Hastaneye yatırılan hastaların 4’üne Saccharomyces boulardii preparatı (A grubu), 9’una Bifidobacterium lactis + inülin preparatı (B grubu), 5’ine Lactobacillus

acidophilus + Lactobacillus rhamnosus + Bifidobacterium bifidum + Enterococus faeceum + Bifidobacterium longum + fruktooligosakkarit + laktuloz, vitamin A + vitamin B1-2 + vitamin C + vitamin E preparatı (C grubu), 1’ine Bifidobacterium lactis preparatı (D grubu), 9’una da plasebo verilmişti. Hastaneye yatırılan hastalardan D grubuna ait sadece 1 hasta bulunması nedeniyle ishal süresi, günlük gaita sayısı açısından grupların tek tek istatistiksel değerlendirmesi yapılamadı.

TARTIŞMA

Probiyotikler ağız yoluyla yeterli miktarda alındığında konağın sağlığını olumlu yönde etkileyen canlı mikroorganizmalardır. İlk kez 1907 yılında Rus immunobiyoloğu Elia Metchnikoff (45) tarafından ortaya atılan, Lactobacillus spp içeren fermente süt ürünlerini tüketen bireylerde yaşam süresinin uzadığına yönelik teori ile probiyotik mikroorganizmalar bilim dünyasının ilgi odağı haline gelmiştir. Yüzyılı aşkın süredir insanlar tarafından bilinen bu mikroorganizmaların her geçen gün kullanım alanları genişlemektedir. Çocuklarda probiyotiklerin kullanıldığı ya da kullanılmasının önerildiği başlıca hastalıklar akut gastroenterit, antibiyotik ishali, enflamatuar barsak hastalıkları, irritabl barsak hastalığı, kabızlık, nekrotizan enterokolit, kısa barsak sendromu, besin alerjileri, atopik dermatit, egzama, alerjik rinit ve astım gibi alerjik ve solunum yolları hastalıkları ve ürogenital hastalıklardır.

Çocuklarda ve erişkinlerde infeksiyöz ishalde probiyotik kullanımının değerlendirildiği 23 çalışmayı içeren Cochrane analizinde (21 çalışmada laktik asit bakterileri, 2 çalışmada ise Saccharomyces boulardii’nin kullanıldığı) yer alan neredeyse tüm çalışmalarda probiyotiklerin yararlı olduğu gösterilmiş olup, probiyotik kullanımı ile ishal süresinin ortalama 29.2 saat kısaldığı saptanmıştır (3). Dolayısıyla, günümüzde antibiyotik ishali ve akut gastroenteritlerde Saccharomyces boulardii ve Lactobacillus GG gibi probiyotiklerin kullanımı için kanıt düzeyi 1a’dır. Ancak, akut gastroenteritlerde diğer probiyotik ve simbiyotiklerin (probiyotik+prebiyotik preparatları) kullanımı ile ilgili çalışmalar devam etmektedir. Yine akut gastroenterit tedavisinde hangi probiyotiğin seçileceği, hangi dozda ve ne süre ile kullanılacağı ile ilgili çalışmalar sürmektedir. Uzmanlar akut gastroenteritli hastalarda çeşitli probiyotiklerin etkilerini karşılaştıran çalışmaların yapılması gerektiğini vurgulamaktadır. Biz de kliniğimizde yaptığımız çift kör, plasebo kontrollü bu çalışmada çocukluk çağı akut gastroenteritlerinde çeşitli probiyotiklerin etkinliğini karşılaştırdık. Ülkemizde akut gastroenteritte probiyotiklerin etkisini değerlendiren bazı çalışmalar yapılmıştır (68). Ancak probiyotiklerin etkinliğini karşılaştıran çift kör plasebo kontrollü çok az çalışma vardır (26, 69). Bizim çalışmamız geniş bir hasta grubunda 4 farklı probiyotik preparatını karşılaştıran ilk çalışma özelliğini taşımaktadır.

Grandy ve arkadaşlarının (72) yaptığı randomize çift kör çalışmada rotavirus ishalinde farklı probiyotik grupları karşılaştırılmıştır. Çalışmaya 64 hasta dahil edilmiş,

hastalara randomize olarak Saccharomyces boulardii veya Lactobacillus rhamnosus + Lactobacillus acidophillus + Bifidobacterium longum + Saccharomyces boulardii’den oluşan probiyotik karışımı ve son gruba da plasebo verilmiştir. Ortalama ishal süreleri açısından gruplar karşılaştırıldığında probiyotik alan hastalarda ishal süresi 60 saat iken, plasebo alan hastalarda ishal süresi 84.5 saat olarak bulunmuştur (p=0.0025). Bizim gerçekleştirdiğimiz çift kör, plasebo kontrollü çalışmada da probiyotik kullanımının ishal süresini anlamlı şekilde kısalttığı saptanmıştır. Çalışmamızda hastalar aldıkları tedavilere göre randomize olarak 5 gruba ayrılmış, birinci gruba standart dehidratasyon tedavisinin yanı sıra Saccharomyces boulardii, ikinci gruba Bifidobacterium lactis + inulin, üçüncü gruba Lactobacillus acidophilus + Lactobacillus rhamnosus + Bifidobacterium bifidum + Enterococus faeceum + Bifidobacterium longum + fruktooligosakkarit, dördüncü gruba Bifidobacterium lactis ve beşinci gruba placebo verilmişti. İshal süresi olarak hastalar karşılaştırıldığında probiyotik alan hastalarda ishal süresi (90.9 22.8 saat), placebo alan hastalara (100.8 20.3 saat) göre anlamlı olarak kısa bulunmuştur (p=0.028).

Probiyotiklerin ishal tedavisinde etkinliklerini inceleyen ilk çalışmalar Saccharomyces boulardii ve Lactobacillus GG ile yapılmıştır. Htwe ve arkadaşlarının (70) yaptığı bir çalışmada akut gastroenterit tedavisinde Saccharomyces boulardii’nin etkinliği araştırılmıştır. Çalışmaya akut gastroenteritli, yaşları 3 ay ile 10 yaş arası değişen 100 hasta alınmış, birinci gruba (50 kişi) standart oral rehidratasyon tedavisi yanı sıra S.boulardii 250 mg günde 2 kez 5 gün süresince, ikinci gruba sadece oral rehidratasyon tedavisi verilmiştir. Ortalama ishal süresi olarak iki grup karşılaştırıldığında, S. Boulardii alan grupta ishal süresi 3.08 gün, kontrol grubunda 4.68 gün olarak olarak bulunmuştur (p<0.05).

Çocukluk çağı ishalinde Saccharomyces boulardii’nin ishal süresine etkisinin araştırıldığı bir başka çalışmada yaşları 3 ay ile 24 ay arası değişen, ishali 7 günden az süredir devam eden 88 hasta değerlendirilmiştir (71). Çalışmada 44 hastaya Saccharomyces boulardii, 44 hastaya plasebo 6 gün süresince verilmiştir. Hastalar 4. gün yaptıkları gaita sayıları açısından karşılaştırıldıklarında Saccharomyces boulardii alan grupta gaita sayısı 2.5 1.4/gün, plasebo alan grupta ise 3.5 1.8/gün olarak bulunmuştur (p<0.001).

demografik özellikleri aynı olan 2 gruba ayrılmış, birinci gruba (100 hasta) ishal tedavisinde standart rehidratasyon tedavisinini yanı sıra probiyotik olarak Saccharomyces boulardii, ikinci gruba (100 hasta) standart dehidratasyon tedavisinin yanı sıra plasebo 5 gün süresince verilmiştir. Saccharomyces boulardii verilen grupta probiyotiğin ishale olan etkisinin ikinci günde başladığı, ishal süresinin ortalama 4.7 gün, plasebo alan grupta ise ortalama 5.5 gün olarak bulunduğu bildirilmiştir (p=0.03). İki grup hastanede yatış günü olarak karşılaştırıldığında, Saccharomyces boulardii alan grupta hastanede yatış günü ortalama 2.9 gün iken, plasebo alan grupta ise ortalama 3.9 gün olduğu görülmüştür (p<0.001).

Bizim yaptığımız çalışmada yaşları 6 ay ile 18 yaş arası değişen akut gastroenteritli çocuklarda farklı probiyotikler plasebo ve birbirleriyle karşılaştırılmıştır. Çift kör, randomize olarak yapılan çalışmamızda, Saccharomyces boulardii ile plasebo ishal süresi açısından karşılaştırıldığında, Saccharomyces boulardii alan hastalarda plasebo alan hastalara göre ishal süresinin kısalmadığı görülmüştür (Saccharomyces boulardii ortalama 102 27.3 saat, plasebo ortalama 100.8 20.3 saat, p=0.128). Bu sonuç literatürdeki birçok çalışamanın sonucundan farklıdır. Hastalar günlük gaita sayıları olarak karşılaştırıldığında ise tedavinin ilk üç gününde plasebo ve Saccharomyces boulardii grubu arasında anlamlı fark bulunmamış, ancak tedavinin 4. gününden itibaren Saccharomyces boulardii grubunda olan hastaların plasebo grubuna göre daha az gaita yaptığı saptanmıştır (p=0.000).

Ülkemizde Erdoğan ve arkadaşlarının (69) yaptığı bir çalışmada rotavirus gastroenteritinde iki farklı probiyotiğin etkinliği karşılaştırılmıştır. Çalışma yaşları 5 ay ile 5 yaş arası değişen rotavirus tanısı alan 75 hasta ile yapılmıştır. Hastalar aldıkları tedavilere göre 3 gruba ayrılmış, birinci gruba oral rehidratasyon tedavisi yanı sıra Saccharomyces boulardii, ikinci gruba oral rehidratasyon tedavisinin yanı sıra Bifidobacterium lactis, üçüncü gruba ise sadece oral rehidratasyon tedavisi verilmiştir. Çalışmanın sonunda Bifidobacterium lactis verilen grupta ishal süresi 4.1 1.3 gün, Saccharomyces boulardii verilen grupta ishal süresi 6.6 1.7 gün, sadece oral rehidratasyon tedavisi verilen grupta ishal süresi 7 1.6 gün olarak saptanmıştır (p<0.001). Bu çalışmada da bizim çalışmamıza benzer şekilde Bifidobacterium lactis alan grupta ishal süresi Saccharomyces boulardii alanlara göre daha kısa bulunmuştur. Bizim çalışmamızda ishal süresi Saccharomyces boulardii alan grupta 102 27.3 saat, plasebo alan grupta 100.8 20.3 saat, Bifidobacterium lactis + inülin alan grupta 86.4 18.8 saat, Lactobacillus

acidophilus + Lactobacillus rhamnosus + Bifidobacterium bifidum + Enterococus faeceum + Bifidobacterium longum + fruktooligosakkarit – simbiyotik karışımı alan grupta 91.3 21.6 saat olarak saptanmıştır. Özetle çalışmamızda Erdoğan ve arkadaşlarının (69) yaptığı çalışmaya benzer şekilde Bifidobacterium lactis alan hastaların ishal süresinin, Saccharomyces boulardii alan hastaların ishal süresine göre daha kısa olduğu bulunmuştur (p=0.035). Hastalar günlük gaita sayıları açısından karşılaştırıldığında ilk iki günde gruplar arası fark görülmemiş, ancak tedavinin 3. ve 4. gününde Bifidobacterium lactis grubunda bulunan hastaların Saccharomyces boulardii grubunda bulunan hastalara göre daha az gaita yaptığı saptanmıştır. Ancak her iki çalışmada da Saccharomyces boulardii gruplarında az sayıda hastanın değerlendirilmiş olması bu iki çalışma için önemli bir kısıtlılıktır. Daha geniş hasta grupları ile yapılan çalışmalara gereksinim vardır.

İtalya’da yapılan bir çalışmada 5 değişik probiyotik suşunun ishal tedavisine etkisi, yaşları 3-36 ay arası değişen 571 çocuk üzerinde araştırılmıştır. Bu çocuklar randomize olarak tek başına oral rehidratasyon sıvısı ya da buna ilave olarak 5 gün boyunca Lactobacillus (LGG) veya Saccharomyces boulardii veya Bacillus clausii veya Bifidobacterium bifidum + Lactobacillus bulgaricus + Streptococcus thermophilus + Lactobacillus acidophilus + Bifidobacterium bifidum’dan oluşan probiyotik karışımı veya Enterococus faecium SF 68 preparatı verilmiştir. Probiyotik karışımı kullanılan hastalarda ishal süresi, LGG alan hastalara ve sadece oral rehidratasyon sıvısı alan hastalara göre daha kısa bulunmuştur (Probiyotik karışımı alan hastalarda 70 saat, LGG hastalarında 78.5 saat, oral rehidratasyon sıvısı alan hastalarda 115 saat, p<0.001) (71).

Dinleyici ve arkadaşlarının (26) yaptığı bir çalışmada, bir simbiyotik karışım olan 2.5 × 109 CFU yaşayan canlı bakteri içeren (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus rhamnosus, Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium longum, Enterococcus faecium ve 625 mg fruktooligosakkarit) preparatın çocukluk çağı ishal süresine etkisi araştırılmıştır. Bu çalışmaya 209 hasta alınmış, hastaların 113’üne standart rehidratasyon tedavisinin yanı sıra simbiyotik karışım, 96’sına ise sadece rehidratasyon tedavisi verilmiştir. İshal süresi olarak iki grup karşılaştırıldığında simbiyotik karışımın verildiği grubun ishal süresi ortalama 77.9  30.5 saat, kontrol grubunun ishal süresi ise 114.6  37.4 saat olarak bulunmuştur (p < 0.0001). Simbiyotik karışımın ishal süresini plaseboya göre 36 saat

ise ortalama 5.77 1.97 gün yattığı saptanmıştır. Simbiyotik preparatın kullanımı ile hastanede yatış süresinin 1 gün kısaldığı gösterilmiştir (p = 0.002). Bizim yapmış olduğumuz çalışmada aynı simbiyotik preparatı (Lactobacillus acidophilus + Lactobacillus rhamnosus + Bifidobacterium bifidum + Enterococus faeceum + Bifidobacterium longum + fruktooligosakkarit) alan hastalar ile plasebo grubu ishal süresi açısından karşılaştırıldığında, simbiyotik karışımı alan hastalarda ishal süresinin (91.3 21.6 saat) plasebo alan gruba göre (100.8 20.3 saat) anlamlı olarak kısaldığı saptanmıştır (p=0.04). Hastalar tedavi başladıktan sonra yaptıkları günlük gaita sayıları açısından karşılaştırıldığında 1. ve 2. gün gaita sayıları açısından plasebo ve simbiyotik grubu arasında anlamlı fark görülmemiş, ancak tedavinin 3. gününden sonra simbiyotik karışımı alan hastaların plasebo grubundaki hastalara göre daha az gaita yaptığı görülmüştür (p=0.003).

Sonuç olarak yaptığımız bu çift kör, plasebo kontrollü çalışma, akut gastroenterit tedavisinde probiyotik kullanımı ile ishal süresinin kısaldığını bir kez daha vurgulamaktadır. Çalışmaya alınan probiyotikler kendi aralarında karşılaştırıldığında, Bifidobacterium lactis içeren probiyotik ya da simbiyotik preparatlarının ishal süresini Saccharromyces boulardii’ye göre anlamlı ölçüde kısalttığı görülmüştür. Saccharomyces boulardii alan hastalarda tedavinin 4. gününden itibaren gaita sayısında azalma olurken diğer probiyotik gruplarında tedavinin 3. gününden itibaren gaita sayısında anlamlı azalma saptanmıştır. Saccharomyces boulardi metaanaliz çalışmaları ile akut gastroenteritte önerilen iki probiyotikten biri olmasına rağmen bizim hasta grubumuzda Bifidobacterium lactis içeren probiyotik veya simbiyotiklerin daha etkili bulunması ilginçtir. Çalışmamızda probiyotik gruplarında vaka sayıları kısıtlı olduğu için, bu sonuçların daha geniş çalışmalarla irdelenmesi gerektiği düşüncesindeyiz.