Hasta ve Kontrol Grubunun Elektrokardiyografi Bulguları

Kliniğimiz bünyesinde, bütün olguların sırt üstü yatar pozisyonda 12 derivasyonlu yüzey elektrokardiyogramı "Nihon Kohden Cardiofax" model EKG cihazı kullanılarak elde edildi. Tüm EKG kayıtları sessiz bir odada, sırt üstü yatar pozisyonda, 10 dakikalık bir istirahat sonrasında gerçekleştirildi. Kayıtlar alınırken olguların normal nefes alıp vermelerine izin verilip, soluk tutma ve konuşmalarına izin verilmedi. Önce standart bir değerlendirme için 25 mm/sn kayıt hızında ve 10 mm/mV genliğinde analizli EKG kaydı alındı. Total atriyal ileti süresi ile yüzey EKG’deki bulguların ilişkisini değerlendirmek için P dalga süresi,

P dalga amplitüdü, PR intervali, QRS genişliği, düzeltilmiş QT süresi ve aks hesaplamaları ayrıntıları daha önce ‘’gereç ve yöntem’’ kısmında belirtildiği üzere analiz edildi.

EKG analiz sonuçlarına baktığımızda AVNRT ve kontrol grubu arasında P dalga süresi (PDs) (AVNRT grubu için 114 ± 12.2 msn, kontrol grubu için 111.2 ± 12.1 msn, p=0.337), P dalga amplitüdü (PDa) (AVNRT 170 ± 43 msn, kontrol 172.7 ± 44.5 msn, p=0.561), PR intervali (AVNRT 151.3 ± 21.9 msn, kontrol 150.6 ± 19.8 msn, p=0.936), QRS genişliği (AVNRT 87.5 ± 8.5 msn, kontrol 86.2 ± 9.9 msn, p=0.953), düzeltilmiş QT süresi (AVNRT 403 ± 15 msn, kontrol 402 ± 15, p=0.592), aks (AVNRT 30.3 ± 33.80_{, kontrol 39.7 ± 31.4}0_,

p=0.245) değerleri açısından anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 11).

Tablo 11: Elektrokardiyografik özellikler

AVNRT grubu Kontrol grubu p değeri

PDs (msn) 114.2 ± 12.2 111.2 ± 12.1 0.337 PDa (mmV) 170 ± 43 172.7 ± 44.5 0.561 PRm (msn) 151.3 ± 21.9 150.6 ± 19.8 0.936 QRS (msn) 87.5 ± 8.5 86.2 ± 9.9 0.953 QTc (msn) 403.5 ± 15 402.4 ± 15.9 0.592 Aks (o_{) 30.3 ± 33.8 39.7 ± 31.4 0.245}

Çalışmanın ana amaçlarından biri olan TAİZ belirlenmesi noktasında sonuçları özetlemek gerekirse; AVNRT grubunda sol atriyum lateral PA-TDI intervalinin 120.9 ± 13.3 msn, kontrol grubunda ise bu intervalin 105 ± 12.6 msn olduğunu ve aradaki farkın istatistiksel olarak belirgin biçimde anlamlı olduğunu saptadık (p değeri < 0.001). Benzer biçimde interatriyal septum apikalinden elde edilen sol atriyum septal PA-TDI

intervalinin de her iki grup arasında anlamlı olarak farklı olduğunu bulduk (AVNRT grubu

için 102.4 ± 13.4 msn, kontrol grubu için 88.5 ± 12.5 msn, p < 0.001).

Ancak gruplar arasında bazı bazal karakteristik özelliklerin anlamlı olarak farklı olması ve bunun PA-TDI intervaline etki edebileceği düşüncesi ile ek olarak düzeltilmiş analizler yapıldı. Buna göre AVNRT grubunda kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha fazla görülen hipertansiyon (sırasıyla %36.7 - %9.7, p=0.01) ve evre I diyastolik disfonksiyon (sırasıyla %43.3 - %12.9, p=0.02) parametrelerinin TAİZ’na etkisi araştırıldı.

Hipertansiyon ve evre I diyastolik disfonksiyonun; gerek lateral PA-TDI intervali (TAİZ), gerekse septal PA-TDI intervali üzerine olan etkileri kaldırıldıktan sonra da her iki grup arasındaki anlamlı farklılığın sürdüğü tespit edildi (p<0.001).

Ekokardiyografik ve elektrokardiyografik korelasyon analizlerine baktığımızda ise; EKO’da PA-TDI intervali ile ölçülen total atriyal ileti zamanının yüzey EKG’de ölçülen P dalga süresi ve P dalga amplitüdü ile korelasyon göstermediğini (sırasıyla r=0.063, p=0.652

ve r=-0.123, p=0.381) ve SA septal PA-TDI intervali ile yakın ve anlamlı korelasyon gösterdiğini (r=0.876, p<0.001) saptadık (Tablo 12).

AVNRT grubunda var olan çarpıntı semptom süresi (ilk çarpıntı şikayetlerinin başladığı zaman ile olgunun çalışmaya dahil edildiği zaman arasında geçen süre) ile SA lateral PA-TDI intervalinin korelasyon analizinde anlamlı korelasyon ilişkisi bulunmadı (r=0.357, p=0.05).

SA lateral PA-TDI intervali

r değeri p değeri

PDs 0.063 0.652

PDa -0.123 0.381

SA septal PA-TDI intervali 0.876 <0.001

Semptom süresi 0.357 0.05

Tablo 12: Pearson korelasyon analizi

(PDs: Yüzey EKG’de ölçülen P dalga süresi, PDa: P dalga amplitüdü)

Yapılan ROC (‘’receiver operator characteristic’’) eğrisi analizinde; SA lateral PA-TDI intervalinin 105 msn. kestirim değerinde % 90 duyarlılık, %48 özgüllük (eğri altında kalan alan=0.784, % 95-GA=0.666 – 0.902, P<0.001) değeri ve SA septal PA-TDI intervalinin 92 msn. kestirim değerinde % 90 duyarlılık, %58 özgüllük (eğri altında kalan alan=0.777, %95-GA=0.660 – 0.894, P<0.001) değeri ile tanısal olduğu saptandı (Şekil 9A-B).

4. TARTIŞMA

Atriyoventriküler nodal reentrant taşikardi (AVNRT) en sık görülen düzenli

paroksismal supraventriküler aritmidir (2). AVNRT, atriyal fibrilasyon ve flatter dışındaki paroksismal SVT’lerin % 60’nı oluşturmaktadır (3). Porter ve ark. yaptığı 1991 ve 2003 yılları arasında kateter ablasyonu yapılan hastaların tarandığı bir çalışmada atriyal fibrilasyon, atriyal flutter ve uygunsuz sinüs taşikardisi dışlandığında, en sık gözlenen taşikardi %56 Şekil 9: SA lateral PA-TDI intervali 105 msn. kestirim değerinde % 90 duyarlılık, %48 özgüllük

(eğri altında kalan alan=0.784, %95 – Güven aralığı=0.666 - 0.902, P<0.001) (A)

SA septal PA-TDI intervali 92 msn. Kestirim değerinde %90 duyarlılık, %58 özgüllük

sıklıkla atriyoventriküler nodal reentrant taşikardi (AVNRT), ikincisi ise %27 sıklıkla atriyoventriküler reenteran taşikardi (AVRT) olmuştur (5).

AVNRT’de ilk atak sıklıkla 40 yaş altında gözlense de her yaşta ortaya çıkabilmektedir. 2003 yılında Circulation’da yayınlanan supraventriküler aritmilerin yönetim ve tedavisine yönelik ACC/AHA/ESC kılavuzunda AVNRT olgularında ilk atak ortaya çıkış yaşının 32±18 olduğu vurgulanmıştır (25). Kadınlarda, erkeklere oranla daha sık görülmekte ve ilk atak erkeklere göre daha erken yaşlarda ortaya çıkma eğilimindedir (14,18,21). Kafein, alkol, sigara, stres gibi faktörlerin taşikardiyi tetikliyor olması muhtemeldir (26).

AVNRT olgularında ani olarak başlayan ve sonlanan çarpıntı atakları temel semptomdur. Çarpıntı şikayetine ek olarak boyunda dolgunluk hissi, nefes darlığı, göğüs ağrısı, halsizlik, baş dönmesi, göz kararması, presenkop ve hatta senkop görülebilir (16). AVNRT’li hastalarda senkop, altta yatan bir yapısal kalp hastalığı yoksa nadirdir.

Çalışma bulgularımıza baktığımızda; AVNRT grubunun yaş ortalaması 44 ± 12 olarak saptandı. ‘Semptom süresi’ olarak tanımladığımız, hastaların ilk çarpıntı ataklarını yaşadıkları tarihten, çalışmaya dahil edildikleri döneme kadar geçen süre ise 155 ± 13 ay olarak bulundu.

Bu sonuçlar göstermektedir ki; AVNRT grubu hastalarımızda literatür ile uyumlu olarak ataklar sıklıkla 40 yaş öncesinde başlamaktadır. Çalışmaya dahil ettiğimiz AVNRT grubu hastalarda en sık görülen temel semptomun çarpıntı olduğunu görmekteyiz. Olguların tamamında var olan çarpıntıya ek olarak en sık görülen şikayetler sıklık sırasına göre; presenkop (baş dönmesi, göz kararması), nefes darlığı, boyunda dolgunluk hissi, atipik vasıfta göğüs ağrısı idi. Senkop ise sadece 2 olguda (% 6.7) saptandı. Burada üzerinde durulması gereken nokta; hastaların sıklıkla ‘’boyunda dolgunluk hissi’’ olarak tanımladığı ve esasında

AVNRT atağı sırasında atriyumların, kapalı AV kapaklara karşı kasılmasının bir sonucu oluşan semptom varlığıdır. Dikkatle sorgulanır ise pek çok hastada bu semptomun varlığı saptanabilir ve AVNRT için oldukça tipiktir. Bizim çalışmamızda bu semptomun varlığı % 43 oranında bulunmuştur.

Temel olarak AVNRT; atriyoventriküler nod içinde birbirine paralel ancak anatomik ya da fonksiyonel açıdan birbirinden farklı iki iletim yolunun kullanıldığı reentri mekanizması sonucu gelişmektedir. ‘İkili AV nod fizyolojisi’ olarak adlandırılan bu mekanizmada kabul edilen görüş, ileti hızları ve refrakter süreleri farklı en az iki iletim yolunun bulunması durumudur (14). Öte yandan yapılan klinik ve deneysel çalışmalar göstermiştir ki, atriyal fibrilasyon başta olmak üzere atriyal aritmilerin gelişiminde sol atriyum dilatasyonu ve atriyum miyokardının yeniden şekillenmesi önemli yer tutmaktadır (137). Supraventriküler aritmilerin gelişiminde ve sürdürülmesinde atriyum miyokardının yapısal ve elektriksel yeniden şekillenmesinin (remodelling) rol oynadığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (149). Yapısal ve elektriksel atriyal yeniden şekillenme sonucu heterojen hale gelen atriyum miyokardı reentran dalgalar oluşmasına neden olarak aritmiler için substrat görevi görmektedir. Aritmilerin tedavi edilmemesi ve kronik bir süreç haline gelmesi neticesinde sol atriyum dilatasyonu ve atriyum fazik fonksiyonlarında bozulmalar meydana gelir (149). Total atriyal ileti zamanı elektrofizyolojik çalışma sırasında ölçülen önemli bir parametredir. Non-invaziv olarak da sinyal ortalamalı EKG yolu ile ölçülebilmektedir. Yapılan çalışmalarda, total atriyal ileti zamanının atriyal yapısal ve elektriksel yeniden şekillenmenin, bir başka deyişle atriyum miyokardındaki heterojen aritmojenik substratın önemli bir belirteci olduğu saptanmıştır (149).

Son yıllarda tanımlanan ve yeni bir ekokardiyografik parametre olan PA-TDI intervalinin, EFÇ ve sinyal ortalamalı EKG ile ölçülen total atriyal ileti zamanı ile yakın korelasyon gösterdiği kanıtlanmıştır (145).

AVNRT olgularında aritminin nedeni ve/veya sonucu olarak gelişen atriyal yapısal ve elektriksel yeniden şekillenmenin yansıması olan total atriyal ileti zamanını, hasta grubundaki kişilerde kontrol grubundaki sağlıklı kişilere göre daha uzun saptayabileceğimizi düşündük. Bu amaçla AVNRT olgularının PA-TDI intervali ile hesapladığımız total atriyal ileti zamanını, kontrol grubundaki sağlıklı gönüllü kişilerin aynı yöntem ile hesapladığımız total atriyal ileti zamanı ile karşılaştırmayı ve her iki grupta total atriyal ileti zamanının yanı sıra, uzun süren aritmiye bağlı gelişebilecek sol atriyum dilatasyonu ve disfonksiyonunu değerlendirmek amacıyla sol atriyum çap, boyut, hacim ve mekanik-fazik fonksiyonlarını da karşılaştırmayı amaçladık.

Ekokardiyografik olarak DDG ile PA-TDI intervali kullanılarak TAİZ’nın hesaplanması ilk olarak 2005 yılında Merckx ve ark. tarafından tanımlanmıştır. Bu çalışmaya sinüs ritmindeki 30 hasta dahil edilmiş ve SO-EKG’de P dalga süresi, yüzey EKG’de P dalga süresi ve DDG ile hesaplanan PA-TDI intervalinin korelasyonu değerlendirilmiştir (145).

Sonuçlara baktığımızda; TAİZ zamanını tayin etmede altın standart non-invaziv yöntem olan SO-EKG ile PA-TDI intervalinin yakın ve anlamlı korelasyon gösterdiği ancak aynı anlamlı korelasyonunun yüzey EKG’deki P dalga ölçümü ile saptanmadığı görülmüştür. SO- EKG ile TAİZ tayininin ortalama 20 dakika sürdüğü ve özel donanım gereksinimi gösterdiği ancak PA-TDI intervali ile TAİZ hesaplanmasının rutin ekokardiyografik incelemeye sadece 2

dakika ek süre kattığı, dolayısıyla bu yöntemin çok daha kolay ve tekrarlanabilir olduğu çalışmacılar tarafından özellikle vurgulanmıştır (145). Müller ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada, AF nedeni ile başarılı kardiyoversiyon (KV) uygulanan 54 hasta takip edilmiş ve PA-TDI intervali ile hesaplanan TAİZ’nın başarılı KV sonrası erken AF rekürrensini öngörmede yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip olduğu bulunmuştur (147). Benzer şekilde kardiyak cerrahi uygulanan sinüs ritmindeki hastalarda, PA-TDI intervali ile hesaplanan TAİZ’nın uzun olmasının postoperatif dönemde gelişen AF’nin öngördürücüsü olduğu saptanmıştır (161). Buck ve ark. yaptığı bir başka çalışmada ise kardiyak resenkronizasyon tedavisi uygulanan hastalarda implantasyon sonrası yeni gelişebilecek AF’yi öngörmede TAİZ’nın bağımsız bir prediktör olduğu vurgulanmıştır (162).

Çalışmamızda d PA-TDI intervali ile hesaplanan TAİZ; AVNRT grubunda 120.9 ± 13.3 msn kontrol grubunda ise 105 ± 12.6 msn bulunmuş ve aradaki fark istatistiksel açıdan belirgin olarak anlamlı saptanmıştır (p<0.001) (Tablo 10). SA lateral PA-TDI intervalinin 105 msn. kestirim noktasında AVNRT için % 90 duyarlılık, %48 özgüllük (eğri altında kalan alan=0.784, % 95-GA=0.666 – 0.902, P<0.001) değeri ile tanısal olduğu bulunmuştur (Şekil 9A-B).

Weijs ve ark. yaptığı çalışmada, atriyum içi ileti gecikmesi yaratan faktörler arasında AF varlığı, hipertansiyon, diyastolik disfonksiyon, klinik açıdan önem arz eden kapak hastalığı, yaş ve yüksek VKİ’nin olduğu ve bu faktörlerin bağımsız olarak PA-TDI intervalini uzattığı belirtilmiştir (149).

Çalışmamıza dahil ettiğimiz hasta ve kontrol grubu populasyonunun genel özelliklerine baktığımızda; hasta grubunda hipertansif ve sol ventrikül diyastolik disfonksiyonuna sahip olgu sayısının kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha fazla olduğunu görmekteyiz

(sırasıyla p değeri= 0.01, 0.02) (Tablo 3 ve 8). AVNRT grubundaki anlamlı PA-TDI interval uzamasının AVNRT’ye mi yoksa hipertansiyon ve/veya diyastolik disfonksiyona mı bağlı olduğunu ayırt edebilmek için yaş, hipertansiyon ve diyastolik disfonksiyonun PA-TDI intervali üzerine olan etkisi kaldırılarak yapılan düzeltilmiş istatistiksel analizde de iki grup arasındaki farkın anlamlı bir şekilde devam ettiği görüldü (P<0.001).

Sol atriyal yapısal yeniden şekillenmenin bir başka göstergesi olan sol atriyum çap ve boyutları, alanı, volüm ve volüm indeksleri, sol atriyum mekanik – fazik fonksiyonları da çalışmamız kapsamında değerlendirildi. AVNRT ve kontrol grubu arasında gerek lateral, gerekse septal PA-TDI intervali anlamlı şekilde farklı bulunurken sol atriyum ön-arka çap, sol atriyum alanı, sol atriyum fazik volüm ve volüm indeksleri ile mekanik – fazik fonksiyonları açısından anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 9). Çalışmaya dahil ettiğimiz hasta ve kontrol grubu populasyonunun; kalp yetmezliği, atriyal fibrilasyon, anlamlı kalp kapak hastalığı, kardiyomiyopati, konjenital kalp hastalığı olmayan ve konvansiyonel ekokardiyografi yöntemleri ile görece normal bulgulara sahip bireylerden seçilmiş olması sol atriyum fazik fonksiyonlarında anlamlı farklılıkların görülmeme nedeni olabilir.

Uijl D. ve ark. AF nedeniyle başarılı RF kateter ablasyonu yapılan olgularda, SAmaks-Vİ ve PA-TDI intervalinin ablasyon sonrası AF rekürrensinin bağımsız öngördürücüleri olduğunu tespit etmişlerdir. Ek olarak PA-TDI intervalinin değerinin, SAmaks-Vİ’nin öngördürücü değerine göre daha üstün olduğu bulunmuştur (148). Çalışmacılar bunun nedeni olarak sol atriyum çap, alan, hacim ve fazik fonksiyonlar gibi parametrelerin daha çok kardiyak ve sol atriyal strüktürel değişikliklerin göstergesi olduğunu ancak PA-TDI intervalindeki uzamanın, sol atriyumdaki yapısal değişikliklerin yanı sıra elektriksel yeniden şekillenme ve heterojen aritmojenik substratın yansıması olduğunu vurgulamışlardır (148). Geleneksel ekokardiyografi yöntemleri ile normal bulgular saptanan

AVNRT’li olguların dahil edildiği strain ekokardiyografi çalışmalarında; atriyum miyokardının düzlemsel geriliminde bozulmalar olduğu ve ablasyon tedavisi sonrası bu bulguların gerilediği gösterilmiştir (163).

Bizim çalışmamızda da iki grup arasında SA çap, alan, volüm ve fazik fonksiyonları açısından anlamlı farklılık saptanmazken, PA-TDI intervali değerlerinde belirgin ve anlamlı farklılık izlenmiştir. Bu durum genç, eşlik eden yapısal kalp hastalığı olmayan AVNRT’li olgularda sol atriyumda strüktürel değişikliklerden ziyade elektriksel yeniden şekillenme ve buna bağlı oluşan heterojen atriyum miyokardına bağlı gelişen bir durum olabilir.

Elektrokardiyogramda P dalga anormallikleri sıklıkla ekokardiyografik SA genişlemesi ile ilişkilidir (164,165). Elektrokardiyogramda SA genişlemesi olan hastaların dahil edildiği bir çalışmada, EKO’daki SA genişlemesi ve P dalgasının başlangıcından koroner sinüs distaline konumlandırılmış bir elektroda kadar olan atriyumlar arası ileti gecikme süresi arasındaki ilişki incelenmiştir (166).

Sonuçta SA genişlemesi ve ileti gecikmesi arasında sabit bir ilişki bulunamamıştır. P dalga uzamasının, iletim ve/veya "Bachmann demeti" gibi SA boyutundan bağımsız bir atriyal iletim bozukluğunu yansıtması nedeniyle SA genişlemesiyle ilişkili olmadığı düşünülmüştür (166). Çalışmamızda her iki grup arasında SA çap, alan, hacim ve mekanik fazik fonksiyonları açısından anlamlı farklılık olmamasına karşın, PA-TDI intervalindeki belirgin farklılık olması ve aralarında korelasyon saptanamaması bu nedene bağlı da ortaya çıkmış olabilir.

Vurgulanması gereken bir başka nokta ise, çalışmamızda PA-TDI intervali ile ölçtüğümüz TAİZ’nın, yüzey EKG II. Derivasyonunda manuel olarak ölçtüğümüz P dalga süresi ve P dalga amplitüdü ile korelasyon göstermeyişidir (Tablo 12). Bu konuda literatürde mevcut sınırlı sayıda veriye baktığımızda bizim çalışmamız ile uyumlu olarak; Merckx ve ark.

yaptığı çalışmada TAİZ’nı belirlemede altın standart yöntemler olan EFÇ ve SO-EKG ile elde edilen verilerin, PA-TDI intervali ile yakın korelasyon gösterdiği ancak aynı yakın ilişkinin yüzey EKG yolu ile hesaplanan P dalga süresi ile saptanmadığını görmekteyiz. Bu nedenle TAİZ’nı belirlemede invaziv yöntemlerden EFÇ’nın yada non-invaziv yöntemlerden SO-EKG veya PA-TDI intervali seçilmesi gerektiği vurgulanmıştır (145).