriumda, ileum lezyonlarında periumblikal alanda hissedilir. Stangülasyonlarda ilk andan itibaren şiddetli ağrı olur ve genellikle acil cerrahi girişim gerektirir (21,26, 30).
Kusma: Tıkanıklığın başlangıç döneminde kusulan gıdalar henüz sindirilmemiş
yiyecek artıkları içerir. İzleyen dönemde midenin tamamen boşaltılmasıyla kusmuk daha çok safradan oluşur. Tıkanıklık sürerse dilate olan barsak anslarında bakteriyel proliferasyon ve gıda pütrefaksiyonu nedeniyle fekaloid, pis kokulu kusmuk görülür. Fekaloid kusma tam tıkanıklık oluştuğunda ve tıkanıklık distal seviyede olduğunda ortaya çıkar. Kapalı ans tarzı tıkanıklıklarda veya bazı boğulmuş fıtıklarda aralıksız refleks kusmalar ilk semptom olarak ortaya çıkabilmektedir. Bu refleks muhtemelen barsak duvarının irritasyonunun sonucunda meydana gelmektedir (21, 26).
Abdominal distansiyon: Abdominal distansiyonun derecesi tıkanıklığın seviyesine bağlı olarak farklılık gösterir. Yüksek seviyeli tıkanıklıklarda distansiyon azdır veya sadece epigastriumda dolgunluk şeklinde görülebilir. Alt seviyeli tıkanıklıklarda ise yaygın gittikçe ilerleyen belirgin distansiyon vardır (31). Distansiyonun fazla olduğu durumlarda diafragmanın yükselmesiyle dispne ve takipne eklenir (21).
Gaz- gaita çıkaramama: Gaz ve gaita çıkaramama daha geç ana bir
semptomdur. Tıkanıklığın distalindeki barsaklar boşalana kadar gaz ve dışkı çıkışı devam edebilir. Geç dönemde çıkış tamamen durur. Kısmi tıkanıklıkta ise aralıklı gaz çıkışı olur ve genellikle hasta bol miktarda diyare ile rahatlar (21,31).
Diğer bulgular: Karın duvarında geçirilmiş ameliyatlara bağlı kesi izi
aranmalıdır. Varlığı brid ileusu ön plana çıkarır. İnspeksiyonda karında distansiyon araştırılır. Doğal fıtık bölgelerinde örneğin kasık ve femoral kanallar,
göbek halkasında kitle aranır (boğulmuş fıtık). Gerginliğin karnın belirli kısmına yerleşmiş olması, tıkanmanın yeri hakkında ipucu verebilir. (1,31).
Dehidratasyona bağlı bulgular: Göz çukurunun belirginleşmesi, kuru dil, deri
turgor ve tonusunda azalma ve oligüri görülebilir. Yüksek ateş ve toksemi olayın ciddi olduğuna işarettir. Hipotansiyon genellikle dehidratasyon bulgusudur, ancak strangülasyonu da gösterebilir. Solunum genellikle intraabdominal distansiyonun basısına bağlı olarak yüzeyel ve hızlıdır, ancak dehidratasyon ve strangülasyonu olan hastanın metabolik asidozu sonucunda olabilir (21,26). Barsak seslerinin oskültasyonunda, kolik ağrıya eş zamanlı olarak barsak seslerinin belirli bir bölgede artmış olması ve tınlayıcı nitelik göstermesi, mekanik tıkanmanın bir bulgusudur (1,4). Barsak seslerinin çok seyrek veya hiç duyulmaması paralitik ileus için tipik olduğu gibi, komplikasyonlarla seyreden strangülasyon ileusu vakalarında jeneralize peritonit belirtisi olabilir. Strangüle fıtık kesesi dinlendiğinde barsak sesi alınması, komplike olmamış fıtığı gösterir. Proksimal jejunum tıkanıklıklarında barsak sesi normal olabilir (1,21,25,26,).
Perküsyonda karaciğer matitesinin kaybolması perforasyon geliştiğinin ifadesidir. Yine perküsyon yaparken karın ağrısının oluşması veya artması peritonit lehinedir. Muayenede rahat bir karında assit belirlenmesi ise ilk planda peritoneal karsinomatozu düşündürür. Palpasyonla ele gelen bir kitlede, öncelikle malign tümörler akla gelmektedir. Sıklıkla distandü barsak ansları ele gelmektedir. Karında hafif yaygın bir hassasiyet bulunabilir. İntramural kitleleri saptamak için rektal muayene ve gaitada gizli kan bakılmalıdır. Bu tümör, invaginasyon ve mezenter emboli gibi hastalıklar hakkında ipucu verebilir. Rektal tuşede; ampulla rektinin boş olması ileus tanısını güçlendirir, fekalom varsa tedavi sağlar, parmağa kanlı, sulu, mukuslu dışkı bulaşması, çocuk hastada invaJinasyon lehinedir (1,25,26,31). Strangülasyonlarda bulgular hızla yerleştiğinden erken dönemde peritonit gelişir. Taşikardi, santral venöz basınç düşüşü, hatta hipovolemik şok tablosu yerleşebilir. Bu hastalarda karın ağrısı şiddetli ve süreklidir; Çok defa hassasiyetin en çok olduğu nokta strangülasyon
noktasına uyar. Kas defansı ve batında hassiyet vardır. Sıklıkla kapalı ans tarzı tıkanıklıklarla birlikte olduğundan muayenede nadiren kitle palpe edilebilir (1,21,31).
2.4.7.Radyoloji:
Barsak tıkanıklığında en önemli tanı aracı ayakta ve yatarak çekilecek düz röntgen grafileridir. Bu grafiler hem tıkanıklığın varlığını ortaya koymada hem de seviyesini belirlemede önemlidir. İnce barsak tıkanıklığının teşhisi düz batın grafileriyle yaklaşık %60-85 doğrulukla konur (21,25,26). Yatarak çekilen düz grafilerde ince barsağa ait dilate barsak anslarının kolonik distansiyon olmaksızın görünmesi karakteristik bulgulardır. Ayakta çekilen grafilerde birçok hava-sıvı seviyesi basamaklar tarzında dizili şekilde izlenir. Ters U şeklinde hava ile dolu ince barsak ve tesbih tanelerine benzer görünüm ince barsak tıkanıklıklarında tipiktir. Düz batın grafiler bazı durumlarda tıkanıklığın sebebini gösterebilir (örneğin, yabancı cisimler, safra taşları gibi) (21,26,27,31).
Genişlemiş ince barsak anslarının kolona ait görüntülerle karışma riski vardır. İnce barsakların valvulae conniventesleri ve santral yerleşimleri; kolonun haustraları ve periferik konumları ayırmaya yardımcı olur (21,31). 1897’de Amerikalı bir doktor olan Walter Bradford Canon, bizmut birleşikleriyle gastrointestinal sistemi görüntülemeyi buldu. O bu metodu geliştirerek baryumlu bileşikler kullanarak fluroskopide gastrointestinal sistemi görüntülemeyi başardı. Bu metod gastrointestinal sistemin ilk görüntülenmesidir ( 32 ). İnce barsakların lümen genişliğinin normal değerleri inceleme yapılan radyolojik yönteme göre değişir. Pasaj grafilerinde jejunum 3 cm, ileum 2,5 cm’ yi aşmamalıdır. Enteroclizis yönteminde ise iyi dilate olmuş proksimal jejunumun lümen genişliği 4,5 cm, ince barsakların orta bölümü 4 cm, ileum ise 3 cm üzerinde ise patolojik olarak kabul edilir (33,34).
Hafif aralıklı karın ağrısı olan ve irritabl barsak sendromu düşünülen hastalar, laparotomi hikayesi yoksa enteroklizis incelemesi yapılabilinir. Düşük dereceli obstrüksiyonlar intralüminal tümörler, küçük ülserler ve mukozal inflamatuar değişiklikler enteroklizis ile daha iyi tespit edilir. Bu hastalarda bilgisayarlı
tomografi(BT), kesin sonuç veremiyor ise istenebilir. Bu testler ile tedavi yönlendirilebilir. Maglinte ve arkadaşları başlangıç tetkiki olarak bilgisayarlı tomografiyi önermekteler fakat orta dereceli kronik abdominal semptomları olan hastalarda enteroclisisin yararlı olabileceğini belirtmişlerdir.(35)
Acil durumlarda ve teşhis ortaya konamıyorsa BT veya enteroclizis yapılabilir. Bu incelemelerin spesifite ve sensivitesi yaklaşık % 90’dır. Ancak tıkanıklıkların çok azında kullanılmaktadır (26). Enterokliziste uzun bir nazo enterik tüp yerleştirilerek hava ve kontrast madde verilir. Komplet obstrüksiyonlarda parsiyel obstriksiyonlara göre daha iyi sonuç verir.Hasta için zor bir işlemdir.Yanlızca intestinal lümeni değerlendirir ve uzman bir radyoloğa ihtiyaç duyar (36).
Barsak çevresini; lenf nodlarını, abdominal ve pelvik organları değerlendirmek için BT yapılmaktadır. BT ve ultrasonografi (USG) ayrıca sınırlı olarak genişlemiş barsak anslarını, intussepsiyonu ve Crohn gibi bazı enflamatuar olayları ortaya koyabilmektedir. Nadiren BT ile intramüral hava, barsak duvarı kalınlaşması gibi iskemik bulgular gösterilebilmektedir (34).
BT intestinal obstrüksiyonlarda %90 oranında obstrüksiyon yerini tanımlar . BT barsaklardaki proksimal obstrüksiyonları saptama oranı %95 iken distal obstrüksiyonu saptama oranı %60-75 tir (37).
2.4.8. Laboratuvar:
Barsak tıkanıklığı nedeniyle kusan veya intralüminal sıvı kaybı düşünülen her hastanın serum sodyum, potasyum, klor, bikarbonat ve kreatinin tayinleri yapılmalıdır. Bunlara ek olarak doku hasarı hakkında fikir edinmek ve tedaviye hemen başlamak için hematokrit ve lökosit sayımları da gereklidir. Lökosit sayısının mm3te 15.000’ nin üstüne çıkması ve lökosit formülünde sola kayma barsak iskemisi göstergesidir (1,21,25). Bunun tersi olarak da lökositoz olmaması strangülasyon olasılığını ekarte ettirmez (25). Laktat dehidrojenaz (LDH), fosfat ve laktat yükselmeleri ise nekroz lehinedir. Metabolik asidoz ve baz açığı, strangülasyon varlığı olarak yorumlanır. Hematokrit ve hemoglobin düzeyindeki artma, sıvı kaybına bağlı hemokonsantrasyon için önemli bir
gösterge ve sıvı elektrolit tedavisinin düzenlenmesinde ölçü olarak kabul edilir (1).
2.4.9. Ayırıcı Tanı:
Cerrahi ve dahili bir çok abdominal hastalık ince barsak tıkanıklıklarına benzer belirti ve bulgular gösterebilir. Buna rağmen ayrıntılı anamnez ve iyi bir fizik muayene radyolojik bilgilerle birlikte değerlendirildiğinde olguların %80’ inde doğru tanı için yeterli olmaktadır (1,21). Özellikle anksiyeteli insanlarda çok miktarda hava yutulması (aerofaji) sonucunda meteorizm gelişir, direkt grafilerde bol miktarda gaz saptanır; fakat tıkanıklıklar için tipik olan hava-sıvı seviyelerine rastlanmaz. Üremi, hipokalemi, gastroenterit, üriner retansiyon ve pnömoni gibi batında bol miktarda gaz bulunan hastalıkların ayırımı anamnez ve muayene ile yapılabilir. Eroin bağımlılarında zaman zaman görülen psödoobstrüksiyonlarda hasta akut karın ağrısı ile başvurur ve mekanik tıkanıklıktan ayrılması zor olabilir.
Cerrahi ve cerrahi olmayan bir grup hastalık ince barsak tıkanıklıklarına benzer belirtilerle başvururlar. Bunların çoğunda karın ağrısı, bulantı-kusma ve peritoneal irritasyon bulguları vardır. Özellikle radyolojik incelemelerde de tipik bulgu saptanamıyorsa yanlış tanı riski yüksektir. Bu durumlarda BT yararlı olabilir (1,21). Az rastlanan cerrahi hastalıklardan biri olan omentum torsiyonu da kusma ve karın ağrısı ile karakterizedir. Ancak ağrı daha çok sağ alt kadrandadır ve genellikle akut appendisit ile karışır. Kalın barsak tıkanıklıklarında ince barsak tıkanıklıklarından farklı olarak kolik tarzı ağrı ve kusma nadiren olur ve grafilerde kolona ait distansiyon kolay farkedilir. Ancak ileoçekal valv bozulmuş ise distansiyon ince barsaklara yayılmıştır ve bu durumun bazen opak madde ile tetkiki gerekir.
İleus, akut appandisit gibi akut peritoneal enflamasyona bağlı olarak gelişmişse primer patolojinin belirti ve bulguları ön plandadır. Direkt grafilerde gaz daha çok kolonda toplanmıştır; ince barsaklarda da bol gaz varsa peritoniti düşündürür. Mekanik tıkanıklıktan ayırmak için kontrastlı grafilere gereksinim vardır (21). Erken ameliyat sonrası tıkanıklık, laparotomiyi takip eden 30 gün
içerisinde ince barsak tıkanıklığıyla ortaya çıkar. Bu klinik tabloda, barsak aktivitesinin geri gelmemesi (uzamış ileus) veya geçici olarak geri gelmesi söz konusudur. Tıkanıklık yapışıklık (%92), flegmon veya intussepsiyon (%2.5-4) ve internal herni nedeniyledir. Barsak iskemisi ve mekanik tıkanıklık olmadıkça tedavi medikaldir. Hastanın durumu stabilleşip, radyolojik ve klinik düzelme sağlanana kadar nazogastrik dekompresyon, intravenöz sıvı replasmanı ve 10- 14 güne kadar Total parenteral nütrisyon (TPN) uygulaması endikedir. Bu süre içinde düzelme olmazsa cerrahi tedavi kaçınılmazdır (38).
Boğulmuş Barsak Tıkanıklıklığının, Basit Barsak Tıkanıklığından Ayrılması: Barsağın bir bölümünün beslenmesinin bozulduğu genelde kapalı
ans tıkanıklığındaki ‘strangülasyon tıkanıklığı’ barsakta enfarkta yol açabilir. Strangülasyon tıkanıklığı yükselmiş morbidite ve mortalite riski taşır ve bu yüzden erken strangülasyonu basit intestinal tıkanıklıktan ayırt edebilmek önemlidir. Strangülasyonun klasik bulguları; taşikardi (100/dk), ateş (>38.3 oC), lökositoz, kalıcı kolik olmayan abdominal ağrı ve periton irritasyonudur (3,28). Ancak bir çok çalışma tüm strangülasyon vakalarında hiçbir laboratuvar sonucunun strangülasyon varlığını tespit etmede güvenilir olmadığını göstermiştir (39). BT, sadece irreversibl iskeminin geç safhalarını tespit etmede faydalıdır. Laktat dehidrojenaj (LDH), amilaz, Alkalen fosfataz (ALP) ve amonyak gibi çeşitli serum çalışmalarının pek faydası gösterilememiştir. Yeni bazı yayınlarda strangülasyonun ayırt edilmesinde serum D-laktat, kreatinin fosfokinaz izoenzimi (özellikle BB izoenzimi) veya intestinal yağ asidi bağlayıcı proteinin sınırlı faydası gösterilmiştir. Ancak bunlar çalışma aşamasındadır ve ince barsak tıkanıklığı olan hastalarda yaygın olarak kullanılamazlar ( 25 ). Barsak iskemisi ve strangülasyonu ameliyat öncesi olarak tüm vakalarda güvenilir olarak teşhisini sağlayacak veya ekarte edecek hiçbir bilinen klinik parametre ve radyolojik metod yoktur (25).
2.4.10.Tedavi
Barsak tıkanıklığının tedavisinde göz önünde bulundurulması gereken 2 şey vardır:
1-Sıvı- elektrolit resusitasyonu, 2-Etyolojiye yönelik tedavi (31).
Gangrenle seyreden ince barsak tıkanmaları olgulardada sistemik olumsuz etkiler nedeniyle mortalite yaklaşık %30-35’ dir. Buna karşılık ilk 24 saatte laparotomi yapılan basit ince barsak tıkanmalarında bu oran %1-2 kadardır (11).
Barsak tıkanıklığı tedavisi ikiye ayrılır.
A) Medikal ( konservatif ) tedavi: Barsak tıkanıklıkğı olan hastalarda su,
sodyum, klor ve potasyum kayıpları öngörülerek tedaviye intravenöz izotonik sodyum klorür solüsyonu perfüzyonu ile başlanmalıdır. Yeterli idrar çıkışı saptandıktan sonra potasyum klorür de eklenmelidir. Santral venöz basınç 5– 10 cm su seviyelerine yükseltilip, bu değerlerde tutulmasını sağlayacak şekilde intravenöz (i.V.) sıvı tedavisine devam edilir (1,21,31). Özellikle 24 saatten fazla süren tıkanmalarda gelişen metabolik asidozun düzeltilmesi gerekir. Proksimal jejunum tıkanmalarında ise aksine kusmalara bağlı hipokloremik alkoloz oluştuğu bilinmektedir. Hasta hipovolemik şokta ise veya strangülasyondan şüpheleniliyorsa kan ve/veya plazma eklenebilir. Nabız, kan basıncı, santral venöz basınç ve saatlik idrar çıkışı değerleri normale döndükten, hemokonsatrasyon ve elektrolit dengesizlikleri giderildikten sonra cerrahi girişim gerçekleştirilir (16,29). Strangülasyon şüphesi karşısında özellikle Clostridium perfringens, B. fragilis, E. Coli gibi etkenlere karşı antibiyotik proflaksisi gerekir (1,31). Sıvı replasmanıyla birlikte uygulanması gereken diğer önemli tedavi yöntemi nazogastrik veya intestinal dekompresyondur (1,21,30). Böylece anestezi indüksiyonunda ya da kusma esnasında aspirasyon tehlikesi önlenmiş olur (26). Nazogastrik aspirasyonla pilorun distalindeki distansiyonun dekompresyonu mümkün olmadığından, distal dekompresyon için özellikle ameliyat sonrası ileusta Miller-Abbott gibi uzun tüpler kullanılmaktadır. Bu tüpler burundan mideye gönderilir ve genellikle fluoroskopi yardımıyla pilordan geçirilerek distale uzatılır. Bir yandan uygulama zorluğu, diğer yandan cerrahi girişimin geciktirilmesi gibi sakıncalarından dolayı günümüzde kullanımı çok
kısıtlıdır (3,21). Kısmi barsak tıkanıklığında uygulanan konservatif tedavinin birçok grup tarafından yayınlanan sonuçları vardır.
B) Cerrahi tedavi: Sık sık tekrarlayan kronik tıkanıklıklarda strangülasyon riski
yoksa öncelikle bütün tanı yöntemleri ve konservatif tedavi olanakları kullanılmalı; gerekirse ameliyat elektif şartlarda yapılmalıdır.
Barsak tıkanıklıklarında mortaliteyi etkileyen faktörler (21). 1-Yaş
2-Eşlik eden hastalık
3-Sıvı tedavisi ( hidrasyon ) 4-Beslenme durumu
5-Barsak ansının canlılığı 6-Tıkanıklığın nedeni 7-Tıkanıklığın seviyesi
8-Tıkanıklığın tam veya kısmi olması 9-Barsak distansiyonunun şiddeti 10-Teşhiste geç kalma
11-Ameliyatın gecikmesi 12-Ameliyat tekniği
Ameliyat kararı verilen hastada hangi insizyonun seçileceği önemlidir. Eğer tıkanıklık ameliyat sonrası erken dönemde gelişmişse, en doğrusu orjinal insizyonun tekrar açılmasıdır. Eğer birçok abdominal ameliyat geçirmişse; orta hat insizyon tercih edilmelidir, çünkü her dört kadranın explorasyonunu daha iyi sağlar. Eğer pelvis orjinli tıkanıklık varsa, explorasyon için özellikle alt transvers veya oblik insizyon yapılabilir. Diseksiyon sırasında barsak duvarını yaralamamaya özen göstermeli ve distandü barsak anslarının patlama riski nedeniyle batını açarken koter kullanımından kaçınılmalıdır. Boş barsak anslarının proksimaline doğru ilerlenerek tıkanıklık noktası bulunur. Çekumun boş ve kollabe olması tıkanıklığın ince barsaklarda olduğuna işaret eder (21). Seçilecek cerrahi teknik,
2.Batının temizlik derecesine 3.Tıkanıklık tipine göre belirlenir.
İnce ve kalın barsak tıkanıklığı nedeniyle yapılan ameliyatların çoğunda uç-uca anastamozla fizyolojik devamlılığın sağlanması mümkün olmaktadır ( 21 ). Bridlerde yapışıklıklar ve bantlar ayrılır, gerekirse rezeksiyon ve plikasyon işlemleri yapılabilir. Eksplorasyona normal barsak bölümünden başlamak ve genişlemiş segmentlere doğru ilerlemek daha az yaralayıcıdır. Bir barsak bölümünün canlılığını değerlendirmek çoğu kez güçlükler taşır. Renginin pembe olması, peristaltizmin varlığı, seroza veya mezenterde arteryel nabzın görülmesi yeterlidir. Bunun aksine koyu kırmızı renk, subserozal ve mezenterik hemoraji, peristaltizmin yokluğu, arteryel nabzın görülmemesi durumunda ilgili segment bir süre ılık serum fizyolojik ile ıslatılmış kompres ile sarılır beslenme durumu tekrar incelenir. Normale dönerse girişim sonlandırılır. Ancak iskemi şüphesi varsa rezeksiyon yapılmalıdır (1,38). Tümörlerde; by-pass, feeding jejunostomi, sıtma veya rezeke edilebiliyorsa uç-uca anastamoz uygulanabilir. Şok tablosu gelişen karsinomatoz, assit veya ele gelen kitlesi olan bu hastalarda mortalite %54-100’ dür. İntussepsiyonda redüksiyon gerekirse rezeksiyon yapılır (4,38). Obtürasyonda elle sağma veya enterotomi yapılır. Sorun çözülemiyorsa rezeksiyon yapılabilir (21). Fıtığa bağlı meydana gelen basit tıkanmalarda fıtık içeriği karına itilir, batın duvarı onarılır. Crohn gibi lezyonlarda lezyon bölgesini devre dışı bırakan, yani lezyonun proksimali ile distali arasında anastamoz yapılması (by-pass) yeğlenir (1). Seçilmiş bazı gruplarda strikturoplasti yapılabilir (38). İnce barsak ansının veya sigmoid kolonun volvulusunda barsaktaki dönme çözülür, nekroz söz konusu ise rezeksiyon gerekir (1). Safra taşına bağlı tıkanıklıklarda hastalar yaşlıdır ve %5-15 oranında barsakta multipl taşlar bulunur. Genellikle bilioenterik fistül vardır. Tıkanma distal ileumdadır. Taş çıkartılır veya itilerek çekuma atılır (1,38).
3.MATERYAL-METOD
Hastanemiz etik kurulundan 22,10,2012 / 1222 tarih ve numarası ile onay alındıktan sonra Ocak 2010-Temmuz 2012 tarihleri arasında Dicle
ü
niversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi kliniğinde mekanik ince ve kalın barsak tıkanıklığı nedeniyle ameliyat edilen 171 hastanın dosyaları retrospektif olarak incelendi. Hastlara ameliyat öncesi santral venöz katater açıldı, nazogastrik sonda takıldı, sıvı elektrolit resüsitasyonu yapıldı, i.v. seftriakson 1 gr + metronidazol 500 mg yapıldı, median kesi ile laparatomi yapıldı. Hastaların mortalite ile ilişkili olabilecek başvuru şikayeti, süre, fizik muayene bulguları, yaş, cinsiyet, başvuru anındaki beyaz küre (wbc), kreatinin, potasyum, ortalama trombosit hacmi (mpv), albumin değeri, abdominal operasyon öyküsü, ameliyat zamanı, eşlik eden hastalıkları, ameliyat tanısı, yapılan ameliyat şekli, komplikasyonları ve mortaliteleri dosyalarından bulunup kaydedildi.Bulguların istatistikleri yapılırken mortalitenın yukarıda saydığımız parametrelerle tek tek ilişkisi analiz edilerek istatistik olarak anlamlı olup olmadığı tespit edilmeye çalışıldı.
İstatistiksel Analiz
Sürekli değişkenlere ait tanımlayıcı istatistikler ortalama ve standart sapma (SD) değerleri ile gösterildi. Kesikli değişkenler çarpraz tablolar haline dönüştürülerek Yates düzeltmeli Khi-Kare testi ile analiz edildi. Verilerin normal dağılımı varsayımı Kolmogorov-Smirnov testi ile test edildi. Değişkenlere ait ortalama değerler Student’s t testi ile analiz edildi.
Hipotezler çift yönlü olup, p≤0.05 ise istatistiksel olarak anlamlı sonuç kabul edildi. İstatistiksek analizler SPSS 15.0 for Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) paket programı kullanılarak yapıldı.
4.BULGULAR
Ameliyat edilen 114 İBT’ nin 61’ i (%53,5) erkek, 53’ ü (%46,5) kadın; 57 KBT’ nİn ise 44’ ü (%77,2) erkek, 13’ ü (%22,8) kadından oluşmaktaydı. Ortalama yaş 54,2±19,9 (16-85) yıl idi. Hastaların hastaneye ortalama başvuru süreleri 3,4±1.53 (1-10) gündü. Hastaların 87’ sinde (%50,8) en az bir yandaş hastalık mevcuttu. Hastalara en sık malignite [32 hasta (%18,7) ] 2. sıklıkla da kardiyak hastalık [ 29 hasta (%16,9) ] eşlik etmekteydi (Tablo 4). En sık başvuru şikayeti karın ağrısı [ 162 hasta (%94) ] ve en sık fizik muayene bulgusu karında hassasiyet [ 17 (%100) ] idi. Hastaların 84’ ünde (%49,1) karın ameliyatı öyküsü mevcuttu. Laboratuar incelemede hastaların 83’ ünde (%48,5) WBC değeri 11,000 mm3 üzerinde idi. Albümin değeri ince barsak grubunda 3,15± 0,7(1-5) g/dl, kalın barsak grubunda 3,06±0,8 (1-4) g/dl idi. Yara yeri enfeksiyonu minör komplikasyon sayılıp çalışmadan çıkarıldıktan sonra 32 (%18,7) hasta ile en sık intestinal komplikasyonlar gelişti. Yapılan ameliyat olarak 51 (%29,8) hasta ile en sık rezeksiyon + ostomi açma prosedürü uygulandı. Hastanede yatış süresi ortalama 14,47±14,5 (1-150) gündü. Hastalara ait demografik ve klinik özellikler
tablo 5’ te verildi. Etyolojide ince barsak grubunda en sık nedenler brid [50
hasta (%43,9) ] ve herni [ 22 hasta (%19,3) ] iken; kalın barsak grubunda kolon tümörü [ 24 (%42) ] ve sigmoid volvulus[ 15 (%26) ] idi. (Tablo 6). Ameliyat edilen İBT de mortalite oranı % 14,9 iken KBT de %22,8 olarak bulundu. Bununla ilişkili olarak mortalite gelişenlerin yaş ortalaması 62±19,7 (20-85) yıl iken, mortalite gelişmeyenlerde yaş ortalaması 52±19,6 (19-83) yıl olarak bulundu. Albümin değeri mortalite gelişenlerde ortalama 2.3±0,7 (1-4) g/dl iken mortalite gelişmeyenlerde 3,23±0,6 (1-5) g/dl olarak bulundu. Etyolojide mezenterik damarlarda tıkanıklık olanlarda mortalite %40, tümör metastazı olanların mortalitesini %36 oldugunu gördük (Tablo 7, Tablo 8). İnce barsak tıkanıklığı olanlarda rezeksiyon + ostomi açılanlarda mortalite %50 iken (Tablo
9), kalın barsak grubunda bu oran oldukça düşük izlendi (Tablo 10). İntestinal
solunum ve kardiyak komplikasyonlar mortalite ile ilişkili görülmüştür, (Tablo
11, Tablo 12). Ameliyat öyküsü olanların mortalitesi ince ve kalın barsak
tıkanıklığı olanlarda sırasıyla %11,5 ve %20 iken ameliyat öyksü olmayanlarda mortalite %21,8 olarak bulundu (Tablo 13, Tablo 14). İnce ve kalın barsak grupları arasında hastaneye başvuru ve hastanede kalılş süreleri arasında anlamlı fark bulunmadı. Hastaneye başvuru anında fizik muayene bulgularında hassasiyet, defans ve rebaundun mortal seyreden grupla yaşayan grup arasında istatiksel olarak fark bulunmazken barsak sesi alınmayan hastaların