Tek merkezli, prospektif, kesitsel olarak tasarlanan bu çalışma Mart 2016 ile Mayıs 2017 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi (EÜTF) Göz Hastalıkları Anabilim Dalı (AD)’nda, oftalmolojik muayeneden sorumlu (IK) araştırıcıya kör olarak yürütüldü. Çalışmaya EÜTF Göğüs Hastalıkları AD Uyku Laboratuarı’nda yapılan polisomnografi ile değerlendirme sonucunda Apne- hipopne indeksi (AHİ) skoruna göre ilk defa Obstrüktif Uyku Apne Sendromu (OUAS) tanısı alan 57 hasta ve Basit Horlama tanısı konan 15 hasta olmak üzere toplam 72 hasta dahil edildi. Hastalar, AHİ skoru ≥ 30 olanlar ağır OUAS (36 hasta), AHİ ≥ 15 ve < 30 olanlar orta OUAS (12 hasta), AHİ ≥ 5 ve < 15 olanlar hafif OUAS (9 hasta) ve AHİ < 5 olanlar Basit Horlama (15 hasta) olarak gruplandırıldı.
Daha önce nazal sürekli pozitif basınçlı havayolu tedavisi almış veya halen almakta olan hastalar, geçirilmiş intraoküler veya ekstraoküler cerrahi öyküsü olanlar, oküler travma veya kimyasal yaralanma geçirenler, refraksiyon kusuru dışında bilinen glokom, kuru göz sendromu, tiroid oftalmopati gibi herhangi bir göz hastalığı bulunan ve/veya bu nedenle tedavi alanlar, kontakt lens kullanım öyküsü olanlar, kronik steroid kullanım öyküsü olanlar, sigara kullanım öyküsü olanlar, sistemik değerlendirmede diabetes mellitus, tiroid fonksiyon bozukluğu bulunanlar çalışmaya dahil edilmedi.
Çalışma öncesinde EÜTF Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan (16.02.2016 tarihli 16-1/6 karar numaralı) onay alındı. Çalışma süresince Helsinki Bildirgesi ilkelerine uyuldu. Hastalar, çalışma kapsamı, yapılacak değerlendirmelerle ilgili bilgilendirildi. Tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam formu alındı.
Polisomnografik inceleme sonrasında yönlendirilen tüm hastalara detaylı oftalmolojik muayene (en iyi düzeltilmiş görme keskinliği, göz içi basıncı (GİB) ölçümü, ön segment bakısı, fundus bakısı ve cup/disk oranının değerlendirilmesi), Schirmer 1 testi, tBUT testi, floresein ile oküler yüzey boyaması ve Oxford derecelendirmesi yapıldı. Oküler yüzey hastalık indeksi (Ocular
Surface Disease Index - OSDI) anketi uygulandı. Üst göz kapağı vertikal distraksiyon mesafesi, üst göz kapağı anterior distraksiyon mesafesi, kirpik ptozisi, gevşek göz kapağı sendromu varlığı, dermatoşalazis, konjonktivoşalazis, papiller reaksiyon varlığı, seboreik blefarit, meibom gland disfonksiyonunun (MGD) klinik değerlendirmesi (meibom tıkacı, köpüksü gözyaşı, kapak kenarında telenjiektaziler, kapak kenarı düzensizlikleri) kaydedildi. Tüm hastalarda Pentacam Scheimpflug kamera sistemi (Oculus Optikgerate GmbH, Wetzlar, Almanya) ile kornea topografisi, CEM-530 (Nidek Co, Ltd, Gamagori, Japan) non-kontakt speküler mikroskopi ile endotel hücre sayı ve morfolojisi, Oküler cevap analizörü (ORA) (Reichert Inc., Depew, New York) ile kornea biyomekaniği değerlendirildi. Biyomikroskobun infrared görüntüleme sistemi (Topcon, SL-D701, Hollanda) ile meibom bez görüntülemesi yapıldı. Arka segment ile ilgili olarak, spektral domain optik koherens tomografi (Heidelberg Spectralis HRA+OCT, Heidelberg, Almanya) ile retina sinir lifi tabakası kalınlığı (RSLT) ve arttırılmış derinlik görüntüleme (Enhanced Depth Imaging -EDI) sistemi ile subfoveal koroid kalınlığı (SFKK) değerlendirildi. İstatistiksel karşılaştırmada çalışma popülasyonu Basit Horlama ve hafif OUAS, Orta OUAS ve Ağır OUAS olmak üzere 3 grupta ele alındı.
Polisomnografi yapılacak hastaların seçimi ve değerlendirilmesi
EÜTF Göğüs Hastalıkları AD Uyku Laboratuarı’na horlama yanısıra tanıklı apne, gündüz aşırı uykululuk, uykudan boğularak uyanma, konsantrasyon bozukluğu, unutkanlık, sabah yorgun uyanma gibi OUAS düşündüren semptomlar ile başvuran hastalara polisomnografik inceleme yapıldı. Polisomnografi öncesi hastaların cinsiyet, yaş, boyun çevresi, bel çevresi, beden kitle indeksi değerlerinden oluşan demografik verileri ve alkol, sigara ve sedatif ilaç kullanım öyküleri kaydedildi. Ayrıntılı anamnezleri alınarak, OUAS majör semptomları olan tanıklı apne, gündüz uykululuk, horlama ve diğer yakınmalar sorgulandı. Eşlik eden hastalıkları (KOAH, astım, hipotiroidi, diabetes mellitus, koroner arter hastalığı, hipertansiyon, gastroözefajiyel reflü hastalığı vb.) araştırıldı ve Epworth uykululuk ölçeği anketi uygulandı.
Polisomnografik incelemede hastalar değerlendirildikten sonra randevu verilerek Uyku Laboratuarı’nda bir gece süresince polisomnografi testi yapılmak üzere çağrıldı. Laboratuara gelecekleri gün hastalara gündüz uyumamaları, kafeinli içecek ve yiyecekleri almamaları, alkol ve uykunun yapısını değiştirecek ilaçları (antihistaminikler, antidepresanlar, hipnotikler vb.) kullanmamaları önerildi. Gece saat 21.00’de laboratuara gelen hastalar hazırlanarak ortalama saat 22.30’da kayıt başlatıldı ve sabah hastaların uyandığı saatte sonlandırıldı.
Uyku monitörizasyonu için bilgisayarlı ve video kayıtlı polisomnografi cihazı (Compumedics E-serisi, 44 kanallı, Avustralya) kullanıldı. Tüm hastaların polisomnografi ile birlikte elektroensefalografi, elektrookülografi, çene altı ve bilateral tibial elektromiyogramları ve elektrokardiyografileri de kaydedildi. Hava akımı nazal kanül ve oronazal termistörle, solunum eforu torakoabdominal kemerlerle, arteriyel oksihemoglobin satürasyonu pulse oksimetre cihazı ile ölçüldü. Uyku evreleri 30 saniyelik epoklarla ve “American Academy of Sleep Medicine” kriterlerine göre, aynı hekim tarafından ve manuel olarak değerlendirildi. En az 10 saniye süre ile termal sensör tepe sinyalinde bazale göre %90 veya daha fazla azalma olması “apne” olarak skorlandı. En az 10 saniye süre ile termal sensör tepe sinyalinde bazale göre %30 veya daha fazla azalma olması ve bu sırada oksijen satürasyonunda %4 ve üzerinde düşme olması “hipopne” olarak skorlandı. Apne-hipopne indeksi (AHİ) uyku saati başına düşen ortalama apne ve hipopne sayısına göre hesaplandı. Polisomnografik inceleme sonucunda, AHİ skoru ≥ 30/sa olanlar ağır OUAS, AHİ ≥ 15 ve < 30 olanlar orta OUAS, AHİ ≥ 5 ve < 15 olanlar hafif OUAS ve AHİ < 5 olanlar Basit Horlama olarak tanımlandı.
Görme keskinliği: Otorefraktometre ile elde edilen refraksiyon kusuruna göre Snellen eşeli kullanılarak uzak ve yakında en iyi düzeltilmiş görme keskinlikleri belirlendi.
Gözyaşı miktarı: Standart Schirmer filtre kağıdı (Bio Schirmer Strips, Bio-Tech Vision Care, Pvt, Ltd, Gujarat, Hindistan) lokal anestezi uygulanmadan, alt kapak kenarına lateral kantustan 2-3 mm uzaklıkta olacak şekilde yerleştirildi. 5 dakika sonra alınan test kağıdının nemli kısmının miktarı
değerlendirildi. Schirmer 1 değerleri istatistiksel analizlerde kullanmak üzere her iki gözde ayrı ayrı ve ortalama Schirmer 1 değeri olmak üzere kaydedildi.
Gözyaşı kalitesi: 2μL %2’lik floresein damla göze damlatıldıktan sonra kobalt mavisi filtre ile biyomikroskopik bakıda gözyaşı film tabakası kırılma zamanı testi (t-BUT) ile en son göz kırpmadan gözyaşı film tabakasında ilk kırılmanın gözlendiği ana kadar geçen süre ölçüldü. tBUT değerleri istatistiksel analizlerde kullanmak üzere her iki gözde ayrı ayrı ve ortalama tBUT değeri olmak üzere kaydedildi.
Oküler yüzey boyanma skoru: Oküler yüzey, kobalt mavisi filtre ile t-BUT belirlendikten sonra değerlendirildi. Oküler yüzey boyanma skoru Oxford sınıflamasına göre her iki gözde derecelendirildi (grade 0-5). İstatistiksel analizlerde kullanmak üzere her iki gözde ayrı ayrı ve ortalama Oxford skoru olmak üzere kaydedildi.
Şekil 8. Oküler yüzey boyanma skorunda Oxford sınıflaması (grade 0-5).
Oküler yüzey hastalık indeksi (OSDI) anket değerlendirmesi: Ankette yer alan 12 madde 0-4 arasında derecelendirilerek (0=hiçbir zaman, 1=nadiren, 2=ara sıra, 3=sıklıkla 4=her zaman) total OSDI skoru aşağıdaki formülle belirlendi.
OSDI= Cevaplanan tüm sorular için toplam skor x 25 / Cevaplanan tüm soru sayısı
Derece Kriterler PANEL
Panel A’dan daha az veya eşit
Panel A’dan daha fazla, Panel B’den daha az veya eşit
Panel B’den daha fazla, Panel C’den daha az veya eşit
Panel C’den daha fazla, Panel D’den daha az veya eşit
Panel D’den daha fazla, Panel E’den daha az veya eşit
Panel D’den daha fazla, Panel E’den daha az veya eşit Panel E’den daha fazla
Şekil 9. Oküler yüzey hastalık indeksi (OSDI) anketi.
Kapak laksisitesinin değerlendirilmesi: Manuel traksiyon ile üst göz kapağı pretarsal ciltten tutulup vertikal güç uygulanarak kolay kapak eversiyonu değerlendirildi. Her iki göz üst göz kapağı vertikal distraksiyon mesafesi, üst kapağa manuel vertikal traksiyon uygulanması sonrasında üst kapak palpebral rimi ile pupil santrali arasındaki uzaklık olarak kaydedildi.201 Her iki göz üst göz kapağı anterior distraksiyon mesafesi ise, üst kapağa manuel anterior traksiyon uygulanması sonrasında traksiyone kapağın tepesi ile kornea tepesi arasındaki uzaklık olarak ölçüldü. İstatistiksel analizlerde kullanmak üzere her iki gözde ayrı ayrı ve ortalama vertikal ve anterior distraksiyon mesafeleri kaydedildi.
Kirpik ptozisi: Üst kapak kirpiklerde klinik olarak ptozis varlığı 0-3 arasında derecelendirildi.202
Şekil 10. Kirpik ptozisi derecelendirmesi.
GİB ölçümü: Öncesinde 5 dakika oturur pozisyonda dinlendirilen hastaların, 2μL %2’lik floresein damla göze damlatıldıktan sonra kobalt mavisi filtre ile biyomikroskopik bakıda Goldmann aplanasyon tonometresi (GAT) ile ölçümleri gerçekleştirildi. Ölçümler istatistiksel analizlerde kullanmak üzere her iki gözde ayrı ayrı ve ortalama GİB olmak üzere kaydedildi.
Biyomikroskopik muayene: Ön segment, lens ve vitreus muayeneleri, sonrasında da %1 tropikamid ile pupil dilatasyonunu takiben 90D asferik lens ile fundus muayenesi yapıldı.
Santral kornea kalınlığı ve kornea topografisi: Hastaların Pentacam Scheimpflug kamera sistemi (Oculus Optikgerate GmbH, Wetzlar, Almanya) ile santral kornea kalınlığı, korneanın topometrik ve topografik ölçümleri (keratometri değerleri, astigmatizma, ön kamara derinliği, ön kamara hacmi, kornea hacmi, ön kamara açısı) kaydedildi. Keratokonus için topografik tanı kriteri olarak santral korneal dikleşme, inferior veya süperiorda dikleşme, radyal aksın horizontal meridyenin altına veya üstüne kayması (skew) göz önünde bulunduruldu. Güvenilir olmayan ölçümler değerlendirmeye alınmadı. Ölçümler istatistiksel analizlerde kullanmak üzere her iki gözde ayrı ayrı ve ortalama değerler olmak üzere kaydedildi.
Speküler mikroskopi: CEM-530 (Nidek Co, Ltd, Gamagori, Japan) non-kontakt speküler mikroskopi cihazı ile otomatik hücre analizi modunda endotel hücre sayı ve morfolojik özellikleri değerlendirildi. Ölçümler için hastaya ait hücre sınırlarının en iyi izlendiği 3 görüntü seçilerek ortalaması alındı. Ölçümler istatistiksel analizlerde kullanmak üzere her iki gözde ayrı ayrı ve ortalama değerler olmak üzere kaydedildi.
Kornea biyomekaniği: Korneanın biyomekanik özellikleri arasında sayılan korneal histerezis (CH), kornea rezistans faktör (CRF), Goldmann ile uyumlu GİB (IOPg), kornea kompanse edilmiş GİB (IOPcc) değerleri, elektro-optik detektör sistem içeren oküler cevap analizörü (ORA) ile kornea 3mm santralinden 20 ms süresince ölçüldü. Ölçüm süresince hastaların sonuçları etkileyebilecek valsalva manevralarından kaçınmasına dikkat edildi. Alınan 3 ölçüm içerisinde en yüksek ‘wavefront signal (WS)’ değerine sahip olan ölçüm değerleri kaydedildi. Ölçümler istatistiksel analizlerde kullanmak üzere her iki gözde ayrı ayrı ve ortalama değerler olmak üzere kaydedildi.
Meibom gland görüntülemesi (Meibografi): Üst ve alt göz kapakları everte edilerek biyomikroskobun infrared görüntüleme sistemi (Topcon, SL-D701, Hollanda) ile meibom glandlara ait görüntüler kaydedildi. Meibom glandlardaki kayıp (var ise) 0-3 arasında derecelendirilerek (0=hiç kayıp olmaması, 1=glandlarda <1/3 kayıp olması, 2=glandlarda 1/3-2/3 kayıp olması, 3= glandlarda >2/3 kayıp olması) her bir gözde üst ve alt kapaklar için üst meiboskor, alt meiboskor ve toplam (üst + alt) skor olacak şekilde hesaplandı. Meibom glandlarda morfolojik değişikliklerle ilişkili olarak, meibom glandlarda “duktuslarda incelme”, “duktus distorsiyonu” ve “duktuslarda dilatasyon” varlığı meibografi görüntüleri üzerinden değerlendirildi. Ölçümler istatistiksel analizlerde kullanmak üzere her iki gözde ayrı ayrı ve ortalama meiboskor değerleri ile morfolojik değişikliklerin görülme sıklığı olmak üzere kaydedildi. Bunlara ek olarak, MGD ile ilişkili olarak kapak kenarında görülen meibom tıkacı, köpüksü gözyaşı, kapak kenarında telenjiektazilerin varlığı da her bir hasta için değerlendirildi.
Şekil 11. Meibom gland disfonksiyonu derecelendirmesi.196
Retina sinir lifi tabakası (RSLT) analizi: Spectralis OKT (Heidelberg Spectralis HRA+OCT, Heidelberg, Almanya) ile çift ışınlı eş zamanlı görüntüleme yöntemi ve otomatik tarama özelliği kullanılarak görüntüler alındı. Daha sonra tarama çemberinde yüksek çözünürlüklü ayarlar (1536 A-tarama) ile elde edilen on beş görüntünün yazılım tarafından otomatik olarak ortalaması alındı. RSLT sınırları, sirkumpapiller çemberin altındaki yazılım algoritmalarına göre otomatik olarak tanımlandı. Tüm taramalar 15 dB'lik bir sinyal gücü sağlamak üzere gözden geçirildi. Ortalama, nazal, temporal, süperior, inferior, süperotemporal, inferotemporal, süperonazal ve süperonazal segmentlerdeki RSLT değerleri istatistiksel analizlerde kullanmak üzere her iki gözde ayrı ayrı ve ortalama ölçümler olmak üzere kaydedildi.
Subfoveal koroid kalınlık ölçümü (EDI-OKT inceleme): Spectralis OKT (Heidelberg Spectralis HRA+OCT, Heidelberg, Almanya) arttırılmış derinlik görüntüleme (Enhanced Depth Imaging - EDI) sistemi ile subfoveal koroid kalınlık değerleri (SFKK) belirlendi. Ölçümler (6mm kesit, 40,000 A-scans/saniye-kesit), foveadan geçen tek bir horizontal kesit şeklinde ve diürnal varyasyondan kaçınmak amacıyla tüm hastalarda öğleden sonra alındı. SFKK, fovea altında RPE- Bruch membran kompleksinin dış kenarından, korioskleral sınıra olan uzaklık olacak şekilde manuel olarak belirlendi. İstatistiksel analizlerde kullanmak üzere her iki gözde ayrı ayrı ve ortalama SFKK olmak üzere kaydedildi.
İstatistiksel analiz: Analizler SPSS (Statistical Package for Social Science, Worldwide Heaquarters SPSS Inc.) 18.0 paket programı ile gerçekleştirildi. Tanımlayıcı istatistikler ortalama, standart sapma (SS), minimum ve maksimum değerleri ile verildi. Ölçümlerin normal dağılıma uyup uymadığını test etmek için Shapiro Wilk’s normallik testi kullanıldı. Bu testin sonucuna göre normal dağılıma uyan verilerde gruplar arası karşılaştırmada Kruskal Wallis testi kullanıldı. Normal dağılıma uymayan verilerde gruplar arası karşılaştırmada Mann-Whitney U testi kullanıldı. Kategorik verilerin karşılaştırılmasında Ki-kare testi kullanıldı. Parametreler arasındaki korelasyonun incelenmesinde Spearman korelasyon analizi yapıldı. P değerinin 0,05 ve altında olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
D. BULGULAR
Çalışmaya Mart 2016 ile Mayıs 2017 tarihleri arasında, EÜTF Göğüs Hastalıkları AD Uyku Laboratuarı’nda yapılan polisomnografi ile değerlendirme sonucunda Apne-hipopne indeksi (AHİ) skoruna göre ilk defa Obstrüktif Uyku Apne Sendromu (OUAS) tanısı alan 57 hasta ve Basit Horlama tanısı konan 15 hasta olmak üzere toplam 72 hasta dahil edildi. Hastalar, AHİ skoru ≥ 30 olanlar ağır OUAS (36 hasta), AHİ ≥ 15 ve < 30 olanlar orta OUAS (12 hasta), AHİ ≥ 5 ve < 15 olanlar hafif OUAS (9 hasta) ve AHİ < 5 olanlar Basit Horlama (15 hasta) olarak gruplandırıldı. İstatistiksel analizlerde, hafif OUAS & Basit Horlama (Grup 1; 13 erkek, 11 kadın), orta OUAS (Grup 2; 11 erkek, 1 kadın) ve ağır OUAS (Grup 3; 28 erkek, 8 kadın) gruplarına ait veriler karşılaştırıldı.
Ortalama yaş Grup 1, Grup 2 ve Grup 3’de sırasıyla, 47.9±10.5 (27-69), 51.5±12.9(26-69) ve 50.8±8.3 (35-68) idi. Yaş açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (Kruskal Wallis testi, p=0.616). Cinsiyet açısından Grup 2 ve Grup 3’de istatistiksel olarak anlamlı şekilde erkek dominansı mevcut idi (Ki-kare testi, p=0.035). Hastaların demografik özellikleri Tablo 5’de verilmiştir.
Tablo 5. Hastaların demografik özellikleri OUAS
derecesi
AHİ Sayı (n) Yaş Cinsiyet
(E/K)
Vücut Kitle İndeksi (VKİ) (kg/m2
)