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Parecer Técnico Geral da OPAS sobre Saúde Mental

Fonte: Processo Internacional do Caso Damião Ximenes Lopes

No mês de setembro de 2003, o Sistema Interamericano de Direitos Humanos através da sua Comissão IDH solicitou um parecer técnico da Organização Panamericana de Saúde (OPSA) sobre estatutos médicos internacionais relacionados ao tratamento de pessoas com transtornos mentais, para que o caso da morte de Damião Ximenes Lopes pudesse ser analisado pelos órgãos do Sistema Interamericano de Direitos Humanos com total segurança técnica internacional. No referido mês, a OPAS emitiu seu parecer técnico respondendo questões específicas acerca do referido caso que tinha sido recebido sob a forma denúncia pela Comissão IDH.

A partir da leitura cuidadosa da denúncia sobre a morte de Damião Ximenes Lopes, a Comissão IDH levantou algumas questões sobre o caso que poderiam ser

respondidas pela OPAS. Esta, por sua vez, na condição de agência especializada em saúde pública vem cooperando nos últimos anos com a execução de atividades técnicas dirigidas à promoção dos direitos das pessoas com transtornos mentais. Assim, tal agência declara em seu parecer que está sempre à disposição dos órgãos do Sistema Interamericano e da OEA para esclarecimento no que diz respeito à saúde pública. Nesse caso, as questões elaboradas pela Comissão IDH serão destacadas abaixo com as respectivas respostas técnicas emitidas pela OPAS, em setembro de 2003.

1) Em que consiste um “quadro psicótico”?

A OPAS assinala que um “quadro psicótico” faz referência a “uma situação clínica caracterizada pela existência de sintomas psicóticos, e está associado geralmente a alguns transtornos mentais severos”. Que de acordo com o “Relatório sobre a Saúde no Mundo 2001”, os transtornos mentais “ [...] são considerados afecções de importância clínica, caracterizadas pelas alterações dos processos de pensamento, da afetividade (emoções) ou de comportamento associados a angústia pessoal, alterações de funcionamento ou a ambos”. Nos termos deste Relatório, os transtornos mentais “[n]ão são somente variações dentro da normalidade, mas fenômenos claramente anormais ou patológicos” (OMS, 2001, p.21).

A OPSA também assinala que de acordo com a “Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde”, os transtornos psicóticos são um grupo heterogêneo de transtornos caracterizados pela apresentação de sintomas psicóticos, tais como ideias delirantes (ideias falsas ou alheias da realidade), outras perturbações do pensamento e perturbações da percepção, como são as alucinações. Frequentemente, mas não obrigatoriamente, são acompanhadas de agitações psicomotoras e outras alterações do comportamento (OMS, 1992b, p. 314). O que verdadeiramente distingue os quadros psicóticos de outros quadros clínicos é o isolamento da realidade. Muitas vezes estes quadros estão associados à esquizofrenia, não obstante também aparecem em transtornos afetivos severos como o transtorno afetivo bipolar e outros transtornos mentais55_.

2) Qual a ação indicada no caso de uma pessoa com um “quadro psicótico” que se negue ingerir medicamentos prescritos pelo médico?

55_{U. S. Departmet of Health and Human Services. Menatal H ealth: A Reporto f the Surgeon General. Rockville, MD:}

U.S. Departmet of Health and Human Services. Substance Abuse and Mental Health. Services Administration. Center for Mental Health. National Institute of Health, p. 41.

Segundo a OPAS, a administração de medicamentos psicotrópicos é um dos tratamentos utilizados para o manejo de transtornos mentais. Especificamente, os medicamentos antipsicóticos são aqueles utilizados em quadros que se caracterizam por sintomas psicóticos. Para tanto, essa opinião técnica compreende somente para o “tratamento” com a administração de medicamentos antipsicóticos. Todas as pessoas que estão recebendo atenção psiquiátrica têm direito a um tratamento médico que corresponda as suas reais necessidades de saúde. Todavia, existe a possibilidade de que a pessoa se negue a receber o tratamento e de acordo com os estatutos médicos internacionais aplicáveis não é ético administrar medicamentos contra a vontade do paciente56.

Diante da recusa de um paciente ao tratamento em questão, a OMS recomenda ao profissional de saúde mental que:

a) deve ser evitado o exercício de autoridade injustificada que tenha como finalidade a administração de medicamentos;

b) deve ser respeitada a independência pessoal do paciente. Tal independência precisa perpassar todas as etapas do tratamento;

c) o fato de uma pessoa está internada em uma instituição psiquiátrica ou em um Centro Penitenciário não significa dizer que esta é incapaz de aceitar ou recusar um tratamento;

d) o consentimento ou a recusa a um tratamento é feita por um paciente independente que tendo este recebido por parte do profissional de saúde mental informações suficientes e em uma linguagem simples pode livremente na ocasião aceitar ou recusar o propósito do tratamento indicado, o método, a probabilidade de duração e os benefícios esperados com esse tratamento;

e) o profissional de saúde mental tem responsabilidade sobre o estado de saúde da pessoa e deve assumir o compromisso de solicitar o consentimento do paciente em intervalos periódicos durante a internação;

f) o direito do paciente de recusar o tratamento é uma questão de princípios, que só pode ser ignorado pelo profissional de saúde mental quando o paciente está incapacitado mentalmente, carecendo de independência pessoal (por exemplo, quando o paciente perde a consciência ou o juízo necessário para reconhecer que está enfermo); e simultaneamente, quando a ausência de tratamento pode gerar situações de perigo para o

paciente e para outras pessoas ou no caso do delírio grave comprometer o seu completo estado de saúde;

g) é importante que o profissional de saúde mental esteja consciente que o seu direito de declarar uma pessoa com transtorno mental como incompetente (em dada circunstância) não implica dizer que essa pessoa carece de capacidade permanente e para todo ato da vida;

h) em casos de emergências, geralmente reconhecidos por legislações nacionais ou estatutos internacionais de direitos humanos, o profissional de saúde mental pode utilizar seu próprio critério, quando for possível facilmente demonstrar que sua ação está fundamentada na boa fé e para salvaguardar a vida ou a integridade pessoal do paciente;

i) o profissional de saúde mental deve fazer o possível para satisfazer os anseios do paciente e seus próprios interesses na tentativa de reconhecer sua autonomia;

j) a regra geral a ser seguida pelo profissional de saúde mental é a de utilizar a força de obrigatoriedade da administração de medicamentos, o mínimo possível e utilizá-la só naqueles casos que são essenciais para a salvaguardar a vida ou a integridade do paciente, respeitando sua decisão com relação a todos aqueles aspectos nos quais este pode continuar outorgando seu consentimento ou fazendo negociação humanas;

k) diante de uma situação no qual uma pessoa se recusa a receber determinado tratamento, o profissional de saúde mental deve levar em consideração não só o bem-estar do paciente, mas também o da coletividade. Nesse caso, deve-se evitar um dano a sociedade em geral e o uso indevido dos recursos públicos;

3) Como deve ser efetuada a contenção física obrigatória em um paciente com “quadro psicótico” que se encontre em estado de agressividade? Como deve acontecer uma contenção?

De acordo com os estatutos médicos internacionais seguido pela OPAS, um paciente que apresenta um quadro psicótico deve ser submetido a uma contenção física obrigatória ou a restrições físicas quando este for o único meio disponível para evitar danos irreparáveis, imediato ou eminente ao paciente ou a terceiras pessoas. Além do mais, existem certos requisitos destacados abaixo que devem sempre acompanhar uma contenção física obrigatória:

a) essa prática não deve ir além do período necessário ao alcance do propósito almejado (evitar um dano irreparável, imediato ou eminente ao paciente e a terceiros);

b) os motivos, o caráter, a natureza e a duração da contenção devem ser devidamente registrados no histórico clínico do paciente;

c) durante uma contenção obrigatória o paciente sempre deve ser mantido em condições dignas;

d) o paciente deve ser mantido sob o cuidado e a supervisão imediata e regular de profissional qualificado em saúde mental; e

e) os representantes pessoais do paciente devem ser comunicados imediatamente sobre a contenção física obrigatória;

Por último, deve-se destacar que as diretrizes aprovadas pela OMS recomendam que o profissional de saúde mental faça algumas perguntas antes de executar uma contenção física, com o fim de determinar se efetivamente estão sendo cumpridos os requisitos acima mencionados pela OPAS. As perguntas são as seguintes:

a) quais os objetivos específicos que se quer alcançar com a contenção física obrigatória?

b) por quanto tempo um paciente deve permanecer sob as condicionantes da contenção física?

c) existe um documento exclusivo para o registro de cada uma das contenções praticadas a um paciente, sua justificação, sua natureza e sua duração limite?

d) onde pode ser encontrado o documento acima mencionado?

e) As condições sob as quais se pratica a contenção satisfazem os padrões internacionais dos direitos humanos, sobretudo a proibição de submeter uma pessoa a tratamento desumano e degradante?

f) quem deve ser comunicado se um paciente está sendo submetido a uma contenção física obrigatória e com que frequência se leva a cabo essa comunicação?

A partir deste Parecer técnico da OPAS, os órgãos do Sistema Interamericano de Direitos Humanos (Comissão e Corte IDH) passaram a fazer uma profunda análise da denúncia de morte de Damião Ximenes Lopes, tomando como base os apontamentos dos estatutos médicos internacionais, o que representa um grande contributo para compreensão na contemporaneidade de um “quadro psicótico”; dos transtornos mentais; da administração de medicamentos psicotrópicos; do direito de consentimento e recusa de tratamento pelo paciente; deveres dos profissionais de saúde mental e o uso contenção física obrigatória em situações extremas. Este Parecer internacional representa o quanto a

morte de Damião Ximenes Lopes gerou repercussões. Nesse caso, reconhecemos que tal Parecer é um verdadeiro legado para o redirecionamento das práticas no campo da saúde mental do Brasil.