İSTATİKSEL ANALİZLER

Araştırma verilerimizin istatistiksel değerlendirmesinde IBM SPSS (statistical package for social sciences) 21.0 for windows istatistik paket programı kullanıldı. Ölçümsel değişkenler ortalama ± standart sapma (SD) ile, kategorik değişkenler sayı ve yüzde (%) ile sunuldu. Verilerin normal dağılıma uyup uymadığına bakıldı. Normal dağılım gösteren; iki seçenekli grupların ortalama karşılaştırmasında bağımsız gruplarda Student-t testi, ikiden çok seçenekli gruplamalarda ortalama karşılaştırmasında ise tek yönlü varyans analizi kullanıldı. Nitel değişkenlerin gruplar arası karşılaştırılması Chi-kare (χ2) testi analizi, Sayısal değişkenler arasındaki ilişki için Pearson Korelasyon analizi kullanıldı. Hipotezler çift yönlü olup, p≤0.05 ise istatistiksel olarak anlamlı sonuç kabul edildi.

Çalışmaya hemofilili hastaların kız kardeşlerinden 46 kişi ve ailesinde hemofili A ve B öyküsü olmayan 43 sağlıklı yetişkin kadın dahil edildi. Kız kardeşlerde yaş ortalaması 24,06±10,81 yıl, kontrol grubunun yaş ortalaması 28,44±7,21 yıl olarak bulundu. Kız kardeşlerden 14 (%30,4) 'ü evli, 32 (%69,6) 'si bekar idi. Kontrol grubunda evli olanların sayısı 18 (%41,9) , bekar olanların sayısı 25 (%58,1) idi (Tablo9). Kız kardeşlerin ailelerinde hemofili A olanların sayısı 39 (%84,8), hemofili B olanların sayısı 7 (%15,2) idi. Ailede hafif hemofilili hasta olan kız kardeş sayısı 6 (%13), orta hemofilili olan 4 (%8,7), ağır hemofilili olan 36 (%78,3) kişiydi. Ailelerinde hemofili B olan 7 hastanın ailedeki hemofili derecesi ağır idi (Tablo 10). Kız kardeşlerden evli olan 14 kişiden 4 (%28,5) 'ünün hemofilili çocuğu vardı.

Tablo 9. Gruplar arası yaş ve medeni durum dağılımı Parametrele

r

Kız kardeşler n:46 Kontrol grubu n:43

p

Yaş 24,06±10,81 28,44±7,21 0,028

Evli 14 (%30,4) 18 (%41,9) 0,262

Bekar 32 (%69,6) 25 (%58,1) 0,262

Tablo 10. Kız kardeşlerde ailedeki hemofili alt grubu ve hemofili şiddetinin dağılımı

Hemofili A 39 (%84,8) Hemofili B 7 (15,2) Hafif hemofilili 6 (%13) Orta hemofilili 4 (%8,7) Ağır hemofilili Hemofili A Hemofili B 36 (%78,3) 29 (%63,1) 7 (%15,2)

Hemofilili hastaların kız kardeşlerinin laboratuvar bulguları kontrol grubu ile karşılaştırıldığında ortalama faktör düzeyleri anlamlı olarak kız kardeşlerde düşük bulundu (sırasıyla 60,13±37,91 %, 80,04±23,35 % , p:0,004). Faktör 8 ve 9 ayrı ayrı değerlendirildiğinde kız kardeşlerde faktör 8 düzeyi kontrol grubuna göre anlamlı olarak düşük bulunurken (sırasıyla 53,77±32,07 %, 75,06±20,55 %, p:0,001) faktör 9 düzeyleri arasında anlamlı farklılık saptanmadı (sırasıyla 90,36±50,41%, 110,71±15,02%, p:0,361).

Kız kardeşlerin aktive parsiyel tromboplastin (aPTT) değerleri kontrol grubu ile karşılaştırıldığında kız kardeşlerde aPTT 'nin anlamlı olarak uzadığı görüldü (sırasıyla 30,5±4,08 sn, 27,2±3,13 sn, p:0,000). Kız kardeşlerin ortalama hemoglobin değeri 13,12±1,21 g/dL, kontrol grubunda ortalama hemoglobin değeri 12,61±0,94 g/dL bulundu. Kız kardeşlerin ortalama hematokrit değerleri 39,5±2,97 %, kontrol grubunun ortalama hematokrit değerleri 37,81±2,09 % olarak bulundu. Kız kardeşlerin trombosit sayıları 279,93±60,45 K/ µL olup, kontrol grubunda trombosit sayıları 239,81±49,19 K/ µL bulundu. Kız kardeşlerde kontrol grubu ile karşılaştırıldığında kanama zamanının anlamlı farklılık ile uzadığı görüldü ( sırasıyla 2,47±0,58 dk, 2,15±0,49 dk p:0,007). Kız kardeşlerin Von Willebrand faktör değerleri kontrol grubu ile karşılaştırıldığında anlamlı farklılık izlenmedi (sırasıyla 87,17±26,70, 94,18±20,58, p:0,171). Kız kardeşlerde aPTT ile faktör düzeyleri arasında negatif yönde tam bir ilişki saptandı (r:-0,570, p:0,000). Faktör düzeylerindeki düşüş aPTT 'de uzamayla ilişkiliydi (Tablo 11).

Tablo 11. Grupların laboratuvar değerleri

Parametreler Kız kardeşler

(N:46) Kontrol grubu(N:43) P değeri

aPTT sn 30,5±4,08 27,2±3,13 0,000

Faktör 8 % 53,77±32,07 75,06±20,55 0,001

Faktör 9 % 90,36±50,41 110,71±15,02 0,361

Von Willebrand faktör antijeni IU/dL 87,17±26,70 94,18±20,58 0,171 Hemoglobin g/dL 13,12±1,21 12,61±0,94 0,031 Hematokrit % 39,5±2,97 37,81±2,09 0,002 Trombosit K/ µL 279,93±60,45 239,81±49,19 0,001 Kanama zamanı dk 2,47±0,58 2,15±0,49 0,007

Kız kardeşlerde ortalama pıhtılaşma faktör düzeyi % 60,13 bulundu. Kırk altı kız kardeşten 21 'inin (% 45,7) faktör düzeyi %5-40 arasında, 7 'sinin ( % 15,2) faktör düzeyi %41-60 arasında ve 18 'inin (% 39,1) faktör düzeyi % 61 ve üzerinde bulundu (Şekil 8).

46.00%

15.00%

39.00%

Kız kardeşlerde faktör düzeylerine göre gruplama

Faktör seviyesi %5-40 olanlar Faktör seviyesi %41-60 olan- lar

Faktör seviyesi >%60 olanlar

Şekil 8. Kız kardeşlerde faktör düzeylerine göre gruplama

Spontan burun kanaması 46 kız kardeşten 13 'ünde (% 28,3) tanımlanmış olup kontrol grubunda 43 kişiden 7 'sinde (% 16,3) tanımlanmıştır. Spontan burun

kanaması tarifleyen 13 kız kardeşten 3 'ünde kanama 10 dakikadan uzun sürmüştür. Kız kardeşlerden 2 'sine burun kanaması nedeni ile tampon uygulanmıştır. Kontrol grubunda spontan burun kanaması 10 dakikadan kısa sürmüş olup tedavi gereksinimi olmamıştır (Şekil 9).

Kırk altı kız kardeşten 13 'ü (% 28,3) , 43 kişilik kontrol grubundan 8 'i (% 18,6) spontan deri morarmaları tariflemiştir. On üç kız kardeşten spontan deri morarmaları 8 kişi de 1 cm 'den büyük iken kontrol grubunda 8 kişiden 4 'ünde 1 cm 'den büyüktür (Şekil 9).

Kırk altı kız kardeşten 7 'sinde (% 15,2) küçük yaralanmalar sonrası kanama 10 dakikadan uzun sürmüştür. Bir kişi bu sebeple tedavi almıştır. Kırk üç kişilik kontrol grubunda küçük yaralanmalar sonrası kanama 10 dakikadan kısa sürmüştür (Şekil 9). İdrarda kanama 46 kız kardeşin 2 'sinde (% 4,3), 43 kişilik kontrol grubunun 2 'sinde (%4,7) tanımlanmış olup tedavi gereksinimleri olmamıştır (Şekil 9).

Ağız içi ve diş eti kanamaları kız kardeşlerde 46 kişiden 32 'sinde (%69,2), kontrol grubunda 43 kişiden 29 'unda (% 67,4) tarif edilmiştir. Kız kardeşlerden bir kişide kanama 10 dakikadan uzun sürmüştür. Kontrol grubunda kanama 10 dakikadan kısa sürmüştür (Şekil 9).

Kırk altı kız kardeşten 7 'sinde (% 15,2) travma öyküsü olmuştur. Travma sonrası 2 'sinde subkutan hematom 5 'inde major kesi meydana gelmiş olup cerrahi drenaj ve sütur gereksinimi olmuştur (Şekil 9).

Kız kardeşlerden 46 kişiden 27 'si (% 58,6) diş çektirmiştir. Kontrol grubunda 43 kişiden 31 'i (%72) diş çektirmiştir. Kız kardeşlerden diş çekimi yapılan 27 kişiden 12 'sinde (%44,4), kontrol grubunda 31 kişiden 2 'sinde (% 6,5) diş çekimi sonrası uzamış kanama nedeni ile ilave tedavi gerekmiştir. Tedavi; tampon uygulanması ve antifibrinolitik tedaviyi içermiştir (Şekil 9).

Kırk altı kız kardeşten 17 'sinde (% 36,9) , 43 kişilik kontrol grubunun 22 'sinde (% 51) operasyon öyküsü mevcuttur. Yapılan operasyonlar; burun, appendektomi, sezeryan, kıl dönmesi, tiroidektomi, miyom ve göz operasyonlarını içermektedir. Kız kardeşlerden cerrahi yapılan 17 kişiden 2 'sinin (% 11,7) kan transfüzyon ihtiyacı, 3 'ünün (% 17,6) cerrahi hemostaz ihtiyacı olmuştur ve bir kişiye (% 5,8) de profilaktik olarak faktör 9 replasmanı yapılmıştır. Kontrol

grubunda opere edilen 22 kişiden birinin kan transfüzyon ihtiyacı ve birinin de cerrahi hemostaz ihtiyacı olmuştur (Şekil 9).

Kırk altı kız kardeşten 12 'si (% 26) ,43 kişilik kontrol grubundan 18 'i (% 41,8) doğum yapmıştır. Doğum yapan 12 kız kardeşten 3 'ünün (%25) doğum sonrası kanaması 6 haftadan uzun sürmüştür. Kontrol grubunda doğum sonrası kanaması 6 haftadan uzun süren olmamıştır. Her iki grupta da gastrointestinal sistem kanaması, eklem içi kanama, kas içi kanama ve spontan santral sinir sistemi kanamaları olmamıştır (Tablo 12). Spon tan bu run k anam ası Spon tan de ri mo rarma ları Küçü k yara lanma sonr ası > 10 dk süren kana ma Hema türi Ağız içi ve diş e ti ka nama sı Majo r trav ma so nras ı kan ama Diş ç ekim i son rası i lave tedav i gere kenl er opera syon sonr ası ilav e ted avi a lanlar postp artum kana ma >6 hafta süren ler 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Kız kardeşler Sütun1

Şekil 9.Gruplarda kanama semptom yüzdeleri

Menstural periyod sırasında aşırı kanama 46 kız kardeşten 10 'unda (% 21,7) tarif edilmiş olup, kontrol grubunda 43 kişiden 4 'ünde (% 9,3) tarif edilmiştir. Kız kardeşlerin 8 'i (%17,4) 2 saatten daha sık ped değiştirirken kontrol grubunda bu sayı 4 (%9,3) 'tür. Kız kardeşlerden 15 'inde (% 32,6) mensturasyon kanaması 7 günden uzun sürmekteyken kontrol grubunda bir kişi 7 günden uzun süren mensturasyon kanaması tarif etmiştir. Kız kardeşlerden 7 'si (%15,2) aşırı menstural periyod

kanaması nedeni ile tedavi almıştır. Bir kişi hormonal tedavi, 6 kişi demir replasman tedavisi almıştır. Kontrol grubunda tedavi alanlar 3 (%7) kişi olup demir replasman tedavisi almıştır (Şekil 10).

Ağır adet kana mala rı 2 sa aten dah a sık ped değiş trm e Men stura syon un 7 günd en u zun sürm esi Günl ük ak tvite nin etkil enm esi Teda vi ge reks inim i Dem ir te davis i Horm onal teda vi 0 5 10 15 20 25 30 35 Kız kardeşler n:46 Sütun1

Şekil 10. Menstural peryod

Kız kardeşlerde kanamaya ilişkin semptomların faktör seviyeleri ile ilişkisi karşılaştırıldı. Spontan burun kanaması faktör düzeyi % 60 ve altında olanlarda artmış olup istatiksel olarak anlamlı bulundu (p:0,014). Ağız ve diş eti kanamaları faktör düzeyi % 60 ve altında olanlarda artmış olup istatiksel olarak anlamlı bulundu (p:0,047). Spontan deri morarmaları (p:0,624) ve küçük yaralanmalar sonrası uzamış kanama (p:0,285) ile faktör düzeyleri arasında anlamlı ilişki bulunmadı. Diş çekimi sonrası uzamış kanama nedeni ile tedavi gereksinimi, operasyon sonrası uzamış kanamalar, travma sonrası kanama faktör düzeyi ile ilişkili bulunmadı (sırasıyla p:0,483, p:0,550, p:0,733). Menstural periyod sırasında aşırı ve uzamış kanama (p:0,772) ile postpartum uzamış kanama (p:0,733) faktör düzeyleri ile ilişkili

Kız kardeşlerin kanamaya ilişkin semptomları kontrol grubunun kanamaya ilişkin semptomları ile karşılaştırıldı. Küçük yaralanmalar sonrası uzamış kanama ve yaralanma sıklığı kontrol grubuna göre kız kardeşlerde fazla bulundu (p:0,008). Diş çekimi sonrası uzamış kanama nedeni ile ilave tedavi gereksinimi kız kardeşlerde istatistiksel olarak anlamlı farklılık ile daha fazla bulundu (p:0,001). Uzamış menstural kanama (p:0,000) ve uzamış postpartum kanama (p:0,025) kız kardeşlerde kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha fazla bulundu. Ağız içi ve diş eti kanamaları iki grup arasında anlamlı farklılık göstermedi (p:0,829), ancak kontrol grubunda kanamalar daha erken yaşlardan itibaren başlamıştı (p:0,012). Spontan burun kanaması (p:0,176), spontan deri morarmaları (p:0,284), operasyon sonrası uzamış kanamalarda (p:0,260) iki grup arasında anlamlı farklılık görülmedi.

Kız kardeşlerin ailelerindeki hemofilinin şiddeti ile faktör düzeyleri karşılaştırıldı. Ailedeki hemofili şiddeti ile kız kardeşlerin faktör düzeyleri arasında istatiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadı (p:0,398,).

Kız kardeşlerde ailedeki hemofilinin şiddeti ile kanamaya ilişkin semptomlar karşılaştırıldı. Spontan burun kanaması ile ailedeki hemofili şiddeti arasında anlamlı ilişki saptandı (p:0,004). Ailedeki hemofili şiddeti ile küçük yaralanmalar sonrası uzamış kanama arasında anlamlı ilişki bulunmadı (p:0,318), ancak ailedeki hemofili şiddeti ile yaralanma sıklığı açısından anlamlı olarak ilişki bulundu (p:0,013). Spontan deri morarmaları (p:0,951) ve ağız içi kanamalar (p:0,817) ailedeki hastalık şiddeti ile ilşkili bulunmadı. Operasyon sonrası kanama (p:0,892) ve diş çekimi sonrası kanama kontrolü için ilave tedavi gereksinimi ile ailedeki hastalık şiddeti arasında anlamlı ilişki bulunmadı. Ağır ve uzamış menstural kanama (p:0,235) ve post partum uzamış kanama (p:0,070) ailedeki hastalık şiddeti ile ilişkili bulunmadı.

Tablo 12. Gruplarda kanamaya ilişkin semptomların dağılımı

Semptomlar Kız kardeşler Kontrol grubu

n % n %

Spontan burun kanaması

10 dakikadan uzun süren kanama

13/46 3/13 28,3 23 7/43 0 16,3 0 Spontan deri morarması

1 cm'den büyük boyut

13/46 8/13 28,3 61,5 8/43 4/8 18,6 50 Küçük yaralanma sonrası 10 dakikadan

uzun süren kanama

7/46 15,2 0 0

Hematüri 2/46 4,3 2/43 4,7

Ağız içi ve diş eti kanamaları 10 dakikadan uzun süren kanama

32/46 1/32 69,2 3,1 29/43 0 67,4 0

Travma sonrası kesi veya hematom 7/46 15,2 0 0

Diş çekimi yapılanlar

Kanama nedeni ile ilave tedavi alanlar

27/46 12/27 58,6 44,4 31/43 2/31 72 6,5 Operasyon öyküsü olanlar

Kanama nedeni ile ilave tedavi alanlar

17/46 6/17 36,9 35,1 22/43 2/22 51 9,1 Doğum yapanlar

6 haftadan uzun süren kanama

12/46 3/12 26 25 18/43 0 41,8 0 Ağır adet kanamaları

2 saatten daha sık ped değiştirme 7 günden uzun süren kanama

Ağır kanama nedeni ile tedavi gereksinimi 10/46 8/46 15/46 7/46 21,7 17,4 32,6 15,2 4/43 4/43 1/43 3/43 9,3 9,3 2,3 7

5.TARTIŞMA

Hemofili A (faktör 8 eksikliği ) ve B (faktör 9 eksikliği) genetik olarak X 'e bağlı resesif geçiş gösterir ve erkekleri etkiler. Ancak bu kişilerin anneleri ve kızları genetik bozukluğun taşıyıcılarıdır. Hemofili erkeklerde kanama eğilimi açısından çok iyi bilinmesine rağmen bayan taşıyıcılarda nadiren farkına varılmaktadır. Oysaki bayan taşıyıcılar karşımıza sadece artmış kanama eğilimi ile değil bazen sık ve aşırı kanama ile de gelebilmektedir. Bu nedenle zorunlu bir taşıyıcıda ve ayrıca potansiyel taşıyıcılarda pıhtılaşma faktör seviyesinin medikal girişim öncesinde ölçülmesi gerektiği açıktır. Plug ve arkadaşları tarafından Hollanda ' da 2001 yılından önce hemofili taşıyıcılığı için test edilmiş kadınlarda geriye dönük incelemelerde heterozigot hemofili taşıyıcılığının etkileri kanama semptomları ve pıhtılaşma faktör seviyeleri temel alınarak incelenmiştir. Çalışmaya 546 kadın katılmıştır. Bunların 274' ü hemofili A veya B taşıyıcısı olup ortalama pıhtılaşma faktör düzeyi taşıyıcılarda 0,60 IU/mL (aralık, 0,05-2,19 IU/mL), taşıyıcı olmayan 245 kişide ortalama pıhtılaşma faktör düzeyi 1,02 IU/mL (aralık, 0,45-3,28IU/mL ) bulunmuştur. Altmış iki taşıyıcıda faktör seviyesi 0,40 IU /mL veya altında tespit edilmiştir (6).

Avusturya 'da 2009 yılında yayınlanan bir çalışmada 42 hemofili A taşıyıcısı, sağlıklı hemofili A taşıyıcısı olmadığı bilinen 42 kadın ile karşılaştırılmıştır. Plazma faktör 8 düzeyi taşıyıcılarda % 74 (aralık % 51-103) kontrol grubunda % 142 (aralık %109-169) bulunmuş olup Faktör 8 düzeyleri taşıyıcılarda taşıyıcı olmayanlara göre istatiksel olarak anlamlı farklılık ile düşük bulunmuştur (p<0,001). aPTT taşıyıcılarda ortalama 36,8 (34,3-39,5) kontrol grubunda 32,1 (30,5-34,6) bulunmuş olup istatiksel olarak anlamlı farklılık ile taşıyıcılarda uzamıştır.( p<0,001) aPTT ile faktör 8 seviyesi arasında taşıyıcılarda istatiksel olarak ilişki bulunmuştur (r:0,680, p<0,001). İstatistiksel olarak iki grup arasında vWF düzeyi açısından fark saptanmamıştır (132).

Wahlberg ve arkadaşları (129) tarafından 1982 yılında Isveç ' de yapılan çalışmada faktör 8 aktivitesi taşıyıcılarda daha düşük bulunmuştur. Hemofili A taşıyıcılarında aPTT daha uzun bulunmuştur.

Paroskie ve arkadaşları (3) tarafından yapılan çalışmaya 44 hemofili A taşıyıcısı ve 43 kontrol grubu dahil edilmiştir. Faktör 8 aktivitesi hemofili A taşıyıcılarında anlamlı derecede düşük bulunmuştur (% 82,5 'a karşılık % 134 p<0,001). aPTT kontrol grubuna göre taşıyıcılarda anlamlı derecede uzamıştır (p:0,015). Hemoglobin, trombosit değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

Bizim çalışmamızda da hemofilili hastaların kız kardeşlerinin laboratuvar bulguları kontrol grubu ile karşılaştırıldığında ortalama faktör düzeyleri anlamlı olarak kız kardeşlerde düşük bulundu (sırasıyla 60,13±37,91%, 80,04±23,35 % , p: 0,004). Faktör 8 ve 9 ayrı ayrı değerlendirildiğinde kız kardeşlerde faktör 8 düzeyi taşıyıcılara göre anlamlı olarak düşük bulunurken (sırasıyla 53,77±32,07 %, 75,06±20,55 %, p:0,001) faktör 9 düzeyleri arasında anlamlı farklılık saptanmadı (sırasıyla 90,36±50,41%, 110,71±15,02%, p:0,361). Kız kardeşlerin aktive parsiyel tromboplastin (aPTT) değerleri kontrol grubu ile karşılaştırıldığında kız kardeşlerde aPTT 'nin anlamlı olarak uzadığı görüldü.(sırasıyla 30,5±4,08 sn, 27,2±3,13 sn, p: 0,000). Kız kardeşlerin Von willebrand faktör değerleri kontrol grubu ile karşılaştırıldığında anlamlı farklılık izlenmedi. Trombosit ve hemoglobin değerleri arasında ilişki bulunmadı. Bu her üç kriter de literatür ile uyumlu bulundu.

Hemofili taşıyıcılarında faktör seviyesi düşük-normal aralıkta iken kanama semptomlarının arttığı ve seviye düştükçe kanamanın şiddetlendiği gösterilmiştir (127). Hemofili taşıyıcılarındaki faktör düzeylerinin ve kanama riskinin belirlenmesi doktorlara hemofili taşıyıcıları için sunulan sağlık hizmetinin iyileştirilmesi için olanak tanımasından dolayı önemlidir. Profilaktik olarak faktör yerine koyma tedavisi yada alternatif tedaviler, cerrahi girişimlerde ve yaralanmalarda kanamayı önleyebilir. Kırk altı hemofili A taşıyıcısında tek merkezli yapılan çalışmanın sonuçlarına göre ortalama faktör 8 aktivitesi 59+-24,45(%); (aralık 64-167 %) idi. Kırk altı taşıyıcıdan 32 'si (%70) tekrarlayan kolay morarma, 31 (%67) 'i menoraji, 23 (%50) 'ü tekrarlayan burun kanaması, 7 (%15) 'si tekrarlayan diş eti kanaması gibi spontan kanama semptomları tarif etmiştir. Kırk altı taşıyıcıdan 23 'ü doğum yapmıştır. Bunlardan 10 'u (%43) uzamış postpartum kanama yaşamıştır. Otuz altı taşıyıcının 22 'sinde (%61) cerrahi sonrası (diş cerrahisi dışında major ve minör cerrahiler) uzamış kanama meydana gelmiştir. Bu hastalardan 13 'ü (%59) cerrahi

22 taşıyıcının 17 'sinde (%77) meydana gelmiştir. On (%18) taşıyıcının diş çekimi sonrası tedavi gereksinimi olmuştur (128).

Hollanda 'da Mauser Bunschoten EP ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada Faktör 8 ve faktör 9 düzeyi ile kanama eğilimi arasında ilişki saptanmıştır (130).

Pıhtılaşma faktör düzeyi 0,05-0,60 IU/mL arasında olması ile küçük yaralanmalar, diş çekimi, tonsillektomi ve diğer operasyonlar sonucunda kanamanın uzaması arasında güçlü bir ilişki bulunmuştur. Pıhtılaşma faktör düzeylerinin 0,60 IU/mL 'nin altında olması diş çekimi sonrası uzamış kanama ile ilişkili bulunmuştur. Operasyon sonrası uzamış kanama riski pıhtılaşma faktör düzeyi 0,40 IU/mL ve altında olan kadınlarda, pıhtılaşma faktör düzeyi 0,60 IU/mL ve üzerinde olan kadınlara göre 3 kat artmıştır (RR,3.2,CI,1.8-5.7). Düşük pıhtılaşma faktör düzeylerine sahip olan kadınlar daha sık olarak menstural periyod sırasında aşırı kanama tariflemektedirler. Benzer olarak demir replasman tedavisi % 80 artmış olup (RR,1.8;CI,0.7-5), pıhtılaşma faktör düzeyi 0,40 IU/mL ve altında olan kadınlarda, pıhtılaşma faktör düzeyi 0,60 IU/mL ve üzerinde olan kadınlara göre daha fazladır. Hemofili için faktör seviyesinin üst düzeyi 0,40 IU/mL olarak tanımlanmış olmasına rağmen, faktör seviyesi 0,41-0,60 IU/mL arasında olan kadınlarda da artmış kanama riski bulunmuştur. Faktör seviyesi 0,40 IU/mL ' den düşük olan ve hafif hemofili olarak nitelendirilen kadınlar ile faktör seviyesi 0,41-0,60 IU/mL arasında hafifçe azalmış olan kadınlarda da artmış kanama riski bulunmaktadır. Bu bulgular mevcut pıhtılaşma faktör seviyesi tanımlamasının medikal girişimlerde bulunmak açısından güvenilir olduğunu göstermiştir (6).

Yapmış olduğumuz çalışmada hemofilili hastaların kız kardeşlerinde kanamaya ilişkin semptomların faktör seviyeleri ile ilişkisi karşılaştırıldı. Spontan burun kanaması faktör düzeyi % 60 ve altında olanlarda artmış olup istatiksel olarak anlamlı bulundu (p:0,014). Ağız ve diş eti kanamaları faktör düzeyi % 60 ve altında olanlarda artmış olup istatiksel olarak anlamlı bulundu (p:0,047). Spontan deri morarmaları (p:0,624) ve küçük yaralanmalar sonrası uzamış kanama (p:0,285) ile faktör düzeyleri arasında anlamlı ilişki bulunmadı. Diş çekimi sonrası uzamış kanama nedeni ile tedavi gereksinimi, operasyon sonrası uzamış kanamalar, travma sonrası kanama faktör düzeyi ile ilişkili bulunmadı (sırasıyla p:0,483, p:0,550,

p:0,733). Menstural periyod sırasında aşırı ve uzamış kanama (p:0,772) ile postpartum uzamış kanama (p:0,733) faktör düzeyleri ile ilişkili bulunmadı.

Hemofili A taşıyıcılarının eskiden normal hemostaza sahip olduğu kabul edilirdi. Bununla birlikte son zamanlarda elde edilen veriler Hemofili A taşıyıcılarının normal laboratuvar aralıkta faktör 8 aktivite seviyesinde olmasına rağmen artmış kanamaya yatkınlık gösterebileceğini desteklemektedir. Kırk dört hemofili A taşıyıcısı ve 43 kontrol grubunun dahil edildiği kesitsel çalışmada hemofili A taşıyıcılarının kontrol grubuna göre kanama değerlendirmesinde daha fazla cilt yaralanmaları, cerrahi sonrası kanama, post partum kanama, hematom, atravmatik hemartroz ve ağır menstural kanamalar ifade etmişlerdir (p<0,05). Hemofili A taşıyıcılarının daha fazla mensturasyon kanaması olmuştur ve ağır menstural kanama sebebi ile daha sık oral kontraseptif kullanmıştırlar ve kanamanın şiddeti 1-2 saatte bir ped değiştirme ile gösterilmiştir. Aksine taşıyıcılarda menstural siklus uzamamıştır ve daha fazla jinekolojik gereksinim duyulmamıştır (3).

Yüz yirmi altı genetik olarak doğrulanmış, faktör düzeylerine göre şiddetli, düşük ve orta düzeyde faktör seviyesi olan hemofili taşıyıcılarında ve 90 kişi kontrol grubu alınarak kanama semptomları açısından sorgulandığı bir diğer çalışmada faktör düzeyleri şiddetli ve orta düzeyde olan hemofili taşıyıcılarında kanama semptomları sağlıklı kontrollere göre daha sık oluştuğu rapor edilmiştir. Bu kanamaya yatkınlık sadece pıhtılaşma faktör seviyesi hafif hemofililer gibi olan taşıyıcılarda değil, faktör seviyesi normal aralıkta olanlarda da görülmüştür. Menoraji taşıyıcıların 47 'sinde (%37) kontrol grubunun 14 'ünde (%15) tanımlanmıştır. On altı taşıyıcı ve kontrol grubundan 9 bireye kanamayı azaltmak için oral kontraseptif önerilmiştir. Taşıyıcılardan 15 'i (%12) ve kontrol grubundan bir kişi menstural kanamanın uzamasından dolayı demir replasmanı almıştır. Taşıyıcılardan üçte biri cerrahi veya diş çekimi sonrası kanama tariflemiştir. Çalışmada pıhtılaşma faktör seviyesi normalin alt sınırında olsa bile hemofili A ve B taşıyıcılarının kontrollerle karşılaştırıldığında kanamaya daha fazla yatkın olduğu gösterilmiştir (5).

Plug ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada küçük yaralanmalar sonrası uzamış kanama riski (5 dakikadan fazla) taşıyıcılarda taşıyıcı olmayanlara göre 2 kat

taşıyıcılarının % 8 'inde ve hemofili taşıyıcısı olmayan bayanların % 5 'inde tanımlanmış olup 2 kat risk artışıyla beraberdir (RR,1.9;CI,0.9 -3.7). Her ne kadar burun kanaması riski taşıyıcılarda taşıyıcı olmayanlara göre farklı bulunmamışsa da uzamış burun kanaması taşıyıcılarda daha sık olup; taşıyıcıların % 9 'unda, taşıyıcı olmayanların % 2 'sinde 10 dakikadan uzun süren burun kanaması tanımlanmıştır. İki yüz yirmi sekiz taşıyıcıdan 24 'ünde 219 taşıyıcı olmayan kadından 1 'inde diş çekimi sonrası kanamayı durdurmak için ilave tedavi gerekmiştir. Yüz yirmi üç taşıyıcı ve 122 taşıyıcı olmayan kadında tonsillektomi veya adenotomi yapılmıştır. Taşıyıcıların % 8 'inde cerrahiyi takiben kanama için tedavi gerekmiştir. Opere edilenlerde cerrahi sonrası kanama problemi nedeni ile ilave tedavi gereksinimi taşıyıcıların % 6 'sında (370 kişiden 21'i), taşıyıcı olmayanların % 2 'sinde (328 kişiden 6'sı) tanımlanmıştır (6).

Yapmış olduğumuz çalışmada Spontan burun kanaması iki grup arasında istatiksel olarak farklı bulunmamışsa da (p:0,176), spontan burun kanaması tarifleyen 13 kız kardeşten 3 'ünde kanama 10 dakikadan uzun sürmüştür. Kontrol grubunda spontan burun kanaması 10 dakikadan kısa sürmüştür. Küçük yaralanmalar sonrası uzamış kanama ve yaralanma sıklığı kontrol grubuna göre kız kardeşlerde fazla bulunmuştur (p:0,008). Ağız içi ve diş eti kanamaları iki grup arasında anlamlı farklılık göstermemiştir (p:0,829), ancak kontrol grubunda kanamalar daha erken yaşlardan itibaren başlamıştır (p:0,012). Diş çekimi sonrası uzamış kanama nedeni ile ilave tedavi gereksinimi kız kardeşlerde istatistiksel olarak anlamlı farklılık ile daha fazla bulunmuştur (p:0,001). Tedavi; tampon uygulanması ve antifibrinolitik tedaviyi içermiştir. Kırk altı kız kardeşten 17 'sinde (% 36,9) , 43 kişilik kontrol grubunun 22 'sinde (% 51) operasyon öyküsü mevcuttur. Kız kardeşlerden cerrahi yapılan 17 kişiden 6 'sının (% 35,1) kontrol grubundan 22 kişiden 2 'sinin (% 9,1) cerrahi sonrası uzamış kanama nedeni ile tedavi gereksinimi olmuştur. Bir kişiye