Damião Ximenes Lopes vivia com sua mãe na cidade de Varjota-Ce, que fica aproximadamente a uma hora da cidade de Sobral-Ce, sede da Casa de Repouso Guararapes. Nos dias que precederam 1° de outubro de 1999, Damião Ximenes Lopes, segundo relato de sua mãe, Albertina Viana Lopes, teve problemas de nervos, ele não queria comer nem dormir, não tomava os medicamentos. Na sexta-feira dia 1° de outubro de 1999, Albertina Viana decidiu levar pela terceira vez seu filho Damião Ximenes Lopes para ser consultado na Casa de Repouso Guararapes.
De acordo com depoimento de Irene em Monteiro (2015, p.96-97), Damião
“[...] nunca agrediu ninguém, era meigo [...] Ele era depressivo, vivia com depressão, aí se isolava, aí a depressão também deixa a pessoa sem dormir né, e sem tomar a medicação então fica inquieto, aí ele passava a noite levantando, aí passava de um lado e não deixava ninguém dormir, quem que podia dormir vendo uma pessoa em casa inquieta, andando acendendo luz, abrindo a porta, aí ela (Albertina) pessoa correto, ele ficando inquieto, sem dormir, ele já ta agitado, começando uma agitação nele, ele pode vir a ficar muito agitado e acontecer alguma coisa né, é isso que ela temia, aí ela foi, mas sabia que na última vez ela não foi pra internar ele, ela não foi com a intenção de internar ele, foi pra fazer uma consulta, só que quando chegou lá não tinha médico de plantão, não tinha médico, nem vaga tinha, foi aí que ela ficou esperando um pouco até que ela disse que chegou uma ligação dizendo que podia internar, então ela deixou ele lá pra assim, no final de semana ela sabia que apareceria médico e ai consultar e
segunda-feira ela pensava que já trazia ele, ela não foi levar ele pra internar porque ela achou que ele estava bem assim, ele tava conversando, ela disse que ele estava tão bem que até o motorista falou que pediu pra ele abrir o vidro da janela porque tava com calor, chegou a pedir um refrigerante, a mãe deu ele entrou tomando uma coca cola, ele mesmo aceitou ir, consciente, aceitou e tudo, não fez nenhuma objeção pra não ficar lá, quer dizer, ele queria também se tratar né, ele não disse ‘Não quero ficar aqui, não quero ficar’ e ele ficou numa boa e a mãe e a mãe foi e disse ‘Olha, você vai ficar só final de semana, segunda- feira eu venho lhe pegar porque não tem médico de plantão, então segunda-feira eu venho lhe pegar, ele ficou consciente, isso quer dizer que ele não tava louco realmente, ele não estava, agora tinha que ficar assim, ficava desligado, ele tinha um problema, lógico que ele tinha um problema, ele ficava aqui sentado, passava um tempão sentado que eu percebia que não tava ouvindo o que eu estava falando, ele tava bem longe, bem distante, como que a pessoa tá bem longe, bem longe mesmo, aí pra ele ouvir eu pegava aqui nele, eu dizia ‘Damião, Damião’, ele dizia ‘Anh’, aí voltava, pronto, aí voltava e escutava o que eu dizia [...]”.
Deste modo, “Dona Albertina acreditava que o internamento ajudaria seu filho e não imaginava o resultado daquela ação” (BORGES, 2009, p.29).Albertina Viana e Damião Ximenes viajaram de Varjota-Ce a Sobral-Ce, em companhia de Mairton Paiva de Oliveira e de Evaldo Castilho Aragão. Durante o mencionado trajeto de uma hora entre as cidades de Varjota e Sobral Damião Ximenes Lopes estava tranquilo. Ao chegar à Casa de Repouso Guararapes foram informados que não havia leito, e tiveram que esperar um tempo. Durante a espera, Damião Ximenes Lopes perguntou a sua mãe de maneira muito calma se ele permaneceria ali ou retornaria com ela para casa. Na ocasião a mãe informa que caso precisasse ficar internado ela o pegaria na segunda-feira (informações encontradas em diferentes textos que auxiliaram a Sentença).
Depois de esperar algumas horas na porta da Casa de Repouso, finalmente a instituição informou que não tinha médico para consultar Damião, por conta disso o admitiu como paciente do SUS. Ele entrou caminhando sozinho, e em perfeito estado físico. No momento em que ingressava pela porta, uma funcionária do hospital perguntou- lhe “voltou Damião?”, e ele respondeu positivamente. Nesse momento, a mãe de Damião e as duas pessoas que os acompanhavam na viagem retiraram-se do lugar em direção à cidade de Varjota (informações encontradas em diferentes textos que auxiliaram a Sentença).
Um dos enfermeiros, que estava prestando serviços na Casa de Repouso Guararapes no momento do ingresso de Damião Ximenes Lopes, assinalou que ele “estava em estado de depressão, calmo”. O médico que autorizou a internação de Damião Ximenes Lopes declarou que no momento de seu ingresso ele não apresentava sinais de agressividade e não apresentava sintomas de “síndrome psicótica”, nem nenhum tipo de lesão física(informações encontradas em diferentes textos que auxiliaram a Sentença).
Em suma, na tarde de sexta-feira do dia 1° de outubro de 1999, Damião Ximenes Lopes foi internado na Casa de Repouso Guararapes sem a presença de nenhuma lesão externa. No histórico médico do dia 2 do mencionado mês e ano consta uma única observação em que se indica que o paciente se encontrava “calmo, desorientado, [...] confuso”. Medicação algumas lhe foi prescritas nesse dia (informações encontradas em diferentes textos que fundamentaram a Sentença).
Segundo depoimentos, no dia 3 de outubro de 1999, Damião Ximenes Lopes teve uma crise de agressividade e estava desorientado. Damião entrou num banheiro na Casa de Repouso Guararapes e se negou a sair dali, motivo pelo qual foi dominado e retirado à força por um auxiliar de enfermagem, e por outros dois pacientes que, segundo o referido auxiliar eram “orientados e que eram de um certo porte físico avantajado”. No momento em que Damião Ximenes Lopes foi dominado por um dos pacientes e retirado do banheiro, ele sofreu uma lesão no rosto, na altura do supercílio. Em seguida, Damião Ximenes Lopes foi submetido a contenção física e o médico presente na Casa de Repouso Guararapes determinou que lhe fossem aplicados “hadol e fernagan intramuscular”. A crise foi controlada com medicamentos. Os depoimentos e demais provas do momento indicam que Damião Ximenes Lopes esteve submetido a contenção física entre a noite de domingo a amanhã da segunda – feira (informações encontradas em diferentes textos que auxiliaram a Sentença). Tal fato contraria diretamente as orientações do Parecer técnico da OPAS.
O modus operandi da contenção era dado marcante de ocorrência de maus- tratos evidenciado na Casa de Repouso Guararapes. A prática é recomendada em último caso para preservar a segurança do paciente agitado, e que se fundamenta em indicações precisas, e implica em métodos adequados para não ferir nem a dignidade, nem os direitos das pessoas doentes. Não havia no prontuário de Damião Ximenes Lopes a prescrição de nenhuma contenção aplicada ao paciente e nem registro de comunicação aos familiares. Pela descrição obtida a mesma foi feita a toda sorte de agressão e traumas. O paciente, enquanto estava contido não se achava em local seguro, daí ter-se machucado da forma como apresentada no Laudo de necropsia. Relativamente à tal prática, é esclarecedor os depoimentos dos auxiliares de enfermagem quando dizem o seguinte: “Antes chamavam a chefe do plantão ela olhava o paciente e mandava fazer a contenção se estivesse muito agitado”. “A contenção é feita com ordem da enfermeira chefe” (informações encontradas em diferentes textos que auxiliaram a Sentença).
No Relatório de sindicância realizado no período de outubro de 1999 a fevereiro de 2000 foram levantadas algumas questões importantes que gerariam sanções num estado
de normalidade. Se o paciente vinha apresentando episódios de agressividade às 20:50h/min. do dia 3 de outubro de 1999, por que não foi comunicado ao médico plantonista? E por que foi registrado com rasuras no histórico do paciente que “não foi administrado hadol fenergan I amp IM de cada”? Mais uma vez somos alcançados ao domínio das conjecturas. Teria a enfermagem administrado a medicação citada sem prescrição médica, registrando o fato no livro e, após consumado o êxito letal, com o fito de ocultar tal irregularidade , acrescentado a palavra “não” ao texto escrito previamente? Ou a enfermagem teria contido o paciente sem para tal houvesse qualquer prescrição médica e deixado de comunicar a intercorrência ao médico assistente, bem como a família? (informações encontradas no relatório de sindicância que auxiliou na Sentença).
Qualquer que seja a resposta caracterizava-se, no mínimo, uma má assistência dispensada ao paciente num estado de normalidades. Como estamos num contexto de estado de exceção não temos sanções mínimas nem máximas para as ações dos agentes do Poder soberano do Estado.
Com relação ao ciclo de internações de Damião na Casa de Repouso Guararapes, um depoimento de Irene Ximenes, em Monteiro (2015, p.98) diz que:
“Ele teve lá, três vezes. Pra morte ele teve lá três vezes. É, nessa última ele não ficou lá muito tempo, porque quando a mamãe levou ele era assim seis, lá por seis da tarde, já tava escurecendo [...] Eles deixavam lá bastante tempo porque eles queriam ganhar a diária, a pessoa já tava recuperada, já tava recuperada, já tava bem, mas não mandavam pra casa, o que pudessem segurar, seguravam, passava um mês, dois meses, o paciente fica lá porque ele ta ganhando a diária do paciente, é uma fonte de renda pro dono do hospital né, então ele ficava mais de um mês, dois meses, porque você sabe que com uma semana, com aquela medicação pesada uma semana, saiu do surto dá pra família cuidar, né, mas eles deixam um mês, deixam dois meses [...]”.