• Sonuç bulunamadı

Meibom gland disfonksiyonu (MGD) oftalmik pratikte oldukça yaygın bir durum olup gözyaşı lipid tabakasında anormalliğe ve evaporatif tipte kuru göze yol açmaktadır.170 Sıklıkla gözden kaçmakla birlikte, kuru göz sendromunun belki de en sık nedeni olması dolayısıyla oldukça önemli bir yere sahiptir.171

MGD tanım olarak meibom glandlarının kronik, difüz bir anomalisi olup terminal duktuslarda obstrüksiyon ve/veya glandüler sekresyonda kalitatif veya kantitatif değişikliklerin varlığı ile karakterizedir. MGD, göz yaşı film tabakasında değişiklikler, gözde iritasyon semptomları, klinik olarak belirgin inflamasyon ve oküler yüzey hastalığıyla sonuçlanmaktadır.

MGD, primer olarak terminal duktusun keratinize hücre materyali içeren, kalınlaşmış, opak meibum ile obstrüksiyonu sonucu ortaya çıkar. Obstrüksiyon, duktus epitelinin hiperkeratinizasyonu ve artmış meibum viskozitesine bağlı olarak görülür. Yaş, cinsiyet, hormonal değişiklikler, topikal ilaçlar gibi faktörlerden etkilenmektedir. Obstrüksiyon, tipik olarak inflamatuar hücrelerin izlenmediği, intraglandüler kistik dilatasyon, meibositlerde atrofi, gland kaybı ve sekresyonun azalmasıyla sonuçlanır. Bu da kapak kenarı ve gözyaşında meibum azalmasına neden olur. Lipidlerin yetersizliği de evaporasyonun artmasına, hiperosmolariteye ve gözyaşı film tabakası instabilitesine, kapak kenarında bakteriyel yükün artmasına böylece evaporatif kuru göz, oküler yüzey inflamasyonu ve hasarına yol açar.

Şekil 4. Meibom gland disfonksiyonu (MGD) sınıflaması.

MGD, başlıca iki ana gruba ayrılmaktadır: Azalmış salınım ve artmış salınım durumları (Şekil 4). Azalmış salınım durumları, hiposekretuar ve obstrüktif olmak üzere ikiye ayrılır. Hiposekretuar MGD, meibom glandlardaki anormalliğe bağlı olarak meibum salınımının azaldığı ancak belirgin obstrüksiyonun görülmediği durumları ifade eder. Obstrüktif MGD’de terminal duktuslarda obstrüksiyon görülür. Skatrisyel formda, duktus orifisleri mukoza içerisinde posteriora yer değiştirmiştir.Non-skatrisyel formda ise orifisler normal pozisyonlarında izlenir. Artmış salınım durumu, hipersekretuar MGD, ise özellikle tarsa basınç uygulanmasıyla görünür hale gelen, kapak kenarında yüksek miktarda lipid varlığı ile karakterizedir. Ayrıca her bir MGD kategorisinin, altta yatan nedenin aydınlatılamadığı primer tipi bulunmaktadır.

MGD’nun şiddeti belli bir düzeye ulaştığında “evaporatif tipte kuru göz sendromu” ile sonuçlanmaktadır. Şuan için MGD’nun doğal seyri, MGD’na tam olarak neye bağlı ortaya çıktığı ve semptomların ne zaman gelişeceği ile ilgili kanıtlar yeterli değildir. Ayrıca MGD semptomlarının meibom gland hasarı ve meibum salınımındaki değişikliklerin öncesinde veya sonrasında mı ortaya çıktığı, ya da takiben meydana gelen oküler yüzey hasarına bağlı olarak mı görüldüğü de kesin olarak bilinmemektedir.

Epidemiyolojik açıdan da MGD ile ilgili bilgiler kısıtlıdır. MGD prevalansının beyaz ırka (%3.5-29.9) göre, Asya popülasyonunda (>%60) daha yüksek olduğu bildirilmektedir. Ayrıca çeşitli oftalmik, sistemik ve ilaç ilişkili faktörlerin de MGD patogenezinde rol oynadığı belirtilmektedir. Oftalmik faktörler arasında anterior blefarit, kontakt lens kullanımı, Demodex follikülarum ve kuru göz sendromu yer alırken sistemik faktörler arasında androjen eksikliği, menapoz, yaşlanma, Sjögren sendromu, kolesterol düzeyleri, psöriazis, atopi, rosacea, hipertansiyon, benign prostat hipertrofisi (BPH) sayılmaktadır. MGD patogenezi ile ilişkili ilaçlar ise antiandrojenler, BPH tedavisinde kullanılan ilaçlar, postmenopozal hormon tedavisi (östrojen ve progestinler), antihistaminikler, antidepresanlar ve retinoidler olarak sıralanabilir. Omega-3 yağ asitlerinin ise koruyucu olduğu düşünülmektedir. Dolayısıyla MGD ile ilişkili bilgiler henüz yeni şekillenmektedir.

7. 1. Göz Kapakları ve Meibom Gland Anatomisi

Göz kapağı kenarı, posterior sınırından kirpik çizgisine kadar olan kısmı belirtmekte olup eni erişkinlerde 2 mm çocuklarda ise 1.5 mm’dir. Genç erişkinlerde pürüzsüz, düz olarak izlenen mukokütanöz bileşkenin posterior konjonktival sınırı tarsal konjonktiva ile 90 derecelik bir açı yapmaktadır. Mukokütanöz bileşkede posterior 1/4’lük kısım marjinal konjonktivadan, anterior 3/4’lük kısım ise marjinal ciltten oluşur ve kirpik içeren ciltle birliktedir. Gözyaşıyla ıslanan konjonktival müköz membran ile yağla ıslanan marjinal cildi birbirinden ayırmaktadır. Gençlerde pürüzsüz, devamlı, posterior kapak marjinine paralellik seyreden bu bileşke, yaşlılarda özellikle konjonktivit ve blefarit öyküsü olanlarda daha irregüler bir yapı olarak izlenir.172 Primer bakış

pozisyonunda alt göz kapağı kenarı yüzeyi yukarı ve ileri, üst göz kapak kenarı ise aşağı ve ileri yönlenme gösterir. Kapaklarda, üst ve alt tarsal doku içerisinde yerleşim gösteren meibom glandlar ise modifiye sebase glandlar olup tubuloasiner, holokrin bez yapısındadır, yani sekresyon sırasında asinüslerdeki tüm içerik dışarı salgılanmaktadır. Meibom glandlar, M.S 200 yılında Galen tarafından bahsedilmiş olsa da, ilk defa 1666 yılında Heinrich Meibom tarafından detaylı olarak tanımlanmıştır. Süperior ve inferior tarsal dokuda, birbirine paralel, vertikal yerleşim gösteren, üst kapakta yaklaşık 30-40 gland ve alt kapakta 20-30 glanddan oluşur.170 Her bir meibom gland, birbiriyle ince duktulusla bağlanarak ana duktusa birleşen üzüm benzeri asinüslerden oluşur ve ciltten farklı bir modifiye, keratinize epitelle örtülüdür. Ana duktuslar da, mukokütanöz bileşkenin hemen önünde kapak kenarına açılan orifislerde sonlanırlar. Böylece meibom gland sekresyonu (meibum veya meibom yağı) kapak kenarına, buradan da preoküler gözyaşı tabakasının anterior yüzeyine yayılım gösterir.173 Kapak kenarında düzgün sıralanma gösteren her bir duktus orifisi, santral, koyu renkli punktumu çevreleyen 3 konsantrik bölgeden oluşur. 1. En içte yer alan keratinize duktus epiteli, 2. Şeffaf veya daha koyu halka 3. En dışta Riolan kası (Orbikülaris okuli kasına ait subepitelyal musküler kondansasyon) ya da meibom asinüslerinin distal uçları. Genç erişkinlerde meibom glandlar, everte edilen tarsal dokuyu saran konjonktivadan sarımsı, vertikal sıralanmış, üzüm benzeri kümeler halinde görülmektedir.174

Yaşla birlikte, konjonktivanın vaskülarizasyonu ve submukozal opaklaşma nedeniyle bu detayların seçilmesi zorlaşmaktadır. Ancak gland yapıları kapak kütanöz yüzeyinden, translüminasyon ile, silüet halinde “meibografi” olarak bahsedilen yöntem sayesinde görüntülenebilmektedir.175 Yaşla birlikte orifisler daralmakta olup genellikle meibom tıkaçları görülür. Bu da glandüler kayıpla birlikte seyreder. Ayrıca, kütanöz vaskülarizasyon ve keratinizasyon da daha sık izlenir. Özellikle altta kapak kenarında telenjiektaziler; üstte ise kapak posterior marjinde yuvarlaklaşma ve skuamöz blefarit ortaya çıkmaktadır.172

Şekil 5. Göz kapağı ve meibom gland anatomisi.

7. 2. Meibom Gland Fizyolojisi

Meibom gland sekresyonu lipid ve proteinlerden oluşmakta olup esas görevi oküler yüzeyden suyun evaporasyonunu geciktirmektir. Ayrıca hava/lipid arayüzünde kornea için pürüzsüz bir optik yüzey sağlar. Göz yaşı film tabakasının stabilitesini ve yayılımını arttırır. Göz yaşının kirpik kenarından akıp gitmesini ve sebum ile kontaminasyonunu önler. Uyku sırasında kapakların apozisyonuna destek olur.176 Diğer sebase glandlardan farklı olarak kıl folikülleriyle direk temas halinde değildir. Kimyasal bileşenine bakıldığında nonpolar (kolesterol, kolesterol esterleri gibi) ve polar lipidlerin karışımından oluşmaktadır. Göz yaşı film tabakasının aköz fazıyla lipid tabakası arasındaki etkileşim ise polar lipidlerdeki yüklü grupların aköz fazdaki lipofilik proteinlere (lipokalinler gibi) bağlanmasıyla sağlanmaktadır.177, 178 Meibom yağı erime derecesi 19.5-32.9∘

arasında olup kapak sıcaklığında (yaklaşık 37∘civarında) sıvı halde görülmektedir. Bununla birlikte,

Shine ve McCulley179 normal bireylerde meibom lipid yapısının birtakım farklılıklar gösterdiğini öne sürmüşlerdir. Bir grup normal bireyde kolesterol esterleri ve doymamış yağ asidi esterleri düşük oranda izlenirken, bazılarında yüksek miktarda saptanmıştır. Bu şekilde yüksek kolesterol içeriğine sahip bireylerin göz kapaklarında, Stafilokokal yapıların daha sık olduğu gözlenmiştir. Bu

Subkütan doku Cilt Orbikülaris okuli kası

Kıl folikülü Perifkoliküler glandlar

Kirpikler

Tarsal doku

bireylerde normal kapak kommensal bakterileri tarafından açığa çıkan esteraz ve lipazların ürünü olan yağ asitleri, mono- ve di- açilgliserollerin, iritasyona neden olduğu ve “meibom köpüğü” olarak isimlendirilen sabun formasyonunun kaynağı olduğu belirtilmiştir. Bu enzimleri üreten mikroorganizmalar arasında ise koagülaz-negatif stafilokoklar, Propionobacterium acnes, ve S. aureus sayılmıştır.180

Meibom glandları sensoriyel (substans P, Kalsitonin gen ilişkili peptid (CGRP), sempatik (katekolamin ve nöropeptid Y), parasempatik (kolinerjik, vazoaktif intestinal peptid ve nitrik oksit) liflerce zengin inervasyona sahip olup nöral regülasyon otonomik ve peptiderjik mekanizmalar üzerinden gerçekleşir. İnervasyon trigeminal, süperior servikal ve pterigopalatin ganglionlar aracılığıyla sağlanır.181

Hormonal regülasyonda ise androjen, östrojen, progesteron rol oynar. Androjenler sekresyonu uyarırken (ciltteki sebase sekresyonu uyardıkları gibi), glandlardaki inflamatuar değişiklikleri de baskılar ve meibom gland bütünlüğünü korur. Östrojenler ise tam tersi etkiye sahiptir. Bunun yanısıra retinoik asit, çeşitli büyüme faktörleri ve nörotransmitterler de regülasyonda yer alır. Meibom gland sekresyonunun salgılanmasında meibom lipidleri ilk olarak kapak cildiyle temas etmektedir. Bu da meibom salgısının sebase cilt lipidleriyle kontamine olması anlamına gelir. Böylece göz yaşının, stabilizasyonunu bozan sebase cilt lipidleriyle karşılaşması önlenmiş olmaktadır.182

7. 3. Meibom Gland Disfonksiyonu’nda (MGD) Tanı ve Tedavi

MGD tanısı, izole veya kuru göz sendromuyla ilişkili olarak, herhangi bir oküler yüzey hastalığı tanısı çerçevesinde konmalıdır. MGD tanısında iki basamaklı bir yaklaşım önerilmektedir. İlk basamakta, kuru göz hastaları normal popülasyondan ayırt edilmektedir. İkinci basamak ise “MGD ilişkili evaporatif kuru göz” ile “Aköz yetmezlik tipi kuru göz” ayrımını ele alır. Genel pratikte oküler yüzey hastalığı semptomlarıyla başvuran hastalarda, “MGD ilişkili evaporatif kuru göz” tanısı için kullanılması önerilen testler sırasıyla;

1. Semptomların sorgulanmasına yönelik anketler (Ocular Surface Disease Index (OSDI), Dry Eye Questionnaire (DEQ)),

2. Göz kırpma hızı ve kırpma aralığının ölçülmesi, 3. Alt kapak göz yaşı menisküs yüksekliği ölçümü, 4. Göz yaşı osmolaritesinin ölçümü (mümkünse),

5. Floresein damlatılarak göz yaşı kırılma zamanı (t-BUT) ve Ocular Protectipn Index (OPI) belirlenmesi,

6. Korneal ve konjonktival floresein boyanmasının derecelendirilmesi, 7. Schirmer testi veya alternatifi (fenol kırmızısı testi)

1, 4, 5 ve 6. basamaklarda pozitif sonuçların saptanması tip ayrımı yapmadan “kuru göz sendromu” tanısını desteklemektedir. “Aköz yetmezlik tipi kuru göz” tanısı için ‘göz yaşı akımı’ veya gözyaşı menisküs yüksekliği ya da Schirmer testine dayanılarak ‘aköz hacminin belirlenmesi’ yardımcı olmaktadır.

8. Daha öncesinde MGD belirlenmediyse,

a. Morfolojik kapak özelliklerinin niceliksel değerlendirilmesi (vasküler engorjman, meibom gland orifislerinde tıkanıklık, mukokütanöz bileşkenin yer değiştirmesi, kapak kenarında irregülarite)

b. Ekspresyon; meibum ekspresyonu ve kalitesinin niceliksel değerlendirilmesi c. Meibografi; gland kaybının niceliksel değerlendirilmesi

Bu testler “kuru göz sendromu”unu destekliyor, bununla birlikte göz yaşı akım ve hacmi normal ise “evaporatif tipte kuru göz” tanısı gündeme gelmektedir. MGD’nun niceliksel olarak belirlenmesi de bu tanıya meibom glandların katkısını ortaya koyar. Bu testler aynı zamanda oküler yüzey boyanması olan veya olmayan, ve kuru gözün eşlik ettiği veya etmediği, “semptomatik MGD” tanısına imkan tanır. Her bir teste ait skorlar da hastalığın tedavisi süresince takibinde kullanılabilmektedir (Tablo 2 ve 3).

Tablo 2. Meibom Gland Disfonksiyonunun Derecelendirilmesi

Evre MGD Derecesi Semptomlar Korneal Boyanma

1 + (sekresyon kalitesi ve ekspresibilitede minimal değişiklik)

Asemptomatik Yok

2 ++ (sekresyon kalitesi ve ekspresibilitede hafif değişiklik)

Minimal-hafif Yok-sınırlı

3 +++ (sekresyon kalitesi ve ekspresibilitede orta düzeyde değişiklik)

Orta Hafif-orta, özellikle periferal boyanma

4 ++++ (sekresyon kalitesi ve ekspresibilitede ileri derecede değişiklik)

Belirgin Belirgin, santral boyanma

“Plus” hastalık

Oküler yüzey ve/veya göz kapaklarında eşlik eden hastalık varlığı

Tablo 3. Meibom Gland Disfonksiyonunda Tedavi Algoritması

Evre Klinik Tanım Tedavi

1 Oküler rahatsızlık, kaşıntı veya fotofobi semptomlarının görülmemesi

Gland ekspresyonuna dayanarak MGD klinik bulguları;

Sekresyonlarda minimal değişiklik: grade ≥2 - 4

Ekspresibilite: 1

Oküler yüzey boyanmasının görülmemesi

Bilgilendirme - Hasta MGD ile ilgili bilgilendirilir. Diyet, çalışma ve ev

koşullarının göz yaşı evaporasyonu üzerine etkileri anlatılır. Sistemik ilaçların kuruluk üzerine etkileri açıklanır.

Önerilebilir - Ilık pansuman ile göz kapağı hijyeni ve ekspresyonun sağlanması (±)

2 Oküler rahatsızlık, kaşıntı veya fotofobi semptomlarının minimal görülmesi Minimal - hafif MGD klinik bulguları;

Yer yer kapak kenarı anormallikleri

Sekresyonlarda hafif değişiklik: grade ≥4 – <8

Ekspresibilite: 1

Oküler yüzey boyanmasının görülmemesi veya sınırlı olması: DEWS grade 0-7, Oxford grade 0-3

Öneride bulunma - Ortam neminin

iyileştirilmesi, çalışma alanlarının optimize edilmesi ve diyetle omega-3 yağ asidi alımının arttırılması (±)

Uygulamaya konması - Ilık pansumanla birlikte göz kapağı hijyeninin sağlanması ve kapaklara masaj ile meibom gland sekresyonlarının ekspresyonu (+) Yukarıdakilere ek olarak, (±)

Suni göz yaşı (sık kullanımlar için, prezervansız)

Topikal azitromisin

Topikal yumuşatıcı lubrikanlar veya lipozomal spreyler

Oral tetrasiklin türevleri (düşünülebilir)

Tablo 3. Meibom Gland Disfonksiyonunda Tedavi Algoritması 3 Oküler rahatsızlık, kaşıntı veya fotofobi

semptomlarının orta derecede görülmesi (aktivitelerde kısıtlanma)

Orta derecede MGD klinik bulguları; Kapak kenarı anormalliklerinde artış; tıkanma, vaskülarite

Sekresyonlarda orta derece değişiklik: grade ≥8 – <13

Ekspresibilite: 2

Hafif-orta derecede konjonktival ve periferal korneal boyanma (özellikle inferiorda): DEWS grade 8-23, Oxford grade 4-11

Yukarıdakilere ek olarak,

Oral tetrasiklin türevleri (+)

Lubrikan pomad (gece yatarken) (±) Anti-inflamatuar tedavi (kuru göze yönelik) (±)

4 Oküler rahatsızlık, kaşıntı veya fotofobi semptomlarının belirgin derecede görülmesi (aktivitelerde belirgin kısıtlanma)

İleri derecede MGD klinik bulguları; Kapak kenarı anormalliklerinde artış; kayıp, yer değiştirme

Sekresyonlarda ileri derece değişiklik: grade ≥13

Ekspresibilite: 3

Konjonktival ve korneal boyanmada artış, santral boyanma: DEWS grade 24-33, Oxford grade 11-15

İnflamasyon bulgularında artış: ≥orta derecede konjonktival hiperemi, fliktenler

Yukarıdakilere ek olarak,

Anti-inflamatuar tedavi (kuru göze yönelik) (±)

“Plus” hastalık

Herhangi bir evredeki ve tedavi gerektiren spesifik durumlar (MGD’nun nedeni, MGD’ya sekonder veya insidental olarak görülebilir)

1. Alevlenmiş inflamatuar oküler yüzey hastalığı

2. Mukozal keratinizasyon 3. Fliktenüler keratit

4. Trikiyazis (örn; skatrisyel konjonktivit, oküler skatrisyel pemfigoid)

5. Şalazyon

6. Anterior blefarit

7. Demodex ilişkili anterior blefarit (silindirik kepekle birlikte)

1. Pulse soft steroidler (gereğinde) 2. Bandaj kontakt lens / skleral kontakt

lens

3. Steroid tedavisi 4. Epilasyon, kriyoterapi

5. İntralezyonel steroid veya eksizyon 6. Topikal antibiyotik veya

antibiyotik/steroid

Meibum kalitesi, alt kapak santral 1/3’ündeki 8 glandın her birinin 0-3 arası

derecelendirmesiyle belirlenir: 0=temiz, 1= bulanık, 2= granüler debrisle birlikte bulanık, 3= kalın, diş macunu benzeri (total skor: 0-24). Ekspresibilite, alt veya üst kapaktaki 5 glanddan ekspresibilitesi olan gland sayısına göre 0-3 arası derecelendirilir: 0 = tüm glandlarda ekspresibilite mevcut, 1= 3-4 glandda ekspresibilite mevcut, 2= 1-2 glandda ekspresibilite mevcut, 3= hiç bir glandda ekspresibilite yok. Boyanma skorları, ekspoze kornea ve konjonktivanın boya alma durumuna göre belirlenir: Oxford boyanma skor aralığı 1-15, DEWS boyanma skor aralığı 0-33.

7. 4. Meibom Glandların Değerlendirilmesi ve Meibografi

Meibom gland disfonksiyonu (MGD), meibom glandlarda morfolojik değişikliklere yol açabilmekle birlikte, kuru göz sendromunun en sık nedenlerinden biri olarak belirtilmektedir. MGD, glandlar içerisinde meibumun stazı, duktal sistemin dilatasyonu ve glandular dokunun kaybıyla (gland drop-out) sonuçlanmaktadır. Son yıllarda, MGD ortaya koyan pek çok teknik ortaya konmuştur. Bunlar içerisinde en az invaziv olan evaporimetre olup, kullanılan yöntemler invaziv olmalarına göre interferometre, meibometre, glandüler morfolojinin değerlendirilmesi, salgılanan lipidlerin kantitatif ve kalitatif özellikleri ve son olarak da meibografi şeklinde sıralanabilir. Meibografi, meibom gland yapılarının in vivo değerlendirilmesine imkan sağlarken, spesifik illüminasyon teknikleriyleduktus ve asinüsler dahil olmak üzere meibom glandları detaylı şekilde görüntülenebilmektedir.183

Normal meibom glandları, hipoillüminisan asinüslerle birlikte üzüm benzeri kümelenmeler olarak görülür. Duktus ve orifisler ışığı geçirerek, gland asinüsleriyle çevrelenmiş hiperillüminisan bölgeler olarak izlenir.184

Meibografinin iki tipi bulunmaktadır; everte edilen kapağın translüminasyonu ve “non-kontakt meibografi” olarak adlandırılan direkt

illüminasyon tekniği.

İlk olarak Tapie185

tarafından ortaya konulan translüminasyon tekniğinde, ışık kaynağı (örneğin, Finoff translüminatöründen gelen beyaz ışık) göz kapağı cildi üzerine konarak kapak everte edilmekte, böylece palpebral konjonktival yüzeyden meibom glandları izlenebilmektedir.

Benzer yöntem ile Infrared (IR) fotoğraflama kullanılarak da görüntülenebilmektedir. Jester ve ark.184 meibom glandlardaki morfolojik değişiklikleri translüminasyon (beyaz ışık) kullanarak IR fotoğraf filmleri ile Zeiss photo & slit-lamp mikroskop yardımıyla dökümente etmişlerdir. Analog IR fotoğraflamanın pahalı olması ve görüntülerin ancak film işlenmesinden sonra görülebilmesi gibi dezavantajlar üzerine, Mathers ve ark.186 1994 yılında video teknolojisini ortaya atmışlardır. Tek çipli IR video kamera ile, elde tutulan tranlüminisan ışık kaynağı ve video monitörü kullanılarak her bir meibom glanda ait görüntüler kaydedilmiş olup video yöntemiyle daha yüksek kalitede gland görüntülenmesinin mümkün olduğu belirtilmiştir.

Beyaz ışık IR spektrumu içermesine ek olarak, görülebilir olması dolayısıyla avantajlı görülmektedir. Ancak dijital IR video kayıtlarında, bilgisayar sistemleri sayesinde beyaz ışığa gereksinim kalmamaktadır. Bu nedenle standart beyaz ışıkla karşılaştırıldığında, yeterli yakın-IR aydınlatma ile (ışık maruziyetini de azaltarak) daha iyi dijital IR görüntüler elde etmek mümkün olmktadır. Yokoi ve ark.187

bu amaçla meibografi için yeni bir IR probu geliştirmişlerdir. Böylece geleneksel meibografi tekniğindeki, özellikle translüminasyon için kullanılan ışık kaynağıyla ilişkili güçlükler aşılmıştır. Geleneksel probta, meibografi için gerekli göz kapağı manipülasyonu (ince prob ucuyla kapağın eversiyonu) zor olmakta, ayrıca probun ışığına bağlı oluşan ısı ve parlaklık da çekim sırasında hasta konforunu etkilemektedir. Ayrıca geleneksel probla görüntülenen alan da küçük olup tüm meibom glandlarının değerlendirilmesi güç olmaktadır.

Non-kontakt meibografi tekniği ilk olarak 2008’de Arita ve ark.188 tarafından ortaya konmuş olup, bu yöntemde IR ışık kaynağı ve kamera çekim sırasında hastaya temas etmemektedir. IR video kamera ve IR filtre ekipmanlı slit-lamp biyomikroskobu sayesinde, göz kapağı everte edilerek (ışık probuyla temas olmadan) meibom glandların görüntülenmesi mümkün olmuştur. Bu teknikle elde edilen meibom gland görüntülerinde ışık ve karanlık kontrastlanma, translüminasyon tekniğindekinin tam zıttıdır (Resim 1).

Resim 1. a. Kontakt meibografi (beyaz ışık transilüminatörü kullanılarak) b. Non-kontakt meibografi.

Meibografide, farklı ışık spektrumlarıyla uygulamaların ek bilgi sağlayabileceği de düşünülebilir. Örneğin, IR tekniğinde glandların IR hiperrreflektif / hipoillüminisan izlenmesiyle gland morfolojisinin görülebilirliği artmaktadır. Bununla birlikte, şuan için IR reflesinin şiddetiyle gland sekresyonu arasında korelasyon olup olmadığı kesin olarak bilinmemektedir. Ancak uzun dalga boyu ve dolayısıyla görece düşük enerji nedeniyle, korelasyon veya değişiklik beklenmemektedir. Yine de halen gland morfolojisi ve sekresyonunun ışık spektrumuyla ilişkisine yönelik çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.189

7. 5. Meibografi ile Meibom Glandların Derecelendirilmesi

Meibom glandların sınıflandırılmasında altın standart bulunmamaktadır. Bazıları gland sayısını190, 191, bazıları ise parsiyel glandların yüzdesini190, gland kaybını (drop-out)188, 192, 193, duktus dilatasyonunu175, 192 veya hipertranslusen kist ve skarları192 değerlendirmektedir. Ancak sadece birkaç tane detaylı derecelendirme skalası öne sürülmüştür (Tablo 4).

Tablo 4. Meibografide farklı derecelendirme skalaları Pflugfelder ve ark. Grade 0

Gland kaybı (drop-out) yok Grade 1 %33 gland kaybı (drop-out) Grade 2 %34-66 gland kaybı (drop-out) Grade 3 >%66 gland kaybı (drop-out)

Nichols ve ark. Grade 1 Parsiyel gland görülmemesi Grade 2 <%25 parsiyel meibom gland (MG) varlğı Grade 3 %25-75 parsiyel MG varlığı Grade 4 >%75 parsiyel MG varlığı

Arita ve ark. Grade 0 MG kaybı yok Grade 1 Total MG alanının <1/3 kayıp mevcut Grade 2 Total MG alanının 1/3-2/3 kayıp mevcut Grade 3 Total MG alanının >2/3 kayıp mevcut Pult ve Riede-Pult Grade 0

Kayıp alanı %0 Grade 1 <%25 kayıp alanı Grade 2 %25-50 kayıp alanı Grade 3 %51-75 kayıp alanı Grade 4 >%75 kayıp alanı

Pflugfelder ve ark.194 gland kaybını 4 grade’li skalada derecelendirmişlerdir. Bir diğer benzer derecelendirme ise meibografi görüntülerini “gestalt skalası” kullanarak tanımlamıştır.190 Meibom glandları parsiyel veya komplet olmalarına göre sınıflandırılmıştır.190 Komplet meibom glandlar, tüm glandlarda tortiosite görülebilmesine rağmen kapak boyunca yaklaşık 3-4 mm uzanan glandların varlığı olarak belirtilmiştir.190

Tortiosite üst göz kapağı meibom glandlarında alt kapağa göre daha belirgindir.195 Kapak boyunca tamamen uzanmayan veya irregüler kümeler halinde bulunan glandlar “parsiyel” meibom glandları olarak tanımlanmıştır. Aynı çalışma grubunun bir başka skalasında görüntüdeki komplet glandların sayısı değerlendirilmiştir.190

Arita ve ark. 188 meibom glandlardaki değişiklikleri meibom gland kaybının belirtildiği 4 dereceli skala ile skorlamışlardır. McCann ve ark.191

ise meibom gland kaybını (drop-out), izlenmeyen total gland sayısı olarak ifade etmişlerdir. Eğer glandların 1/2’si kayıpsa “0.5 gland drop-out” şeklinde belirtilmiş ve bu derecelendirme kullanılırken blefaritli hastalardaki göz yaşı fizyolojisi ve meibom gland fonksiyonu da analiz edilmiştir.191 Araştırmalarda meibografi de dahil olmak üzere, oküler bulguların bilgisayarlı sınıflandırma uygulamaları giderek artmaktadır. Meibom gland morfolojisinin bilgisayarlı derecelendirmesi, “meibom gland kaybı alanı”, “meibom gland kalınlığı”

ve “meibom glandlarda bükülme”nin ölçülmesi şeklinde bildirilmiştir.193, 195 Şuana kadar bu skalalar sadece Nichols ve ark.190 tarafından karşılaştırılmış olup gestalt skalasının gland sayısına dayanan derecelendirmeye üstün olduğu gözlenmiştir. Pult ve Reide-Pult 193 ise bilgisayarlı derecelendirme sisteminin tekrarlanabilirliğini 4 dereceli ve 5 dereceli skalalarla kıyasladığında, hem gözlemciler arası hem de gözlemci içerisinde uyumun bilgisayarlı derecelendirmede en yüksek, sonrasında 5 dereceli, en düşük de 4 dereceli skalada olduğunu belirtmişlerdir.

Şekil 6. Beş (5) dereceli MGD skalası.

McCann ve ark.191 blefariti gözyaşı fizyolojisi, evaporimetre, interferometre, meibom gland ekspresyonu ve meibografi ile değerlendirmişlerdir. Her bir testin, MGD (blefarit) tanısında tek başına kullanışlı olduğu belirtilirken, bu testler içerisinde tüm alt göz kapağındaki meibom glandlardaki kaybın (drop-out) değerlendirilmesinin tek başına en etkili test olduğu öne

Benzer Belgeler