İstatistiksel analiz için SPSS programı kullanıldı. Elde edilen verilerin normal dağılıma uygunluk düzeyleri Shapiro Wilk testiyle değerlendirildi. Parametrik dağılım özelliği gösteren verilerin ortalamalar arası farklarının anlamlılık düzeyleri “two-independent samples t-test” ve grup içinde ise “paired samples t-test” ile değerlendirildi. Non-parametrik dağılım gösteren veriler ise gruplar arasında Mann-Whitney U testi ve grup içindeyse Wilcoxon testiyle değerlendirildi. P≤0.05 önem düzeyi, anlamlı kabul edildi.
31
4. BULGULAR
Çalışma grubunun tanımlayıcı istatistikleri Tablo 1’de sunuldu.
Tablo 1: Katılımcıların tanımlayıcı istatistikleri (n:32)
Çalışma grubu (n:16) Kontrol grubu (n:16)
Ortalama ± SS Ortalama ± SS t p Yaş (yıl) 20.6±3.1 22.6±3.7 -1.593 .186 Boy (cm) 177.6±7.2 178.7±5.9 -.481 .268 Beden Kütlesi (kg) 86.2±12.9 90.0±16.3 -.731 .402 VYO (%) 17.6±5.7 18.7±5.2 -.571 .495 VKİ (kg/m2) 27.3±3.6 28.0±4.0 -.553 .728
VYO: Vücut yağ oranı; VKİ: Vücut kütle indeksi.
Yapılan ilk testlerde deney ve kontrol guruplarına dahil katılımcıların dominant ve non- dominant ayaklarında dorsal fleksiyon, plantar fleksiyon, eversiyon ve inversiyon ölçümleri arasındaki farklar anlamlı değildi (p>0,05) (Bkz. Tablo 2).
Tablo 2: İlk testlerdeki kuvvet verilerinin gruplar arası dağılımı
Çalışma grubu (n:16) Kontrol grubu (n:16)
Ortalama ± SS Ortalama ± SS t p D. DF (kg) 29.6±5.9 33.1±7.3 -1.474 .758 D. PF (kg) 91.9±13.8 100.4±22.4 -1.287 .190 D. EV (kg) 28.0±5.3 29.3±6.7 -.596 .234 D. INV (kg) 26.4±4.7 26.3±4.6 -.094 .915 ND. DF (kg) 29.7±5.1 33.5±8.1 -1.567 .204 ND. PF (kg) 97.0±21.0 101.2±31.3 -.450 .351 ND. EV (kg) 26.5±4.2 27.1±6.7 -.299 .242 ND. INV (kg) 24.8±4.1 25.7±5.9 -.501 .285
D: Dominant; ND: Non-dominant; DF: Dorsal fleksiyon; PF: Plantar fleksiyon; EV: Eversiyon; INV: Inversiyon.
Yapılan ilk testlerde deney ve kontrol guruplarına dahil katılımcıların denge ölçümleri arasındaki farklılıklar anlamlı değildi (p>0,05) (Bkz. Tablo 3).
32
Tablo 3: İlk testlerdeki denge verilerinin gruplar arası dağılımı
Çalışma grubu (n:16) Kontrol grubu (n:16)
Ortalama ± SS Ortalama ± SS z p Çift statik FB ga (mm/s) 7.7±1.7 9.3±3.7 -1.2 .230
Çift statik ML ga (mm/s) 7.9±2.7 9.7±2.8 -1.809 .070
Çift statik alan ga (mm2) 235.1±176.5 277.0±179.2 -.754 .451
Çift statik çevre ga (mm) 305.1±91.5 429.7±121.7 -1.150 .250
Çift statik FB gk (mm/s) 11.9±3.0 13.1±5.3 -.512 .609
Çift statik ML gk (mm/s) 11.8±4.7 12.8±6.3 -.227 .820
Çift statik alan gk (mm2) 395.8±217.8 444.3±311.7 -.188 .851
Çift statik çevre gk (mm) 554.5±160.0 587.8±255.3 -.038 .970
Çift dinamik FB ga (mm/s) 27.5±8.4 25.2±7.3 -.813 .416
Çift dinamik ML ga (mm/s) 23.4±8.4 19.2±6.4 -1.590 .112
Çift dinamik alan ga (mm2) 932.5±307.2 771.4±203.7 -1.658 .097
Çift dinamik çevre ga (mm) 1168.6±372.7 1015.5±306.4 -1.319 .187
Çift dinamik FB gk (mm/s) 67.1±12.7 66.7±12.3 -.321 .748
Çift dinamik ML gk (mm/s) 54.0±6.6 47.8±7.5 -2.322 .020
Çift dinamik alan gk (mm2) 9249.8±3860.1 9170.1±3572.9 -.075 .940
Çift dinamik çevre gk (mm) 2920.4±683 2574.5±430.3 -1.451 .147
D statik FB (mm/s) 22.3±9.2 25.0±6.0 -1.871 .061 D statik ML (mm/s) 23.3±9.0 26.1±7.1 -1.286 .198 D statik alan (mm2) 614.9±220.5 642.7±221.5 -.452 .651 D statik çevre (mm) 1112.2±370.9 1176.5±279.4 -1.394 .163 ND statik FB (mm/s) 24.0±7.3 24.2±5.4 -.094 .925 ND statik ML (mm/s) 21.7±5.9 23.2±5.9 -.908 .364 ND statik alan (mm2) 610.1±193.5 591.5±195.4 -.188 .851 ND statik çevre (mm) 1045.8±269.5 1082.1±240.0 -.188 .851 D dinamik FB (mm/s) 30.2±10.7 28.4±7 -.302 .763 D dinamik ML (mm/s) 41.5±21.1 37.9±12.0 -.019 .985 D dinamik alan (mm2) 968.5±429.7 993.5±386.7 -.038 .970 D dinamik çevre (mm) 1670.6±731 1487.6±418.3 -.188 .851 ND dinamik FB (mm/s) 30.1±13.1 29.8±6.1 -.888 .375 ND dinamik ML (mm/s) 37.9±17.5 35.0±9.2 -.151 .880 ND dinamik alan (mm2) 1139.5±661.6 1042.8±228.8 -.490 .624 ND dinamik çevre (mm) 1589.8±698.5 1494.3±323 -.302 .763 Mültiaksiyel (%) 45.7±6.5 51.3±13.8 -1.419 .156 D:Dominant; ND:Non-dominant; FB:Front-back; ML:Medio-lateral; ga:göz açık gk:göz kapalı
33 İlk testlerdeki çift ayak dinamik mediolateral göz kapalı denge verileri farklılığı gruplar arasında kontrol grubu lehine anlamlıdır (p=0,02). Diğer denge verileri arasındaki farklılıklar anlamlı değildir (p>0,05). Çalışma grubunun ilk test ve son test kuvvet verileri Tablo 4’te sunuldu.
Tablo 4: Çalışma grubunun kuvvet değişimi (n:16)
İlk test ortalama ± SS Son test ortalama ± SS t p D. DF (kg) 29.7±5.9 33.4±5.8 -2.685 .017 D. PF (kg) 92.0±13.9 96.9±21.3 -1.480 .160 D. EV (kg) 28.0±5.4 30.2±5.9 -2.238 .041 D. INV (kg) 26.5±4.8 27.8±4.9 -1.290 .217 ND. DF (kg) 29.8±5.1 31.4±8.2 -.920 .372 ND. PF (kg) 97.0±20.9 105.6±19.8 -2.008 .063 ND. EV (kg) 26.5±4.2 28.2±5.1 -1.603 .130 ND. INV (kg) 24.8±4.2 25.5±4.6 -.889 .388
D: Dominant; ND: Non-dominant; DF: Dorsal fleksiyon; PF: Plantar fleksiyon; EV: Eversiyon; INV: Inversiyon.
Çalışma grubunun ilk test ve son test dominant taraf dorsal fleksiyon ve dominant taraf eversiyon kuvvet verileri hipotezimizi destekler nitelikte anlamlıdır (p=0,017), (p=0,041). Diğer kuvvet verileri arasındaki farklılıklar anlamlı değildir (p>0,05). Kontrol grubunun ilk test ve son test kuvvet verileri Tablo 5’te sunuldu. Kontrol grubu ilk test ve son test kuvvet verileri arasındaki farklılıklar anlamlı değildi (p>0,05).
Tablo 5: Kontrol grubunun kuvvet değişimi (n:16)
İlk test ortalama ± SS Son test ortalama ± SS t p D. DF (kg) 33.1±7.4 32.4±6.3 .616 .547 D. PF (kg) 100.5±22.4 106.1±23.7 -1.887 .079 D. EV (kg) 29.3±6.9 28.5±4.7 .808 .432 D. INV (kg) 26.3±4.7 27.1±4.5 -1.257 .228 ND. DF (kg) 33.5±8.2 35.3±9.0 -1.569 .137 ND. PF (kg) 101.3±31.3 107.3±31.2 -1.797 .092 ND. EV (kg) 27.1±6.7 28.0±6.2 -1.052 .309 ND. INV (kg) 25.7±5.9 26.5±5.8 -1.261 .227
D: Dominant; ND: Non-dominant; DF: Dorsal fleksiyon; PF: Plantar fleksiyon; EV: Eversiyon; INV: Inversiyon
34 Çalışma grubunun ilk test ve son test denge verileri Tablo 6’da sunuldu. Çalışma grubu ilk test ve son testleri arasında dominant taraf statik front-back salınım, dominant taraf dinamik mediolateral salınım ve çoklu eksen denge verileri arasındaki farklılıklar hipotezi destekler nitelikte anlamlıdır (p=0.05), (p=0,027), (p=0,015). Ayrıca çift ayak göz açık dinamik çevre verilerindeki farklılık hipotezimize ters yönde anlamlıdır (p=0,034). Diğer denge verileri arasındaki farklılıklar anlamlı değildir (p>0,05).
Kontrol grubunun ilk test ve son test denge verileri Tablo 7’de sunuldu. Kontrol grubu ilk test ve son testleri arasında dominant taraf statik front-back salınım denge verileri arasındaki farklılık anlamlıdır (p=0,029). Diğer denge verileri arasındaki farklılıklar anlamlı değildir (p>0,05).
35
Tablo 6: Çalışma grubundaki denge verilerinin değişimi (n:16)
İlk test ort. ± SS Son test ort. ± SS Z p Çift statik FB ga (mm/s) 7.7±1.7 7.7±2.8 -.158 .874
Çift statik ML ga (mm/s) 7.9±2.7 7.8±3.1 -.096 .923
Çift statik alan ga (mm2) 235.1±176.5 303.8±163.0 -1.034 .301
Çift statik çevre ga (mm) 305.1±91.5 360.7±74.7 -.750 .453
Çift statik FB gk (mm/s) 11.9±3.0 10.9±4.2 -1.170 .242
Çift statik ML gk (mm/s) 11.8±4.7 10.6±4.3 -1.250 .211
Çift statik alan gk (mm2) 395.8±217.8 377.5±227.7 -.155 .877
Çift statik çevre gk (mm) 554.5±160.0 544.8±237.9 -.621 .535
Çift dinamik FB ga (mm/s) 27.5±8.4 28.7±11.7 -.427 .670
Çift dinamik ML ga (mm/s) 23.4±8.4 23.5±6.7 -.441 .659
Çift dinamik alan ga (mm2) 932.5±307.2 942.5±160.9 -1.396 .163
Çift dinamik çevre ga (mm) 1168.6±32.7 1203.3±337.7 -2.120 .034
Çift dinamik FB gk (mm/s) 67.1±12.7 72.9±16.7 -1.294 .196
Çift dinamik ML gk (mm/s) 54.0±6.6 53.4±11,5 -.129 .897
Çift dinamik alan gk (mm2) 9249.8±3860.1 8907.5±2883.4 -.827 .408
Çift dinamik çevre gk (mm) 2920.4±683.0 3013.8±660.9 -.621 .535
D statik FB (mm/s) 22.3±9.2 18.6±5.7 -1.956 .050 D statik ML (mm/s) 23.3±9.0 22.5±7.4 -.440 .660 D statik alan (mm2) 614.9±220.5 564.4±201.7 -.672 .501 D statik çevre (mm) 1112.2±370.9 1043.2±337.2 -.982 .326 ND statik FB (mm/s) 24.0±7.3 25.1±10.0 -.700 .484 ND statik ML (mm/s) 21.7±5.9 23.2±10.6 -.210 .833 ND statik alan (mm2) 610.1±193.5 716.3±331.8 -.931 .352 ND statik çevre (mm) 1045.8±269.5 1086.7±422.7 -.259 .796 D dinamik FB (mm/s) 30.2±10.7 28.5±8.6 -.986 .324 D dinamik ML (mm/s) 41.5±21.1 34.0±14.9 -2.217 .027 D dinamik alan (mm2) 968.5±429.7 911.3±446 -.931 .352 D dinamik çevre (mm) 1670.6±731.0 1446.2±638.1 -1.293 .196 ND dinamik FB (mm/s) 30.1±13.1 34.7±12.2 -1.933 .053 ND dinamik ML (mm/s) 37.9±17.5 43.3±17.6 -1.528 .127 ND dinamik alan (mm2) 1139.5±661.6 1283.0±681.5 -1.215 .224 ND dinamik çevre (mm) 1589.8±698.5 1598.7±395.4 -.465 .642 Mültiaksiyel (%) 45.7±6.5 40.5±7.2 -2.436 .015 D:Dominant; ND:Non-dominant; FB:Front-back; ML:Medio-lateral; ga:göz açık gk:göz kapalı;
36
Tablo 7: Kontrol grubundaki denge verilerinin değişimi (n:16)
İlk test ort. ± SS Son test ort. ± SS Z p Çift statik FB ga (mm/s) 9.3±3.7 9.7±4.3 -.544 .586
Çift statik ML ga (mm/s) 9.7±2.8 8.9±3.9 -1.073 .283
Çift statik alan ga (mm2) 277.0±179.2 346.3±314.5 -.398 .691
Çift statik çevre ga (mm) 429.7±121.7 433.3±175.2 -.207 .836
Çift statik FB gk (mm/s) 13.1±5.3 12.5±6.2 -.539 .590
Çift statik ML gk (mm/s) 12.8±6.3 12.2±4.9 -.684 .494
Çift statik alan gk (mm2) 444.3±311.7 431.1±363.5 -.207 .836
Çift statik çevre gk (mm) 587.8±255.3 533.8±253.8 -.517 .605
Çift dinamik FB ga (mm/s) 25.2±7.3 27.5±8.4 -1.280 .200
Çift dinamik ML ga (mm/s) 19.2±6.4 20.5±6.1 -.909 .363
Çift dinamik alan ga (mm2) 771.4±203.7 899.2±331.4 -1.862 .063
Çift dinamik çevre ga (mm) 1015.5±306.4 1116.4±266.4 -1.241 .215
Çift dinamik FB gk (mm/s) 66.7±12.3 71.9±17.1 -1.475 .140
Çift dinamik ML gk (mm/s) 47.8±7.5 49.8±10.1 -1.190 .234
Çift dinamik alan gk (mm2) 9170.1±3572.9 8649.3±2432.4 -1.086 .278
Çift dinamik çevre gk (mm) 2574.5±430.3 2677.7±426.6 -.827 .408
D statik FB (mm/s) 25.0±6.0 21.4±4.6 -2.178 .029 D statik ML (mm/s) 26.1±7.1 24.7±5.4 -.787 .431 D statik alan (mm2) 642.7±221.5 842.1±800.6 -.621 .535 D statik çevre (mm) 1176.5±279.4 1216.3±276.8 -.621 .535 ND statik FB (mm/s) 24.2±5.4 25.4±6.6 -1.141 .254 ND statik ML (mm/s) 23.2±5.9 24.0±6.4 -.571 .568 ND statik alan (mm2) 591.5±195.4 768.8±352.5 -1.293 .196 ND statik çevre (mm) 1082.1±240.0 1101.2±225.9 -.827 .408 D dinamik FB (mm/s) 28.4±7 28.3±5.4 -.314 .754 D dinamik ML (mm/s) 37.9±12.0 40.2±12.5 -.854 393 D dinamik alan (mm2) 993.5±386.7 1068.1±339.4 -.931 .352 D dinamik çevre (mm) 1487.6±418.3 1621.3±375.3 -.827 .408 ND dinamik FB (mm/s) 29.8±6.1 32.6±7.5 -1.228 .220 ND dinamik ML (mm/s) 35.0±9.2 46.2±29.5 -1.193 .233 ND dinamik alan (mm2) 1042.8±228.8 1989.2±2978.5 -1.448 .148 ND dinamik çevre (mm) 1494.3±323 1973.8±1172.4 -1.500 .134 Mültiaksiyel (%) 51.3±13.8 48.7±10.7 -.966 .334 D:Dominant; ND:Non-dominant; FB:Front-back; ML:Medio-lateral; ga:göz açık gk:göz kapalı;
37
5. TARTIŞMA
Bu çalışmanın ana bulguları; 1) sağlıklı erkeklerde peroneus longus kası üzerine beş hafta süre elektrik stimülasyonu uygulamasının ayak bileğine dorsal fleksiyon, ayakta ise eversiyon maksimal izometrik kuvvetini arttırdığını, 2) uygulanan elektrik stimülasyonunun çift ayak ve tek ayak üzerindeki bazı denge parametrelerini iyileştirdiğini ortaya koymuştur.
Literatürde genellikle kabul gören, elektrik stimülasyonu uygulamasının kas kuvvetlendirilmesi amacı ile kullanılabileceği yönündedir. Ancak yapılan çalışmaların çoğu mekanik ya da fonksiyonel instabilitesi olan katılımcılar ya da geçirilmiş patolojik durumlar sonrasında çeşitli nöromusküler defisiti olan hastalar üzerinde yapılmıştır. Tenniglo ve arkadaşları yaptıkları çalışmada geçirilmiş serebrovasküler olaya bağlı düşük ayak oluşan hastalara uzun süreli FES (fonksiyonel elektrik stimülasyonu) uygulamışlar; gastrokinemius ve tibialis anterior kaslarının maksimal izometrik kuvvetinde artma görürken, yürüme analizindeki farklılığın anlamlı olmadığını görmüştür (Tenniglo & Groothuis-oudshoorn, 2008). Osteoartirit tanısı bulunan kadın katılımcılara sekiz hafta TENS uygulanmış ve klinik bulguların, kas kuvvetinin ve eklem katılığının değerlendirildiği çalışmadaki farklılıkların anlamlı olduğu görüşmüştür (Vaz et al., 2013).
Yapısal, fonksiyonel ya da nöromusküler defisit varlığında elektrik stimülasyonu daha etkin olabilir. Sağlıklı erişkinlerde yapılan çalışmalarda ise katılımcılar genellikle elektrik stimülasyonuna eş zamanlı izometrik kasılmalar da yapmışlardır. Minetto ve arkadaşlarının sağlıklı erkeklerde yaptığı çalışmada vastus lateralis ve vastus medialis kaslarına sekiz hafta elektrik stimülasyonu uygulamışlar ve uygulama sırasında katılımcılar eş zamanlı izometrik kasılmalar gerçekleştirmiştir. Uygulama sonrası ölçümlerde vastus medialis ve vastus lateralis kaslarının maksimal izometrik kuvvetlerindeki artışın anlamlı olduğu gözlemlenmiştir. Ayrıca araştırmacı çalışmanın başında ve sonunda yapılan kas biyopsilerinde MHC (Major histocompatibility complex) 1 bantlarında azalma, MHC 2 bantlarında ise artma gözlemlenmiş, ancak bu artış anlamlı olmamıştır (Minetto et al., 2013).
Sağlıklı katılımcıların kuadriseps femoris kasının incelendiği bir çalışmada katılımcılara çeşitli protokollerde FES uygulanmış ve eş zamanlı maksimal izometrik kasılmalar yapılması istenmiştir. Uygulanan yöntemler ile kuadriseps femoris kası maksimal kuvvetindeki artışın anlamlı olduğu bulunmuştur (Kesar & Binder-Macleod, 2006). On beş sağlıklı erkek katılımcının değerlendirildiği çalışmada katılımcıların triseps surae kasına dört hafta boyunca
38 NMES uygulanmış ve triceps surae kasının maksimal izometrik kuvveti ve esnekliği incelenmiştir. Hem kuvvet hem de esneklikteki farkların anlamlı olduğu görüşmüştür (Grosset, Canon, Pérot, & Lambertz, 2014). Perez ve arkadaşları on beş sağlıklı sedander erkeğin kuadriseps femoris kasına altı hafta boyunca NMES uygulamıştır. Çalışmanın başında ve sonunda kas biyopsisi ile kas fibril tipi yoğunluğu ve aerobik kapasite değerlendirilmiştir. Uygulanan NMES’in tip 2A fibrillerde artışa, tip 2X ve tip 1 fibrillerde azalmaya ve minimal kas hipertrofisine neden olduğunu görmüştür; ancak aerobik kapasitedeki değişim anlamlı değildir (Pérez et al., 2002). Buna karşın sağlıklı kadınlarda quadriceps kas bölgesine NMES + izometrik kasılma ve yalnızca NMES uygulaması dört farklı elektrik akımı ile yapılmış; gruplar ve akımlar arasında maksimal kuvvet ve rahatsızlık hissi yönünden anlamlı farklılık gözlemlenmemiştir (Dantas et al., 2015). Bu tez çalışmasında ise sağlıklı sporcuların peroneus longus kası üzerine eş zamanlı istemli izometrik kasılma olmaksızın 5 hafta ES uygulandı. Ayak eversiyon ve ayak bileği dorsal fleksiyon maksimal izometrik kas kuvvetlerindeki artışın anlamlı olduğunu görüldü. Böylelikle ES uygulaması ile eş zamanlı izometrik kasılmalar yapılmasa bile kas kuvvetinde artma olabilmektedir ve bu durumun pratik açıdan uygulanabilirliği yüksek sayılabilir.
Ayrıca oluşan instabilite varlığında peroneus longus ve tibialis anterior kas reaksiyon zamanı ve elektromekanik gecikmesi ilgi odağı olmuştur. Çalışmaların çoğunda instabilite varlığında kas reaksiyon zamanlarında azalma ve elektromekanik gecikme olduğu görülmüştür. Örneğin; Hopkins ve ark. fonksiyonel ayak bileği instabilitesi bulunan, pertürbasyon düzeneği ile değerlendirdiği katılımcılarda peroneus longus kas reaksiyon zamanında azalma ve peroneal gecikmede artma gözlemlemiş ve bunun tekrarlayan ayak bileği yaralanmalarının önemli nedenlerinden biri olduğunu öne sürmüştür (Hopkins et al., 2009). Fonksiyonel ayak bileği instabilitesi bulunan ve sağlıklı katılımcıların inversiyon pertürbasyonu ile peroneus longus kas elektromekanik gecikme zamanının değerlendirildiği çalışmada gruplar arasındaki farklılığın anlamlı olduğu bulunmuştur (Isabelle, Sylvie, & Chantal, 2003).
Doherty ve ark. kronik ayak bileği instabilitesi bulunan ve sağlıklı katılımcılar üzerinde yaptığı araştırmada katılımcıları ayak bileği yaralanmasından bir yıl sonra SEBT ‘’star excursiyon balance test” ile değerlendirmiş ve kronik ayak bileği instabilitesi bulunan katılımcıların dinamik dengelerindeki bozulmanın anlamlı olduğu sonucuna ulaşmışlardır (Doherty et al., 2016). Kronik ayak bileği instabilitesi bulunan ve sağlıklı katılımcılarda ‘’vertikal jump” ve ‘’single leg stance” sonrası TTS ‘’time to stabilite” değerlendiren bir çalışmada gruplar arasındaki farkların anlamlı olduğu gözlenmiştir (G. Nunes & Noronha,
39 2016). Kronik ayak bileği instabilitesi bulunan ve sağlıklı katılımcılarda çift ayaktan tek ayağa geçişteki kas aktivasyon paternleri değerlendirilmiş kalça ve hamsting kasları için gruplar arasında farklılıkların anlamlı olduğu bulunmuştur (Deun, Staes, & Stappaerts, 2007). Bu durumun ayak bileği instabilitesinin yalnızca bacak kasları ile alakalı olmadığını; proksimaldaki kasların ve eklemlerin de kontrolde önemli bir role sahip olduğunu düşündürebilir.
Bir başka çalışmada sağlıklı veya lateral ayak bileği burkulması olan katılımcıların peroneus longus ve peroneus brevis kaslarının kesit alanları ve çevreleri değerlendirilmiş; burkulma olan katılımcılardaki farklılık anlamlı düşük çıkmıştır (Lobo et al., 2016). Basketbol sporcularının incelendiği bir başka çalışmada fonksiyonel ayak bileği instabilitesi bulunan basketbol sporcularının fibularis longus, fibularis brevis ve tibialis anterior kasları reaksiyon zamanlarındaki farklılığın fonksiyonel ayak bileği instabilitesi bulunmayan basketbol sporcularına ve kontrol grubuna kıyasla anlamlı düzeyde olduğu gözlenmiştir (Mendez- Rebolledo, Guzman-Munoz, Gatica-Rojas & Zbinden-Foncea, 2015).
Ayak tabanındaki çeşitli kısımların yüzeysel bölgelerine uyarı verilerek yapılan bir başka çalışmada ayak tabanına dış taraftan yapılan uyarı ile basınç merkezi medio-lateral hareketliliğindeki azalmanın anlamlı olduğu gözlenmiştir. Ayak tabanlığının dış kısmına ilave dolgu maddesi konulup EMG ile yürüme analizi yapıldığında peroneus longus kasının yürümenin bazı fazlarında daha çabuk yanıt verdiği sonucuna ulaşılmıştır. Sayılan birçok çalışmada da görüldüğü üzere oluşan instabilite denge profilini olumsuz etkilemektedir. Tüm bu çalışmalar göz önüne alındığında dinamik ve statik dengenin sağlanmasında birçok kasın devrede olduğu ancak anahtar kasın peroneus longus olduğu düşünülebilir (Lobo et al., 2016), (Collings et al., 2015), (Ludwig et al., 2016). Çalışmamızda peroneus longus kasının hedef alınmasının da temel nedeni budur.
Literatürde kronik ayak bileği instabilitesi veya fonksiyonel ayak bileği instabilitesi bulunan hastaların denge profilleri defalarca incelenmiştir. Genel görüş fonksiyonel ayak bileği instabilitesi ve kronik ayak bileği instabilitesi gelişiminin dinamik ve statik dengeyi olumsuz etkileyeceği yönündedir. Munn ve ark.’ın derledikleri 465 çalışmanın bulunduğu bir meta- analizde instabil ayak bileklerinde pasif ve aktif eklem pozisyon hissi, tek atak postüral salınım, SEBT ve tek ayak sıçrama sonrası medio-lateral ve anterior-posterior TTS sürelerindeki farklılığın sağlıklı ayak bileklerine göre anlamlı olduğu sonucuna ulaşmıştır (Munn et al., 2010). Doherty ve arkadaşları akut ayak bileği burkulması geçiren katılımcılar ile sağlıklı katılımcıları SEBT yaparak değerlendirmiştir. Yaralanma geçiren katılımcılarda öne, arka-içe
40 ve arka-dışa ulaşılabilen mesafeler arasındaki farkların sağlıklı katılımcılara göre anlamlı düzeyde fazla bulmuşlardır (Doherty et al., 2015). Ayak bileği burkulma öyküsü olanlar ile sağlıklı katılımcıların tek ayak medio-lateral basınç merkezi salınımları arasındaki farklılık da anlamlı bulunmuştur (Abe, Sugaya & Sakamoto, 2014).
Ayak bileği burkulması sonrası kalıcı ağrısı olan ve olmayan katılımcıların ayakta dururken ve yürüme sırasında değerlendirildiği çalışmada kalıcı ağrısı olan hastaların basınç merkezlerinin içe ve öne daha fazla salınım gösterdiği görülmüştür(Kros, Keijsers, van Ochten, Bierma-Zeinstra, & van Middelkoop, 2016). Fonksiyonel ayak bileği instabilitesi bulunan ve sağlıklı katılımcılarla yapılan bir başka çalışmada medio-lateral ve anterior-posterior salınım ve TTS’de gruplar arasındaki farklılık anlamlı bulunmuştur (Ross et al., 2009). Ayak bileği instabilitesi bulunan hastaların SEBT, stabilometre ya da yürüme analizi ile değerlendirildiği ve farklılıkların anlamlı bulunduğu daha birçok çalışma sayılabilir (Feger, Donovan & Hart, 2015), (Noronha, Refshauge & Crosbie, 2008), (Wikstrom, Fournier & McKeon, 2010), (Groters, Groen, Cingel & Duysens, 2013), (Mark Coglianese, 2014), (Levin et al., 2012). Bu çalışmada uzun süreli ES uygulaması ile bazı denge parametrelerinde hipotezimizi destekler nitelikte farklılıklar oluştu. Sağlıklı katılımcılarda kuvvet ya da denge antrenmanları yerine daha pratik olan ES uygulaması ile de denge parametrelerinde iyileşme olabileceği sonucuna ulaşıldı. Gelecekteki çalışmalarda; denge parametrelerindeki kazanımların yaralanmalardan korunma ve performans üzerine etkisi incelenmelidir.
Çalışmalarda ayak ve ayak bileği stabilitesinin sağlanmasında tek bir kas ya da grubunun çalışmadığı; stabilitenin birden çok kasın ko-aktivasyonu ile gerçekleştiği gözlenmiştir. Supinasyonda gastrokinemius medialis kasının %23, tibialis anterior kasının %72; plantar fleksiyonda tibialis posterior kasının % 42, peroneus longus kasının da %52 oranlarında sinerjik etki gösterdiği bulunmuştur (Hagen et al., 2016). Tez çalışmasında peroneus longus kası üzerindeki motor uyarı noktaların en yoğun olduğu yerler üzerine elektrot yerleştirilmiş ve bu kas izole edilmeye çalışıldı. Ancak 5x5 cm yüzeysel elektrot kullanımı nedeniyle izole şekilde uyarılma sağlanamamış olabilir.
Literatüre bakıldığında yorgunluğun denge üzerine etkisini araştırılan çalışma da görülmektedir. Wilkins ve ark. yorgunluğun denge parametreleri üzerine etkilerini incelemek amacıyla yaptıkları çalışmada, yorulan katılımcıların denge platformu üzerindeki performanslarında gruplar ve zaman arasındaki farklılıkların anlamlı olduğu sonucuna ulaşmışlardır (Wilkins, McLeod, Perrin & Gansneder, 2004). Lee ve ark. sağlıklı katılımcılarda uyluk abdüktör kas grubunda yorgunluk oluşturacak şekilde antrenman yaptırmışlar; medio-
41 lateral salınımda artma ve yürümenin bazı fazlarında peroneus longus EMG aktivitelerinde artma gözlemişlerdir (Lee & Powers, 2013). Bu çalışmalardan da anlaşılacağı üzere, yorgunluk kastaki kontrol mekanizmalarını kısmen inhibe etmiş olabilir. Tez çalışmasında uygulanan elektrik stimülasyonu kas kuvvetinde artmaya neden oldu. Kuvveti yüksek olan kasların daha geç yorulacağı düşünülebilir. Burada 30 saniyelik denge ölçümlerinde bazı denge parametrelerindeki farklılıkların anlamlı olması kas kuvvetlenmesi nedeniyle gerçekleşmiş olabilir.
Fonksiyonel ayak bileği instabilitesinin peroneal kas reaksiyon zamanında artma ve peroneal kas kuvvetinde azalmaya neden olduğu bilinmektedir. Yoshida ve ark.’ın fonksiyonel ayak bileği instabilitesi bulunan katılımcılarda denge parametrelerini incelemişler ve ekstremiteler arasındaki farklılıklar olduğunu bulmuşlardır. Bu katılımcılara denge egzersizleri ve eş zamanlı EMS (elektik miyostimülasyon) uygulanmış, denge parametrelerinde oluşan farklılıkların anlamlı olduğu gözlenmiştir (Yoshida, Tanino & Suzuki, 2015). Kronik ayak bileği instabilitesi bulunan hastalarda uygulanan dört haftalık denge antrenmanlarıyla basınç merkezi değişimindeki salınımda oluşan farklılıkların anlamlı olduğu görülmüştür (Mettler, Chinn, Saliba & McKeon, 2015). Zech ve ark.’ın derlediği sağlıklı katılımcılar üzerinde yapılmış yirmi araştırmanın bulunduğu bir meta-analizde denge antrenmanlarının nöromusküler performans ve denge parametrelerini olumlu yönde etkilediği sonucuna ulaşılmıştır (Zech et al., 2010).
Hall ve ark. kronik ayak bileği instabilitesi bulunan katılımcılara iki farklı şekilde altı hafta direnç antrenmanı uygulamışlar; çalışma sonunda dorsal fleksiyon, eversiyon ve inversiyon kuvvetlerindeki artışın anlamlı olduğu sonucuna ulaşırlarken, denge testlerindeki farklılık anlamlı bulmamışlardır (Hall, Docherty, Simon, Kingma & Klossner, 2015). Bir başka çalışmada kronik ayak bileği instabilitesi bulunan katılımcılarda denge antrenmanları ile fonksiyonel ve postural kontrolde kazanımlar sağlanabileceği gözlenmiştir (Mckeon et al., 2008). Hrysomallis ve ark.’ın yaptığı Avustralya Futbol oyuncularının incelendiği prospektif çalışmada sezon başı denge parametreleri kötü olan sporcuların sezon içerisinde ayak bileği yaralanma risklerinin anlamlı düzeyde yüksek olduğu sonucuna ulaşmıştır (Hrysomallis et al., 2007). Han ve ark.’ın propriyoseptif egzersizler ile sportif performansta artma ve ayak bileği yaralanmalarında azalma olacağını savunmaktadır (Han, Anson, Waddington & Adams, 2015). Görüldüğü üzere literatürde instabil olan ayak bileklerine EMS, direnç antrenmanları, denge antrenmanları vb. yöntemler uygulanmış ve denge, kuvvet gibi temel parametreler irdelenmiştir. Ancak literatürde sağlıklı sporcularda EMS’nin denge üzerine etkilerini
42 değerlendiren çalışma yoksunluğu dikkati çekmektedir. Bu tez çalışmasında denek grubu olarak sağlıklı sporcular seçildi. Böylelikle sağlıklı iyi antrene sporcularda da ES’nin (elektrik stimülasyonu) denge üzerine olumlu etkiler gösterebileceği gözlendi.
Uygulanabilecek ES parametreleri farklılık göstermektedir. Genellikle yüksek frekanslı uygulamalar stimülasyon ve kas kuvvetlendirilmesi amacıyla, düşük frekanslı uygulamalar ise analjezi amaçlı kullanılmaktadır. Ayrıca yüksek frekanslı akımlarda kas kasılması daha hızlı gerçekleşirken, düşük frekansta kasılma daha yavaştır. Amplitüd ise hemen her zaman hastanın rahatsızlık hissedeceği, ancak ağrı hissetmeyeceği seviyeye göre ayarlanır. Uyarı süresi ise çalışmalarda farklılıklar göstermektedir ve arttıkça kas kasılması da şiddetlenir. Stimülasyon için kabul görmüş optimum kullanım parametreleri yoktur. Ancak sık kullanılan 50-100 Hz frekans aralığındaki bifazik asimetrik rektangüler akımdır. Genellikle dört-beş haftalık düzenli uygulamalar ile kasta bazı kazanımlar olacağı kabul edilir (Vanderthommen & Duchateau, 2007).
Gondin ve ark. uzun süreli NMES ve izometrik kas kasılmasının diz ekstansör kasları üzerine etkisini incelemek amacıyla yaptıkları çalışmada 75 Hz frekanslı 400 ms uyarı süreli rektangüler akım tercih etmişlerdir (Gondin, Guette, Ballay & Martin, 2005). Lagerquist ve ark. soleus kasına izometrik kasılma ve tek seans NMES uygulamışlardır. Frekans 20 Hz olup uyarı süresi arttıkça kasılmanın da arttığını gözlemişlerdir (Lagerquist & Collins, 2010). ES uygulamasında uyarı süresi arttıkça akım daha derine etki etmektedir. Bu tez çalışmasında orta-