Türkiye de üriner sistem taş hastalığı oldukça sık görülen ve önemli bir sağlık sorunudur.
Ülkemizde böbrek taşı yaklaşık %11,1 oranında görülmektedir (1) . Beslenme, yaşam tarzı (fiziksel aktivite azlığı), su tüketimi, vücut kitle indeksinin yüksek olması taş oluşumuna etki eden en önemli faktörler arasındadır. Sıcak, yüksek rakımlı ve tropikal ülkelerde üriner sistem taş hastalığı daha sık görülür. Taş hastalıklarında bir metabolik ya da çevresel etiyoloji yaklaşık %97 oranındadır (2). Sıcak iklim kuşağında yer alması, beslenme alışkanlıkları ve fiziksel aktivitenin düşük olması nedeniyle ülkemiz böbrek taşlarının oldukça sık görüldüğü ülkeler arasındadır.
Üriner Sistem Taşlarının Oluşumu-Etyolojisi
Taş oluşumunda idrarın saturasyonu esas faktördür. Genetik yapı metabolizma, diyet ve diğer çevresel faktörler idrar satürasyonu üzerine etki ederek taş oluşumuna katılırlar . Sıvı çözeltilerde madde yoğunluğu arttıkça kristalizasyon başlar. Kristalizasyonun ardından nükleizasyon oluşur. Nükleizasyon ile kristallerin yüzeylerde (hücre debrisi, epitel hücreleri, diğer kristaller ve eritrositler) birikip büyümesi de agregasyon olarak adlandırılır ve taş oluşum basamakları bu şekilde meydana gelir. Kristalizasyon, nükleizasyon ve agregasyon zincirini etkileyen faktörler, ısı, pH ve
ortamdaki inhibitör kompleksler ve promotör maddelerin varlığıdır. Beden dolayısı ile idrar ısısı sabitken, diğer iki faktördeki değişimler taş oluşumunu doğruda etkiler.
İdrarda magnezyum, sitrat, nefrokalsin, Tamm-Horsfall proteini, uropontin, bikunin, glikozaminoglikanlar ve bifosfonaten önemli inhibitör maddelerdir.
Etyoloji için öne sürülen teoriler şunlardır;
1- Süpersaturasyon-kristalizasyon teorisi 2- İdrar inhibitörlerinin yokluğu teorisi 3- Matriks-nükleasyon teorisi
4- Epitaksi teorisi
Belirli bir Ph ve ısıdaki sıvıya kristalize olabilen bir element eklendiğinde bu element belirli bir konsantrasyona kadar eriyik halde kalır, madde miktarı arttıkça sıvı doygunlaşır, madde çökmeye başlar. Saturasyonun doygunluğa ulaştığı ve kristalizasyonun başladığı konsantrasyona solublity product (Ksp) denir (8). Eğer kalsiyum ve oksalat konsantrasyonları sudaki termodinamik çözünürlüklerini aşarsa, idrarda çökebilirler. Kalsiyum oksalat miktarı
6
daha fazla artarsa, solüsyon olarak kalamayacak bir seviyeye ulaşılmış olur. Bu konsantrasyonda idrarda kalsiyum oksalat kristalleri oluşmaya başlar. idrarın daha fazla tuz çözemediği bir konsantrasyon eşiği vardır. Bu konsantrasyona formation product (FP) denir.
Formation product evresinden itibaren artık spontan nükleasyon yoluyla taş oluşum süreci başlar. Nükleasyondan sonra kristal büyüyebilir ve bu kristal çekirdekleri birbirlerine bağlanarak agregasyon oluşturabilirler. Agregasyon sonucu oluşan kristal kitlesi etrafında yeni agregasyon oluşarak veya yüzeydekiler nükleus rolü oynayarak kristalin büyümesine ve taş oluşumuna sebep olurlar (14). Sonuçta serbestçe idrar içinde veya bir yüzeye tutunarak taş formasyonu meydana gelir (15).
İdrarda kalsiyum, oksalat, ürik asit, sistin miktarının fazla olması (hiperkalsiüri, hiperoksalüri, hiperürikozüri, sistinüri) sitrat ve magnezyum miktarının azalması (hipositratüri, hipomagnezüri) taş oluşumuna neden olan metabolik nedenler arasındadır. Bu durumlara yol açabilen metabolik hastalıklar ve beslenme şekilleri de dolaylı olarak taş oluşumunda etkili olmaktadır.
Taş oluşumunda inhibitör rol oynayan organik yapılı maddeler: Sitratlar, Üre, Peptitler, Glikoproteinler, Sülfidril grubu içeren üromukoidler, Matriks-a maddesi, Üropontin
Taş oluşumunda inhibitör rol oynayan inorganik yapılı maddeler: Pirofosfatlar, Magnezyumi Çinko
Taş oluşumundaki bazı diğer predispozan faktörler:
1. Ürostaz,
2. İdrar pH’sındaki değişimler, 3. Renal kalsifikasyonlar,
4. Yaygın üriner sistem enfeksiyonları (en sık proteus enfeksiyonu olmakla birlikte psödomonas, stafilokok, klebsiella gibi enfeksiyonlar taş hastalığı yapar)
5. Üriner sisteme ait maligniteler-nekrotik dokular, 6. Üriner sistemle bağlantılı fistüller,
7. Üriner sistemdeki yabancı cisimler, 8. Konjenital anomaliler.
Yapılarına Göre Üriner Sistem Taşları
Organik taşlar: Ürik asit taşları, Sistin taşları, Ksantin taşları
7 İnorganik taşlar: Kalsiyum oksalat, Kalsiyum fosfat
Enfeksiyon taşları: Magnezyum-amonyum-fosfat (struvite) taşları
Kalsiyum taşları
Böbrek taşlarının en sık görülen tipi öncelikle kalsiyum oksalat ya da bunun hidroksiapatit kombinasyonudur. Kalsiyum taşları böbrek taşlarının yaklaşık %75’ini oluşturur (1).
Hiperkalsiüri (>250-300 mg/gün/24 saatlik idrar), CaOx taş hastalığına en sık eşlik eden metabolik faktörlerdendir. CaOx taş hastalığına eşlik eden en sık hiperkalsiüri sebebi idiopatiktir.
Hiperkalsiüri nedenleri
1. Absorbtif hiperkalsiüri: Barsaklardan kalsiyum emiliminin artması. 3 tipi vardır a. Tip 1: Diyetle kalsiyum alımı sınırlı veya normal iken hiperkalsiüri mevcuttur b. Tip 2: Diyetle yüksek kalsiyum alımı var iken hiperkalsiüri olması
c. Renal fosfat kaçağı vardır ve buna sekonder olarak D vitamini sentezinin artışı sonrası süreç devam eder (16)
2. Renal hiperkalsiüri: böbreklerden kalsiyum reabsorbsiyonunda yetersizlik olması ve idrarla fazla kalsiyum atılmasıdır.
3. Rezorptif hiperkalsiüri: Hiperparatiroidi olgularında görülür
Kalsiyum oksalat taşlarının patofizyolojisini, oluşumunu araştırmak için kemirgenlerde çeşitli hayvan modelleri geliştirilmiştir. Bu modeller arasında en iyi bilinenlerden biri etilen glikol ile oluşturulan modeldir. Etilen glikol; glikolat, glioksalat ve oksalata metabolize olur ve bu şekilde idrarda ve böbreklerde kalsiyum oksalat monohidrat kristalleri oluşur (3).
Enfeksiyon (struvite) taşları
Üriner sistem taslarının %15-20’sini oluşturmaktadır (17). Bu taşın yapısında magnezyum, amonyum, fosfat ve karbonat karışmış bir şekilde bulunur. Strüvitin kristalizasyonu için idrar Ph’sının 7.2 ya da üzeri olması ve idrarda amonyağın bulunması gerekmektedir (18).
Enfeksiyon taşlarının gelisimini sağlayan güç ise üreaz üreten bakterilerle idrarın enfekte olmasıdır. Enfeksiyon ve eşlik eden üreaz aktivitesi ortamın alkaliye kaymasına zemin hazırlar. Proteus türleri en fazla olmak üzere (%72), Klebsiella, Pseudomonas, H.influenza ve Stafilokoklar bu ortamda bulunurlar (19). Alkalinizasyon strüvitin çözünürlüğünü azaltır ve çökmesi için uygun ortam meydana gelir. Bakteriler kendi çevrelerinde süpersaturasyon yaparak alkali idrarda üzerlerine kristallerin çökmesini sağlarlar, kristal nükleasyon için matriks görevi görürler (20)
8 Sistin taşları
En sert taş tipidir. Protein metabolizmasının bir ürünü olan sistinin renal tübüler reabsorbsiyonunda görev alan enzim transportunda var olan konjenital bir defekte bağlı olarak sistinüri meydana gelir. sistin özellikle düşük idrar pH'ında çözünür olmadığından hızla kristalize olarak taş oluşumuna yol açabilmektedir (16) Sistin taşları; üriner sistem taşlarının
%1-3’ ünü olusturup etyolojisinden sistinüri sorumlu tutulmuştur. Sistin taşı olanlarda eşlik eden metabolik anomali olarak %44 hipositratüri, %22 hiperürikozüri, %19 hiperkalsiüri görülmektedir. Homozigot sistinüriklerde idrar sistin düzeyi 250 mg/gün seviyesinin üzerine çıkabilir. İdrarda hegzagonal kristaller oluşturur. İdrarın alkalileştirilmesi ve esansiyel aminoasitlerden kısıtlı diyet tedavide kullanılır.
Ürik asit taşları
Pürin metabolizması bozukluğu sonucu oluşur. Organik taşlar arasında en sık görülendir.
Oluşumunda asit idrar ve hiperürikozüri ana sebeptir.
Ksantin Taşları
Böbrek taşlarının nadir bir sebebidir . Ksantin oksidaz eksikliği ile karakterize, otozomal resesif kalıtım gösteren doğumsal bir metabolizma hastalığında görülür.
İlaç kullanımına bağlı gelişen taşlar
Triamteren, İndinavir, Sulfonamid, D vitamini, Vitamin C kullanımına bağlı üriner sistem taşı oluşabilmektedir.
Böbrek Taşı Semptomları
Renal kolik (obstruktif olanlarda), yan ağrısı
Bulantı, kusma
Urgency, Dizüri
Mesanede kasılma hissi, sık sık idrara gitme isteği (üreterovezikal alana ve mesaneye yaklaşan taşın yarattığı sürtünme etkisi ile oluşur.)
Hematüri (mikroskobik veya makroskopik olabilir)
Kostovertebral açı hassasiyeti
Obstruksiyona yol açarsa hidronefroz, staz, pyelonefrit, piyonefroz gibi komplikasyonlara neden olabilir (21) Bu komplikasyonlar esnasında ateş yüksekliği görülür ve ürolojik aciller arasındadır. Çünkü taş bulunmasına ek olarak ateş olması bizlere taşın bir yeri obstrükte ettiği ve proksimalinde staz olduğu, idrarın yeterince drene olamadığı bir ortam çağrışımı yapmaktadır. Ateş, taşikardi, hipotansiyon ve
9
ciltte vazodilatasyonun görülmesi ise ürosepsisin klinik belirtileridir. Bu durumda retrograd üreter katateri veya antegrad olarak perkütan nefrostomi kateteri konulması ile dekompresyon sağlanmalıdır
Üriner Sistem Taşlarının Toplum ve Ülke Ekonomisi Açısından Önemi
Üriner sistem taşları önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır. Önlenmediği veya tedavi edilmediği takdirde daha ciddi sağlık sorunlarına ve iş gücü kaybına yol açacağından ve ülkemiz böbrek taşı açısından endemik bir ülke olduğu için böbrek taşlarının önlenmesi ve tedavisi ülkemiz ekonomisi açısından büyük önem arz etmektedir. Üriner sistem taş hastalığı tedavisinde birçok etkin tedavi yöntemi bulunmaktadır. Medikal tedaviler de bu yöntemlerden birisidir. Medikal tedaviler arasında semptomatik tedavilerle birlikte taş oluşumunu önlemeye yönelik tedaviler de mevcuttur. Medikal tedavinin taş oluşumunu önlediği kesin veriler ile ortaya konulmuş olup, hastaların detaylı olarak bilgilendirilmesini takiben taş oluşumuna yol acan metabolik anormallikler araştırılmalı ve yapılan analizler sonucunda gerekli olduğu takdirde sebebe yönelik medikal tedavi planlanmalıdır (6). Günlük sıvı alımının 3 litre (günlük idrar cıkışı en az 2500 ml) olacak şekilde tüketilmesi, diyetle alınan oksalat ve sodyum miktarının kısıtlanması, hayvansal proteinlerin kısıtlanması gibi öneriler taş oluşumunu önleyen genel yöntemler arasında en önemli olanlarıdır (7)
Böbrek taşlarının tedavisi
Böbrek taşlarında tedavi yöntemi belirlenmesinde en önemli kriterler taşın yapısı, sayısı, büyüklüğü ve bulunduğu yerdir
Medikal tedavi-Yaşam tarzı düzenlenmesi: 5mm ye kadar olan taşların düşürülmesi amacıyla yapılan tedavidir. Antispazmodik analjezik ilaçların kullanılması, bol sıvı alımı, bol fiziksel aktivite ile taş düşürülebilir. Ancak taş boyutu arttıkça taşın kendiliğinden düşme olasılığı azalır.
Çözündürücü Ajanlar: Bu tedavi taşın ve idrarın kimyasal yapısına göre değişmektedir. Oral yolla veya bir kateter aracılığıyla böbrek içerisine vermek suretiyle taşın yıkılmasını sağlamaya yönelik tedavi şeklidir. Bu amaçla Suby G solüsyonu ve hemiacidrin böbrek içerisine perkütan nefrostomi katateri aracılığıyla verilmektedir (9). Ürik asid taşlarında Allopurinol ve idrarın alkalinizasyonuna yönelik potasyum sitrat veya potasyum bikarbonat;
sistin taşlarında D-penicillamine, tiopronin ve captopril tedavi amaçlı olarak kullanılırlar (10-11). Enfeksiyon nedeniyle oluşan struvit (magnezyum amonyum fosfat) taşlarında uygun antibiyoterapi verilir ve taşın çözündürülmesi için idrarın asidifiye edilmesi gerekir (12)
10
Kalsiyum oksalat ve kalsiyum fosfat taşlarında thiazid diüretikler kullanılabilir.
ESWL: Vücut dışarısından şok dalgaları verilerek taşın kırılıp daha küçük boyutlara parçalanması ve bu parçaların idrarla atılması esasına dayanan tedavidir. 5mm den büyük taşlar için tercih edilir.
PerkutanNefrolithotomy (PNL):2 cm den büyük veya ESWL ile kırılamayan taşlar için kullanılan kapalı endoskopik ameliyat yöntemidir. Bel bölgesine yapılan 1 cm likkesiden böbrek içerisine ve taşlara ulaşılarak taşların lazer veya pnömatik gibi cihazlarla kırılması veya dışarı alınması esasına dayanır.
Ureterorenoskopi (URS): Kapalı (endoskopik) bir yöntemdir. Üretradan mesaneye oradan da üretere ulaşılıp üreterdeki ve/veya böbrekteki taşlar lazer veya pnömatik ile parçalanır. Rigid URS ile alt ve orta üreterdeki taşlar kırılabilir. Fleksibl yani kıvrılabilen üreteroskoplar ise uçları çeşitli yönlerde ve açılarda döndürülebildiğinden hem üst üreterdeki, hem de böbrek içinde havuzcuk ve kalis adı verilen ceplerdeki taşların tedavisinde kullanılırlar. Üretereroskopik taş tedavisi sonrası hastalar aynı gün veya bir gün sonra evlerine taburcu edilirler.
Baicalein, Çin' de bazı hastalıkların tedavisinde kullanılan bir bitki olan Scutellaria baicalensis Georgi' de bulunan bir fitokimyasal olup çeşitli farmakolojik etkilerinin olduğu bilinen bir etken maddedir. Küçük hücreli akciğer kanserinde, prostat kanserinde, meme kanserinde ve diğer bazı kanser türlerinde baskılayıcı bir etkisinin olduğu gösterilmiştir. Bazı çalışmalar baicalein'in hücre döngüsünü durdurduğunu ve apoptozu uyardığını göstermiştir (4). Ayrıca baicalein in renal hasarı önlemede de rolü olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir (5) Ancak sıçanlarda baicalein in böbrek taşı oluşumuna etkisi ve böbrek taşı olan sıçanlarda taşa bağlı böbrek hasarına etkisine yönelik çalışma bulunmamaktadır.
Bu bilgiler doğrultusunda çalışmamızda hidroksi-l prolin ve etilen glikol ile üriner sistem taşı oluşturulmuş ratlarda Baicalein in üriner sistem taşlarını önleyici, tedavi edici ve böbrek hasarına yönelik etkisini araştırılmıştır.
11