Haramlardan Sakınma

Dentre os tumores malignos de glândula salivar, o CME tem se evidenciado como o mais frequente, tanto nas glândulas salivares maiores como menores. As denominações

carcinoma mucossecretor e carcinoma epidermóide misto também foram utilizadas para designar esta neoplasia (GOODE; EL-NAGGAR, 2005; WHITT; SCHAFER; CALLIHAN, 2008). Os casos documentados em glândulas salivares maiores ocorrem nesta ordem decrescente de acometimento: parótida, submandibular e sublingual. Entretanto, a maioria dos casos vem sendo registrados em glândulas salivares menores preferencialmente as do palato, mucosa jugal, lábios, região retromolar e língua (PIRES et al., 2002; GONZÁLEZ- ARRIAGADA et al., 2011).

A etiologia ainda não está bem esclarecida, mas fatores genéticos, exposição à radiação ionizante e fumo são citados como importantes (FLORIAN et al., 2008; LIU et al., 2009). Alguns estudos acerca das alterações genéticas em CMEs são descritos na literatura. Mutações no gene H-ras tem sido reportadas, especialmente no códon 12 e/ou 13 em tumores de alto grau de malignidade (GOODE; EL-NAGGAR, 2005). Translocações entre os genes MECT1 (do inglês, mucepidermoid carcinoma translocated gene-1) e o gene MAML2 (do inglês, mastermind-like) e produtos transcritos tem sido identificados nestes tumores, sendo estes, possivelmente, contribuintes para o desenvolvimento destas lesões (GOODE; EL- NAGGAR, 2005). Da mesma forma, o estudo de Bell et al. (2008) relata a fusão dos genes MECT1 e MAML2 como sendo base para a carcinogênese em alguns tumores, incluindo o CME.

Durante a revisão de 6.982 casos de neoplasias de glândula salivar, Tian et al. (2010) encontraram que de 2.239 tumores malignos, 673 (30%) receberam o diagnóstico de CMEs. As lesões estavam localizadas preferencialmente em mucosa do palato, parótida e glândulas salivares menores da mucosa jugal. Houve uma ligeira predileção pelo sexo feminino e a média de idade foi de 47 anos. Dos 599 tumores revisados por Oliveira et al. (2009), 30 casos (5%) corresponderam a CMEs e o sítio de predileção foram glândulas salivares menores e parótida. Houve ligeira predileção pelo sexo feminino e a média de idade foi 38 anos.

O CME manifesta-se como um aumento de volume geralmente assintomático, com evolução rápida, sólido à palpação e fixo aos tecidos adjacentes, de formato nodular e coloração que pode variar do azulado ao vermelho ou púrpura. Estas diferentes colorações são atribuídas aos espaços císticos presentes na lesão tumoral que podem conter produtos de degradação sanguínea ou ainda estase vascular associada ao tumor (FLORIAN et al., 2008). Em alguns casos, sua forma de apresentação clínica pode simular processos não neoplásicos ou até inflamatórios, exibindo ulceração, dor e parestesia (PIRES et al., 2002; NAGEL et al., 2004).

Do ponto de vista histopatológico, CMEs são formados por células mucosas, epidermóides e intermediárias, podendo ainda exibir células claras, cúbicas, cilíndricas altas e de aspecto oncocítico. As células mucosas possuem citoplasma amplo, variando de coloração pálida a ligeiramente eosinofílica, aspecto espumoso, exibindo francas áreas de material de secreção. As células intermediárias podem variar em aparência e tamanho, desde pequenas, por vezes de aspecto basalóide até uma aparência epidermóide. As células epidermóides por sua vez exibem citoplasma eosinofílico abundante, com morfologia variando de arredondada a oval, podendo assumir formato alongado poligonal e em outras áreas podem se mostrar como células escamosas maduras (AUCLAIR; GOODE; ELLIS, 1992; ELLIS; AUCLAIR, 1996; PIRES et al., 2002).

Estes tipos celulares podem se arranjar solidamente na forma de ilhas, lençóis, ninhos ou, ainda, forma de espaços císticos ou papilares císticos de diversos tamanhos revestidos, na maioria das vezes, por células mucosas, embora os diversos tipos celulares citados anteriormente possam ser encontrados. Estes espaços císticos ou microcísticos são separados por tecido conjuntivo de densidade variada, podendo ainda exibir dilatações amplas contendo no seu interior secreção mucosa variando de ligeiramente basofílica à eosinofílica (AUCLAIR; GOODE; ELLIS, 1992; ELLIS; AUCLAIR, 1996; PIRES et al., 2002; AZEVEDO et al., 2008).

Para realizar a gradação histológica do CME, alguns parâmetros microscópicos são analisados tais como, presença de espaços císticos, invasão neural, necrose, mitoses e anaplasia. Ao mesmo tempo são atribuídas pontuações para cada um destes parâmetros. De acordo com estas características e a soma de suas respectivas pontuações os CMEs dividem-se em baixo, intermediário e alto grau de malignidade (Quadro1) (OMS, 2005)

Característica histológica Pontuação

 Componente cístico < 20% +2

 Invasão neural +2

 Necrose +3

 Mitoses (4 ou + por 10 campos em grande aumento) +3

 Anaplasia +4

Grau Histológico Pontuação

 Baixo grau 0-4  Grau Intermediário 5-6  Alto grau 7 ou mais

Quadro 1. Características histopatológicas e valores de pontuação utilizados para a gradação do CME de acordo com OMS, 2005.

CMEs de baixo grau exibem formação de espaços císticos abundantes revestidos predominantemente por células mucosas com áreas associados às células intermediárias e recebem escore de pontuação até 4. Os de grau intermediário exibem formações de espaços císticos menos frequentes associadas à células intermediárias e epidermóides, exibindo escore de pontuação de 5-6 e os de alto grau exibem células epidermóides predominantes além das células mucosas arranjadas num padrão sólido, com escassas formações císticas, recebendo escore de pontuação igual ou superior a 7 (AUCLAIR; GOODE; ELLIS, 1992; GOODE; AUCLAIR; ELLIS, 1998; GOODE; EL-NAGGAR, 2005).

Outros critérios morfológicos têm sido sugeridos para realizar a gradação histológica de CMEs naqueles casos em que a totalidade do tumor não pode ser avaliada, não podendo, dessa forma, serem analisados todos os critérios propostos pela OMS. Brandwein et al., (2001) propuseram alguns parâmetros para que se realize a gradação histológica nestes casos (Quadro 2).

Achados Característicos Características que definem o grau

 Grau I Células mucosas predominantes; células intermediárias e formações císticas podem ser proeminentes e padrão de crescimento circunscrito.

Ausência de características do Grau III e do padrão agressivo de invasão pequenas ilhas presentes no front de tumoral.

 Grau II Células intermediárias predominantes sobre células mucosas, sendo a maior parte em arranjo mais sólido, células escamosas podem ser vistas.

Padrão agressivo de invasão, ausência de características definidas do grau III.

 Grau III Predominância de células escamosas, células intermediárias e mucosas também devem estar presentes a maioria em arranjo tumoral sólido.

Necrose, invasão vascular, óssea e perineural, >4 mitoses por 10 campos em maior aumento, alto grau de pleomorfismo nuclear.

A maioria dos estudos tem buscado associar a gradação histológica ao prognóstico dessas lesões. Tumores de baixo grau, geralmente, têm um melhor prognóstico com taxas de sobrevida de 95% em 10 anos. Já os tumores de grau intermediário e de alto grau, possuem maior tendência para infiltrar, recidivar e produzir metástases. Estima-se que a sobrevida para CMEs de alto grau seja de 35% em 10 anos (PIRES et al. 2002; GOODE; EL-NAGGAR, Quadro 2. Características histopatológicas para gradação do CME, adaptado de Brandwein et al., (2001).

2005; KOLOKITHAS et al. 2010). O tratamento de escolha para este tumor é essencialmente cirúrgico com margem de segurança, podendo ser ainda associada a esvaziamento de linfonodos regionais em caso de metástases para estas estruturas. A associação a outras modalidades, como a radioterapia, pode auxiliar no tratamento, principalmente naqueles tumores classificados como de alto grau de malignidade (PIRES et al. 2002; GOODE; EL- NAGGAR, 2005; LIMA et al.2005; WHITT; SCHAFER; CALLIHAN, 2008).