A Constituição de 1988 conferiu às ações e serviços de saúde o caráter de sistema único composto por redes regionalizadas e hierarquizadas (Art. 198). Dito de outra forma, projetou a imagem de um sistema de abrangência nacional, integrado, organizado por meio de redes que obedeceriam a critérios regionais, e com diferentes atribuições. A formação desse sistema nacional deveria ainda seguir, além da universalização no atendimento, os seguintes princípios: descentralização da gestão, com direção única em cada esfera de governo; atendimento integral, com atividades preventivas, curativas e de promoção da saúde; participação da comunidade.
São características que já estavam em gestação desde o inicio do movimento da Reforma Sanitária e também colocadas em prática, ao menos parcialmente, em diferentes momentos como já discutido anteriormente (por exemplo, no SUDS). A regulamentação do dispositivo constitucional veio em duas etapas, sendo a primeira a Lei 8.080 de 19 de setembro de 1990, que tratou das questões relacionadas à organização e gestão do sistema e definiu as competências de cada uma das esferas. E, em 28 de dezembro do mesmo ano, foi promulgada a Lei 8.142 que tratou de temas relativos à participação da comunidade na gestão e acompanhamento e os critérios de financiamento e as transferências intergovernamentais113. O conjunto das duas leis
ficou conhecido como a Lei Orgânica da Saúde.
112 Para um detalhe da atuação dos sanitaristas da Assembléia Nacional Constituinte, ver Pereira (1996); Lucchese
(1996); Cohn (1989).
113 São artigos que já estavam previstos na Lei 8.080, mas que haviam sido vetados pelo presidente Collor. Sobre o
Por meio dessa legislação, ficou definido que cabe ao Governo Federal promover a descentralização para estados e municípios dos serviços e ações de saúde; acompanhamento, controle e avaliação; elaboração, em cooperação técnica com estados e municípios, do Planejamento Estratégico Nacional do SUS; e financiamento. Ao estados coube a incumbência de promover a descentralização para municípios dos serviços e ações de saúde; acompanhar, controlar e avaliar as redes hierarquizadas do SUS; oferecer apoio técnico e financeiro aos municípios; e executar ações e serviços suplementares de saúde. Por fim, os municípios são responsáveis pelo planejamento e execução dos serviços de saúde, além de atuar articuladamente com a direção estadual no planejamento e organização da rede regionalizada e hierarquizada do SUS.
Para a gestão do Sistema Único de Saúde cada uma das esferas de governo deveria contar ainda com o Conselho de Saúde, um órgão colegiado composto por representantes do próprio governo, prestadores de serviços, profissionais de saúde e usuários, sendo que estes devem ter representação paritária em relação ao conjunto dos demais membros. O Conselho de Saúde teria a dupla função de formular estratégias de implementação das políticas de saúde e controlar sua execução, funcionando como órgão de controle social.
Estes Conselhos também deveriam controlar a aplicação dos recursos do SUS vinculados aos Fundos de Saúde, que deveriam ser criados em cada esfera de governo. Os governos subnacionais devem criar este fundo por meio de lei própria para se habilitarem a receber os recursos do Fundo Nacional de Saúde (FNS). Pela legislação aprovada, as transferências seriam realizadas de forma regular e automática.
A Lei Orgânica da Saúde também estabeleceu as Conferências de Saúde como instâncias colegiadas para “avaliar a situação de saúde e propor as diretrizes para a formulação da política de saúde nos níveis correspondentes” (Lei 8.142/1991, Art. 1º, § 1º). Estas Conferências têm periodicidade de quatro anos e devem ser convocadas pelo Poder Executivo Federal.
Para completar as arenas na área da saúde, falta citar a criação das Comissões Intergestores Tripartite e Bipartite, criadas em 1993 pela Norma Operacional Básica 1. São instâncias de negociação do processo de descentralização do SUS. No âmbito nacional, as discussões ocorrem na CIT, composta de forma paritária por representantes do Ministério da Saúde e dos órgãos de representação dos Secretários Estaduais de Saúde (CONASS) e dos Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS), e sua finalidade é “assistir o Ministério da
Saúde na elaboração de propostas para a implantação e operacionalização do SUS submetendo-se ao poder deliberativo e fiscalizador do Conselho Nacional de Saúde.” (NOB/SUS 01/1993). A CIB atua em âmbito estadual e é integrada de forma paritária por dirigentes da Secretaria Estadual de Saúde e do órgão de representação dos Secretários Municipais de Saúde do Estado. Assim como na instância nacional, a CIB deverá submeter suas propostas para aprovação pelo Conselho Estadual de Saúde.
Após apresentar esse panorama geral, o quadro a seguir representa a estrutura institucional na saúde e o quadro que é apresentado em seguida apresenta a complexa trama que articula os principais atores da área da saúde.
Quadro 7 – Estrutura institucional e decisória do SUS
Esfera Gestor Órgão Permanentes Colegiados Intergestores Comissão Colegiados Periódicos Colegiados Inter-governamentais Horizontais Nacional Ministério da Saúde
(MS) Conselho Nacional (CNS) Comissão Tripartite (CIT) Conferência de Saúde Nacional --- Estadual Secretarias Estaduais (SES) Conselho Estadual (CES) Comissão Bipartite (CIB) Conferência de Saúde Estadual Cons. Nac. de Secretários Est. de Saúde (Conass) Municipal Secretarias Municipais
(SMS) Conselho Municipal (CMS) --- Conferência de Saúde Municipal Cons. Nac. de Secretarias Mun. de Saúde (CONASEMS) Fonte: Adaptado de CONASS, 2003b, p. 40.
Fonte: elaboração do autor. MS SES SMS CNS CES CMS CIT CONASEMS CIB CONA SS Cons. Sec. Mun. do Estado P P P
Espaços de discussão e negociação Legenda:
P: População, empresas etc. Espaços de deliberação 1983 1988 1993 1993 1990 Conferência Nacional de Saúde Conferências Estaduais de Saúde Conferências Municipais de Saúde 1990 1990
Trata-se de um modelo que apresenta as características de um sistema federativo com autoridade superposta e que trouxe para o centro do sistema de atenção à saúde os governos estaduais e municipais, convertendo-os em atores chave no processo de descentralização das ações no setor. A tensão que se estabeleceu entre as esferas de governo ocorreu na construção dos instrumentos que orientariam o processo de descentralização, as Normas Operacionais Básicas. Mais do que visões distintas sobre o que deveria ser o SUS, o conflito era resultante principalmente da visão hierárquica que o Ministério da Saúde tinha sobre sua forma de atuação. Ou seja, caberia a ele a definição das formas e do processo de descentralização, situação que entrou em confronto com a nova situação federativa, com a presença de estados e municípios como atores partícipes da arena política.
A conversão da Lei Orgânica de Saúde em ações para a construção de um sistema descentralizado, regionalizado e hierarquizado foram orientadas pelas Normas Operacionais Básicas (NOB), Normas Operacionais da Assistência à Saúde (NOAS) e o Pacto de Gestão, que se constituem nas principais mudanças sistêmicas e são indicadas no quadro a seguir.
Quadro 8 – Principais mudanças sistêmicas e programáticas na área da saúde – após a promulgação da Constituição de 1988
Ano Mudanças sistêmicas Mudanças programáticas
1990 Lei Orgânica da Saúde
1991 NOB 1/1991 Unidade de Cobertura Ambulatorial (UCA)
1992 NOB 1/1992
1993 NOB 1/1993 •
Grupo Executivo de Descentralização (GED)
• Comissão Intergestores Tripartite (CIT)
• Comissão Intergestores Bipartite (CIB)
1996 NOB 1/1996
2002 NOAS 1/2002
2006 Pacto de Gestão
Fonte: elaboração do autor
Após a regulamentação dos dispositivos constitucionais com a Lei Orgânica da Saúde, o que passava a estar em jogo eram as características e o processo de implementação das alterações necessárias para se conformar um sistema único de saúde. Três aspectos pontuarão a análise: 1) o papel de cada uma das esferas na atenção à saúde, o que implica analisar a questão da
descentralização, 2) os recursos financeiros para a manutenção do novo sistema e a mudança no padrão de investimentos por esfera e 3) a adesão de estados e municípios a cada uma das Normas. Analiticamente serão considerados distintamente, mas as entrevistas mostraram que são temas que se desenvolvem de forma simultânea, como não poderia deixar de ser.
As NOBs, elaboradas para regulamentar o processo de descentralização, apresentam três aspectos principais: 1) critérios e mecanismos de repasse de recursos do Governo Federal para estados e municípios; 2) divisão de responsabilidades; 3) relação entre as esferas de governo. O primeiro ponto representa uma peça essencial da política de saúde, pois atua como definidor “da repartição de atribuições e competências e do grau de autonomia gestora de cada esfera de governo no sistema de saúde. Isso se deve ao fato de o financiamento federal do SUS representar um percentual significativo do gasto público setorial, em comparação ao gasto efetuado a partir de receitas fiscais próprias dos estados e municípios.” (Levcovitz et al., 2001, p. 273).
O que se observou, e será analisado nas próximas seções, é o conflito que se estabeleceu na relação entre os entes governamentais, particularmente entre União e governos subnacionais, na definição dos parâmetros do SUS. É uma tensão que reflete a prevalência na burocracia do Ministério de uma visão de federalismo baseado no modelo de autoridade inclusiva, enquanto que estados e municípios já operavam segundo a lógica da autoridade interdependente, pressionando o MS no estabelecimento de um canal de comunicação.
Como veremos, a lógica hierárquica se mantém ao longo do tempo, embora CONASS e CONASEM consigam vitórias importantes, como a criação da CIT e da CIB. A necessidade de que o Governo Federal passe as suas propostas pela CIT, e dessa forma esteja sujeita às influências das demandas subnacionais, é uma das principais mudanças nas relações intergovernamentais. Ou seja, mesmo que tente manter a visão hierárquica na relação com as demais unidades federadas, as políticas já não podem simplesmente ser implementadas sem um debate.
Em geral, embora com procedimentos e ênfases diferentes, essas NOB visam operacionalizar a Lei Orgânica do SUS mediante ordenamentos na transferência de recursos, nos requisitos para estados e municípios se habilitarem a receber recursos federais e nas metodologias de pagamento dos procedimentos hospitalares e ambulatoriais. (Silva, 2000).
Em entrevista, o atual Secretário Executivo do CONASS Jurandi Frutuoso114 considerou
que: “O CONASS participou das discussões de todas as Normas. Participamos dos acertos e dos erros também.”
Uma das principais características das NOBs diz respeito ao “Caráter transitório desse tipo de instrumento, que pode ser reeditado ou substituído por outro à medida que o processo de descentralização avança, permitindo a atualização das regras em diferentes estágios de implementação do SUS.” (Levcovitz et al., 2001, p. 273). Assim, mais do que aspectos similares, as NOBs representam um processo de aprendizagem advindo do processo de descentralização na saúde, construído a partir das três esferas de governo. Este processo de aprendizado e deliberação conjunta levou a uma das maiores inovações institucionais das políticas sociais, a criação das Comissões Intergestores Tripartite e Bipartite. Mais do que o reconhecimento oficial da necessidade de uma arena para debates intergovernamentais, a inovação ficou por conta da inclusão do CONASS e do CONASEMS na estrutura legal do SUS. Dessa forma, tanto o Conselho de secretários estaduais como de municipais precisa ser consultada sobre as mudanças de rumos no sistema único de saúde. Esta é uma das mais importantes e significativas características institucionais da saúde e uma diferença fundamental em relação aos Conselhos similares nas áreas da educação e administração, que precisam estar em constante mobilização para manter o canal de comunicação com o Governo Federal.