Dış Kaynak Kullanımının Riskleri

Günümüz işletmecilik anlayışının karşısındaki en önemli problemlerden biri etkin kaynak kullanımıdır. Bu problemin tüm sektörler üzerindeki etkisi işletmeleri yeni arayışlara dolayısıyla yeni organizasyon yapılarına yönlendirmektedir. Bu doğrultuda bir çözüm yolu olarak beliren DKK uygulamasının, işletme yönetimlerince planlama ve yürütme çalışmalarının doğru yapılmaması bazı riskleri ortaya çıkarmaktadır (Bknz. Tablo 2.4.). 2003 yılında PA Consulting Group'un Đngiltere'de yaptığı araştırmada DKK'dan beklenen faydaların sadece %66'sının sağlanabildiği saptanmıştır (Corbett, 2004: 17). Sonuç olarak, DKK uygulamasının sağlıklı çalışarak işletmeye kaynaklarını daha etkin kullanımı fırsatı verirken; yanlış kullanıldığında bazı sakıncaları beraberinde getirmektedir.

Tablo 2.7. DKK Uygulamasının Literatürde Geçen Ana Riskleri DKK Uygulamasının Ana Riskleri Referanslar

Kontrolü Kaybetme (loss of control)

Aubert vd., 1998; Bragg, 1998; Lankford ve Parsa, 1999; Bryce ve Useem, 1998 Gizli Maliyetler (hidden cost) Earl, 1996; Alexander ve Young, 1996;

Quinn, Hilmer; 1994; Gilley ve Rasheed, 2000; Gilley ve Rasheed 2000

Tedarikçiye bağımlı kalma (dependence on the supplier)

Lonsdale, 1999; Alexander ve Young, 1996; Aubert vd., 1998

Çalışanlar üzerinde olumsuz etki (social risks)

Kakabadse ve Kakabadse, 2000; Coşkun, 2002

Bilgi güvenliğinin sağlanamaması (hollowing out)

Alexander ve Young, 1996; Aubert vd., 1998; Quinn, Hilmer; 1994; Earl, 1996;Chesbrough, 1996

* Literatür taranarak oluşturulmuştur.

Kontrolü Kaybetme (loss of control): DKK uygulamasından yararlanan ana

firmanın kapasitesi ve performansı, dolaylı olarak dış kaynaklardan aldıkları mal ve hizmetlere göre değişecektir. Bu durumda ana işletme DKK ile sağlanan hizmetler üzerindeki kontrolü, kendi bünyesinde yaparak elde ettiği kontrolden daha az olacaktır. Aynı zamanda DKK uygulaması yapan ana işletmenin hizmet aldığı taşeron işletmedeki çalışanları kontrol etmesi; kendi çalışanlarının kontrolünden daha

nedenle özellikle işletme yöneticileri DKK uygulamasının kontrolü kaybettirebileceği düşüncesiyle bu uygulamaya çekimser bakmaktadırlar. Zira taşeron işletme hizmetlerini başarısız bir şekilde yaparsa bu işletmeyi çok kötü etkileyecektir. Böyle durumlar için yeterli önlemler alınmamışsa doğru sözleşme yapılmış olsa bile işletmeye önemli zararlar verecektir. Onun için tedarikçi firma performansının sürekli kontrol edilmesi gerekmektedir (Aubert vd., 1998: 15; Bragg, 1998: 7-8 ). Ayrıca, sözleşme esnasında ihtiyaçlar ve hizmet seviyeleri dikkatli bir biçimde belirtilmezse, tedarikçi günün koşullarına uygun olmayan teknoloji ve donanımla hizmet sağlama yoluna gidebilir. Đşletme ve taşeronu arasında istenen hizmet seviyelerinin karşılanmamasından dolayı çatışma çıkabilir ve işletme bundan büyük zarar görebilir. Ana işletme bu nedenle taşeronu ile olan iletişimi daha yüksek düzeyde tutmalı, yapacağı sözleşmede kendi kontrolünü kaybetmesine neden olabilecek boşlukları bırakmamalı ve taşeronun performansını sürekli takip etmelidir.

Gizli Maliyetler (hidden cost): DKK uygulamasının işletmelerce tercih

edilme nedenlerinin en önemlisi yukarıda açıklandığı üzere maliyetleri azaltmadır. Ancak doğru planlanmamış DKK uygulaması ve yanlış tercih edilen tedarikçi, bu tercihten istenilen faydanın alınamamasına yol açabilmektedir. Zira geleceğin belirsizleşmesi sonuçta gizli bazı maliyetleri ortaya çıkararak istenilen maliyet tasarrufunun oluşmamasına yol açabilmektedir (Earl, 1996: 29). Tedarikçilerle gerçekleştirilecek sözleşmelerin yeterince düşünülmeden yapılması bu riskin daha da büyümesine yol açmaktadır. Başlangıçta işletme içinrekabetçi fiyatlar sunan taşeron işletme zamanla fiyatlarını artırabilmektedir. (Alexander ve Young, 1996:729; Quinn, Hilmer; 1994: 38). Ayrıca fiyatlar pazar değişkenleri nedeni ile artsa bile taşeron işletmeye verilen iş ya da işlerin tekrar işletme bünyesinde getirilmesi için gerekli maliyetlerin yüksek olması nedeni ile bu fiyat artışlarına göz yummak gerekebilmektedir (Gilley ve Rasheed, 2000:767). Yine bu riskle ilgili karşılaşılan bir başka olumsuz durum ise DKK uygulamasına karar verirken işletmenin gelecekteki artması muhtemel işlem maliyetlerini dikkate almamasıdır. Örneğin; taşeron işletmenin yabancı bir ülkede olması ilk bakışta işgören ücretlerinin düşük olması ve kur avantajları nedeniyle cazip görünse de oluşabilecek envanter işlemleri, iletişim ve koordinasyon zorlukları ve beklenmeyen ulaşım ve sevkıyat masrafları

DKK'dan beklenen maliyet tasarrufuna ulaşmayı engelleyebilmektedir (Gilley ve Rasheed 2000, 767).

Tedarikçiye bağımlı kalma (dependence on the supplier): Sabit

maliyetlerini azaltmaya çalışarak DKK uygulamasını kullanan işletmeler, kendi bünyelerinde pahalıya mal edeceklerini düşündükleri faaliyetleri taşeron işletmelere, belli vadelerle üzerinde anlaştıkları sözleşmelere bağlı olarak verirler. DKK ile kendi üretim birimlerinin bir kısmını veya tamamını taşeron işletmelere veren ana firma, belli bir süre sonra bu tedarikçilere bağımlı hale gelmektedir. Đşletmelerin bağımlı hale gelmesinin nedenlerini şu şekilde sıralayabiliriz. Birincisi, tedarikçi pazarında az sayıda istenilen standartta tedarikçinin olmasıdır. Böyle bir durum tekelci anlayış oluşturabilir dolayısıyla işletmenin daima anlaşma şartlarını korumaya çalışması gerekecektir; ikinci olarak işletme içinde az kaynağın olması işletmenin bağımlılığını arttırır. Son olarak işletme anlaşmaya konan özel hükümlerle tedarikçiye bağımlı hale getirebilir. Anlaşma yapılmadan önce yeni anlaşma dönemi sayısı azaltılarak ilk dönemki şartlar uzunca bir süre değişen koşullarda geçerli kalabilir (Lonsdale, 1999, s. 179). Bunların sonucu olarak başlangıçtaki bekleyişin aksine, DKK’dan yararlanan işletme esnekliğini ve ilişkilerindeki kontrolünü kaybedebilir ve tedarikçi firmanın fiyat, süre vb. koşullara uymak zorunda kalabilir.

Çalışanlar üzerinde olumsuz etki (social risks): DKK uygulamasının

ortaya çıkardığı yeniden yapılanma gereksinimi, işletmenin sahip olduğu iş gücünde de değişikliklerin yapılmasını gerektirmektedir. Bu durum iş gücü açısından üç farklı memnuniyetsizler grubunun doğmasına neden olmaktadır. Birinci grup, DKK uygulaması ile tedarikçiye aktarılanlar, ikinci grup işletmede kalanlar, üçüncü grup ise işten çıkarılanlardır. Bu üç grupta yer alan çalışanlar bir şekilde DKK uygulayan işletme açısından bazı risklerin artmasına neden olmaktadırlar. Birinci grup içerisinde yer alan, DKK uygulaması ile tedarikçiye kaydırılan çalışanlar arasında, yetenekli kilit personel olabilmektedir. Bu durum işletmenin entelektüel sermayesinde önemli bir kalem olan insan sermayesinin azalmasına ve işletmeye ait entelektüel varlıkların tedarikçi işletmelere kaymasına neden olmaktadır. Đkinci

grupta olanlar ise işletme de kalmışlardır ancak DKK uygulamaları stres, moral

ve yabancılaşmalarına sonuç olarak performanslarının azalmasına neden olmaktadır (Coşkun, 2002:211). Üçüncü grupta yer alan ve işten çıkarılanlar ise, iş güvenliği ve güvencesi konusunda işletme ve sendikalar arasında etik anlamda sorunlara yol açmaktadırlar. Dolayısıyla bu durum işletmenin toplumdaki güven ve imajını azaltmaktadır. DKK ile maliyetlerini azaltmaya çalışan işletme, psikolojik ve sosyal maliyetlerin artmasıyla bu amacında başarısız olabilmektedir (Kakabadse ve Kakabadse, 2000:690).

Bilgi güvenliğinin sağlanamaması (hollowing out): DKK uygulamasından

yararlanan işletme kendi temel yeteneklerinin belirlenmesini çok dikkatli yapmak durumundadır. Temel yeteneklerin doğru belirlenmemesi durumunda; DKK uygulaması ile tedarikçileriyle sürekli etkileşim içerisinde olan işletme, dikkatli olmazsa gizlilik derecesi yüksek temel yetenekleriyle ilgili bilgileri hiç istemese de tedarikçi firmaya verebilmektedir (Alexander ve Young, 1996:729; Aubert vd., 1998: 15). Đşletme ile tedarikçisi arasında herhangi bir anlaşmazlığın ortaya çıkması halinde, söz konusu gizli bilgileri tedarikçi birer koz olarak kullanılabilmektedir. Bu durumda ana işletme kendi elleriyle rakiplerini oluşturmakta ayrıca yıllarca zaman ve enerji vererek geliştirdiği temel yeteneklerinin diğer firmalarca taklit edilmesine neden olmaktadır. Bu durum işletmenin pazardaki rekabet gücünü olumsuz etkileyerek rekabet avantajının kaybolmasına neden olmaktadır (Quinn, Hilmer; 1994: 38; Earl, 1996: 28). Bu nedenle tedarikçi firma ile ilişkiler dikkatlice geliştirilmeli ve gereken önlemler alınmalıdır.

. . . . .

ÜÇÜNCÜ BÖLÜM

ÜNĐVERSĐTE HASTANELERĐNDE DIŞ KAYNAK KULLANIMININ UYGULAMA ALANLARI VE SÜRECĐ

Sağlık sektörü son yıllarda büyük bir değişim süreci yaşamaktadır. Bu sektör içerisinde önemli bir aktör olan hastane işletmeleri, toplumun tüm kesimlerine hizmet sunan, önemli sayılabilecek nitelikte işgücünü istihdam eden, sosyal güvenlik, eğitim ve sağlık sigortası gibi başka sosyal sektörlerle çok önemli ve yakın ilişkileri bulunan ve oldukça karmaşık bir organizasyon yapısına sahip sosyo- ekonomik kurumlar niteliğindedirler (Alpugan, 1991). Bu sektör içerisinde hastane işletmelerinin yeri ve önemi her zamankinden daha da çok hissedilmekte, kaynak kullanım etkinliklerini artıracak yeni arayışlar ve organizasyon modelleri geliştirilmektedir. Tıp alanında kullanılmaya başlayan yeni teknolojiler, artan nüfus, nüfusun yaşlanması, yaşam süresinin uzaması ve tüketicilerin bilinçlenmesi gibi birçok faktör, sağlık hizmetlerine olan talebin nitelik ve nicelik açısından artmasını sağlamakta, talepteki artış ise sağlık harcamalarının önü alınmaz bir biçimde yükselmesine yol açmaktadır. Dolayısıyla sağlık sektöründeki maliyetler arttıkça, birçok ülkede hastane işletmelerinin operasyonel etkinliğini değerlendirmeye yönelik çabalar da artmaktadır (Ramanathan, 2005: 39-54).

Sonuçta hastane işletmeleri stratejik ve yönetsel açıdan radikal bir yeniden yapılanma sürecine girmişlerdir. Hastane işletmelerinin yeniden yapılanma uygulamalarının başında DKK gelmektedir. Günümüzde klasik organizasyon yapısından uzaklaşarak kendi temel yeteneklerine odaklanıp, sektörlerinde rekabeti göğüslemeyi başaran hastane işletmeleri, bu ortamdaki maliyet üstünlüklerini ve esnek yapılarını DKK uygulaması ile elde etmektedirler (Naranjo-Gil ve Hartmann, 2007: 30).

3.1. Hastane Sisteminin Değişim Dinamikleri ve Hastanelerde DKK

bazı girdileri almakta, bunları bir süreçten geçirmekte ve nihai olarak bir çıktı ortaya koymaktadır. Ancak hastaneler, diğer işletmelerden bazı açılardan farklılık göstermektedir. Bu farklılıklardan en önemlisi daha karmaşık yapıda olmalarıdır. Karmaşık olmalarının başlıca nedeni hastaneleri etkileyen etmenlerin yanı dış çevrenin ve ürün yelpazesinin karmaşıklığıdır. Başka bir ifadeyle, hastaneleri etkileyen çevre oldukça karmaşık, girdiler fazla ve süreç aşamasındaki işlevler oldukça girifttir. Karmaşıklığın bir başka nedeni ise her hasta için farklı bir uygulama gerektirebileceği varsayımı ve sonuçta hizmet süreci başlı başına değişmesi dolayısıyla da hizmetin ortaya çıkması için gereken çıktıların çeşitlenmesidir. Bunun sonucunda hastanelerin çevrelerinden aldıkları girdi sayısı iyice artmakta ve çevreye bağımlılıkları oldukça yüksek düzeye çıkmaktadır.

Ayrıca yirminci yüzyılın ilk çeyreğinde; hastanelerin sistemdeki işlevlerinde meydana gelen önemli değişiklikler, bugüne kıyasla çok daha düşük maliyetlerle çalışabilen hastanelerin, birçok toplumda sağlık sorunlarına köklü çözümler getirilebilecek kuruluşlar olarak görülmelerinde etkili olmuş ve bunun sonucu olarak da hastaneler kısa bir sürede sağlık sisteminin odak noktası olmuşlardır. Ancak gelişmede sınır tanımayan tıp bilimi ve buna bağlı olarak baş döndürücü bir hızla gelişen tıbbi teknoloji, toplumların refah düzeylerinin yükselmesine bağlı olarak bireylerin hastane hizmetlerini daha sık kullanmaları ve daha kaliteli hizmet isteminde bulunmaları sonucunda 1960'lı yıllardan itibaren hastanelerin sundukları hizmetlerin maliyetleri yalnızca bireylerin finansal güçlerini değil, birçok toplumda sağlık sigortası sistemlerini, hatta hizmetlerin kamu tarafından finanse edildiği toplumlarda kamunun ödeme gücünü bile zorlamaya başlamıştır. Bunun sonucu olarak, karşılarında bireylerden çok daha güçlü olan tüketici örgütlerini, sağlık sigortalarını ve devleti bulan hastaneler, giderlerini kabul edilebilir ölçülerde tutabilmek amacıyla bilimsel ilkeler içinde yönetilmek zorunda kalmışlar, birçok toplumda da buna zorlanmışlardır.

Sosyal nitelikleri ağır basan hastanelerin, ekonomik işletmelerin yönetiminde olduğu gibi, işletme biliminin ilkeleri içinde yönetilmeyecekleri görüşü, uzun yıllar boyunca toplumların sağlık gibi oldukça hassas olduğu bir konuda geniş taraftar toplamıştır ve bu görüş günümüzde de belli ölçüde kabul görmektedir. Şüphesiz ki, bedensel veya ruhsal açılardan arındırılmış bir bedenin maliyetinin ne olduğu ya da

ne olması gerektiği, üzerinde pek tartışılmayacak kadar önemli bir konudur. Ancak, mevcut koşullar altında ele alındığında, ülkemiz de dâhil olmak üzere, birçok toplumda sağlık hizmetleri, özellikle de hastanelerin sundukları tedavi edici sağlık hizmetleri, bir pazarı olan ve bu pazarda belli bir fiyata satın alınan hizmetler niteliğindedir. Bu niteliğinden ötürü, hastane hizmetleri her şeyden önce ekonomik bir maldır ve bu hizmetleri ortaya koyan hastanelerin de ekonomik ilkeler içinde yöneltilmeleri bir gerekliliktir. Bunun yanı sıra, hastaneler birçok yönleriyle başka ekonomik işletmelerin niteliklerine sahiptirler. Öte yandan, günümüzde birçok toplumun sağlık sistemi içinde tek başına bir sektör durumunda olan hastaneler, toplumun tüm bireylerine hizmet sunan; milli gelirin önemli sayılabilecek bir bölümünün harcamasını gerçekleştiren, çok değişik öğreti gruplarından önemli ölçüde işgücünü istihdam eden; yönetim açısından birçok karmaşık sorunları bulunan; sosyal güvenlik, sağlık sigortası ve eğitim gibi başka sistemlerle çok önemli ve yakın ilişkileri bulunan kurumlardır. Tüm bunlara ek olarak, günümüzde birçok toplumda tek bir hasta yatağının hizmete sokulabilmesi, o toplum bireylerinin çoğunun üretken yaşamları boyunca elde edebilecekleri yıllık ortalama gelirin çok üzerindedir.

Günümüzde hastanelerin rol ve fonksiyonları sadece klinik hastane hizmetleriyle sınırlı kalmayıp, klinik olmayan hastane hizmetlerinin desteklenmesi de hastanelerin diğer bir fonksiyonunu oluşturmaktadır. Genel anlamda hastanelerin sağlık sistemlerindeki yeri ve etkisini, baskın (dominant) hastane modeli, merkezi (hub) hastane modeli, kapsamlı hastane modeli ve ayrık (separatist) hastane modeli olmak üzere dört kategoride toplamak mümkündür (Top ve Şahin, 2004: 87-91; McKee ve Healy 2002:805-807).

Baskın (Dominant) hastane modeli: Baskın hastane modeli, temel (birinci basamak) sağlık hizmetleri kaynakları dâhil sağlık bakım bütçesinin çoğunu kullanan, iyi eğitilmiş personel ve yüksek nitelikli teçhizat ile donatılmış adeta monopol pazara sahip hastane anlamına gelmektedir. Bilindiği üzere, temel (birinci basamak) sağlık hizmetleri sağlık sistemlerine ilk başvuru noktasıdır, ilk başvurudan sonra hastaların uygun bir sevk zinciri ile ileri düzeydeki sağlık hizmetlerine ve sağlık profesyonellerine yönlendirilmesi amaçlanmaktadır. Sağlık sistemlerinde eğer

hasta yığılmaları olacaktır. Bunun sonucunda hastanelerde kaynak kullanımı artacak ve kaynakların verimsiz kullanımı gündeme gelecektir (McKee ve Healy 2002:806).

1970 ve 1980'lerdeki halk sağlığı hareketleri nedeni ile baskın (dominant) hastane modeli yoğun bir şekilde eleştirilmiştir. 1978 Alma-Ata Deklarasyonunda bu tür hastanelerin toplumun sağlık ihtiyaçlarını iyi karşılamadığı ve temel sağlık hizmetlerini desteklemede yetersiz kaldıkları belirtilmiş ve hastanelerin sadece sağlık sistemlerinin bir unsuru olduğu ve asıl önemin temel sağlık hizmetlerine verilmesi gerektiği vurgulanmıştır (McKee ve Healy, 2002:806).

Merkezi (Hub) hastane modeli: Herhangi bir genel hastane belli bir hizmet bölgesindeki entegre bir sağlık sisteminin merkezi olarak faaliyet gösterebilir ve halk sağlığı hizmetlerinin sunumu hariç planlanması, yönetimi ve kaynakların sağlanması süreçlerine aktif olarak katılabilir. Örneğin, eski Sovyet Sağlık Sistemi'nde hastaneler bölgesel sağlık hizmetlerinin merkezinde yer almaktadır. Hastane yöneticisi hizmet bölgesindeki halk sağlığı hizmetlerinin yönetiminden de birincil derecede sorumludur. Ancak bu model kolaylıkla baskın (dominant) hastane modeline dönüşebilmektedir (McKee ve Healy 2002:806).

Kapsamlı (Comprehensive) hastane modeli: Bu modelde hastaneler birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetleri sunumundan sorumludurlar. Ayrıca hizmet bölgeleri dışındaki nüfusa da sağlık hizmeti dağıtmaktadır. 1970 ve 1980'lerde bölge hastaneleri (özellikle gelişmekte olan ülkelerde) ana çocuk sağlığı ve bağışıklama gibi birinci basamak sağlık hizmetlerini topluma ulaştırmada önemli katkı sağlamıştır. Hastaneler bu modelde tedavi edici ve koruyucu tıbbın merkezi konumundadır. Bazı ülkeler akut bakım hastanelerini ayrık modele dönüştürmesine rağmen, Birleşik Devletlerde sağlık kurumlarından bazıları kapsamlı modele geçmekte ve sağlık sisteminde dikey birleşmeler yaşanmaktadır. Yani hastaneler diğer teşhis birimleri veya sağlık hizmeti sunucuları ile (örneğin, rehabilitasyon merkezleri) birleşmekte veya onları satın almaktadır (dikey entegrasyon). Buna karşılık Avrupa hastane sisteminde hastaneler genellikle kamu kesiminin elinde olduğundan dikey entegrasyon daha az görülmektedir (McKee ve Healy 2002).

Ayrık (Separatist) hastane modeli: Ayrık hastane modeli özellikle yüksek gelirli ülkelerde uygulanmaktadır. Bu modelde akut bakım hastaneleri kısa süreli sağlık hizmetlerini üstlenmekte ve buna karşılık temel sağlık hizmeti uzmanları ile

toplum sağlığı uzmanlarının verdiği sağlık hizmetlerine fazla ağırlık verilmemektedir. Bu modelde hastaneler daha çok bir takım çekirdek görevler üzerinde yoğunlaşmaktadır. Bunlar, hastane personelinin eğitimi, ileri uzmanlık gerektiren hizmetlerin sunumu için gerekli teçhizatın sağlanması ve sağlık hizmetlerinin maliyet-etkili bir şekilde sunulmasıdır (McKee ve Healy 2002).

Yukarıda bahsedilen hastane modellerine ilave olarak günümüzde artık hastanelerin değişen çevreye uyum sağlamak için ağ yönetim anlayışını benimsedikleri bilinmektedir. Bu örgütlenme türünde hastaneler tıbbi bakım ağının önemli bir parçasıdır ve bir ağa bağlanmış hastane, girdi-çıktısını veya hekimlerle ilişkilerini ağ ilişkisi içinde düzenlemektedir. Ağ ilişkisi içinde iş süreci yeniden düzenlenmekte ve hastane arz zinciri yönetimi ile hastane hizmetlerinin verimliliği ve etkililiği artmaktadır. Hastane yapılarının kapasite yönetiminden ağ yönetimine doğru değişmesiyle formal ve hiyerarşik formal kontrollü bir yönetimden takım çalışmasının ön plana alındığı kolektif ve ağ kontrollü bir yönetime doğru bir değişiklik yaşanır (Kirkman Liff, 1994:24)

Şebeke veya network adı altında ele alman organizasyon yapısı yakından incelendiğinde, bunun bir bakıma dikey ayrışımın sonucu, bir bakıma ortaklık girişimlerinin (kamu- özel ortaklığı) bir şekli ve bir bakıma da dış kaynak kullanımı uygulamalarının bir sonucu olduğu söylenebilir. Bu tür yapıların temel özelliği; bir mal veya hizmeti üretebilmek için yapılması gereken iş ve faaliyetlerin ve bunun için gerekli olan kaynakların tek bir işletmenin bünyesinde toplanması yerine, farklı işletmelere ya da organizasyonlara dağıtılmış olmasıdır. Şebeke örgütlenme ile ilgili bir örnek ülkemizde de işletmecilik uygulamalarında çok rastladığımız, bu arada hastane işletmeciliğinde de yer verilmeye başlanan yemek temini hizmetlerinin, temizlik hizmetlerinin, personel taşıma hizmetlerinin ve güvenlik hizmetlerinin işletmenin/hastanenin kendi bünyesinde yürütülmesi yerine dışarıdan, başka işletmelerden alınması uygulamalarıdır (Kirkman-Liff 1994).

Kamu-özel hastane sektörü arasında ortaklığın sağlanması ve geliştirilmesi stratejisi özellikle Batı Avrupa ülkelerinde özel hastane sektöründeki verimliliğin kamu hastaneciliğinde de gerçekleştirilmesi için hastane reform çalışmalarında başvurulan temel stratejilerden biridir (The World Bank Group, 2002).

Hastane sektöründe yaşanan ve onların hizmet ettikleri toplumlardaki rol ve fonksiyonlarında önemli değişimlere neden olan diğer bir faktör de tedavi yöntemlerindeki gelişmelerdir. Örneğin lazer tedavileri ile artık birçok cerrahi müdahale daha kısa sürede yapılabilmekte ve hastalar kısa bir süre sonra taburcu edilmektedir. 1980'lerde kalp hastası olanların teşhis ve tedavi süreçleri günümüzdeki teşhis ve tedavi sürelerinden daha uzun olmasına karşın, yeni tedavi ve teşhis yöntemlerinin hastanelere girmesi ile kalp- damar hastalıkları başta olmak üzere birçok hastalığın tedavi süresi kısalmıştır. Nitekim Avrupa ülkelerinde hastanede kalış süresi 1970'lerde ortalama 16,5 gün iken, 1996'da 8,6 güne inmiş ve yaklaşık 6 günlük bir düşüş yaşanmıştır. Bazı cerrahi müdahalelerin hastaneye yatış gerektirmemesi gibi gelişmeler sonucunda bir yandan hastane yatak sayısında ciddi düşüşler yaşanırken, diğer yandan ayakta sağlık hizmetleri kullanım ve talebinde önemli artışlar olmuştur. (McKee ve Healy, 2002:806)

Örneğin, Đngiltere'de 1985'te tüm başvuruların %17,7'si günlük vaka olarak tedavi edilirken, 1997'de bu oran %38,9'a kadar yükselmiştir. Ayakta bakım yönündeki bu değişimin yataklı hizmetlerin yerini alıp almayacağı ya da ilave işlere neden olup olmayacağı bir tartışma konusudur. Ancak Đngiltere’de yakın zamanlardaki kanıtlar yeni teknolojinin ve günlük bakım ortamlarının varlığının yataklı hizmetlere alternatif olmaktan çok ilave iş ya da iş ortamlarına neden olduğunu öne sürmektedir (Hensher vd., 1999:846). Ancak, Avrupa kıtasındaki yatak sayısında yaşanan düşüşler Orta ve Doğu Avrupa ülkelerinde büyük ekonomik dönüşüm süreci ile birlikte ancak 1990'lı yıllarda gerçekleşmiştir. Hastanelerde ayakta sağlık hizmetlerinin artışı aynı zamanda personel yapısını da önemli ölçüde değiştirmiştir (Saltman, 1999:53). Hastane sektöründe yaşanan bu yeni arayışlarda kuşkusuz, hastanelerin performansının yükseltilmesi ile klinik sorumluluğun ve yönetimin paylaşılmasını içeren, bu arada klinik hizmet performans göstergelerinin oluşturulması ile klinik denetim ve klinik kalite güvencesine yönelik stratejiler sunan yeni bir kavram olarak klinik yönetişim (clinical governance) kavramının gelişmesi etkili olmuştur (WHO, 2002).