GEREÇ VE YÖNTEMLER
KLİNİK VE PATOLOJİK BULGULAR
Çalışma grubunu oluşturan 37 GİST vakamızın tümü “Progresif Hastalık Riski” (41) temel alınarak risk kategorizasyonuna göre yeniden değerlendirilmiştir. Buna göre, 37 vakanın 1 (%2.70)’i risk yok, 3 (%8.11)’ü çok düşük risk, 6 (%16.22)’sı düşük risk, 7 (%18.92)’si orta risk, 20 (%54.05)’si yüksek risk olarak sınıflandı (Tablo 9).
Gastrointestinal stromal tümör vakalarımızın yaş dağılımı 23-74 arasında, yaş ortalaması 57,18 olup 22 (%59.5)’si kadın, 15 (%40.5)’i erkekti. Kadınlardaki yaş dağılımı 23-71 (ortalama yaş; 58.6), erkeklerdeki yaş dağılımı 41-74 (ortalama yaş; 55.1) idi. Ayrıca kadın ve erkek olgular, progressif hastalık risk sınıflamasına göre gruplandığında, her iki cinste de sırasıyla %54.5 ve %53.3 oranlar ile yüksek risk grubunda yoğunlaşma görüldü. (Tablo 11).
Gastrointestinal stromal tümör vakalarımızın 19 (%51.4)’u ince barsak, 11 (%29.7)’i mide, 4 (%10.8)’ü kalın barsak, 3 (%8.1)’ü retroperitoneal yerleşimli idi (Tablo 12).
Her iki cinsiyet içinde, yüksek risk predominansı gösteren GİST vakalarında, kadınlarda primer lokalizasyon ince barsak (%63.6), erkeklerde ise 1 vaka fark ile mide (%40) öncelikli yerleşim bölgesiydi. Erkeklerde ince barsak yerleşim yüzdesi %33.3 idi (Tablo 13).
37
Tablo 11. Gastrointestinal stromal tümör vakalarının progressif hastalık riski ve demografik özelliklerine göre dağılım
Risk G; Risk grupları, RY; Risk yok, ÇDR; Çok düşük risk, DR; Düşük risk, OR; Orta risk, YR;
yüksek risk, YD; Yaş dağılımı, OY; Ortalama yaş, K/E; Kadın erkek oranı, EY; Erkek yaş aralığı,
EYO; Erkek yaş ortalaması, KY; Kadın yaş aralığı, KYO; Kadın yaş ortalaması, N;Vaka sayı.ve yüzde. Tablo 12. Gastrointestinal stromal tümör vakalarının lokalizasyona göre dağılımı
Lokalizasyon Vaka Sayısı %
Mide 11 29.72
İnce Barsak 19 51.35
Kalın Barsak 4 10.81
Retroperiton 3 8.10
Tablo 13. Gastrointestinal stromal tümör vakalarının cinsiyete göre lokalizasyona dağılımı
Lokalizasyon Kadın n(%) Erkek n(%) TOPLAM
Mide 5 (45.5) 6 (54.5) 11
İnce Barsak 14 (73.7) 5 (26.3) 19
Kalın Barsak 2 (50) 2 (50) 4
Retroperiton 1 (33.3) 2 (66.7) 3
TOPLAM 22 (59.5) 15 (40.5) 37
Risk G YD OY K/E EY EYO KY KYO N (%)
RY 57 57 1/0 0 0 57 57 1 ( 2.70) ÇDR 63-69 66 2/1 66 66 63-69 66 3 ( 8.11) DR 47-40 60 4/2 47-51 49 59-70 65.5 6 (16.22) OR 45-70 56.57 3/4 51-69 57 45-70 56 7 (18.92) YR 23-74 55.36 12/8 55-74 54.57 23-71 56.7 20 (54.05) TOPLAM 23-74 57.18 22/15 41-74 55.13 23-71 58.59 37 ( 100)
38
Olgularımızda tümör çapı 0.6-24 (ortalama çap 9.3) cm arasında değişmekteydi. Tümör lokalizasyonuna göre çap boyutu istatistiksel olarak incelendiğinde anlamlı bir fark bulunamadı, (Kruskal Wallis Varyans analizi; p>0.05), (Tablo 14) (Şekil 4-6).
Tablo 14. Tümör primer lokalizasyonuna göre demografik özellikler, risk sınıflaması ve boyut dağılımı
LOKALİZASYON YAŞ K/E RY / ÇDR / DR / OR / YR ÇAP(cm)*
Mide (n=11) 43-69 5/6 0 / 3 / 3 / 2 / 3 3-16 İnce Barsak (n=19) 23-70 14/5 0 / 0 / 3 / 5 / 11 3.5-18 Kalın Barsak (n=4) 52-70 2/2 1 / 0 / 0 / 0 / 3 0.6-13 Retroperiton (n=3) 51-74 1/2 0 / 0 / 0 / 0 / 3 3-24
TOPLAM (n=37) 23-74 22/15 1 / 3 / 6 / 7 / 20 0.6-24
K/E; kadın erkek, RY; Risk yok,ÇDR; Çok düşük risk,DR; Düşük risk, OR; Orta risk, YR; yüksek risk. *: Kruskal Wallis Varyans analizi; p=0.888.
Lokalizasyonuna göre risk bakıldığında, olguların gruplara göre dağılımında vaka sayımız düşük olduğu için, yüksek risk grubu kötü prognoz göstergesi olan grup olarak seçilirken, diğer dört risk grubu tek grup halinde istatistiksel incelemeye alınmıştır ve bundan sonraki risk grupları istatistiksel incelemelerinde de bu tablo dikkate alınarak uygulanmıştır. Bu gruplamaya göre, kötü prognoza sahip olguların ağırlıklı olarak ince barsakta lokalize olduğu görüldü, (Tablo 15). Tablo 15’te izlenen grupların bazılarında sayısal değerler çok düşük olduğu için istatistiksel değerlendirme yapılamadı.
Tablo 15. Risk sınıflamasına göre gastrointestinal stromal tümörlerin lokalizasyon dağılımı
Mide İnce barsak Kalın barsak Retroperiton TOPLAM Yüksek Risk
Grubu 3 11 3 3 20
Diğer
Gruplar 8 8 1 0 17
Gastrointestinal stromal tümör vakalarımızda, mide lokalizasyonu erkek ve kadın olgularda neredeyse eşit sayıda görülürken, yaş dağılımı 43-69 arasındadır. Mide yerleşimli vakalarımızın çapları 3 ile 16 (ortalama çap 8.7) cm arasındadır. Midedeki olgular risk
39
grupları açısından incelendiğinde, herhangi bir grupta yoğunlaşma yoktu. Risk yok grupta olgumuz yok iken diğer gruplara vakalar eşit sayıda dağılmıştı (Tablo 14).
En genç olgumuz 23 yaşında olup, tümör lokalizasyonu ince barsaktır. İnce barsak lokalizasyonunda kadın hastaların sayısı erkek hastalara göre 2.8 kat daha fazladır. Bu yerleşim yerinde risk yok ve çok düşük risk grubundan hasta görülmez iken, yüksek risk grubundaki hasta sayısında belirgin yükseklik vardır. Risk belirlerleme parametrelerinden olan tümör çapı ince barsakta 3.5-18 (ortalama çap 9.1) cm arasındadır (Tablo 14).
Kalın barsak yerleşimindeki 1 olgu risk yok kategorisine girerken, diğer 3 olgu yüksek risk kategorisindedir (Tablo 14).
Retroperitoneal alandaki 3 olgunun hepsi yüksek risk kategorisinde olup,bu olgulardan biri en büyük çapa sahip (24 cm) GİST olgumuzu oluşturmaktaydı (Tablo 14).
Yüksek risk grubundaki GİST olgularının %60’ının çapı 10 cm’den büyük iken, orta risk grubunda vakaların %72’sinin çapı 5 ila 10 cm arasındadır. Düşük risk grubundaki vakaların çapları 2-10 cm arasında dağılım gösterirken, çok düşük risk grubundaki vakaların tümü 2-5 cm arasındadır. Risk negatif grubundaki 1 vakanın boyutu 2 cm’den küçüktür. Yüksek risk grubu dışındakileri tek grup halinde incelediğimizde çapı 5 cm üzerinde olan 26 olgunun 17’si yüksek risk grubuna dahiledildi ve yüksek risk grubundaki olguların çap ortalaması, diğerlerinin çap ortalamasından anlamlı düzeyde yüksek bulundu, (Mann Whitney U testi; p= 0.007), (Tablo 16).
Tablo 16. Risk sınıflamasına göre gastrointestinal stromal tümör vakalarının çap dağılımı
Mann Whitney U testi; p=0.007.
Risk Kategorizasyonu n Çap (cm) - n (%)
≤ 2 >2 ve ≤5 >5 ve ≤10 >10 Risk Yok 1 1(%100) 0(%0) 0(%0) 0(%0) Çok Düşük Risk 3 0(%0) 3(%100) 0(%0) 0(%0) Düşük Risk 6 0(%0) 3(%50) 3(%50) 0(%0) Orta Risk 7 0(%0) 1(%14) 5(%72) 1(%14) Yüksek Risk 20 0(%0) 3(%15) 5(%25) 12(%60)
40
Progresif hastalık risk sınıflamasına göre yapılan kategorizasyonda, risk yok, çok düşük risk ve düşük risk grubu, 10 GİST vakasının tümünde 50 BBA’da 5’ten az mitoz sayılmıştır. Orta risk grubundaki 7 olgunun 1 (%14)’inde, yüksek risk grubundaki 20 olgunun ise 18 (%90)’inde, 50 BBA’da 5’ten fazla mitoz sayılmıştır. Yüksek risk grubu dışındakileri tek grup halinde kabul ederek sınıflama yapıldığında yüksek risk grubunda 50 BBA’ndaki ortalama mitoz sayısı 21.9 iken, diğer grupların tümünde bu sayı 3.1 olarak saptanmış ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur, (Mann Whitney U testi; p=0.000), (Tablo 17).
Tablo 17. Gastrointestinal stromal tümör vakalarında risk sınıflamasına göre mitoz oranları
Risk Kategorizasyonu n Mitoz / 50BBA – n (%)
≤5 >5 Risk Yok 1 1 (%100) 0 (%0) Çok Düşük Risk 3 3 (%100) 0 (%0) Düşük Risk 6 6 (%100) 0 (%0) Orta Risk 7 6 (%86) 1 (%14) Yüksek Risk 20 2 (%10) 18 (%90)
BBA; Büyük büyütme alanı.
Mann Whitney U testi; p=0.000
Risk grupları ile tümör çapı ve mitoz sayısı arasındaki ilişki Spearman korelasyon analizi ile değerlendirildiğinde, risk grubu yükseldikçe, tümör çapı büyümekte (r=0.523, p=0.001) ve mitoz sayısı artmaktadır (r=0.798, p=0.000) ve bu sonuç anlamlı bulunmuştur.
Pür iğsi hücreli tümörlerde, 50BBA’daki mitoz sayısı, ≤5 ve >5 mitoz gruplarında eşit oranda dağılım göstermektedir. Pür epiteloid morfolojideki 1 GİST vakasında, mitoz sayısı 50 BBA’nda 5’ten fazladır. Hem iğsi hem de epiteloid hücre morfolojisini içeren mikst tümörlerin ise %88’inde 50 BBA’nda 5’ten fazla mitoz sayılmıştır (Tablo 18).
Pür iğsi hücreli GİST olgularının %55’i ve mikst hücreli GİST olgularının %50’si yüksek risk grubunda idi (Tablo 18).
Sitolojik atipinin belirgin olduğu 18 vakanın hepsinde belirgin hücresellik dikkati çekmiştir. Hafif sitolojik atipi içeren vakaların %79’unda da yine belirgin hücresellik mevcuttur. Fischer kesin χ2 testi uygulamasında bu durum anlamlı bulunmamıştır, (p>0.05), (Tablo 19).
41
Tablo 18. Gastrointestinal stromal tümör hücre morfolojisine göre risk sınıflaması ve mitoz oranı HÜCRE TİPİ RİSK KATEGORİZASYONU* n (%) MİTOZ / 50 BBA n (%) Risk Yok Çok Düşük Risk Düşük Risk Orta Risk Yüksek Risk ≤5 >5 İĞSİ 1 (%5) 1 (%5) 3 (%15) 4(%20) 11 (%55) 10 (%50) 10 (%50) EPİTELOİD 0 (%0) 0 (%0) 0 (%0) 0 (%0) 1 (%100) 0 (%0) 1 (%100) MİKST 0 (%0) 2(%12) 3(%19) 3(%19) 8 (%50) 1 (%12) 7 (%88)
BBA; Büyük büyütme alanı.
*: Fischer kesin χ2; p=0.765
Sitolojik atipinin belirgin olduğu vakaların %72’si yüksek risk grubuna girerken, çok düşük risk ve risk yok grubunda sitolojik atipi hafiftir. Buna karşın hafif sitolojik atipi içeren vakaların %37’si yüksek risk grubuna dahil olmuştur. Sitolojik atipi ve risk grupları arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur, (Pearson χ2=4.659, p=0.031), (Tablo 19). Olgulara ait mikroskopik özellikler Şekil 7-11’de izlenmektedir.
Tablo 19. Gastrointestinal stromal tümör vakalarında sitolojik atipiye göre hücresellik ve risk sınıflaması
SİTOLOJİK ATİPİ
HÜCRESELLİK* RİSK KATEGORİZASYONU**
Az Belirgin Risk Yok
Çok Düşük
Risk Düşük Risk Orta Risk Yüksek Risk
HAFİF 4 (%21) 15 (%79) 1 (%5) 3 (%16) 4 (%21) 4 (%21) 7 (%37)
BELİRGİN 0 (% 0) 18(%100) 0 (%0) 0 (% 0) 2 (%11) 3 (%17) 13 (%72)
*: Fischer kesin χ2; p=0.059, **: Pearson χ2 =4.659, p=0.031.
Sitolojik atipi (hafif/belirgin) ile mitoz sayıları (≤5 veya >5) kendi aralarında kıyaslandığında, mitoz sayısı 5’ ten fazla olan vakalarda belirgin atipi diğer gruba göre daha fazla bulundu ve bu sonuç istatistiksel olarak anlamlı idi, (Pearson χ2=6.112, p=0.013), (Tablo 20). Mukozal invazyon varlığı ile mitoz sayıları kıyaslandığında anlamlı fark mevcut değildi (Pearson χ2=1.668, p=0.19).
Gastrointestinal stromal tümör olgularında tümörde kanama, düşük risk ve orta risk grubundaki vakaların tümünde mevcuttu. Yüksek risk grubundaki vakaların ise %80’inde tümörde kanama tespit edildi, (Fischer kesin χ2; p>0.05), (Tablo 21).
42
Tablo 20. Gastrointestinal stromal tümör olgularında sitolojik atipi ve mitoz sayılarının kıyaslanması
Mitoz ≤5/50BBA Mitoz >5/50BBA Toplam
Hafif sitolojik atipi 13 6 19
Belirgin sitolojik atipi 5 13 18
Toplam 18 19 37
BBA; Büyük büyütme alanı, Pearson χ2=6.112, p=0.013
Yüksek risk grubundaki GİST vakalarının %40’ında, makroskopik ve mikroskopik incelemede, yüzey mukozasında ülserasyon mevcut iken, düşük ve çok düşük risk grubundaki 1’er vakada ülser saptandı, (Fischer kesin χ2; p>0.05), (Tablo 21).
Gastrointestinal stromal tümörlerde yüksek risk grubundaki olgulardan %85’inde (17 vaka) tümörde nekroz gözlenirken, diğer grupların toplamında bu oran %52.9’dur. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır, (Pearson χ2=4.521, p=0.033), (Tablo 21).
Tablo 21. Risk gruplarına göre, gastrointestinal stromal tümörlerde izlenen morfolojik patolojik parametreler
Risk
Kategorizasyonu
KANAMA n(%)* ÜLSER n(%)** NEKROZ n(%)***
Yok Var Yok Var Yok Var
Risk Yok 1(% 100) 0 (% 0) 1 (% 100) 0 (% 0) 1 (%100) 0 (% 0)
Çok Düşük Risk 2 (% 67) 1 (% 33) 2 (% 67) 1 (% 33) 2 (% 67) 1 (% 33)
Düşük Risk 0 (% 0) 6 (% 100) 5 (% 83) 1 (% 17) 3 (% 50) 3 (% 50)
Orta Risk 0 (% 0) 7 (% 100) 7 (%100) 0 (% 0) 2 (% 29) 5 (% 71)
Yüksek Risk 4 (% 20) 16 (% 80) 12 (% 60) 8 (% 40) 3 (% 15) 17 (% 85)
*: Fischer kesin χ2; p=0.596, **: Fischer kesin χ2; p=0.058, ***: Pearson χ2=4.521, p=0.033.
Gastrointestinal stromal tümörlerin risk gruplarına göre, primer lokalizasyonlarında gösterdikleri duvar invazyonu incelendiğinde, bazı otörlere göre (2) prognostik faktör olarak kabul edilen mukozal invazyon, en çok yüksek risk grubunda (10/20, %50) saptandı. Bununla birlikte, çok düşük ve düşük risk grubunda da 1’er vakada mukozal invazyon görüldü. Tüm risk grupları dikkate alındığında, tümör yoğun olarak submukoza, muskuler tabaka ve serozada invazyon göstermekteydi. Çevre organlara invazyon yine en yüksek oran ile yüksek risk grubunda (8/20, %40) saptanırken, orta risk grubundaki 1 vakada da omentum invazyonu görüldü (Tablo 22).
43
Tablo 22. Risk gruplarına göre gastrointestinal stromal tümörlerin invazyon alanları RİSK