Çal maya Dicle Üniversitesi T p Fakültesi Gastroenteroloji klini ine Ocak 2006 ile Ocak 2008 aras nda ba vuran dekompanse karaci er sirozlu 81 hasta çal maya al nd. Bu çal ma sirozlu hastalarda prognostik faktörleri belirlemeye yönelik prospektif bir klinik çal mad r. Bu çal mada inisyal MELD, MELD ve Child-Turcotte-Pugh (CTP) skorlar n n mortalite üzerindeki prediktif de erlerinin kar la t r lmas amaçlanm t r.
Çal maya al nma kriterleri unlard r;
1- Çal ma dekompanse sirozlu hastalardan olu turuldu (Child B ve C hastalar). 2- Çal maya HCC li ve HIV li hastalar al nmad .
3- Çal maya her türlü etyolojiye sahip sirozlu hastalar al nd .
4- Hasta analizleri ba lang ç, 1, 3, 6, 12. ayda olmak üzere toplam 5 defa yap ld . 5- Hastalarda 3, 6, ve 12. aylarda mortalite analizleri yap ld .
6- Çal madaki sonlan m noktas (End point) ölüm veya transplantasyondur.
Hastalar n siroz tan s klinik (spider anjiom, beyaz t rnak, palmar eritem, çomak parmak, dupuytren kontraktürü, testiküler atrofi, jinekomasti), laboratuar (albumin dü üklü ü, bilirubin yüksekli i, protombin zaman (INR), endoskopik (özefagus ve gastrik varisler, hipertansif portal gastropati) ve ultrasonografik olarak (karaci er atrofisi, karaci erde rejenerasyon nodüllerinin olmas , sol lopta büyüme, kaudat lop hipertrofisi karaci er kapsül yüzeyinin düzensizli i, portal ve splenik ven geni li i, splenomegali ve asit varl ) kondu.
Biyokimyasal ve hematolojhik parametreler olarak; ALT, AST, AST/ALT, total bilirubin, ALP, GGT, albumin, globulin, üre, kreatinin, sodyum, ferritin, AFP, hemoglobin, lökosit, platelet ve PTZ ( NR) çal ld . Biyokimyasal parametreler Architect C 16000 cihaz ile hemogram ise cell dyn 3700 cihaz yla çal ld .
Serolojik ve virolojik olarak HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe, anti-HBc IgG, anti-HBc IgM, ,HBV DNA, anti-delta IgM, anti-delta IgG, HDV RNA, anti- HCV ve HCV RNA çal ld .
HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe markerlar na makro eliza yöntemi ile anti-delta IgM, anti-delta IgG markerlar na mikro eliza yöntemi çal ld . Virolojik olarak HDV RNA real time revers transcriptase PCR (ABI-PRISM/7700 Sequence Detector, AJ Roboscreen GmBH, Germany) metodu ile HBV DNA ise
COBAS Ampli Prep / Cobas Taq Man HBV test (ROCHE, USA) metoduyla çal ld . Serum HCV RNA ise COBAS AmpliPrep/COBAS TaqMan HCV Test (Roche Molecular Systems, Inc., Branchburg, NJ, 08876 USA) ile çal ld .
statiksel analiz
statiksel olarak katagorik de i kenler için chi-square test ve sürekli de i kenler içinde duruma göre Mann-Whitney U testi ile Kruskal-Wallis test i kullan ld . Prediktif do ruluk için ROC e risi belirlendi. ROC e risinin alt nda kalan alanla sensitivite ve spesifite belirlendi. Univarite analiz ile olas sürvi prediktörleri ara t r ld ve ilgili parametrelerin MELD ve CTP skorlar ile korelasyonu izlendi.
MELD skoru; hastan n INR (International normalized Liver Disease), bilirubin ve kreatinin de erlerinin logaritmik formül ile hesaplanmas ile ortaya ç kan de erdir. MELD skor: 9.57 x log e kreatinin mg/ dl -t-3.78 x log e bilirubin mg/dl + 11.20 log e INR + 6.43 [4]. MELD skoru otomatik olarak (http://www.mayoclinic.org/meld/mayomodel6.html) bilgisayardan hesapland . MELD inisyal ve takip eden MELD skoru aras ndaki fark olarak tan mland ( MELD =takip eden MELD skoru- inisyal MELD skoru ). MELD art n n oran inisyal ve takip eden MELD skorunun belirlenmesi aras ndaki ay aral na MELD in bölünmesiyle hesapland . CTP skoru Tablo 1 e göre hesapland . MELD, inisyal MELD ve Child-Turcot-Pugh (CTP) skorlar aras ndaki korelasyonu hesaplamada Pearson s korelasyon analizi uyguland . Kaplan-Maier kümülatif survival analizi: 6. ve 12. ayda yap ld .
statistiksel de erlendirme SPSS 15.0 for windows paket program ile yap ld . Tüm testler için 0,05 ten daha az olan P de eri istatiksel olarak anlaml kabul edildi.
BULGULAR
Çal maya dekompanse karaci er sirozuna ba l toplam 81 hasta al nd.
Bunlar n 26 s (%32) kad n, 55 i (%68) erkek, ortalama ya 54.5±14.05 idi. Hastalar ya ayanlar, takip süresince ya am n yitirenler ve karaci er transplantasyonu yap lanlar olmak üzere üç grup olarak de erlendirildi. Her üç gruptaki hastalar öncelikle biyokimyasal, hematolojik ve serolojik parametreler yönünden incelendi. Hastalar n demografik ve klinik bulgular n n ayr nt lar tablo 5 de gösterilmi tir.
Hastalar n etyolojisi 33 ü (%40.9) hepatit B, 19 u (%23.4) hepatit C, 16 s (%19.7) hepatit D, 9 u (%11.1) kriptojenik ve 4 ü (%4.9) alkolik hepatite ba l yd . Hastalar n etyolojik da l m tablo 6 da gösterilmi tir. Takip süresince 41 hasta ya am n yitirdi, ve 10 hastaya karaci er transplantasyonu yap ld .
nisyal CTP skoru ortalama 8 (7-13), inisyal MELD skoru ortalama 9.48 (6- 22), MELD/ay ortalama 2,8 (0-23) idi (Tablo 7).
nisyal MELD ve 3. ay MELD skoru s ras yla 9.48±4.1 ve 11.2±5.6 ve ortalama MELD 1.76±4.85 bulundu. 3. ayda MELD skoru art ile ili kili faktörler ve bunlar n risk analizleri incelendi (Tablo 8). Biyokimyasal parametrelerden serum albumin i 3 (n=41) ve albumin i>3 (n=21) olan hastalar n inisyal ve 3. aydaki MELD skorlar aras ndaki MELD art s ras yla 13.5±4.2 ve 1.3±3.1, (p=0.039) olarak saptand ve anlaml yd .
HRS u olan (n=3) ve HRS u olmayan (n=59) hastalar n inisyal ve 3. aydaki MELD skorlar aras ndaki MELD art s ras yla 8.3±9.0 ve 2.5±3.5, (p=0.014) olarak saptand ve anlaml yd .
Beslenmesi iyi olan (n=48) ve olmayan (n=13) hastalar n inisyal ve 3. aydaki MELD skorlar aras ndaki MELD art s ras yla 2.3±3.8 ve 4,9±4,2, (p=0,037) olarak saptand ve anlaml yd .
nisyal MELD skoru >10 (n=13) ve 10 (n=49) olan hastalar n inisyal ve 3. aydaki MELD skorlar aras ndaki MELD art s ras yla 5.3±5.6 ve 2.1±3.2, (p=0.011) olarak saptand ve anlaml yd .
nisyal CTP skoru child B olan (n=52) ve child C olan (n=10) olan hastalar n inisyal ve 3. aydaki MELD skorlar aras ndaki MELD art s ras yla 2.3±3.4 ve 5.4±5.9, (p=0.026) olarak saptand ve anlaml yd .
MELD skoru de i ikli i di er klinik ve biyokimyasal parametrelerle istatiksel olarak anlaml bulunmad .
nisyal MELD ve CTP skoru aras ndaki de i ikli i ve mortalite oran tablo 9 da gösterilmi tir. 6. ayda MELD skoru 10 (n=49) ve >10 (n=22) için mortalite oran s ras yla %24 ve %59, (p=0.011) ve 12. ayda s ras yla %42 ve %90, (p=0.001) olarak saptand . 6. ayda CTP skoru child B olan (n=52) ve child C olan (n=19) hastalar için mortalite oran s ras yla %27 ve %57, (p=0.032) ve 12. ayda s ras yla %44 ve %94 olarak saptand . MELD skoru ve CTP skoru artt kça kümülatif mortalite oran artmakta oldu u görüldü.
MELD ile inisyal MELD ve CTP skorunun mortaliteyi predikte etmesi kar la t r ld . MELD/ay ile inisyal MELD ve CTP skorunun yap lan korelasyonunda istatiksel olarak anlaml bulundu. DMELD/ay ve MELD skoru (r=0.217), p=0.011). Benzer bir durum MELD/ay ve CTP aras nda bulundu (r=0.317, p=0.012).
Sonlan m noktas olarak ölüm ve c-istatistik kullan larak ROC e risi alt nda kalan alan 6.ayda MELD/ay için 0.839 (%95 CI: 0.716-0.962), inisyal MELD skoru (p=0.035) için 0.683 (%95 CI: 0.522-0.844) ve CTP skoru (p=0.032) için 0.687 (%95 CI: 0.528-0.845) ile kar la t r ld ( ekil 3). 12. ayda ROC e risi alt nda kalan alan MELD/ay için 0.780 (%95 CI: 0.657-0.903), nisyal MELD skoru (p=0.046) için 0.659 (%95 CI: 0.511-0.807) ve CTP skoru (p=0.006) için 0.718 (%95 CI: 0.579-0.856) ile kar la t r ld ( ekil 4), ve istatiksel olarak anlaml yd .
Tablo 5: Tüm hastalar n (n=81) demografik ve klinik bulgular
De i ken Ya ayan hastalar Ex olan hastalar Tx hastalar Toplam
Ya , ortalama 57,9±14,9 52,8±13,9 50,0±9,3 54,5±14,05 Erkek/Kad n 19/11 29/13 7/2 55/26 ALT U/L (10-35) 48,1±38,9 71,7 ±66,4 62,4±33,9 61,8±55,0 AST U/L (10-40) 58,5±41,7 133,5±143,1 92,8±42,3 100,8±111,49 AST/ALT U/L 1,5±0,7 1,8±0,9 1,5±0,6 1,69±0,84 ALP U/L (40-150) 140,1±166,4 164,2±156,1 168,5±101,2 155,7±153,9 GGT U/L (9-64) 74,8±53,5 75,5±86,2 119,1±81,3 80,37±75,72 Albumin g/dL (3.5-5.0) 3,0±0,85 2,5±0,47 2,8±0,65 2,73±0,69 Globulin g/dL (2.6-3.7) 4,2±1,1 4,3±1,1 4,3±1,1 4,34±1,11 Total bilirubin g/dL (0.2-1.2) 1,6±0,8 4,0±6,4 2,8±2,1 2,98±4,80 Kreatinin mg/dL (0.6-1.3) 0,9±0,3 0,8±0,26 0,9±0,28 0,80±0,28 Sodyum mg/dL (136-145) 131,9±23,2 133,2±20,0 135±4,0 132,9±20,1 Hemoglobin g/dL (12.2-18.1) 12,1±2,0 10,6±1,7 12,2±1,5 11,37±1,98 Lökosit K/UL (4.6-10.2) 4,8±3,2 7,6±6,5 4,8±2,3 6,32±5,31 Platelet K/uL (142-424) 88,2±48,1 109±76,1 82,3±44,4 98,26±64,05 PTZ ( NR ) 1,3±0,2 1,5±0,3 1,5±0,4 1,46±0,30 Ferritin 216,7±286,7 104,9±151,3 105±78 145,8±210,3 AFP ng/ml < 14 5,1±4,0 13,5±6,4 4,1±3,7 25,3±12,2 HBsAg (+/-) 21/9 24/17 5/4 50/30 Anti-HBs IU/L (+/-) 9/21 18/24 4/5 31/50 HbeAg, (+/-) 6/24 3/39 1/8 10/71 Anti-HBe (+/-) 24/6 25/17 4/5 53/28 Anti-HBc gG (+/-) 30/1 40/1 9/0 79/2 Anti-HBc IgM(+/-) 1/30 2/39 0/9 3/78 HBV DNA (+/-) 14/16 20/21 3/7 37/44 Anti-delta (+/-) 9/21 5/37 2/7 16/65 HDV RNA (+/-) 6/24 2/40 1/8 9/72 Anti HCV (+/-) 8/23 8/33 4/5 20/61 HCV RNA IU/L 7/23 9/33 2/7 18/63
Tablo 6: Tüm hastalar n etyolojik da l m
De i ken Say , yüzde
Karaci er hastal n n etyolojisi n, %
Hepatit B 33 (40,9) Hepatit C 19 (23,4) Hepatit D 16 (19,7) Kriptojenik 9 (11,1) Alkol 4 (4,9)
Tablo 7: Tüm hastalar n inisiyal MELD, MELD/ay ve CTP skorlar De i ken Median (aral k)
nisyal MELD skoru,Ortalama (range) 9,48 ( 6-22 ) MELD/ay, Ortalama (range) 2,8 (0-23 ) nisyal CTP skoru, Ortalama (range) 8 ( 7-13 )
Tablo 8: 3. ayda MELD skoru art için risk faktörlerinin analizi
De i kenler MELD inortalama art (SD) p
Ya (y l), >55 / 55 2,4±4,0 /3,2±4,1 0,479 Cinsiyet, Erkek/Kad n 3,1±4,3/2,2±3,3 0,396 Serum albumin (gr/dL), >3 / 3 1,3±3,1 /13,5±4,2 0,039 Serum bilirubin (mg/dL), >2 / 2 3,6±3,5/2,4±4,2 0,290 Serum GGT, >100/ 100 2,1±3,7/3,1±4,2 0,391 Serum Na, >130/ 130 2,7±3,9/3,1±4,4 0,794 PTZ ( NR ), >1,1 / 1,1 2,9±4,2/1,8±2,2 0,414 Asit, Var/Yok 2,7±4,1/3,3±3,5 0,819
Hepatik ensefalopati, Var/Yok 2,9±4,1/1,6±3,5 0,492
SBP, Var/Yok 3,2±4,5/1,8±2,6 0,189
ÖV Kanamas , Var/Yok 2,6±4,1/3,0±3,4 0,801
HRS, Var/Yok 8,3±9,0/2,5±3,5 0,014
Beslenme, Var/Yok 2,3±3,8/4,9±4,2 0,037
Sar l k, Var/Yok 4,3±3,8/1,8±3,2 0,015
Tedavi Durumu, Var/Yok 1,8±2,9/3,0±4,3 0,323
nisyal MELD skoru, >10/ 10 5,3±5,6/2,1±3,2 0,011
nisyal CTP skoru, B/ C 2,3±3,4/5,4±5,9 0,02
Tablo 9: 6. ve 12. ayda inisyal MELD ve CTP skorlar aras nda ölümü kar la t rma 6. ay 12. ay n= 71 Mortalite (%) n=71 Mortalite (%) p MELDskoru 10 >10 49 22 24 59 49 22 42 90 0,011 0,001 CTP skoru Child B Child C 52 19 27 57 52 18 44 94 0,032 0,001
statiksel analiz ki-kare testi ile yap ld
ekil 3. 6. ayda MELD/ay, inisyal MELD ve CTP skoru aras nda ROC e risi