olarak değerlendirildi.
SSS hastalığı kanıtlanan olguların hepsi multisistem tutulumlu idi.. Bunların 4’ünde SSS hastalığı için riskli organ tutulumu temporal kemik ve orbita tutulumu eşlik ediyordu. Diğer 2 hasta SSS tutulumu açısından riskli lezyonu olmadan SSS- Hastalığı geliştiği gözlendi. Tablo 14’de görüldüğü gibi, Dİ kliniği 3 olguda tanıda saptandı 2 olguda izlemde relaps esnasında gelişmiştiği gözlendi.
Tanıda DI i olan 3 no’lu olgunun izlemde radyolojik MRG görüntülemelerinde hipofiz sap kalınlığının azaldığı ve nodularite kazandığı, böylece radyolojik bulguların değişkenlik gösterebileceği gözlendi.
Ondokuz aylık tanı alan MS-LHH’li (12 no’lu) olguda tanıda motor ve mental fonksiyonlarında kayıp, ve kraniyal MRG da olan kortikal atrofisi ile SSS hastalığı belirlenmişti.
Küçük yaş tanılı, riskli organ tutulumlu, multisistem hastalığı olup progresif seyreden bu olguya kurtarma sağaltımı ile birilikte aylık IVIG uygulaması yapıldı.Sonra olguya akraba dışı allojenik HKN uygulandı. Nakilden 1 yıl sonraki değerlendirmesinde gelişim testinde (AGTE) dil ve beceri alanında yaşa göre geriliği ve kraniyal MRG’da kortikal atrofisinin regrese olduğu görüldü.
Tanıda temporal kemik tutulumu ve izlemde Dİ gelişen SSS hastalıklı, 17 no’lu olgunun nöropsikiyatrikdeğerlendirmesinde dikkat eksikliği ve zeka testinde ılımlı IQ düşüklüğü saptandı.
Tanıda SSS hastalığı (DI nedeniyle), multisistem tutulumu ve yineleyen relapsları olan olguda tanında 5 yıl sonra ciddi klinik nöropsikiyatrik patolojik bulgular gelişti, hastanın sol gözde kayma, bulanık görme, uykuya eğilim, çift görme, tremor, sakarlık, anlık görme kaybı, halusilasyon, oryantasyonda bozulma, depresif duygudurumu yakınmaları tanımlandı. Nörolojik bakıda muayenesinde bilateral dışa bakış kısıtlılığı, nistagmus, kas gücü kaybı, dismetri, dizartri, serebellar testlerde beceriksizlik, romberg gözü kapalı+, ataksi, geniş tabanlı yürüme bulguları saptandı.. Çekilen kraniyal MRG da (Tablo 15) da belirtildiği gibi, pons ve mezensefalonda kontrast tutulumu saptandı. Hastanın progresif SSS hastalık bulguları için uygulanan kurtarma sağaltımlarına yeterli yanıt vermedi ve allojenik HKHN’i kabul etmeyen olguda kraniyal RT uygulandı. izlemde hastanın kliniğinin kısmen düzeldiği, klinik ve radyoljik progresyonunun durduğu gözlendi. Son MRG’ında yukarıda belirtildiği gibi sinyal artışı gösteren lezyonlarının kaybolduğu, pons ve serebellar atrofinin geliştiği görüldü. SSS hastalığı bulguları stabil olarak devam eden olgunun izlemi sürdürülmektedir.
İkinci grupta (B) yer alan kuvvetle olası SSS-hastalığı olan 4 olguda kraniyal MRG bulguları hastalığı destekledi. Sadece 1’inin gelişim değerlendirmesinde gelişim basamaklarında gerilik gözlendi. Bu grupta yer alan, tanıda 2 yaş altında olup, orbita lezyonu saptanan olgunun kraniyal MRG’ında gliozis alanları vardı. Hastanın ilk sağaltım yanıtı iyi olmayıp, kemoterapisi yoğunlaştırıldı ve progresif SSS hastalığına karşı IVIG sağaltımı uygulamaları başlandı.
Tanıda bir yaş altında ve (no 22) MS-LHH’li bir olgu progresif hastalıkla seyretti ve kurtarma sağaltımları ardından ve akraba dışı allojenik HKHN sağaltımı
uygulandı. Bu süreçte elde edilen kraniyal MRG’ında pineal bez boyut artışı dikkat çekmişti. Gelişim testinde, tüm basamaklarda gelişme gecikmesi saptanarak, SSS hastalığı açısından yüksek riskli kabul edilmiş ve ileri izleminde IVIG sağaltımı planlanmıştır.
İki yaş altında MS tutulumlu diğer bir olgu yineleyen relapsları nedeniyle yoğunlaştırılmış kemoterapi sağaltımlarını almış olup bu arada elde edilen kraniyal MRG’ında patoloji saptanmış, izlemdeki MRG’ında bu lezyonların sekel gliozis olarak sürdüğü gözlenmiştir.
Bu grupta büyük yaştaki (15,5 yaş), MS tutulumlu (23 no’lu) olgunun tanıda ve izlemde nöroprikiyatrik klinik bulguları olmamakla beraber tanıda olan hipofiz sap kalınlık artışının izlemde artmış olarak bulunması dikkat çekiciydi. İlerleyici hastalık nedeniyle kurtarma sağaltımları ve akraba dışı allojenik HKHN uygulanan olgu SSS-H gelişimi açısından riskli olup, izlemi dikkatle devam etmektedir.
Çalışmamızda tek sistem tutulumlu, çoğunda SSS hastalığı bulgusu olmayan ve hiçbir nöropsikiayatrik klinik patolojik bulgusu bulunmyan 7 olguda, kraniyal MRG’da LHH ile uyumlu olabilecek özellikler saptandı. Bunlar, 5 olguda hipofiz sap kalınlığında artış, 2 olguda parankimal genişlemiş venöz yapılar şeklindeydi.
5. TARTIŞMA
LHH çocukluk çağında görülen, monosit-makrofaj sistem hastalığıdır. Hastalık yaygınlığı tek kemik lezyonundan- multisistem organ yetmezliğine kadar değişebilmektedir. Hastalık seyri spontan remisyondan, yıllar içinde kronik rekürrenslere ve ölümcül organ yetmezlik bulgularına değişkenlik gösterebilir. LHH’da SSS hastalığı nadir olmakla beraber, morbiditesi yüksek oluşuyla önem taşımaktadır.
LHH’un en sık görüldüğü yaşlar 1-3 yaş arasında olup, hastalık erkeklerde daha sık rastlanmaktadır. Çalışmaya alınan olguların 11 (%36)'i 3 yaş altında tanı almış olup, ortanca görülme yaşı 74 ay olarak saptandı. Erkek/kız oranı ise 1,1 olup, bugüne kadar bildirilen sonuçlara benzerdi.
LHH’li olguların büyük bir kısmının tek sistem tutulumu olduğu, multisistem tutulumunun çoğunlukla küçük yaşta gözlendiği bildirilmektedir. Sistem tutulumları içinde en sık etkilenen sistem kemik sistemidir. (22,50,58)
LHH’da SSS hastalığı bulguları son 20 yılda net olarak tanımlanmaya başlamış olmakla birlikte, LHH’lu ilk olguların tanımlandığı yıllardan bu yana varlığı bilinmektedir. Günümüzde görüntüleme yöntemlerinde kaydedilen ilerlemeyle, hastalığın SSS tutulum bulguları daha ayrıntılı incelenebilmekte ve tanımlanmaktadır. Literatürde, SSS hastalığı olan olgularda tutulan kemikler sıklıkla temporal, orbita, kafa tabanı, ve ekstraorbital fasiyal kemikler olarak belirtilmektedir. (20,44,46,47,48,49,50,51). Küçük yaşta, riskli organ ve multisistem tutulumlu olguların, SSS hastalığı açısından riskli olduğu rapor edilmektedir. (46,52,53,)
Ege çocuk onkoloji BD'nın önceki çalışmalarında Köprülü ve ark (78)’ları LHH'li 50 olguda en sık kemiğin % 81 tutulduğunu, tek sistem tutulumunu %69, MS, RO(-) olguların %8, MS RO+’da %22 olarak bildirmişlerdir. Bu çalışmada SSS hastalığı %12 olarak belirtilmiştir. Çetingül ve ark (44)’ları 1986-1995 yılları arasında bildirdikleri 13 LHH’lu olgunun % 60’ında kemik tutulumu, 2 olguda MS- hastalık olduğunu ancak SSS-hastalığı görülmediğini belirtmişlerdir. Bizim serimizde de LHH’lu 67 olgunun 62'sinde (%94) kemik tutulumu en sık tutulan gösteren sistemdir. SSS hastalığı açısından araştırılan olgularımızın kemik tutulumu % 97 (29) dir. Bu olgularda tek sistem tutulumu % 66 (20), multisistem tutulum % 34 (10) olarak görülmektedir. SSS hastalığı açısından riskli kemik tutulumu 7 olguda olup, bunların 6’sında temporal kemik tutulumu, olguda ise orbita tutulumu gözlendi.
Tanıda üç yaş altındaki 11 olgunun 7'sinde (%63) multisistem hastalık bulunmakta idi.
LHH’lu olgularda SSS hastalığının en sık saptanan bulgusu Dİ olup, %10-15 olarak hastalığa eşlik ettiği bildirilmektedir. Dİ dışı SSS hastalığı görülme sıklığı %1-4 olarak verilmekte olup, Dİ dışında ikinci sıklıkla nörodejeneratif SSS hastalığının %4 oranında görüldüğü belirtilmektedir.(22,37)
Dİ, LHH hastalığında tanıda ya da izlem sürecinde ortaya çıkabilmektedir.(31,60,61) İmashuku ve ark. (46)’ları tanı yaşı küçük, multisistem hastalığı olan bir olguda SSS riskli lezyonu olmamasına rağmen, izlemde 2 yıl sonra Dİ geliştiğini bildirmişlerdir. Dİ’nin de SSS hastalığı yönünden risk olarak tanımlanan kraniyofasiyal kemik tutulumu, küçük yaş ve multisistemik hastalık olması durumunda sıklığına dikkat çekilmektedir (27,48).
Dİ’in radyolojik tanısında kranial MRG’da nörohipofizde sinyal yokluğu, ve hipofiz sapında (stalk) kalınlık artışının olmasıdır (>3mm) . Ancak Prayer ve ark’(20) ları Dİ’in radyolojik tanısında hipofizer sap kalınlık artışının zamanla hipofiz sapta incelme (infindulum <1 mm), kraniyokaudal uçta boyut farkı olması ve noduler formda dönüşmesini hastalık progresyonu lehine bir bulgu olarak değerlendirmişlerdir (20,,35,37,38,63,64). Bizim bir olumuzda benzer radyolojik izlem bulgusu gözlenmiştir(olgu 3)
Dİ, LHH’lu olgularda irreversibl olarak bilinmekte, literatürde az sayıda uygulanan sistemik kemoterapiden yanıt alındığını belirten olgu sunumları bulunmaktadır.(65) RT ise tartışmalı olup, semptomatik desmopressin kullanımı sürdürülmesi önerilir.(60)
DI gelişen olgularda ek olarak hipofizer yetmezlik bulguları gelişebilmektedir. Sıklıkla görülen GH yetersizliği yanında, santral hipotirodi, hipogonadizm görüldüğü bildirilmektedir. (32,60,61,63,66,67,68)
Çalışmamızda 30 olgunun %20 (10)’sinde SSS hastalığı saptadık. Bu hastaların 5’inde klinik Dİ bulgusu vardı. Bunların kraniyal MRG bulguları hipofizer hastalık ile uyumluydu. Üç olguda tanıda poliüri ve polidipsi ile Dİ saptanırken, 2 olguda ise izlemde Dİ gelişti. Yine bu olgulardan 3'ünde temporal kemik tutulumu Dİ'e eşlik ediyordu. Desmopresin sağaltımı sürdürülen bu olgularda ek hipofizer yetmezlik bulgusu saptanmadı.
SSS hastalık belirti ve bulguları çeşitlilik göstermektedir (46,47,52,53,). Denge, yürüme bozukluğu, görme kaybı,vertigo, nöbet, nistagmus, kraniyal sinir
paralizisi, beceriksizlik, konuşma bozukluğu gibi nörolojik bulguların yanı sıra; unutkanlık, kişilik değişikliği, öğrenme güçlüğü, kendine zarar verme davranışı, uyku bozukluğu,oryantasyon kaybına kadar varabilen psikiyatrik bulgular olabilmektedir (36,38,40,42,43,45,46,47,48,52,53,56,59,77)
SSS hastalığının radyolojik bulgularını araştıran çok merkezli çalışmalarda saptanan patolojiler tanımlanmaya ve sınıflanmaya çalışılmıştır. Prayer ve ark(20)’larının 2004 yılında 163 LHH'li hasta, 474 kraniyal MRG örneği veyaş uyumlu 55 kontrol grubunu değerlendirerek yaptıkları çalışmada saptadıkları bulgular serebral kitlesel lezyonlar, pons ve beyin sapında kontrast tutulumu gösteren hiperintens lezyonlar, serebral ve serebellar atrofi olarak tanımlanmıştır. Tablo 3 ve 5‘de SSS hastalığı radyolojik bulguları gösterilmiştir. (36,38,40,42,43,45)
SSS hastalık bulguları olan olgularda saptanan radyolojik bulgular: Nörohipofiz patolojisi (5 olguda)
Stalk kalınlaşması (4 olguda)
Genişlemiş virchow robin aralığı (2 olguda) Serebral atrofi (1 olguda)
Serebellar ve beyin sapı atrofisi (1 olguda)
Pons ve mezensefalonda kontrast tutan lezyon (1 olguda)
Bilateral serebral hemisferde hipomyelinizasyon ve gliozis (1 olguda) Derin beyaz cevherde hiperintens lezyon ve izlemde gliozis (1 olguda) Pineal bezde patoloji (2 olguda) görüldü.
Nörodejeneratif SSS hastalığı olan olgularda serebellar bulgular ön planda olup radyolojik olarak tanımlanan lezyonlar demyelinizasyon/ gliozis ve atrofidir.(22)
SSS hastalığı radyolojik bulguları, geniş olgu serileriyle tanımlanmaya çalışılmıştır. Literatürde sıklıkla klinik ve radyolojik tutulumu bilinen olgular, retrospektif görüntüleriyle birlikte değerlendirilmektedir. Duverneuil ve ark (35)’ları nörodejeneratif bulguları olan 13 SSS hastasında serebellar bulguların sık olduğunu, kraniyal MRG’da serebellum yerleşimli kontrast tutulumu yapmayan T2’de hiperintens alanlar saptamışlar. Ayrıca bu olguların %23’ünde serebral atrofi de bildirmişlerdir.
Tanıda SSS hastalığı olan (Dİ ve MRG'de stalk kalınlığında artış) olgularımızdan 1'inde izleminin 5. yılında nörodejeneratif hastalığın klinik bulguları gelişti. Aktif hastalık döneminde kraniyal MRG da pons ve mezensefalonda kontrast
tutulumu saptandı. Kranial RT uygulanan olgunun klinik bulguları stabil olarak izlenirken, MRG'de sinyal artışı gösteren lezyonlarının kaybolduğu, pons ve serebellar atrofinin geliştiği gözlendi.
Grois ve ark (64) 2004 yılında yayınladıkları çalışmada 129 SSS hastalığı olan LHH’li grubun 128’inde hipofizer patolojinin saptandığı, %40’ında epifiz büyümesi, %48’inde pineal bezde kist görülerek,bulguların kontrol grubundan anlamlı olarak yüksek olduğunu göstermişleridir.Bu çalışma sonucunda pineal bezde boyut artışı ve kistik lezyon görünümü SSS hastalığı lehine değerlendirmişlerdir. (47)
Biz de SSS hastalığı olan 10 olgunun, 6’sında hipofizer patoloji,2 olguda da pineal bez patolojisi saptandı
Prayer ve ark (20)’larının 2004’de bildirlen çok merkezli çalışmasında, LHH- SSS saptanan 163 olgu ile farklı SSS patolojisi olan 55 olgunun kraniyal MRG’larını karşılaştırmıştır. SSS hastalığının asemptomatik dönemindeki MRG bulgularından genişlemiş VRS aralığının kontrol hasta grubuna göre daha sık görüldüğü ve bu bulgunun hiçbir klinik bulgu gelişmeden LHH’nin SSS hastalığı lehine düşünülmesi gerektiğini belirtmişlerdir. Bir başka çalışmada genişlemiş VRS bulgusunun serebral ve serebellar atrofiye eşlik ettiği belirtilmiştir.(39) Bu kaynaklarda belirtilen VRS genişlemesinin inflamasyon sonucu gelişen bir bulgu olduğunu, LHH’nin temelde bir immun sistem hastalığı olduğu düşünüldüğünde, bu bulgunun LHH ile ilişkilendirilebileceğini belirtmişlerdir.
Bizim çalışmamızda da tek sistem tutulumlu asemptomatik 7 olgumuzun 3'ünde kranial MRG'de izole genişlemiş VRS bulgusu olduğu görüldü. Bu lezyonlar da olası SSS hastalığı açısından anlamlı şüpheli lezyon olarak kabul edildi. Bu hastalar yukarıda belirtilen kaynakların önderliğinde, asemptomatik dönemde olduklarını, ilerleyen süreçte klinik SSS hastalığı bulgularını geliştirebileceklerini düşündürdü. Bu nedenle dikkatlki nöropsikiyatrik bakı ve kranial MRG bulgularının izlenmesi gerektiğine karar verildi.
SSS hastalığı, koroid pleksus tutulumunun da geliştiği T2 sekansta sinyal kaybı ile karakterize olduğu tanımlanmış ve bu bölgede gelişen papillom ile ayırıcı tanısının yapılmasının gerekliliğine dikkat çekilmiştir. (39) Bizimim olgularmız içerisinde ise koroid pleksus tutulumu gösteren olgu yoktu.
SSS hastalığında kitlesel lezyonlarının da olabildiği de bilinmektedir. 2013 yılında Le ve ark (77)’ları daha önce sağlıklı olduğu bilinen 29 yaşında KİBAS bulgusu olup çekilen kranial BT de temporopariatel yerleşimli kitle saptanan
olgunun, patolojik bakısında LHH saptamışlardır. Olgunun daha sonraki evrelemesinde akciğer tutulumunun eşlik ettiği bu nedenle sistem taramaları ile hastalığın kanıtlanması gerektiği vurgulanmıştır. Bizim serimizde kitlesel lezyonu olan olgumuz bulunmamaktadır.
ostop lezyon patolojisinin LHH olarak saptandığını belirtmişlerdir. Olgunun hastalık yaygınlığı açısından değerlendirmesinde akciğer tutulumu olduğu saptanmıştır.. Literatürde benzer izole SSS kitlesel lezyonu ile tanı olgular tanımlanmaktadır(39) Bizim olgu grubumuzda benzer özelikte olgu bulunmadı.
İzole radyolojik MRG bulgusu olan olguların, izlemde ortalama 3-6 yıl arasında nörolojik bulgu gelişebileceğini gösteren çok sayıda çalışma bulunmaktadır.(46,47,54,55)
Bizim çalışma grubumuzda da SSS hastalığı olasılığı yüksek (Grup B) 4 olguda MRG bulguları yanısıra, 3 olguda riski arttıran MS hastalıklı olup bunların birinde gelişim basamaklarında gerilik var olup, TS tutulumlu diğer bir olguda riskli kemik (orbita) tutulumu eşlik ediyordu.
SSS hastalığında nörokognitif bulguların tüm hastalık seyri içinde ortalama 4 yıl içinde ortaya çıktığı bildirilmektedir.(52) İmashuku ve ark (54)’ları 11 hastada nörolojik semptom saptama sürecini 1,4 - 3,3 yıl olarak belirtmişlerdir (52). Son LHH-IV protokolunda, SSS hastalığı olan olgularda beyin sapı ve nörodejenerasyonu değerlendirmek amacı ile beyin sapı görsel ve işitsel uyarılmış potansiyel latanslarının değerlendirilmesi gerektiği belirtilmektedir. (47) Nanduri ve ark.(52) ları 2003 yılında, SSS hastalığı olan 28 olguyu irdelemişler ve nörodejeneratif bulguları olanların kognitif fonksiyonlarının belirgin etkilenmiş olduğunu rapor etmişlerdir.
Çalışmamızdaki nöropsikiatrik değerlendirmeleri yapılabilen 12 olgunun 4’üde patoloji saptandı. Bunlardan birinde birinde belirgin psikiyatrik bozukluklara klinik nörodejeneratif bulgular eşlik ediyordu. Diğer 3 olguda da gelişim ve zeka testinde ılımlı gerilik vardı. Toplam 4 olgunun 2’sinde SSS hastalığı kanıtlanmıştı, diğer 2’si küçük yaşta ve multisistem hastalıklı olgulardı.
SSS hastalığı sağaltımında etkinliği vurgulanan sistemik kemoterapiler arasında ön planda 2-CDA, kloforabin olmakla birlikte olgu bazında etkin olduğu belirtilen sağaltımlar retinoik asit, ARA-C/ vincristin, MMF, imatinib olarak bildirilmektedir.(34, 41,57, 65)
SSS hastalığı etiyolojisi netlik kazanmamakla birlikte, nörodejeneratif sürecin otoimmuniteyle ilişkili olduğunu savunan araştırmalar literatürde tanımlanmaktadır. Bunlara örnek olabilecek bir çalışma 2012 yılında Nakamura ve ark (59)’ları tarafından 4 yaşında, multisistemik LHH’li, Dİ’i olan bir olgu tanımlanmıştır. Olgunun özellikle serebellar nörodejeneratif bulgusu olup, BOS’da antiglutamat reseptör antikorları pozitifliği saptanması otoimmunniteyle ilişkili olarak değerlendirilmiştir. Olguya sistemik kemoterapi ve allojenik HKHN uygulanmış, hastaya IVIG tedavisi verilmiştir.
Son dönemde SSS hastalığının önlenmesi ve sağaltımında, olgu bazında IVIG (0,5-2 gr/kg/ay)uygulamasınının yararlarını gösteren çalışmalar dikkat çekmektedir (46,54,59,62,69,70,71,72) İmaskusu ve ark (54)’ları nörodejenerasyonu olan olgularda IVIG alan ve almayan gruplara EDSS ölçeği uygulamış, IVIG alanlarda izlem skorunun istatistiksel olarak gösterilemese de, ılımlı klinik yanıt alındığını belirtmişlerdir. Ayrıca başka çalışmalarında küçük yaşta, multisistemik tutulumu olan, SSS-H’li 5 olguda, ortalama 3 yıllık IVIG sağaltımının yarar sağladığı gösterilmiştir. (62) Ataksisi olan MS-LHH’lu 3 olguda 2-CDA ve IVIG etkinliği de tanımlanmaktadır. (46) Olgularımız içinde küçük yaş ve MS hastalıklı olguya kurtarma sağaltımları verilirken aylık IVIG (0,5 gr/kg/ay) uygulandı. Bir olgu SSS hastalığı pozitif, diğeri kuvvetle olası SSS hastalığı kabul edilmişti. Daha sonra HKHN uygulaması yapılan olguların yaklaşık 1 yıl sonraki değerlendirmelerinde, 1 olguda tanıda saptanan MRG bulgularının kaybolduğu, sadece dil gelişim basamaklarında gerilik bulunduğu, diğer olguda ise klinik nörolojik bulgu olmaksızın, MRG bulgularının minimal artışla devam ettiği belirlendi.
Bu durum, bu hastaların SSS bulgularını baskılamak veya önlemek için IVIG sağaltımının sürdürülmesinin faydalı olacağını destekledi.
Küçük yaşta, MS-RO+ olan olgularda LHH progresif ilerlemekte ve sağaltıma direnç gelişmekte ve daha radikal sağaltım olarak HKHN gerekmektedir. Ancak HKHN’den sonra da SSS hastalığının yinelediğini gösteren olgu örnekleri de rapor edilmektedir. (74,75) Steiner ve ark(76)’ları erişkin yaşta AHKHN yapılan, çocukluk çağında tanı alan, MS tutulumu ve SSS hastalığı olan 3 olgu tanımlamışlardır. 1 hastada SSS hastalığı relapsı gelişmiş ve solunum yetmezliği nedeniyle kaybedilmiş. Diğer 2’sinde hastalık aktivasyonunun durduğu, mevcut lezyonların stabil seyrettiği belirtilmiştir.
Bizim olgularımız içinde 3'ü küçük yaş olan, tümü MS tutulumu olan 4 olguya allojenik HKHN uygulandı.
Sonuçta özellikle küçük yaşta MS tutulum gösteren LHH’li olgular öncelikli olarak, tüm olguların SSS hastalığı riski taşıdığı unutulmamalıdır. Ayrıca multidisipliner olarak SSS hastalığının saptanmasında, tanı ve izlemde nöropsikiyatrik bakı ve uygun teknikle yapılan kraniyal MRG değerlendirilmesi büyük önem taşımaktadır.
6. SONUÇLAR
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Onkoloji Bölümünde LHH tanısı ile izlenen 30 olgu SSS hastalığı açısından araştırıldı.
Olgularda tutulan iskelet sistemi (kemik-%97), bunların % 66’sı (20) tek sistem tutulumu, %34’ü (10) multisistem tutulum gösteriyordu.
SSS hastalığı açısından riskli kemik tutulumu 7 olguda vardı, bunların 6’sında temporal kemik, 1’inde orbital kemik idi.
Olguların nörolojik değerlendirmelerinde 1 olguda nörodejeneratif bulgulara ek olarak nöropsikiyatrik bozukluk, 3 olguda gelişim ve zeka testinde ılımlı gerilik saptandı. Bunlara radyolojik patolojik bulgular da eşlik etmekteydi.
Elde elden uyku ya da uyanıklık EEG’lerinde hiçbir hastada patolojisi saptanmadı.
SSS hastalığını düşündüren ilk sıradaki klinik bulgu Dİ (Di’li 5 olgu,%18) ve ek olarak 1 hastada nörodejeneratif klinik bulgular, 1’inde de kazanılmış motor fonksiyonlarda gerilik saptandı.
Kraniyal MRG’da SSS hastalığı ile uyumlu patolojik bulgu %33,3 (10) olguda gözlendi. En sık saptanan radyolojik patoloji, hipofizde stalk kalınlaşması ve nörohipofiz yokluğu (5 olgu) şeklindeydi. Ayrıca genişlemiş VR aralığı, serebral ve serebellar atrofi, hipomyelinize alanlar, kontrast tutan plaklar, gliotik alanlar ve pineal bez patolojileri SSS hastalığı ile uyumlu olarak değerlendirildi.
Kinik ve radyolojik bulguyu birlikte gösteren 6 olgu “kanıtlı SSS hastalığı “, 4 olgu radyolojik patolojiye ek olarak, risk organ tutulumu ve /veya gelişim basamaklarında geriliği olan olgular olup” kuvvetle olası SSS hastalığı” olarak kabul edildi.Böylece 10(%33,3)olgu SSS hastalığı saptanan hasta olarak değerlendirildi.
Kraniyal MRG’da LHH ile uyumlu olabilecek lezyonları gösteren, SSS hastalığı için risk taşımayan, 7 olgu da “kuşkulu SSS hastalığı?” açısından sıkı izlem gerektiren olgular olarak düşünüldü.
SSS hastalığı olarak kabul edilen 10 olgunun 9’u MS tutulumlu olup, 6’sı 3 yaş altında idi, böylece MS tutulum ve küçük yaşın SS hastalığı açısından risk oluşturduğu görüldü.
SSS hastalığı riski yüksek hastalarda hastalığa özgü primer sağaltım yanında IVIG uygulamasının bulguları önleyebileceği ve geriletebileceği gözlendi.
Sonuçta özellikle küçük yaşta, MS tutulum gösteren LHH’li olgular öncelikli olarak, tüm olguların SSS hastalığı riski taşıdığı unutulmamalıdır. Ayrıca multidisipliner olarak SSS hastalığının saptanmasında, tanı ve izlemde nöropsikiyatrik bakı ve uygun teknikle yapılan kraniyal MRG değerlendirilmesi büyük önem taşımaktadır.
KAYNAKLAR
1. Hand A Jr. Poliuria and tuberculosis. Arch Pediatr 1983; 10: 673
2. Letterer E. Aleukamische Retikulose. (Ein Beitrag zu den proliferativen Erkrankungen des Retikuloendothelialapparates) Frankfurter Zeitschrift für Pathologie 1924; 30:377
3. Siwe SA. Die Reticuloendotheliose –ein neues Krankheitsbild unter den Hepatosplenomegalien. Z. Kinderheilk 1933; 55: 212
4. Favara BE, Feller AC, Paulli M, et al. Contemporary classification of histiocytic disorders. Med Pediatr Oncol 1997; 29:157-164.
5. Arceci RJ. The histiocytoses: the fall of the Tower of Babel. Eur J Cancer 1999; 35:747-767.
6. Golpanian S, Tashiro J, Gerth DJ et al. Pediatric histiocytoses in the United States: incidence and outcomes, journal of surgical research 190(2014) 221e229 7. Fish J. Evaluations,investigations and manegement of late effects of childhood
cancer In Lanzkowsky P.(eds) Manuel of Hematology and Oncology 5th ed. London Elsevier 2011;p: 567-585
8. Weitzman S, Egeler M. Histiocytic disorders of children and adults:introduction to the problem, overview, historical perpective and epidemiology In: Weitzman S, Egeler M, Hisitiocytic disorders of children and adults. 1st ed Cambridge: W.B. Saunders; 2005, p:1-13
9. Allen CE, Li L, Peters TL, et al. Cell-specific gene expression in Langerhans cell histiocytosis lesions reveals a distinct profile compared with epidermal