Dr. Feyza TÜLEK TIPTA UZMANLIK TEZİ
ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANABİLİM DALI 2015
Tülek F. , Kardiyopulmoner Bypass ile Açık Kalp Cerrahisi Uygulanan Hastalarda Orta ve Hafif Hipoterminin Serum Nöron Spesifik Enolaz (NSE) ve S100 Düzeyleri ile Near-infrared spectroscopy (NIRS) Üzerine Etkilerinin Karşılaştırılması. Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Tezi. Konya, 2015.
Giriş: Kardiyopulmoner bypass (KPB) kullanılarak yapılan açık kalp cerrahisi sonrası
gelişen nörolojik hasar, postoperatif morbidite, hastanede kalış süresi ve maliyet artışında kardiyak riskler dışında önemli bir faktör olarak tespit edilmiştir. Postoperatif gelişen nörokognitif disfonksiyonların risk faktörleri olarak; hastaya ait faktörler ve KPB yöntemleri en çok suçlanan nedenler arasındadır. Son yıllarda normotermik yöntemlerin tercih edilmesi KPB sırasında hipotermi uygulamalarının organ koruyucu etkilerinin yeniden tartışılmasına neden olmuştur. Postoperatif gelişen nörolojik hasarın erken belirlenmesinde Nöron Spesifik Enolaz (NSE) ve Serum 100 (S100) sıklıkla kullanılmaktadır. Açık kalp cerrahisinde Near Infrared Spectroscopy (NIRS) ile serebral oksijenizasyonun preoperatif değerlendirilip, intraoperatif ve postoperatif değerleri ile karşılaştırılması serebral disfonksiyonların erken tanı konulmasında sıklıkla kullanılmaktadır. Bilişsel fonksiyonların değerlendirilmesi için günümüzde kullanılan testler içinde en popüler olan Mini- mental Test (MMT)’dir. MMT açık kalp cerrahisi sonrası görülen nörolojik hasarda erken tanı için sık olarak kullanılmaktadır. Biz de KPB ile açık kalp cerrahisi uygulanan hastalarda hafif ve orta hipotermik bypass yöntemlerinin NSE ve S100 değerleri ve NIRS yöntemi ile ölçülen serebral perfüzyon üzerine ve MMT’e olan etkilerini karşılaştırmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim
Dalı’nda KPB ile açık kalp cerrahisi uygulanan 40-70 yaş arası 40 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalar KPB sırasında uygulanan ısılarına göre mild hipotermi (320C); Grup MLD (n=20) ve moderate hipotermi (280C); Grup MOD (n=20) olarak iki gruba ayrıldılar. Preoperatif, postoperatif 12., 24. ve 48. saatlerde serum NSE ve S100 ölçümleri ile intraoperatif, postoperatif 12 saat süre ile,
postoperatif 24. ve 48. saatlerde ise NIRS değerleri ayrıca preoperatif ve postoperatif 24. ve 48. saatlerde minimental testleri (MMT) uygulanarak sonuçları kaydedildi. Veriler için t testi, Mann Whitney U Testi, Friedman Testi kullanılmıştır.
Bulgular: Gruplar arasında yaş, boy, kilo, cins, EF, BMI içeren demografik veriler açısından
fark bulunmadı (p>0,05). Benzer şekilde AK, KPB, operasyon süresi, yoğun bakımda kalış süresi ve hastanede kalış süresi açısından fark bulunmadı (p>0,05). Tüm zamanlar arasında NIRS değerleri arasında anlamlı olarak fark bulunmadı (p>0,05). MMT değerleri her iki grupta da preoperatif değerlere göre postoperatif 24. saatte anlamlı düşüş göstermiştir (p<0,05). Postoperatif 24.saate göre grup MLD’de grup MOD’a göre postoperatif 48. saat MMT değerleri anlamlı azalma izlenmiştir (p<0,05). Preoperatif MMT değerlerine göre grup MOD’da grup MLD’ye göre postoperatif 48. saat MMT değerleri anlamlı azalma izlenmiştir (p<0,05). Serum NSE değerleri gruplar arasında fark göstermezken (p>0,05), serum S100 değerleri postoperatif 24. ve 48. saatlerde grup MLD’de Grup MOD’a göre anlamlı yüksek bulunmuştur (p<0,05).
Tartışma ve Sonuç: Bizim çalışmamızda; ılımlı ve orta derecede hipotermi ile KPB
uygulanan hastalar serebral hasar belirteci olan serum S100B ve NSE düzeyleri ile değerlendirildiğinde postoperatif 24. ve 48. saatlerde orta derecede hipotermi ile KPB uygulamasının ılımlı derecede hipotermi uygulamasına göre daha koruyucu olduğu görülmüştür. Aynı hastalarda kognitif fonksiyonları değerlendirmek amacı ile minimental test uygulandığında ise orta derecede hipoterminin postoperatif ilk gün değerlerinde daha üstün olduğu ancak postoperatif ikinci günde hafif hipotermi ile KPB uygulanan hastaların kognitif fonkisyonlarının daha yüksek olduğu gözlemlenmiştir. Serebral rejyonel oksijen satürasyonunu gösteren NIRS monitorizasyonunu ise gruplar arasında benzer bulunmuştur. Biyokoimyasal ve klinik sonuçlar arasındaki farklılığın nedeninin ortaya konulması için daha ileri araştırmalar yapılması gerektiği kanısındayız.
Anahtar Kelimeler: Kardiyopulmoner bypass; Serebral fonksiyon; Serum NSE, Serum
SUMMARY
Tülek F, The comparison of the effects of mild and moderate hypothermia on serum Neuron-Spesific Enolase (NSE), S-100 β and Near-infrared spectroscopy (NIRS) in patients undergoing open heart surgery with cardiopulmonary bypass. Selcuk University Faculty of Medicine, Department of Anaesthesiology and Reanimation, Thesis, Konya, 2015
Introduction: Neurologic injury after cardiopulmonary bypass (CPB) graft surgery is
determined to be an important factor in the increased rate of postoperative morbidity, hospital stay and financial costs besides cardiac risk factors. Patients’ individual factors and methods of CPB are among the most cited risk factors of the postoperative neurocognitive dysfunction. Recently, the preference of normothermic techniques led to the discussion of organ preservation effects of hypothermic techniques during CPB again. Neuron specific enolase and serum 100 β (S100β) are often used in the early detection of postoperative neurologic injury. In open-heart surgery, comparison of preoperative cerebral oxygenation values measured with Near Infrared Spectroscopy (NIRS) with intraoperative and postoperative values is commonly used in the early diagnosis of cerebral dysfunction. Mini- mental test (MMT) is the most popular diagnostic test among the current test techniques for the evaluation of cognitive dysfunction. MMT is commonly used in the early diagnosis of neurologic injury after open-heart surgery. We aimed to compare the effects of mild and moderate hypothermic bypass techniques on NSE and S100β values and cerebral perfusion evaluated with NIRS in patients undergoing open-heart surgery with CPB.
Materials and Methods: After institutional ethical committee approval, forty patients
between 40-70 years of age undergone open-heart surgery with CPB in Selcuk University Faculty of Medicine Department of Cardiovascular Surgery were included in the study. Patients randomized into two groups according to the degree of hypothermia during CPB: mild hypothermia (32 °C) in Group MLD (n=20) and moderate hypothermia (28 °C) in Group MOD (n=20). Serum NSE and S100β measured and recorded preoperatively and at postoperative 12th, 24th and 48th hours and NIRS values were recorded during intraoperative and postoperative 12 hours and at 24th and 48th hours and MMT was done at preoperative, postoperative 24th and 48th hours.
Results:There was not any difference between groups regarding demographic data includes
age, height, weight, sex, ejection fraction and body mass index (p>0.05). Similarly, there wasn’t difference between groups regarding aorta clamping time, CPB time, operation time, ICU and hospital stay (p>0.05). No significant difference was found regarding NIRS values at all times (p>0.05). The MMT values were reduced significantly at postoperative 24th hour when compared with preoperative values (p<0.05). Postoperative 48th hour MMT values were found significantly reduced in the MLD group when compared with 24th hour values (p<0.05). In the MOD group, postoperative 48th hour MMT values were significantly reduced when compared with preoperative values (p<0.05). While there wasn’t significantly difference regarding serum NSE values between groups (p>0.05), serum s100β values at postoperative 24th and 48th hours were found significantly higher in the group MLD (p<0.05).
Conclusion: As a conclusion in our study, when the patients who undergone CPB with mild
and moderate hypothermia were evaluated with the cerebral injury markers of serum s100β and NSE, CPB with moderate hypothermia was found more protective than mild hypothermia technique at postoperative 24th and 48th hours. When the MMT was done to evaluate the cognitive functions, moderate hypothermia was found superior in the postoperative 1st day but in the 2nd postoperative day it was observed that the cognitive functions of the patients undergone CPB with mild hypothermia were better. The results of NIRS monitorisation that shows regional cerebral oxygen saturation were found similar between groups. We are in the opinion that there is need for further studies to exhibit the reasons of the differentiation between the biochemical and clinical results.
Key words: Cardiopulmonary bypass, cerebral function, Serum NSE, Serum S100, Near infrared
7. EKLER
STANDARDİZE MİNİ MENTAL TEST
Ad Soyad: Tarih: Yaş: Eğitim (yıl): Meslek: Aktif El: T. Puan:
YÖNELİM (Toplam puan 10)
Hangi yıl içindeyiz...( )
Hangi mevsimdeyiz ...( )
Hangi aydayız ...( )
Bu gün ayın kaçı ...( )
Hangi gündeyiz ...( )
Hangi ülkede yaşıyoruz ...( )
Şu an hangi şehirde bulunmaktasınız ...( )
Şu an bulunduğunuz semt neresidir ...( )
Şu an bulunduğunuz bina neresidir ...( )
Şu an bu binada kaçıncı kattasınız ...( )
KAYIT HAFIZASI (Toplam puan 3) Size birazdan söyleyeceğim üç ismi dikkatlice dinleyip ben bitirdikten sonra tekrarlayın (Masa, Bayrak, Elbise) (20 sn süre tanınır) Her doğru isim 1 puan ...( )
DİKKAT ve HESAP YAPMA (Toplam puan 5) 100'den geriye doğru 7 çıkartarak gidin. Dur deyinceye kadar devam edin. Her doğru işlem 1 puan. (100, 93, 86, 79, 72, 65) ...( )
HATIRLAMA (Toplam puan 3) Yukarıda tekrar ettiğiniz kelimeleri hatırlıyor musunuz? Hatırladıklarınızı söyleyin. (Masa, Bayrak, Elbise)...( )
HATIRLAMA (Toplam puan 3) Yukarıda tekrar ettiğiniz kelimeleri hatırlıyor musunuz? Hatırladıklarınızı söyleyin. (Masa, Bayrak, Elbise)………..( )
LİSAN (Toplam puan 9) a) Bu gördüğünüz nesnelerin isimleri nedir? (saat, kalem) 2 puan (20 sn tut) ... ( )
b Şimdi size söyleyeceğim cümleyi dikkatle dinleyin ve ben bitirdikten sonra tekrar edin. "Eğer ve fakat istemiyorum" (10 sn tut) 1 puan...……….( )
c) Şimdi sizden bir şey yapmanızı isteyeceğim, beni dikkatle dinleyin ve söylediğimi yapın. "Masada duran kağıdı sağ/sol elinizle alın, iki elinizle ikiye katlayın ve yere bırakın lütfen" Toplam puan 3, süre 30 sn, her bir doğru işlem 1 puan...( )
d) Şimdi size bir cümle vereceğim. Okuyun ve yazıda söylenen şeyi yapın. (1 puan) "GÖZLERİNİZİ KAPATIN" (arka sayfada)...( )
e) Şimdi vereceğim kağ›da aklınıza gelen anlamlı bir cümleyi yazın (1 puan)...( )
8.ÖZGEÇMİŞ
1984 yılında Gaziantep’de doğdum. İlk ve ortaokulu Mehmet Emin Zekiye Üstünel İlköğretim Okulu’nda, liseyi Gaziantep Anadolu Lisesi’nde okudum. 2003 yılında Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi’ne başladım ve 2010 yılında mezun oldum. Aynı yıl Şanlıurfa Halfeti Yukarıgöklü Sağlık Ocağı’nda çalışmaya başladım. Orada 3 ay çalıştıktan sonra 2010 yılında Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniğinde uzmanlık eğitimime başladım. Halen bu görevi sürdürmekteyim. İyi düzeyde İngilizce biliyorum. Kerem’in annesiyim. Saygılarımla…
Adı Soyadı: Feyza TÜLEK Medeni Durumu: Evli
e-posta: feyzatulek@hotmail.com
Lisans: Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi-2010
Görev Yerleri: Şanlıurfa Halfeti Yukarıgöklü Sağlık Ocağı-2010 Yabancı Dil: İngilizce