Literatüre bakıldığında intramural hematomlar duodenum ve ince barsaklarda öncelikli olarak görülse de, kolon ve rektumu da tutabilirler. Travmaya bağlı ya da travma olmaksızın görülebilirler. Duodenal hematomlarda karna künt travma sık rastlanılan bir etyolojik nedendir. Abdominal ağrı ve hatta akut karın bulguları ile başvurabilirler. Peritoneal iritasyon nekroz, perforasyon ve hemoperitonum nedeniyle oluşabilir. Oluşturdukları bası bulguları ile mekanik barsak obstrüksiyonu ve biliyer trakta bası nedeniyle tıkanma sarılığına yol açabilirler (28, 29, 30).
Kanama orijini submukozadaki küçük damarlardır (31). İntramural hematomların %85’ i ince barsaklarda görülür. Kolonda da görülen olgular olsa dahi tenia kolilerin hemorajinin büyümesinde önleyici bir rolü olduğu düşünülmektedir (32).
Tanıda ayakta direk batın grafisi (ADBG), ultrason (USG), Bilgisayarlı Tomografi (BT), Manyetik Rezonans (MR), endoskopi, kolonoskopiden faydalanabilinir (33,34). Eğer mekanik barsak obstrüksiyon tablosu varsa ADBG’ de hava sıvı seviyesi görülebilir, eğer duodenum ve proksimal jejunal anslarda bir hematom mevcut ise seviye görülmeyebilir. BT ve MR kesitlerinde sirkümferansiyel duvar kalınlaşması ve lüminal daralma gözlenir (Resim-1). USG’ de heterojen dens bir kitle imajı ile bulgu verebilir (Resim-2). Endoskopi ile submukozal kanama gözlemlenebilir (Resim-3)(Resim-4).
Özellikle akut karın açısından intramural hematom ve hemoperitoneum ile mezenter iskeminin ayrımı tedavilerinin farklı olması nedeniyle önem arzeder. Hematomların tedavisi konservatif iken mezenter iskemide cerrahi kaçınılmazdır. Mezenter iskemi daha geniş bir segmenti tutarken, intramural hematom kısa bir segmenti tutar. Bilinenin aksine target sign (hedef tahtası bulgusu) intramural hematom için tipik görüntü değildir. Mezenter iskemide duvar kalınlığının intramural hematoma göre daha ince olması, duvarda homojenite olmaması ile intramural hematomdan ayrılır. Yapılan bir çalışmada mezenter iskemide de sıkça görülebildiği gösterilmiştir (33).
İntramural hematomlar ile mezenter iskemi klinik ve radyolojik olarak karışabilir. Burada bizi ayırıcı tanıda aydınlatacak şey bazı laboratuvar değerleri olabilir. Bunlardan BUN (kan üre azotu), kreatinin, CK (kreatin kinaz) ve amilaz değerleri mezenter iskemide yüksek iken, PZ ve aPTZ değeri varfarin sodyum kullanımına bağlı intramural hematomlarda yükselir (35).
Resim-4: Varfarin sodyum kullanımına bağlı inen kolonda submukozal hematom gelişen hastada endoskopi (A), BT görüntüsü (B)
Resim-1: BT kesitinde sirkümferansiyel duvar kalınlaşması ve lüminal daralma görülmekte
Resim-2: Duodenumdaki hematoma bağlı USG’ de heterojen dens kitle imajı görülmekte
Resim-3: Duodenumda oluşan submukozal hematom
Antikoagülan ilaçların kesilmesi ve gerekli destek tedavi ile semptomlar 4-6 gün içinde geriler ve komple rezolüsyon 2 haftayı bulur. Komplike olmayan intramural hematomlarda cerrahi endike değildir. Kuşkulu tanılarda ve iskemi, perforasyon, peritonit şüphesi varsa, konservatif tedaviye yanıt vermeyen mekanik barsak obstrüksiyon bulguları varsa cerrahi endikedir (35, 36, 37).
GİS KANAMALARI
Literatüre bakıldığında en sık GİS kanamaya sebep olan ilaçların başında varfarin sodyum, aspirin, ve klopidogrelin geldiği gözlenmektedir (38).
Dünya sağlık örgütünün veri tabanında varfarin sodyum kullanan hastalarda başvurunun daha çok hematokiezya ile olduğu, aspirinin ise melena ile olduğu gözlenmektedir. Genellikle üst GİS kanama ile başvurular olmakta ancak kanamalar tüm gastrointestinal sistemi tutmaktadır (38).
GİS kanamalarında başvuru ile gelen hastalarda öncelikle amaç şokla mücadele etmek, eksilen kanın yerine konması, kanama odağının saptanması, kanama odağı saptandıktan sonra etiyolojiye yönelik tedavi ve işlemler olmalıdır (39).
DİĞER HEMATOMLAR
Koagülopati ile oluşan hematomlar değişik yerleri tutabilir. Batın içinde, pelvik, solid organlarda, retroperitoneal, ya da ekstremite kasları dahil olmak üzere tüm kas gruplarında hematom gözlemlenebilir.
Metoduna uygun yapılmayan düşük molekül ağırlıklı heparin enjeksiyonları hematoma davetiye çıkarabilir hatta ölümcül olabilir. Bizim serimizde düşük molekül ağırlıklı heparin tedavisi altında hematom gelişmiş hasta olmasa da, literatürde bu tür olgular mevcuttur (40).
Özellikle geriatrik ve kaşektik hastalarda hatalı olarak yapılacak subkutan injeksiyon yerine, intramüsküler enjeksiyonlar mortalite ile sonuçlanmaya kadar gidebilecek sorunlar
çıkarabilir. Ayrıca varfarin sodyum ile switching tedavisi sırasında da bu komplikasyonlarda artış gözlenebilir (41, 42).
Falsiform ligamanda hematoma bağlı perfore akalkülöz kolesistit tanısıyla eksplore edilerek falsiform ligaman eksizyonu yapılan bir olgu bildirilmiştir (43).
Yine literatüre bakıldığında karaciğer ve dalakta intraparankimal hematom oluşan vakalar bildirilmiştir (44, 45, 46, 47). Karaciğer hematomları rüptüre olarak hipovolemik şok tablosuna neden olabilir (48).
Karaciğer biyopsisi sonrası antikoagülan kullanan hastalarda kanama ihtimali daha yüksektir, dikkatli olmak gerekir (49).
Tanı genellikle muayene ve bilgisayarlı tomografi ile konur. Fizik muayenede hematom eflatuni mavi renginde ciltte yaygın yer kaplayarak bulgu verir. Palpasyonda ağrılıdır. Psoas hematomlarında femoral sinirin L2-L4 ten çıkan köklerine bası nedeniyle inguinal bölgede ve bacakta ağrı uyuşukluk beklenen bir semptomdur. Drene edilmek istendiğinde ise koyu kırmızı taze olmayan kanama şeklinde görülür. Hastanın ilk gelişinde cilde çıkmayan bir kalem ile işaret konur ve hematomun günlük büyüyüp büyümediği takibe alınır.
Alt ekstremitede derin yerleşimli quadriceps kası içinde de hematom ile hastalar başvurabilir. Bu tür durumlarda koagülopatinin düzeltilmesi haricinde yatak istarahati, soğuk kompresler, elastik bandaj ile tedavi edilebilir. İğne aspirasyonu ile hematomun boşaltılması başarılı bir tedavi yöntemidir (50).
Sekonder enfeksiyon durumu ya da kompartman sendromu gelişmediği sürece konservatif yöntemlerle hematomun gerilemesi beklenir. Literatürde intestinal basıya sebep olarak mekanik barsak obstrüksiyon tablosu yaratan olgular mevcuttur (40).
Konservatif tedavi ile gerilemeyen durumlarda cerrahi girişimin yanı sıra intravasküler embolizasyon da diğer tedavi seçeneğidir (51,52).
Resim-5: Solda rektus kılıfı hematomu gelişen hastanın BT görüntüsü
Resim-6: Sol psoas hematomu gelişen olgunun sagital ve aksiyel BT kesit görüntüleri
Resim 7. Kliniğimizde varfarin sodyum kullanımına bağlı gelişen psoas hematomu ile izlenen hastanın birinci (A) ve yedinci (B) gündeki görüntüsü