Gebelikte SSPE

Gebelik döneminde de SSPE görülebilir ve hızlı seyirlidir. Gebelikte görülen SSPE’de en sık bulgu kortikal körlüktür. Myoklonus gebelikte görülen SSPE’de belirgin olmayabilir. Hastaların klinik tablosu eklampsiye benzer. Wirguin ve ark. az da olsa gebeliğin immünolojik ve hormonal değişikliklerinin geç görülme yaşı ve beklenmedik hızlı nörolojik bozulmadan sorumlu olabileceğini belirtmişlerdir (157). Thiel ve ark. 20 yaşında sezeryan ile 28. gestasyon haftasında sağlıklı bebek doğuran SSPE’li bir kadın hastayı bildirmişlerdir (158). İnfantın IgG kızamık virüs antikor titresi serum analizlerinde çalışılmış ve zamanla azaldığı tespit edilmiş olup altıncı aydan sonra maternal kızamık antikorları saptanmamıştır. Gebelik sırasında geçirilen kızamık virüs enfeksiyonları, prematürite, düşük doğum ağırlıklı bebek, kalp ve göz malformasyonları, belirgin maternal ve fetal morbidite ve fetal mortaliteye neden olabilir (84). SSPE konjenital dönemde de nadir de olsa görülebilir (81). 18 aylıkken SSPE tanısı konulan bir hastayı Cruzado ve ark. bildirmişler, hızlı ilerleyen ve erken başlangıçlı olan bu vakanın annesi doğum sırasında kızamık virüs enfeksiyonu geçirmekteymiş (84). Ayrıca Dasopoulou ve ark. annesi gebelik sırasında kızamık geçiren ve 14 aylık iken SSPE tanısı alan ve annesi gebelik sırasında kızamık geçiren bir vakayı bildirmişlerdir (159).

3.

GEREÇ ve YÖNTEM

Bu çalışma Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı’nda yapıldı. Hastane dosya ve otomasyon sistemi kayıtlarından Ocak 1990 - Aralık 2016 tarihleri arasında cinsiyet ayrımı gözetmeksizin yaşları 1 – 18 yaş arasında olan ve SSPE tanı kriterlerini karşılayan 42 hasta retrospektif olarak çalışmaya alındı. Hastane kayıtlarında hasta dosyasına ulaşılamayan, eksik verileri olan ve SSPE tanı ölçütlerini karşılamayan vakalar çalışma dışı bırakıldı.

Çalışmaya alınan tüm vakalar standardize edilmiş bir klinik takip formu ile değerlendirildi. SSPE tanısı; 1- Tipik klinik: Mental ve davranışsal semptomlar ile myoklonik jerklerin görülmesi 2- EEG patterni: Uyku ve/veya diazemli EEG’sinde suprese olmayan periyodik yüksek yavaş dalga aktivitesinin mevcudiyeti 3- Yükselmiş BOS

kızamık antikor titresi, titresizlerde ise antikor pozitifliğinin gösterilmesi [Immuno

florescent assay (IFA) ile 1/5’den yüksek titreler veya Enzyme linked immunosorbent assay (ELİSA) ile titresiz pozitifler] kriterlerinin varlığına göre konulmaktadır.

Tüm vakaların hastane dosya kayıtlarından demografik veriler (tanı yaşı, cinsiyet, köy veya kırsal yaşantı), hastalık öyküleri, fizik muayene bulguları, laboratuvar parametreleri, BOS bulguları, verilen tedaviler, tedavi sonrası takip ve sonuçlara ait tüm veriler kaydedildi. Klinik takip formu daha önceki benzer araştırmalarda araştırılmış ve SSPE açısından muhtemel tüm verileri içerecek şekilde hazırlandı.

Hasta ve hastalık öykülerinden semptomları başlatan travma öyküsü varlığı, kızamık aşısı öyküsü, 2 yaş öncesinde veya sonrasında geçirilmiş kızamık enfeksiyon varlığı, Risk and Haddad skalası’na göre SSPE klinik evrelemesi, kızamık enfeksiyonundan ne kadar süre sonra SSPE geliştiği (latent dönem),yatış anında şikâyetleri, başlangıç semptomları, aile tarafından mental ve/veya motor kapasitede azalmanın fark edilip edilmediği, başını kaldırmada zorluk, istemsiz hareketleri, semptomların başlangıcından ne kadar süre sonra SSPE tanısının konduğu, şuur ve/veya davranış değişikliği, nöbet öyküsü, sık yere düşme öyküsü, semptomların başlangıcı ile hastaneye başvuru arasında geçen süre, özgeçmişinde anormal bir durum olup olmadığıve kronik hastalık varlığı kaydedildi.

Fizik muayenede ataksi, akinetik rijit sendrom, akinetik mutizm, serebellar ve beyin sapı semptomları, tedavi öncesi Glaskow Koma Skalası, kognitif defisit bulguları,

ekstrapiramidal bulgular, piramidal bulgular, göz muayene bulguları, distoni, kore, epileptik nöbet varlığı, nöbet tipi ve nörolojik bozulma indeksi sonuçlarına ait veriler kaydedildi.

Laboratuvar ve BOS değerlendirmesinde; hematolojik parametreler (beyaz küre sayısı, hemoglobin düzeyi, platelet sayısı), biyokimyasal parametreler (glukoz, ürik asit, aspartat aminotransferaz (AST), alanin aminotransferaz (ALT), kreatin, albumin, protein), serum kızamık IgM ve IgG titreleri, BOS bulguları (BOS basınç artışı, protein, glukoz, kızamık IgM ve IgG seviyeleri) gibi veriler kaydedildi.

3.1. Tanımlamalar

Risk and Haddad skalası; Evre 1: Psikoentellektüel değişiklikler ve/veya non spesifik

nörolojik semptomlar, Evre 2: Sterotipik ataklar ile olan miyokloniler, 2a: Düşme atakları yok, 2b: Düşme atakları ile, 2c: Yatağa bağımlı, Evre 3: Yatağa bağımlı, 3a: Amaçsız istemsiz hareketler, 3b: Ağrılı uyaranla istemsiz hareketler, 3c: Derin koma, ölüm kriterleri olarak tanımlandı.

Nörolojik bozulma indeksi (neurologic disability index= NDI) (104); 1- Davranış/zekâ: irritabilite, kişilik, içe kapanma, zekâ ve yüksek kortikal işlevler, 2- Miyokloni/nöbet: görüldüğü bölge, süresi sıklığı büyük nöbet varlığı, eşzamanlılık, ataksi, fokal nöbet, 3- Motor/duysal: refleksler ve tonus, kuvvet ve kas hacmi, anormal duruş ve “enkoordinasyon”, hareketler, duysal değişlikler, 4- Vejetatif/sistemik: görme, işitme, konuşma, otonomik sistem, beslenme durumu, yeme-yutma bozukluğu olarak tanımlandı.

Kognitif defisit; bellek, dil, dikkat, praksis, gnozi, frontal exekutiv fonksiyonların varlığı olarak tanımlandı.

Ekstrapiramidal bulgular; istemsiz hareketler, tremor, distoni, kore, ballismus ve atetoz bulguları olarak tanımlandı.

Piramidal bulgular; spastisite, derin tendon reflekslerinde artış, babinski ve klonus bulguları olarak tanımlandı.

3.2. İstatistiksel analiz

Çalışmada toplanan verilerin analizi, istatistiksel yazılım paketi SPSS 18 (Statistical Package for the Social Sciences – IBM®, Chicago, IL, USA) kullanılarak yapıldı. Değişkenlerin normal dağılım gösterip göstermediği görsel (histogram) ve analitik yöntemler (Kolmogorov-Simirnov test) kullanılarak değerlendirildi. Üzerinde durulan özelliklerden sürekli değişkenler için tanımlayıcı istatistikler ortalama, ± standart sapma, minimum ve maksimum değer olarak ifade edilirken kategorik değişkenler sayı ve yüzde olarak ifade edilmiştir. Bağımsız grupların karşılaştırılmasında Student-t testi kullanıldı. Oranla belirlenen değişkenlerin istatistiksel analizleri ki-kare testi testi ile yapıldı. P<0.05 istatistiksel değerlendirmede anlamlı kabul edildi.

3.3. Etik kurul

Bu çalışma Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’nun 21.01.2016 tarihli 82 numaralı kararı ile onaylanmıştır.

4.

BULGULAR

Çalışmaya Ocak 1990 - Aralık 2016 yılları arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı’na bağlı poliklinik ve kliniklere başvuran veya yatırılarak takip edilen SSPE tanısı konmuş 42 hasta alındı.

Vakaların 25’i (%59,5) kız ve 17’si (%40,5) erkek idi. Vakaların yaş ortalamaları 123,7 ± 37,7 ay (36– 192 ay) idi. Vakaların 33’ü (%78,6) köy/kırsalda yaşıyordu. Hastaların 36’sında (%85,7) semptomları başlatan travma öyküsü yokken, bir (%9,5) hastada travma öyküsü vardı. Vakaların 22’sinin (%52,4) bir doz, yedisinin (%16,7) iki doz kızamık aşısı varken, altısının (%14,3) kızamık aşısı yoktu. 31 (%73,8) vaka daha önce kızamık enfeksiyonu geçirmişken, yedi (%16,7) vaka kızamık enfeksiyonu geçirmemişti. Kızamık enfeksiyonu geçiren vakaların 21’i (%50) iki yaş öncesinde kızamık enfeksiyonu geçirmişti. Kızamık enfeksiyonu geçiren vakalarda ortalama latent dönem 91,7 ± 36,8 ay (24 – 174 ay) idi. Vakaların demografik özellileri Tablo 5’de verilmiştir.

SSPE tanısı alan 42 hasta Risk ve Haddad skalasına göre değerlendirildiğinde; Evre 1’de bir (evre 1a) vaka, Evre 2’de beş (biri 2a, ikisi 2b ve ikisi 2c) vaka ve Evre 3’te 36 (14’ü 3a, ikisi 3b ve 20’si 3c) vaka vardı. Risk ve Haddad skalasına göre vakaların klinik evrelemesi Şekil 2’de verilmiştir.

Çalışmaya alınan vakaların en sık başlangıç semptomları sırası ile 24 (%57,1) vakada yürümede dengesizlik, 22 (%52,4) vakada entelektüel (kognitif/bilişsel) fonksiyonlarda bozulma, 18 (%42,8) vakada ani sıçramalar, 15 (%35,7) vakada konuşmada bozukluk, dokuz (%21,4) vakada unutkanlık ve altı (%14,2) vakada dikkat dağınıklığı idi.

Şekil 2. Risk ve Haddad skalasına göre vakaların klinik evrelemesi

Evre 1 (%2,3) Evre 2 (%12,0) Evre 3 (%85,7)

0 5 10 15 20 25 Evre 1 (%2,3) Evre 2 (%12,0) Evre 3 (%85,7)

Tablo 5. Vakaların demografik özellikleri

Demografik Veriler n (%) Cinsiyet Erkek Kız 17 (40,5) 25 (59,5) Köy/kırsalda ikamet Hayır Evet 9 (21,4) 33 (78,6) Semtomları başlatan travma öyküsü

Hayır Evet Bilinmiyor 4 (9,5) 36 (85,7) 2 (4,8) Kızamık ile aşılanma öyküsü

Hayır Bir doz aşı İki doz aşı Bilinmiyor

6 (14,3) 22 (52,4) 7 (16,7) 7 (16,7) Geçirilmiş kızamık enfeksiyon öyküsü

Hayır Evet Bilinmiyor 7 (16,7) 31 (73,8) 4 (9,5) 2 yaş altında kızamık enfeksiyon geçirme öyküsü

Hayır Evet Bilinmiyor 12 (28,6) 21 (50,0) 9 (21,4)

konvülziyon, 37’sinde (%88,1) davranış değişikliği, 30’unda (%71,4) aile tarafından farkedilen mental ve/veya motor kapasitede azalma, 28’inde (%66,7) başını kaldırmada zorlanma, 17’sinde (%40,5) istemsiz hareketler, dördünde (%9,5) sıkça yere düşme öyküsü ve dördünde (%9,5) bulanık görme mevcuttu. Bir (%9,5) vakanın özgeçmişinde kafa travması öyküsü varken, bir (%9,5) vakada ise menenjit öyküsü vardı. Yedi (%16,7) vaka semptomlar başlayınca psikiyatriste başvurmuştu.

Semptomların başlangıcı ile hastaneye başvuru arasında geçen süre 12,5 ± 17,0 gün (1-70 gün) iken, semptomların başlangıcı ile SSPE tanısının konulması ortalama 69,6 ± 111,4 gün (7-720 gün) idi. Vakaların ayrıntılı anamnez özellikleri Tablo 6’de verilmiştir.

SSPE vakalarının fizik muayene bulguları incelendiğinde; vakaların 42’sinde (%100) kognitif defisit, 39’unda (%92,9) akinetik mutizm, 37’sinde (%88,1) akinetik rijit sendrom, 36’sında (%85,7) epileptik nöbet, 30’unda (%71,4) ekstrapiramidal bulgular, 22’sinde (%52,4) serebellar ve beyin sapı semptomları, 20’sinde (%47,6) ataksi ve ikisinde (%4,8) piramidal bulgular vardı. Vakaların ayrıntılı fizik muayene bulguları Tablo 7’de verilmiştir.

Göz muayenesinde vakarın dokuzunda (%21,4) patoloji saptanırken, 18’inde (%42,9) normal göz muayene bulguları vardı. 15 (%35,7) vakanın ise göz muayenesi yapılmamıştı. Göz muayenesinde patoloji saptanan vakaların beşinde (%11,9) görme keskinliğinde azalma, ikisinde (%4,8) koryoretinit ve ikisinde (%4,8) optik atrofi saptandı.

Epileptik nöbet saptanan 36 vakanın 34’ünde (%80,9) miyoklonik nöbet varken, birinde (%2,4) tonik nöbet ve birinde (%2,4) jeneralize tonik klonik nöbet vardı (Tablo 7).

Tablo 6. SSPE hastalarının anamnez özellikleri

Ortalama ± SS Başlangıç semptomu

Yürümede dengesizlik

Entelektüel (kognitif/bilişsel) fonksiyonlarda bozulma Ani sıçramalar Konuşmada bozukluk Unutkanlık Dikkat dağınıklığı 24 (57,1) 22 (52,4) 18 (42,8) 15 (35,7) 9 (21,4) 6 (14,2) Aile tarafından farkedilen mental ve/veya motor kapasitede azalma

Hayır Evet Bilinmiyor 8 (19,0) 30 (71,4) 4 (9,5) Başını kaldırmada zorluk

Hayır Evet Bilinmiyor 10 (23,8) 28 (66,7) 4 (9,5) İstemsiz hareketler Hayır Evet Bilinmiyor 21 (50,0) 17 (40,5) 4 (9,5) Semptomlar başladıktan sonra psikiyatriste başvurma

Hayır Evet

35 (83,3) 7 (16,7) Bilinç değişikliği ve konvülziyon

Hayır Evet Bilinmiyor 3 (7,1) 38 (90,5) 1 (2,4) Davranış değişikliği Hayır Evet Bilinmiyor 1 (2,4) 37 (88,1) 4 (9,5) Sık yere düşme öyküsü

Hayır Evet Bilinmiyor 19 (45,2) 4 (33,3) 8 (21,4) Bulanık görme Hayır Evet Bilinmiyor 20 (47,6) 4 (9,5) 18 (42,9) Semptomların başlangıcı ile hastaneye başvuru süresi (gün) 12,5 ± 17,0 Semptomların başlangıcı ile SSPE tanısı konulma süresi (gün) 69,6 ± 111,4 SSPE; Subakut sklerozan panensefalit, SS; standart sapma

Tablo 7. SSPE hastalarının fizik muayene bulguları

n (%) Ataksi

Yok Var Bilinmiyor 5 (11,9) 20 (47,6) 17 (40,5) Akinetik rijit sendrom

Yok Var 5 (11,9) 37 (88,1) Akinetik mutizm Yok Var 3 (7,1) 39 (92,9) Serebellar ve beyin sapı semptomları

Yok Var Bilinmiyor 4 (9,5) 22 (52,4) 16 (38,1) Tedavi öncesi Glaskow koma skalası (puan)

10 11 12 13 14 15 8 (19,0) 2 (4,8) 11 (26,2) 3 (7,1) 3 (7,1) 15 (35,7) Kognitif defisit Var 42 (100) Ekstrapiramidal bulgular Yok Var Bilinmiyor 11 (26,2) 30 (71,4) 1 (2,4) Piramidal bulgular Yok Var Bilinmiyor 36 (85,7) 2 (4,8) 4 (9,5) Epileptik nöbet Yok Var Bilinmiyor 5 (11,5) 36 (85,7) 1 (2,4) Epileptik nöbet tipi

Miyoklonik Tonik

Jeneralize tonik klonik

34 (80,9) 1 (2,4) 1 (2,4) SSPE; Subakut sklerozan panensefalit

Vakaların nörolojik bozulma indeksleri incelendiğinde; hastaların büyük bölümünde (%78,6) her dört indekste de bozulma vardı.

Nörolojik bozulma indeksi (NDI) (n = 42) n (%) 1 1, 2 1, 2, 3, 4 1, 3 1, 3, 4 1, 4 2 3, 4 1 (2,4) 2 (4,8) 33 (78,6) 2 (4,8) 1 (2,4) 1 (2,4) 1 (2,4) 1 (2,4)

NDI 1; Davranış / zekâ’da bozulma, NDI 2; Miyokloni / nöbet varlığı, NDI 3; Motor / duyusal bozulma, NDI 4; Vejetatif / sistemik değişiklikler

SSPE vakalarının laboratuvar bulguları incelendiğinde; ortalama beyaz küre sayısı 10,3 ± 4,4 K/µL, hemoglobin 12,8 ± 1,0 mg/dl, platelet sayısı 360 ± 121/mm3_{, alanin} aminotransferaz 22,3 ± 17,0 IU/L, aspartat aminotransferaz 32,0 ± 35,4 IU/L, ürik asit 3,0 ± 0,9 mg/dl, kreatinin 0,6 ± 0,7 mg/dl, albümin 3,7 ± 0,7 g/dl, total protein 7,1 ± 0,4 g/dl idi. Vakaların ayrıntılı laboratuvar bulguları Tablo 9’da verilmiştir.

Tablo 9. SSPE hastalarının laboratuvar parametreleri

Parametreler Ortalama + SS

Beyaz küre sayısı (K/µL) 10,3 ± 4,4

Hemoglobin düzeyi (mg/d) 12,8 ± 1,0

Platelet sayısı (mm3₎

Alanin aminotransferaz (IU/L) Aspartat aminotransferaz (IU/L)

360 ± 121 22,3 ± 17,0 32,0 ± 35,4 Ürik asit (mg/dl) 3,0 ± 0,9 Kreatinin (mg/dl) 0,6 ± 0,7 Albumin (g/dl) 3,7 ± 0,7 Total protein (g/dl) 7,1 ± 0,4

SSPE; Subakut sklerozan panensefalit, SS; standart sapma

Vakaların BOS bulgularında ortalama BOS protein düzeyi 66,5 ± 43,3 mg/dl, BOS glukozu 66,7 ± 9,4 mg/dl, serum glukozu 102 ± 7,4 mg/dl idi. Ortalama BOS kızamık IgM titreleri 19 ± 0,4 mg/dl iken, ortalama BOS kızamık IgG titreleri 99,1 ± 169 mg/dl idi. Vakaların BOS parametreleri Tablo 10’da gösterilmiştir.

Tablo 10. SSPE hastalarının BOS değerleri

Parametreler Ortalama + SS

Serum glukoz (mg/dl) 102 ± 7,4

BOS protein (mg/dl)

BOS kızamık IgM titesi (mg/dl) BOS kızamık IgG titesi (mg/dl)

66,5 ± 43,3 19 ± 0,4 99,1 ± 169

SSPE: subakut sklerozan panensefalit, BOS: beyin omurilik sıvısı; SS: standart sapma

SSPE vakalarının 40’ında (%95,2) tedavide isoprinosine ve en az bir antiepileptik ilaç, bir (%2,4) vakada subkutan interferon beta, bir (%2,4) vakada steroid, altı (%14,3) vaka amantadin/ribavirin, 22 (%52,4) vakada A vitamini, yedi (%16,7) vakada E vitamini ve iki (%4,8) vakada simetidin kullanımı mevcuttu. Vakaların aldığı tedaviler Şekil 3’de gösterilmiştir.

Hastaların ortalama takip süresi 63,3 ± 45,4 (3 - 204 ay) ay idi. Çalışmaya alınan vakaların 12’si (%28,6) exitus olurken 30’u (%71,4) sekelli olarak takip edilmekteydi. Exitus olan vakalar semptomlar başladıktan sonra ortalama 31,6 ± 35,9 (3 - 120 ay) ayda kaybedildi. İsopr inos ine Ante pilep tk İnte rfero n be ta Ster oid Aman tadi n/Ri bavir in A vit amin i E vita min i Simet din 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Hasta sayısı Yüzde

5.

TARTIŞMA

SSPE nörodejeneratif bir hastalık olup defektif veya mutasyona uğramış kızamık virüsünün neden olduğu bir hastalıktır (2). SSPE patogenezi henüz tam olarak aydınlatılamamıştır (3,10,19). Hastalar aylar veya birkaç yıl içerisinde genellikle miyoklonik ataklar ve mental kötüleşme ile beyin fonksiyonlarını yitirdikleri bir tabloya girerler (3,10,19). SSPE genellikle 1-3 yıl içinde ölümle sonuçlanan yavaş bir virüs enfeksiyonudur (2,160). Yıllık insidansı gelişmiş ülkelerde 1/1.000.000 olarak bildirilmiştir. Gelişmekte olan ve gelişmemiş ülkelerde yaygın olarak görülmektedir (2).

Tanı klinik bulgulara, EEG sonuçlarına ve serum ile BOS daki kızamık antikor titrelerine dayanılarak konulur. SSPE farklı klinik şekillerle karşımıza çıkabilmektedir. Postmortem ya da beyin biyopsisi histopatolojik olarak incelendiğinde; enflamatuar hücre infiltrasyonları, nöronal kayıp, astrogliyozis, dentritlerde dejenerasyon, nörofibriller yumak ve demyelinizasyon bulguları görülmektedir (2,104). SSPE hastalığının kızamık

hastalığından ortalama 1-3 yıl sonra oluşması konağın immün sisteminde sorun olduğunu düşündürmüştür (50,64,97,161).

Demografik ve klinik bulgularının, anamnez özellikleri, fizik muayene özellikleri, laboratuvar parametreleri, BOS değerleri ve kullanılan tedavilerin irdelendiği çalışmamızda 42 vaka yer almaktaydı. Bu vakalardan %59,5’i kız ve %40,5’i erkek olup kız erkek oranı 1,4:1 idi. Cinsiyet farkı primer kızamık enfeksiyonunda görülmezken, SSPE erkeklerde 3 kat daha fazla görülmektedir (97,161). Garg yapmış olduğu çalışmada erkek kız oranının 3/1, Anlar ve ark, çalışmasında 4,2/1, Brismar ve ark. 4,2/1, Öztürk ve ark. ise 2/1 olarak bildirmişlerdir (2,4,16,65). Dyken hormonal faktörlerdeki farklılığın bu durumu ortaya çıkarabileceğini bildirmiştir (70). Bizim çılışmamızda ise kızlarda 1,4 kat daha fazla görülmüş olması ulaşılabilen tüm veriler içerisinde kız popülasyonunun fazla olmasından kaynaklanıyor olabileceğini düşündürmektedir.

Yalaz ve ark SSPE’nin kırsal kesimde yaşayanlarda daha sık görüldüğünü bildirmişlerdir (162). Bizim çalışmamızda da Yalaz ve ark’nın çalışmasına benzer şekilde vakaların %78,6’sı köy/kırsal alanda yaşıyordu.

Çalışmamızda sadece bir hastada semptomları başlatan travma öyküsü vardı. Travmanın SSPE semptomlarını tetiklemesi ile ilgili yeterli çalışma olmamakla beraber litaratürde geçirilmiş travma ve stresin SSPE’yi tetiklediği ve semptomları başlatabildiği bildirilmiştir. Aydın ve ark.’nın yaptıkları bir çalışmada 63 SSPE vakasının 14’ünde (%25,9) geçirilmiş travma öyküsü tespit edilmiştir (121). Çalışmamızda sadece bir vakada travma öyküsünün olması; durumun tesadüfi yâda gerçekten travmanın tetikleyici bir sebep olup olmadığı ayrımını zorlaştırmaktadır.

Çalışmamızda kızamık geçirme oranı %73,8 olarak saptandı. Kızamık geçiren hastaların %50’si ise iki yaş altında kızamık enfeksiyonu geçirmişti. Farklı çalışmalarda SSPE hastalarının çoğunluğunun iki yaşından önce kızamık virüsü ile karşılaştığı, SSPE riskinin ilk yıllarda kızamık enfeksiyonu geçirmiş olmaya bağlı olarak arttığı ve aşılamanın bu riski 29 kat azalttığı bildirilmiştir (28,163, 164,165,166).

Yılmaz ve ark.’nın çalışmasında dokuz hastadan üçünün aşılandığı ve bu hastaların ikisinin de kızamık enfeksiyonu geçirdiği bildirilmiştir (20). Kocabaş ve ark. ise 13 SSPE hastasının değerlendirildiği bir çalışmada hastaların tümünün 9 aylık iken tek doz aşılanmış olduğunu ancak tümünün kızamık enfeksiyonu geçirmiş olduğunu bildirmişlerdir (167).

Bojinova ve ark. yaptıkları çalışmada 40 SSPE hastasının 38’inin aşılanmamış olduğunu ve ortalama 16 aylıkken kızamık enfeksiyonu geçirmiş olduklarını bildirmişlerdir (161). Ergüven ve ark. 19 SSPE hastasının olduğu bir çalışmada hastaların 11’inin aşılanmış olduğunu bildirmişlerdir (152). Çalışmamızda 42 SSPE hastasının %52,4’ünün tek doz aşı yaptırdığı ve aşı rapelini yaptırmamış oldukları, %16,7 vakanın aşılanmış oldukları tespit edildi ancak aşı kartı görülmediği için bu bilginin güvenirliliği düşük bulundu. SSPE hastalığının aşılanmış çocuklarda da görülmüş olması bu hastaların aşılanmadan önce subklinik kızamık enfeksiyonu geçirmiş olma ihtimallerini düşündürtmektedir (168). SSPE etyolojisinde kızamık aşısının rolü ile ilgili kanıt yoktur (10,26). Kızamık aşısı yapılmış olmasına rağmen geçirmiş olan SSPE hastaları bildirilmiştir (20,152,167). Bizim çalışmamızda da benzer durum görülmektedir. Bunun bir nedeni de 9-12 aylıken yapılan kızamık aşısının rapelinin 15 aylıkken yapılmamış olması olabilir.

SSPE hastalarında latent dönem ile ilgili çalışmalarda; Anlar ve ark. yaptıkları çalışmalarda hastalığın latent döneminin 1975-1984 yılları arasında 7,0 ± 3 yıl, 1985-1989 yıllarında 8,7 ± 3,4 yıl, 1990-1994 yıllarında 9,9 ± 4,0 yıl ve 1995-1999 yıllarında ortalama 5,9 ± 4,3 yıl olarak saptamışlar (16). Öztürk ve ark. latent dönemi 9 yıl olarak saptamıştır (4). 2006 yılında Taşdemir ve ark.’nın yaptıkları bir çalışmada latent dönei 4,2 ± 1,8 yıl olarak saptanmıştır (48). SSPE kızamık enfeksiyonundan ortalama 6-8 yılık latent dönem sonrası oluşmaktadır (97,161). Çalışmamızda kızamık enfeksiyonu geçiren hastalarda latent dönem 91,7 ± 36,8 ay (24 – 174 ay) arasında değişmekteydi. Tüm bu verilere bakıldığında son yıllarda latent dönemin kısaldığı görülmektedir. Bizim çalışmamızda da benzer bir sonuç elde edilmiştir. Kızamık virüsünün genetik yapısındaki değişikliğin latent dönemin kısalmasını tam olarak açıklamamakla beraber bu değişiklikte etkili olabileceği düşünülmektedir (16). Aynı zamanda latent dönem süresi kızamık enfeksiyonunu bir yaşından önce geçirenlerde daha kısa sürmektedir. Bunun nedeni bağışıklık sisteminin ve santral sinir sisteminin konaktaki immatüritesi olabilir (16).

Çalışmaya aldığımız hastaların Risk ve Haddad skalasına göre evreleri incelendiğinde 42 hastanın 36’sının Evre 3 dönemde olduğu bunların da 20’sinin Evre 3c’de olduğu tespit edildi. Hastaların tanı anındaki evreleri ile ilgili net bilgiye ulaşılamadı. Malik ve ark 2010 yılında yaptığı 57 SSPE hastasını içeren çalışmada %73,7 oranında Evre 2 olarak saptamışlardır (169). Nunes ve ark.’nın yaptıkları çalışmalarda SSPE hastalarının %49’unun Evre 3’de tanı aldığı bildirilmiştir (170). Yazarlar bu durumu SSPE’nin erken

döneminde ortaya çıkan davranış değişikliklerinin gözden kaçırılması ve diğer nörodejeneratif hastalıklar ile karışabilmesine bağlamışlardır (170). Rafique ve ark. 2014 yılında yaptığı çalışmada 43 SSPE hastası ele alınmış olup semptom başlangıcı ile hastaneye başvuru arasındaki ortalama gün 100,6 gün, en düşük 7 gün en uzun 2 yıl olarak saptanmıştır (171). SSPE hastalığının bölgemizde iyi tanınması nedeni ile daha erken evrelerde tanı konulması beklenmektedir. Ancak çalışmamızda semptomların başlangıcı ile hastaneye başvuru arasında geçen süre 12,5 ± 17,0 gün iken SSPE tanısı semptomların başlangıcından ortalama 69,6 ± 111,4 gün sonra konulmuştur. Bu sonuç bize tanı koymada gecikildiğini, SSPE’nin farklı semptom ve bulgularla karşımıza çıkabileceği için erken tanıda klinik şüphenin önemini birkez daha ortaya koymaktadır.

Bojinova ve ark. 40 SSPE hastasının %35’inde ilk bulgu olarak mental kötüleşmeyi, Kissani ve ark. 70 SSPE hastası ile yapılan bir çalışmada vakaların 2/3’ünde hastalığın ilk yılında %86 parsiyel nöbetlerin varlığını, Nunes ve ark. 48 SSPE hastasının 22’sinde ilk semptom olarak myoklonus veya tonik-klonik nöbet ve yedi vakada davranış değişikliğini bildirmişlerdir (161,170,172). SSPE’de ilk bulgular miyoklonik/atonik nöbet, davranış değişikliği, mental kötüleşme veya görme bozukluğu olabilir. Bizim çalışmamızda başlangıç semptomları en sık %57,1 vakada yürümede dengesizlik, %52,4 vakada entelektüel (kognitif/bilişsel) fonksiyonlarda bozulma ve %42,8 vakada ani sıçramalar idi. Olgularımızın ayrıntılı öyküleri incelendiğinde de sıklık sırasına göre bilinç değişikliği ve konvülziyon, davranış değişikliği, aile tarafından farkedilen mental ve/veya motor kapasitede azalma, başını kaldırmada zorlanma, istemsiz hareketler, sıkça yere düşme öyküsü ve bulanık görme tespit edildi. Mevcut bulgularımız SSPE tanılı hastalarda daha önceden yapılan çalışmalarda bildirilenler ile benzerlik göstermekteydi.

Rafique ve ark.’larının 2014 yılında 43 SSPE hastasını ele aldığı çalışmalarında hastaların %74,4’ünde myoklonik nöbetler, %53,5’inde kognitif defisit ve davranış değişikliği, %46,5’inde distoni ve koreatetozu içeren ekstrapiramidal bulgular, %21’inde jeneralize tonik klonik nöbetler ve %4,6’sında jeneralize tonik nöbetler bildirilmiştir. Ayrıca tüm hastaların göz muayeneleri yapılmış olup sadece bir hastada optik atrofi saptanmıştır (171). Milewska ve ark. ile Bojinova ve ark.’nın çalışmalarında geç semptom olarak koreatetoz ve hipertonisite gösterilmiştir (173,161). Yuksel ve ark.’larının 59 SSPE hastasını içeren çalışmalarında gözdeki değişiklikler raporlanmış ve bir hastada optik atrofi saptanmıştır (174). Manning ve ark.’larının yaptığı çalışmada 22 SSPE hastası

değerlendirilmiş olup %72’sinde motor defisit, %72’sinde myoklonik jerk, %86’sında anormal konuşma saptanmıştır (175). Çalışmamızda vakaların tümünde kognitif defisit, %92,9’unda akinetik mutizm, %88,1’inde akinetik rijit sendrom, %85,7’sinde epileptik nöbet (%80,9’unda myoklonik nöbet), %71,4’ünde ekstrapiramidal bulgular, %52,4’ünde serebellar ve beyin sapı semptomları, %47,6’sında ataksi ve %4,8’inde piramidal bulgular vardı. Ayrıca vakalarımızın %11,9’unda görme keskinliğinde azalma, %4,8’inde koryoretinit ve %4,8’inde optik atrofi vardı. Çalışmamızdaki bulgular daha önce yapılan çalışmalar ile benzerlik göstermekteydi. Literatürde SSPE vakalarında en sık başvuru şikâyeti her ne kadar davranış değişikliği olarak bildirilse de aileler tarafından hafif davranış değişiklikleri ve psikoentellektüel değişiklikler de farkedilmeyebilir.

Jovic’in çalışmasında 19 SSPE hastasının %31,6’sında, Malik ve ark.’larının