O Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), proposto pelo Ministério da Previdência e Assistência Social, foi resultado principalmente da mobilização dos sanitaristas, que ocupavam cargos no alto escalão do MPAS e também no MS (Pereira, 1996). Segundo Abrucio & Costa,
Embora tivessem consciência de que o interesse dos novos governadores na descentralização resumia-se à elevação de receitas, sem qualquer vinculação, o movimento pela saúde procurava agir taticamente, explorando o discurso descentralizador dos governantes subnacionais para comprometê-los com um projeto que avançava muito além dos seus interesses imediatos. (1998, p. 117).
A idéia central era atacar a questão da fragmentação e centralização das ações. Para tanto, o SUDS trazia como eixos centrais da política a descentralização das ações em saúde e sua integração com estados e municípios e a transferência de recursos para as unidades subnacionais que criassem Conselhos de saúde (Melo, 1993, p.133). Nesse processo, os escritórios regionais do INAMPS foram fechados e suas atividades assumidas pelos governos estaduais, com incentivo à transferência de servidores federais para as secretarias estaduais de saúde (Castro, 2002; Lucchese, 1996).
Foi uma tentativa do MPAS de iniciar uma melhoria na organização dos serviços e de superar as dificuldades das Ações Integradas de Saúde, que “embora tivessem viabilizado a expansão da capacidade instalada da rede pública, sobretudo ambulatorial, proporcionando êxitos localizados em alguns municípios, não foram capazes de combater o paralelismo de ações, a multiplicidade gerencial e a centralização do poder decisório em âmbito federal.” (Pereira, 1996). Mais do que modernizar o sistema, o MPAS tinha a preocupação de não perder o lócus do poder decisório da saúde, uma vez que as resoluções da 8ª Conferência Nacional de Saúde haviam concluído pela transferência do INAMPS para o Ministério da Saúde.
Porém, os grandes vencedores da estratégia SUDS foram os governadores e os secretários estaduais de saúde, que passaram a assumir a rede antes pertencente às Superintendências Regionais do INAMPS e a receber fundos para a gestão dessa estrutura. Nas palavras de Eduardo Jorge,110
Passou a haver um império dos secretários de Saúde dos estados em relação aos recursos da saúde; antes era concentrado em Brasília. É verdade que houve um avanço porque em vez de só em Brasília, passaram a existir 25 pólos, mas estes eram impermeáveis. Os secretários de Saúde se transformaram em verdadeiros
imperadores da saúde em seus estados e quiseram inclusive fazer disto um
trampolim político, porque a grande maioria se lançou para governador e para deputado federal. [...] Então, o SUDS foi uma idéia interessante que continha o
princípio da descentralização, que é um dos princípios necessários da reforma
sanitária, mas que afundou no conto da transição conciliadora. (Jorge apud Pereira, 1996) (grifos do autor).
A despeito do sucesso quantitativo – apenas um estado não assinou o convênio do SUDS (Lucchese, 1996, p. 87) –, o processo não foi tão simples assim, uma vez que teve que enfrentar os setores oposicionistas, principalmente os grupos empresariais do setor saúde, a burocracia do INAMPS e a base parlamentar do Partido da Frente Liberal (Castro, 2002; Lucchese, 1996; Melo, 1993). De acordo com Lucchese,
A trajetória do SUDS foi bastante problemática, pelo deslocamento de poder do INAMPS para as Secretarias Estaduais de Saúde, e todos os conflitos políticos, institucionais e burocráticos associados às resistências à unificação e descentralização da rede de serviços, o que criou barreiras significativas que tiveram como resultados a ampliação dos custos da rede INAMPS, distorções e desperdícios de recursos, e conflitos entre as instâncias decisórias que
110 Foi deputado federal pelo Partido dos Trabalhadores; membro da subcomissão de Saúde, Seguridade e Meio
Ambiente na Constituinte; ex-secretário de Saúde do município de São Paulo e atual secretário do Verde e do Meio Ambiente do mesmo município.
cristalizaram e paralisaram o processo de implementação de sua estratégia. (Lucchese, 1996, p. 87).
Na avaliação de Melo, a trajetória do SUDS, “reflete a falta de compromisso e mesmo o boicote dos novos dirigentes à sua implementação. A mais significativa iniciativa da Nova República na área social resultou em paralisia decisória e fragmentação institucional.” (Melo, 1993, p. 135). Para Cohn, tanto as AIS como o SUDS:
(...) evidenciam a vulnerabilidade desses avanços institucionais aos interesses políticos e clientelísticos. Não só os convênios são celebrados obedecendo a critérios ditados por interesses políticos imediatos – a lógica da barganha – como a implementação prática das medidas de saúde [...] traduz-se das mais diferentes maneiras. A integração das AIS traduziu-se em grande medida num aumento da produção de serviços e a descentralização do SUDS numa mera desconcentração. Assim, ambas as experiências pouco significam para uma descentralização efetiva da competência das esferas de poder na gestão da saúde. (1989, p. 128).
As limitações apontadas na descentralização revelam uma tentativa de o MPAS manter o controle sobre as ações na saúde, dentro de uma lógica baseada no modelo de autoridade inclusiva que sua burocracia trouxera do regime militar. A transferência da estrutura física e de recursos para a esfera estadual acabou por criar um outro problema para a efetiva descentralização, conforme apontaram Abrucio & Costa:
Como era de se esperar, a conclusão do processo de descentralização, que ocorreria apenas com a transferência dos serviços de saúde para os municípios, passou a depender dos interesses político-clientelistas dos gestores estaduais ou, o que era pior, da situação mais ou menos deficitária das redes estaduais. (1998, p. 118).
Assim, além da tensão entre União e estados, por conta da tendência a um comportamento hierárquico por parte do primeiro, os autores ainda reforçam uma segunda fonte de tensão, entre estados e municípios. Esses conflitos emergem no processo de implementação do SUS e que será discutido na próxima seção.
O movimento de descentralização é também reflexo da própria estratégia do movimento reformista de ocupar postos-chave nos Ministérios da Saúde e no da Previdência e Assistência Social (Pereira, 1996).
A estratégia do movimento reformista de ocupar postos chave no MS e no MPAS encontrou limites na própria implementação do SUDS, pois a transferência de recursos
diretamente para os cofres estaduais significou o esvaziamento do poder dos Ministérios e, como conseqüência, provocou a saída dos principais líderes da reforma (Pereira, 1996). Mas, de acordo com o próprio autor,
(...) não ocorreu o retrocesso do SUDS, pois os convênios foram mantidos com os governos estaduais e alguns deles até ampliados, principalmente pela força dos governadores e dos secretários de Saúde dos estados, organizados através do Conselho Nacional dos Secretários de Saúde – CONASS, uma vez que ambos os atores tiveram condições de mobilizar uma força parlamentar que funcionou como um cordão de proteção contra as investidas conservadoras do governo Sarney. (idem).
No que se refere ao fortalecimento do CONASS, a própria entidade reconheceu que,
Em tal contexto, havia pouco espaço, de fato, para uma representação nacional de gestores, fossem estaduais ou municipais, pois as negociações eram feitas caso a caso, além de estarem impregnadas de uma racionalidade político- partidária, de base local e regional. A idéia de um forte organismo nacional de gestores, como vieram a ser mais tarde o CONASS e o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS), poderia ser considerada, no mínimo, exótica e extemporânea. (Conass, 2003, p.12)
Esta situação foi confirmada por José Guedes, para quem, no período, a “expressão do CONASS ainda era tímida. A atuação foi muito difícil no começo, até porque não havia uma orientação do Ministério da Saúde em relação à saúde integral.” 111 Ainda segundo o ex-secretário
de saúde do Estado de São Paulo, outras dificuldades enfrentadas pelo Conselho foram: capacidade técnica e financeira muito diferente entre as Secretarias Estaduais; problemas organizacionais, como a questão das eleições para a presidência do Conselho devido ao peso dos estados das Regiões Norte e Nordeste, o que poderia levar sempre à vitória de um representante daquelas regiões, conflito posteriormente contornado com a criação das vice-presidências regionais. Por fim, em relação ao fortalecimento da entidade, o ex-secretário relatou:
(...) o CONASS só cresceu quando passou a acreditar que o Governo Federal passaria a respeitar os prazos para as transferências de repasses. Houve uma união para, em conjunto, buscar recursos diretamente no Ministério ao invés de recorrer ao auxílio dos senadores de seus estados.” (Guedes).
A saídas de integrantes do Movimento da Reforma Sanitária dos ministérios não significou seu desmantelamento. Munidos dos resultados da 8ª Conferência Nacional de Saúde,
os sanitaristas defenderam suas propostas na Assembléia Nacional Constituinte.112 Segundo
Pereira (1996),
Pode-se identificar dois grandes campos no movimento pela reforma sanitária brasileira. Estes conformaram estratégias diferenciadas de 1985 até 1988, quando da aprovação do Sistema Único de Saúde – SUS pela Constituição Federal. Na realidade, a Constituição de 1988 vai representar uma espécie de mix dessas duas estratégias que estiveram presentes no campo reformista.
Com a nova Carta Magna estavam, então, lançados os princípios do Sistema Único de Saúde. O desafio passaria a ser a construção de um sistema hierarquizado, regionalizado e de comando único em cada uma das esferas de governo. Foi na construção deste sistema que ocorreu o fortalecimento do CONASS e do CONASEMS.