Beyin biyopsisi SSPE tanısı için artık nadiren gereklidir. SSPE hastalığının erken döneminde tanımlanan tipik histopatolojik bulgularını göstermede faydalı olacaktır beyin
biyopsisi. Revers transkripsiyon PCR ile SSPE vakalarında dondurulmuş ya da parafine gömdürülmüş beyin dokusu örneklerinden kızamık virüs RNA’sının değişik bölgeleri tespit edilmiştir. Kızamık virüs genomunu göstermede nükleik asit hibridizasyon teknikleri de kullanılmaktadır. Frozen kesit değerlendirmesi immünofloresan teknik ile yapılmakta ve kızamık virüs antijen varlığını göstermek amacı ile kullanılabilmektedir (3).
2.4. Tedavi
SSPE’nin kesin tedavisi bugün için yoktur. Farmakolojik tedavisi, antiviral ajanlar ve semptomatik tedavi şeklindedir. Hayatta kalma süresini uzattığı bildirilen, bazı antiviral ajanların uzun süreli verilmesi ile ve immünomodülatör ajanların kullanılması bazı randomize olmayan çalışmalarla gösterilmiştir. Tedavinin başarısı tartışılmalıdır. Bazı hastalarda uzun süre spontan remisyon sağlanmıştır (3,30). En çok kullanılan iki ilaç isoprinosine ve IFN’dir (1,2,101). Bunların dışında simetidin, amantadin, kortikosteroidler, intravenöz immunoglobulin, isoprinosin, ribavirin ilaçları da SSPE tedavisinde denenmiştir (2,90).
2.4.1. İsoprinosin
İsoprinosin antiviral ve immünomodülatör etkinliği olan bir ilaçtır. Etkinliği SSPE’de gösterilen ilk ilaçtır. İsoprinosin makrofaj ve lenfositlerin fonksiyonlarını düzenler. İmmün sistemi kızamık virüsüne karşı aktive eder. İsoprinosin immünomodulatör etkisi ilacın dozuna ve hastanın bağışıklık durumuna göre değişmektedir. “Natural killer” (NK) hücrelerin fonksiyonlarını ve CD4+ lenfositlerin sayısını arttırır. Oral yoldan 100 mg/kg /gün (maksimum doz 3gr/gün) 3-4 bölünmüş dozlarda kullanılır. IL-1 ve IL-2’nin üretimini IFN’ların fonksiyonlarını potansiyalize ederek arttırır (3,56,128). Hastaların stabilizasyon ve düzelme şansını arttırır. Remisyonu indüklediği hastaların %30’unda bildirilmektedir ve bu remisyonların uzun süre devam ettiği bilinmektedir (128).Ancak isoprinosinin hastalık seyrine etkinliği açısından çelişkili açıklamalar vardır. Bazı çalışmalarda SSPE hastalarında klinik seyirde iyileşme sağladığı ve sağ kalımı arttırdığı ortaya koyulmuşken, Anlar ve ark. SSPE’de prognozu etkilemediğini bildirmektedirler (129,130). SSPE hastalarında immün fonksiyonlarda bozulma ileri evrelerde artmakta buda isoprinosinin immünomodülatuvar etkisinin farklı olduğunu düşündürebilmektedir (131). Sıklıkla relapslar tedaviye rağmen görülmekte ve remisyona girdikten sonra dahi hastalara uzun süre isoprinosin kullanmaları önerilmelidir. İsoprinosin kullanımı ile ilgili elde edilen çelişkili sonuçlar tedavide
kullanımını tartışmalı kılmıştır (2). 15 SSPE hastası ile yapılan bir çalışmada tüm hastalara isoprinosin verilmiş ve izlemlerinde 10 hastada klinik düzelme gözlemlenmiş ve yan etkilerin gelişmediği bildirilmiş, düşük risk ve yarar oranı ele alındığında ilacın ömür boyu kullanılması gerektiği belirtilmiştir. Serum ürik asit düzeyleri isoprinosin hiperürisemi yaptığı ve böbrek taşlarına neden olduğu için kontrollerde bakılmalıdır (132). Hafif ve orta derecede gastrointestinal semptomlar isoprinosinin en sık yan etkisi olup ilacın dozu azaltıldığında birkaç gün içinde kaybolmaktadır (56,133). Yan etkilerinin az olması ve oral yoldan kullanılması nedeni ile ülkemizde de SSPE hastalığında ilk tercih ilaçtır.
2.4.2. İnterferon- alfa
BOS IFN düzeyleri SSPE hastalarında düşük saptanmıştır. SSPE’de relaps ve doğal remisyonların patofizyolojisi bilinmemekle birlikte virüsün replikasyonu ile vücudun immün yanıt arasındaki dengenin belirleyici olabileceği düşünülmektedir (3). İnterferon tedavide kullanıldığında viral replikasyonu baskılar ve hastanın immün sistemini güçlendirir. İntravenöz ve intratekal yoldan IFN kullanımı denenmiştir. Daha sonra Panich ve ark. intraventriküler ilaç kullanımını denemiş bunu da sağ lateral ventrikülün ön boynuzuna genel anestezi altındaki hastada kateter yerleştirerek, subkutan olarak yerleştirilen ommaya rezervuarı denen bir pompa yardımıyla ilaç vermişlerdir. Üç hastada iyileşme tespit edilmiş ancak bu üç hastanın ikisinde tedavi bittikten sonra relaps oluşmuştur (134). Tedavi rejimi 6 hafta sürmelidir. Tedavide önce 100.000 ünite/m2 verilmekte ve ardından haftada 5 gün
1.000.000 ünite/m2’ye çıkarılmaktadır. Bu tedavi süreci 2-6 aylık aralıklarla toplam 6 kez
tekrarlanmalıdır. İsoprinosin ve intraventriküler IFN-alfa tedavisinin beraber verildiğinde daha etkili olduğu bazı çalışmalarda bildirilmiştir (133,134). Gökçil ve ark. hastaların tamamı IFN-alfa alan bir grup ile isoprinosin alan ve almayan 53 hastanın tedavi ve takiplerini incelemişler ve 30 (%59) hastada iyileşme veya anlamlı stabilizasyon olduğunu gözlemlemişler (135). Anlar ve ark. intraventriküler IFN-alfa ve oral isoprinosin tedavilerini 22 hastaya vermişler ve hastaları uzun süre (3 ay ile 108 ay) takip etmişler ve IFN-alfa alan hastaların sağ kalım sürelerini almayanlara göre daha uzun bulmuşlardır. Aynı çalışmada aynı zamanda tedaviye erken başlamanın ve uzun süre yüksek doz IFN-alfa verilmesinin de klinik takipte daha iyi sonuçlandığını tespit etmişler ve isoprinosin verilmesinin prognozu etkilemediğini bildirmiştir (129). 1996-2000 yıllarını içine alan bir çalışmayı Gascon yapmıştır. Bu çalışma tek kör, rastgele kontrollü bir çalışma olup isoprinosine ve
intraventriküler IFN-alfa beraber verildiği hastalar ile sadece isoprinosine alan grup arasında anlamlı fark saptanmamıştır (136). Yetişkin hastalarda da oral isoprinosin ve intraventriküler IFN-alfa beraber verilmesi ile daha olumlu sonuçlar bildirilmiştir. Renal ve hepatik fonksiyonlar ve BOS’ta kızamık antikorları tedavi boyunca takip edilmelidir. Tedavi BOS’tan kızamık antikorların saptanmaması ile sonlandırılır. İntratekal IFN-alfa 5.000.000 ünite/gün ile aynı anda sistemik (subkutan) IFN-alfa beraber verilerek lenfoid glandüler kızamık virüslerinin periferik rezervuarları tedavi edilebilir. Ateş, letarji, anoreksi ve kimyasal menenjit gibi yan etkileri vardır. Ayı zamanda lökopeni, hiperürisemi, nöropati de görülebilmektedir. Karaciğer enzim düzeyleri takipte artması durumunda geçici olarak tedavi sonlandırılır. Her ne kadar intraventriküler IFN-alfa ve oral isoprinosin tedavilerinin beraber kullanıldığı hastalarda yan etkiler sık görülmemiştir ancak alt ve üst motor nöron toksisitesi, IFN-alfa’nın indüklediği menenjit ve ensefalopati tekrarlanan tedaviler sonrası görülebilir (137).
2.4.3. Ribavirin
Ribavirin, in vitro çeşitli RNA-DNA virüslerine karşı antiviral aktiviteye sahip olup sentetik guanosin analoğudur. Natürel killer (NK) hücrelerini aktive eder. Ribavirin SSPE’nin hayvan modellerinde denenmiş ve etkili bulunmuştur. Sonrasında SSPE hastalarında kullanılmaya başlanmıştır. Ribavirin 10 mg/kg/dozdan başlanır zaman içerisinde 20-30 mg/kg/doza çıkılabilir. Günde 2-3 dozda 30 dakika intravenöz infüzyonla verilir (138). Tedaviye yanıt vermeyen iki SSPE hastasında Tomoda ve ark. yüksek doz intraventriküler IFN-alfa ile beraber intravenöz ribavirin denemişler. Her iki hastada da ileri progresyon olmadığı gözlenmiştir. Bir hastada 3 ay içerisinde disfaji, idrar inkontinansı ve hipertonisitenin gerilediği, her iki hastada da progresyonun ilerlemediği gözlenmiştir (6). Benzer şekilde Hosoya ve ark. ribavirin ve intraventriküler IFN-alfa tedavilerini kombine yüksek dozda hastalara uygulamışlar ve benzer yanıt almışlar (138). Del Toro-Riera ve ark. bir çalışmada SSPE’li hastalarda intraventriküler IFN-alfa ve ribavirin kullanımının hastalığın progresyonunda ve hastaların kliniğinde bir değişiklik yaratmadığını bildirmişlerdir (139). Ribavirin intraventriküler yolla tedavide kullanıldığında daha iyi tolere edilir ve genellikle daha güvenlidir. Ribavirin düzeyi BOS’da yeterli ve yüksek düzeyde tutulursa intraventriküler verilen ribavirin SSPE tedavisinde daha etkili olabilir. Toksik doz sınırı ile in vivo ve in vitro etkili konsantrasyon düzeyi çok yakındır. BOS ribavirin
konsantrasyonu bu nedenle monitörize edilmelidir. İntraventriküler ribavirin tedavi 5 gün tedavi 10 gün ara veya 10 gün tedavi 20 gün ara şeklinde verilir. 1 mg/kg günde 2 kez şeklinde tedaviye başlanır sonra BOS konsantrasyonu ölçülür ve sonuca göre bir sonraki tedavinin dozu ve sıklığı ayarlanmalıdır. Orta derecede anemi, dudaklarda ve diş etinde şişlik ve baş ağrısı gibi yan etkileri vardır ancak bu etkiler orta şiddette ve geçicidir (138,140).
2.4.4. İnterferon-beta
Etki mekanizmasının IFN-alfa benzeri bir mekanizmaya sahip olduğu düşünülmektedir. Subkutan ve intravenöz yolla isoprinosine ile beraber kullanımı denenmiş ve diğer bir tedavi seçeneği olarak bildirilmiştir (141).
2.4.5. Diğer İlaçlar
Virüsün replikasyonuna engel olarak maturasyonunu engelleyen amantadine bir anti-RNA ajanıdır. Amantadinin gastrointestinal sistemden emilimi çok iyidir ve kan beyin bariyerini geçer. SSPE hastalarında denenmiş ancak az sayıda SSPE vakasında olumlu sonuçlar alınmıştır (3,142). Simetidin H2 reseptör antagonistidir ve SSPE tedavisinde kullanılmıştır.
Anlar ve ark. 14 hastada iki aylık çalışma yapmışlar ve simetidin ile tedavi edilen 7 hastada kötüleşme gözlemlemişler, plasebo grubundaki 7 hastada da anlamlı derecede kötüleşme gözlemişlerdir (143). Çeşitli yayınlarda intravenöz immünglobulin, plazmaferez ve kortikosteroidlerle ilgili değişik sonuçlar bildirilmiştir (143,144).
Akut lenfoblastik lösemi tanısı alan bir SSPE hastasının 1996 yılında üçlü antilösemik tedavi sonrası her iki hastalığında remisyona girdiği belirtilmiş, bunun en çok L-asparaginaz ile ilişkili olabileceği düşünülmüştür (1,145)
Tedavi etkinliği sonuçları çelişkilidir. Tedavi alarak daha uzun süre yaşama şansı olanlar olduğu gibi, tedavi almayıp yıllarca yaşayanlarda vardır ayrıca tedavi olarak kısa sürede hayatını kaybedenlerde bulunmaktadır (101).
Temel tedavisi SSPE’nin destekleyici tedavidir. Havayolu korunması, beslenmenin sağlanması, kontraktür gelişimin önlenmesi, dekübit ülserlerinin önlenmesi, sekonder enfeksiyonların önlenmesi ve zamanında tedavi edilmesidir. Hasta bakımı tedavide çok önemli bir yere sahiptir (3). Fizik tedavi ve konuşma terapisi, optimal yaşamın sağlanması için şarttır (146). Karbamazepin, sodyum valproat ve klonazepam myoklonus tedavisinde kullanılan antikonvülzanlar olup tedavide faydaları görülmüştür (3). Karbamazepin myoklonusları kontrol etmede en etkili ilaçtır (90). Topiramat dirençli myoklonuslarda alternatif tedavi olarak kullanılabilir (147). Hastanın bakımını etkileyecek düzeyde belirgin spastisite mevcut ise baklofen veya diğer antispastisite ilaçlar kullanılmalıdır (3).