GÖRSEL ALGININ GELĠġĠMĠ

De acordo com a imunoexpressão da CA-IX nos casos analisados, a intensidade (p = 0,823), localização celular (p = 0,097 ) e localização na ilha tumoral (p = 0,179) demonstraram, com relação ao teste qui-quadrado (Qui2), não haver diferenças estatisticamente significativas com o desfecho da doença. Verificou-se, ainda, que apesar do valor de p < 0,05, o teste Qui2 não se aplicou na correlação entre desfecho e distribuição de marcação. Destaca-se, no entanto que a maioria dos pacientes que foi a óbito, 69,2% dos casos apresentaram expressão forte e distribuição difusa. Quanto à localização celular, todos os casos com imunoexpressão na membrana/citoplasma/núcleo observou-se a remissão da lesão. Adicionalmente, dos 53 (93%) casos que tiveram marcação centro/periferia, 73,7% das lesões obtiveram um desfecho favorável (Tabela 17).

Tabela 17. Relação entre as variáveis da CA-IX e o desfecho da doença. Significância obtida pelo teste

Qui2. Natal, RN-2011. Desfecho Total Qui2 _p Remissão Óbito Intensidade Fraco 15 (34,1%) 4 (30,8%) 19 (33,3%) 0,050 0,823 Forte 29 (65,9%) 9 (69,2%) 38 (66,7%) Distribuição Focal 2 (4,5%) 4 (30,8%) 6 (10,5%) 7,327a 0,007 Difusa 42 (95,5%) 9 (69,2%) 51 (89,5%) Localização celular Membrana/Citoplasma/Núcleo 8 (18,2%) 0 (0%) 8 (14%) 2,750 0,097 Membrana/Citoplasma 36 (81,8%) 13 (100%) 49 (86%) Localização na Ilha Tumoral Periferia 2 (4,5%) 2 (15,4%) 4 (7%) 1,807 0,179 Centro/Periferia 42 (95,5%) 11 (84,6%) 53 (93%)

a.Teste Qui2 _{não se aplica.}

Na tabela 18 revela que a intensidade (p = 0,255), distribuição (p = 0,182), localização celular (p = 0,776) e localização de marcação na ilha tumoral (p = 0,472) para a CA-IX não exibiram correlação estatisticamente significativa com a metástase. A maior parte da amostra que apresentava ausência ou presença de metástase exibia marcação difusa, localização na membrana/citoplasma e com predomínio da imunoexpressão no centro/periferia. Contudo, observou-se que 72,7% dos casos que apresentaram metástase, demonstraram marcação forte. Com relação aos casos de marcação fraca (33,3%), houve um discreto predomínio da ausência de metástase.

Tabela 18. Relação entre as variáveis da CA-IX e a metástase. Significância obtida pelo teste Qui2_{. Natal,}

RN-2011. Metástase Total Qui2 _p Ausência Presença Intensidade Fraco 10 (42,7%) 9 (27,3%) 19 (33,3%) 1,295 0,255 Forte 14 (58,3%) 24 (72,7%) 38 (66,7%) Distribuição Focal 1 (4,2%) 5 (15,2%) 6 (10,5%) 1,780 0,182 Difusa 23 (95,8%) 28 (84,8%) 51 (89,5%) Localização celular Membrana/Citoplasma/Núcleo 3 (12,5%) 5 (15,2%) 8 (14%) 0,081 0,776 Membrana/Citoplasma 21 (87,5%) 28 (84,8%) 49 (86%) Localização na Ilha Tumoral Periferia 1 (4,2%) 3 (9,1%) 4 (7%) 0,516 0,472 Centro/Periferia 23 (95,8%) 30 (90,9%) 53 (93%)

Pode-se observar na tabela 19 que as variáveis analisadas, de acordo com a imunoexpressão para a CA-IX, não apresentaram correlação estatisticamente significativa com o estadiamento clínico. No entanto, dos 19 (33,3%) casos com marcação fraca, 10 (17,52%) estavam associados aos estágios iniciais da doença (estágio I e II). Para as lesões que se encontravam nos estágios avançados, houve o predomínio da marcação forte para o estágio III, seguido do estágio IV. A maior parte dos espécimes que apresentava marcação difusa ou focal, que exibia localização na membrana/citoplasma/núcleo ou membrana/citoplasma e com predomínio de marcação centro/periferia encontrava-se nos estágios III e IV. Ressalta-se, ainda que em todos os casos que se encontravam nos estágios I e II demonstraram imunoexpressão no centro/periferia.

Tabela 19. Relação entre as variáveis da CA-IX e o estadiamento clínico. Significância obtida pelo teste

Qui2. Natal, RN-2011.

Estadiamento Clínico Total Qui2 p

I II III IV Intensidade Fraco 7 (50%) 3 (30%) 7 (31,8%) 2 (18,2%) 19 (33,3%) 2,959 0,398 Forte 7 (50%) 7 (50%) 15 (62,8%) 9 (81,8%) 38 (66,7%) Distribuição Focal 1 (7,1%) 0 (0%) 4 (18,2%) 1 (9,1%) 6 (10,5%) 2,740 0,434 Difusa 13 (92,9%) 10 (100%) 18 (81,8%) 10 (90,9%) 51 (89,5%) Localização Celular Membrana/Citoplasma/Núcleo 1 (7,1%) 2 (20%) 2 (9,1%) 3 (27,3%) 8 (14%) 2,889 0,409 Membrana/Citoplasma 13 (92,9%) 8 (80%) 20 (90,9%) 8 (72,7%) 49 (86%) Localização na Ilha Tumoral Periferia 0 (0%) 0 (0%) 3 (13,6%) 1 (9,1%) 4 (7%) 3,361 0,339 Centro/Periferia 14 (100%) 10 (100%) 19 (86,4%) 10 (90,9%) 53 (93%) Fonte: Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral/ UFRN.

Verifica-se na tabela 20 que as variáveis analisadas; distribuição, localização celular e localização na ilha tumoral; de acordo com a imunoexpressão para a CA-IX, não apresentaram correlação estatisticamente significativa com a gradação histológica. No entanto, na análise da relação entre a gradação histológica e intensidade de marcação, evidenciou-se uma maior freqüência de casos de alto grau (76,7%) e de baixo grau (64,3%) de malignidade exibindo marcação forte e fraca, respectivamente. O teste qui-quadrado (Qui2) demonstrou haver diferenças estatisticamente significativas entre essas variáveis analisadas (p = 0,005). Ademais, a maior parte dos espécimes que apresentava marcação difusa ou focal, que exibia localização na membrana/citoplasma e com predomínio de marcação na periferia ou centro/periferia estava classificada em alto grau de malignidade.

Tabela 20. Relação entre as variáveis da CA-IX e a gradação histológica de malignidade. Significância

obtida pelo teste Qui2_{. Natal, RN-2011.}

Gradação Histológica

Total Qui2 _p

Baixo Grau Alto Grau

Intensidade Fraco 9 (64,3%) 10 (23,3%) 19 (33,3%) 8,001 0,005 Forte 5 (35,7%) 33 (76,7%) 38 (66,7%) Distribuição Focal 1 (7,1%) 5 (11,6%) 6 (10,5%) 0,226 0,635 Difusa 13 (92,9%) 38 (88,4%) 51 (89,5%) Localização celular Membrana/Citoplasma/Núcleo 0 (0%) 8 (18,6%) 8 (14%) 3,030 0,082 Membrana/Citoplasma 14 (100%) 35 (81,4%) 49 (86%) Localização na Ilha Tumoral Periferia 1 (7,1%) 3 (7%) 4 (7%) 0,000 0,983 Centro/Periferia 13 (92,9%) 40 (93%) 53 (93%)

Figura 6. CEL de baixo grau de malignidade exibindo ninhos e cordões tumorais com pérolas de ceratina permeados por intenso infiltrado inflamatório mononuclear (H/E-200X).

Figura 7. CEL de baixo grau de malignidade evidenciando ninhos tumorais com proeminente ceratinização e com pouco pleomorfismo celular e nuclear (H/E-400X).

Figura 9. CEL de alto grau de malignidade exibindo células malignas com demarcado pleomorfismo celular e nuclear, nucléolos volumosos e hipercromáticos (H/E-400X).

Figura 8. CEL de alto grau de malignidade exibindo cordões e pequenos grupos de células malignas invadindo músculo e vasos sanguíneos (H/E-200X).

Figura 10. Expressão imuno-histoquímica do HIF-1α nas células malignas e no estroma do CEL (Advance HRP-200X).

Figura 11. Intensa expressão imuno-histoquímica do HIF-1α no núcleo e citoplasma das células neoplásicas do CEL (Advance HRP-400X).

Figura 12. Expressão imuno-histoquímica do GLUT-1 predominantemente na periferia da ilhas tumorais do CEL (Advance HRP-200X).

Figura 13. Intensa expressão imuno-histoquímica do GLUT-1 na membrana e citoplasma das células neoplásicas do CEL (Advance HRP-400X).

Figura 14. Expressão imuno-histoquímica da CA-IX nas células neoplásicas e no estroma do CEL (LSAB-200X).

Figura 15. Intensa expressão imuno-histoquímica da CA-IX na membrana e citoplasma das células neoplásicas do CEL (LSAB-400X).

DISCUSSÃO

“Sonhar é de graça, mas realizá-lo custa muito.”

(Roberto Shinyashiki)

6 DISCUSSÃO

O Ministério da Saúde, por meio do Instituto Nacional de Câncer (INCA), estima que no biênio 2010/2011 ocorram 489.270 novos casos de câncer no Brasil. No panorama nacional, essa doença se apresenta como um grave desafio para a saúde pública, em virtude da sua elevada incidência, que se contrapõe às possibilidades de prevenção (INCA, 2010).

Dentre todos os cânceres que incidem na região de cabeça e pescoço, 40% ocorrem na cavidade oral. Dados do INCA demonstraram que o câncer oral ocupa o quinto lugar de incidência entre todos os tipos de câncer nos homens e o sétimo entre as mulheres em um total de 14.120 novos casos. Vale salientar que essa relação de incidência foi mantida, apesar das discretas reduções, ao se comparar as estimativas do INCA de 2008 e 2010, revelando uma diminuição de taxa bruta de 11,004 para 10,641 entre homens e de 3,884 para 3,761 entre as mulheres (INCA, 2010).

Ademais, dentre todas as malignidades capazes de acometer a mucosa oral, o CEO é, inquestionavelmente, a de maior relevância em função de sua alta incidência, representando cerca de 90 a 95% dos tumores malignos diagnosticados nessa localidade, ocorrendo principalmente em língua, na qual apresenta um alto potencial de invasão e grande probabilidade de desenvolver metástase para os linfonodos regionais (AL- RAWI; TALABANI, 2007; GARAVELLO et al., 2008; RIBEIRO et al., 2009).

No presente estudo, frente aos dados clínicos referentes à caracterização da amostra, observou-se que a maioria dos indivíduos (70,2%) acometidos pelo CEL eram do sexo masculino, sendo a faixa etária mais freqüente entre 61 a 70 anos, perfazendo 35,1% da amostra (Tabela 1), corroborando os resultados encontrados por Amorim, Amorim e Freitas (2002), Hora et al. (2003), Dedivitis et al. (2004), Tromp et al. (2005), Ariyoshi et al. (2008) e Santos et al. (2009), estando assim dentro da média mundial para ocorrência do CEO (NEVILLE et al., 2009).

Adicionalmente, evidenciou-se, ainda na amostra analisada, que a relação entre homem:mulher foi de 2,3:1 (Tabela 1), encontrando-se em consonância com perfil epidemiológico atual do CEO, que independente de sua localização anatômica, tem apresentado um significativa diminuição desta relação, devido ao maior número de casos afetando o sexo feminino (KADEMANI, 2005; SCULLY; BAGAN, 2009).

Diante disso, afirma-se que é evidente o aumento da proporção de mulheres; especialmente as mais jovens, acometidas pelo CEO, na maioria dos casos localizados na língua, o que pode ser explicado pelas modificações dos hábitos culturais e sociais em diversas regiões, aproximando os comportamentos masculino e feminino, fazendo com que certas práticas consideradas masculinas, provavelmente relacionadas à etiologia da doença, tenham sido adotadas pelas mulheres (GARAVELLO et al., 2009).

Entretanto, neste estudo a ocorrência do CEL em indivíduos jovens, abaixo dos 40 anos de idade foi menos freqüente (5,3%) (Tabela 1), apesar de ter sido relatado por O’Regan et al. (2006) e Ribeiro et al. (2009) um aumento da sua incidência em adultos jovens. Sherin et al. (2008) analisando 606 casos de CEO no período de 2002 a 2007, observaram que a cada ano o número de casos em pacientes com idade inferior a 40 anos aumentava, chegando a somar 44 (7,5%) casos do total da amostra estudada. Em face destes resultados, acredita-se que a incidência em pacientes mais jovens possa ter relação com o aumento de consumo de derivados do tabaco e álcool etílico ou ao uso de drogas, infecções virais e dieta (KADEMANI, 2005; SCULLY; BAGAN, 2009).

Com relação à etnia, no estudo realizado por Ribeiro et al. (2009) de 46 casos de CEO, houve predomínio de pacientes da raça melanoderma (78%), seguido pela raça branca (22%). Em nosso estudo, contrapondo a essa pesquisa, a raça leucoderma foi à predominante, perfazendo 56,2% dos casos, seguido pela melanoderma (24,5%) e feoderma (19,3%) (Tabela 1). De forma consensual, Amorim Filho et al. (2003) descrevem que a raça branca foi a mais prevalente com 81,7% dos casos de CEL, acompanhado pela raça negra (17,6%) e amarela (0,7%). Entretanto, esses achados não corroboram em parte com os resultados descritos por Alves et al. (2011), onde observou-se a prevalência da raça melanoderma (41,5%), com menores freqüências para os leucodermas (35,4%) e feodermas (23,1%). Sugere-se que estas discrepâncias de resultados podem estar associadas aos parâmetros de inclusão dos indivíduos em cada uma das raças, além de fatores como localização geográfica, colonização, atividades econômicas e culturais (SOARES, 2005; ALVES et al., 2011).

No tocante aos aspectos etiopatogênicos, o CEO baseia-se em três principais fatores: o estilo de vida, fatores ambientais e a susceptibilidade individual. A carcinogênese oral é um evento dependente de vários fatores extrínsecos e intrínsecos onde uma série de alterações no genoma de uma única célula dos tecidos orais,

decorrente, principalmente, de injúrias provocadas por carcinógenos presente no tabaco, associado a outros fatores como o álcool, desnutrição, má higiene oral e fatores biológicos, tais como infecções virais e bacterianas, resulta no descontrole do crescimento e diferenciação dessa célula alterada que, conseqüentemente, prolifera e dá origem a uma massa tumoral contendo ou não clones aptos ao estabelecimento de metástases (MASSANO et al., 2006; SCULLY; BAGAN, 2009; NEVILLE et al., 2009). Neste estudo, dos 57 casos de CEL analisados, observou-se que 24 pacientes (42,1%) eram tabagistas e etilistas e 18 pacientes (31,6%) eram tabagistas (Tabela 1). Confirmando, assim, a importância desses fatores na gênese dessa neoplasia.

Sabe-se que em todo mundo, o consumo de tabaco, nas suas variadas formas de utilização, é considerado o principal fator de risco para o desenvolvimento do CEO, estando o álcool nesse contexto, potencializando ou atuando de forma sinérgica com o fumo (KUMAR; ABBAS; FASTO, 2008; ALQUATI, 2011). Assim, tal afirmação poderia elucidar, no presente trabalho, a maior prevalência de pacientes com CEL descritos na categoria tabagista/etilista. Do mesmo modo, Amorim Filho et al. (2004), analisando 290 casos de CEL, verificaram que a maioria dos indivíduos (83,8%) fumava e bebia, havendo poucos casos em que estes hábitos estavam ausentes, estando em conformidade com os resultados da nossa amostra (Tabela 1).

Diversos trabalhos têm afirmado haver uma relação entre localização anatômica e o prognóstico dos pacientes com CEO (NITHYA et al., 2003; NEVILLE et al., 2009; WANG et al., 2009; ALVES et al., 2011). Segundo estas pesquisas, os CEL exibem algumas peculiaridades, sendo comumente lesões mais agressivas, infiltrativas, menos diferenciadas, com elevado potencial metastático e prognóstico desfavorável, enquanto as lesões em outras localizações, como o lábio, apresentam melhor prognóstico, diferenciação histopatológica e baixa freqüência de disseminação metastática (VARTANIAN et al., 2004; MONTORO et al., 2008; RUSTHOVEN et al., 2010). Diante disso, em relação à amostra analisada, o perfil dos pacientes com CEL é coerente com os descritos na literatura (BARROS, 2006; RUSTHOVEN et al., 2010), estando à maioria inserida nos estágios mais avançados da doença; III e IV, correspondendo juntos a 57,9% dos casos, acompanhados de uma maior incidência de metástase. No entanto, em 77,2% dos casos, constatou-se a remissão da lesão (Tabela 2).

Alguns estudos apontam fatores que influenciam no prognóstico e sobrevida dos pacientes portadores do CEO, destacando-se: tamanho e localização do tumor primário, comprometimento de linfonodos regionais, presença de metástase à distância e o grau histológico de malignidade (MASSANO et al., 2006). Destes, Okada et al. (2003) consideraram que a presença de metástase em linfonodos cervicais é o melhor indicador de prognóstico em pacientes portadores dessa neoplasia.

A utilização dos SGHM do CEO, segundo Amorim Filho et al. (2004), não possui aceitação consensual. Em face disso, atualmente, o estadiamento tumoral por meio do sistema TNM tem sido considerado o método mais relevante para a predição do prognóstico dos pacientes com CEO. O TNM é um sistema de estadiamento anatômico, proposto pela União Internacional Contra o Cancer, que descreve a extensão local do tumor primário, bem como o envolvimento de linfonodos regionais e sítios distantes. Após a quantificação desses parâmetros anatomopatológicos, os tumores são classificados na literatura em estágios que variam de I a IV e já é bem estabelecido na literatura que os CE de cabeça e pescoço classificados no estágio I exibem melhor prognóstico que aqueles no estágio IV (CARINCI, 1998; ARAÚJO JÚNIOR; COSTA; RAMOS, 2006; NEVILLE et al., 2009; ALVES et al., 2011; LIU et al., 2011).

Neste estudo, realizando a análise estatística através do teste Qui2, entre o desfecho e metástase, verificou-se haver uma correlação estatisticamente significativa entre essas variáveis, onde os 24 casos (100%) com ausência de metástase obtiveram remissão da doença. Todavia, dos 33 casos que apresentaram metástase, menos de 40% dos pacientes foram a óbito (Tabela 4), estando assim os resultados consoantes com as afirmações de Dantas et al. (2003), Araújo Júnior, Costa e Ramos (2006), Choi et al. (2006), Bell et al. (2007) e Alves et al. (2011) de que o sistema TNM é eficaz como parâmetro de prognóstico.

Adicionalmente, corroborando os trabalhos supracitados e levando em consideração a relação entre metástase e estadiamento clínico da doença, verificou-se, no estudo ora realizado, que nos estágios mais avançados (III e IV) havia uma maior probabilidade estatisticamente significativa no desenvolvimento de metástase (Tabela 5). De forma consensual, Araújo et al. (2008), investigando a existência de correlação entre localização anatômica, sistema TNM e prognóstico de CEO, evidenciaram a

presença de associação significativa entre os fatores avaliados, em que os CEL nos estágios III e IV apresentavam piores prognóstico.

Portanto, notou-se na amostra analisada que a metástase exibiu correlação estatisticamente significativa, de acordo com o teste Qui2, com o desfecho da doença (p = 0,000) e estadiamento clínico (p = 0,001), constituindo, dessa forma, como um bom indicador de progressão tumoral e conseqüentemente, influenciando diretamente no controle regional da doença e na taxa de sobrevida (BETTENDOR; PIFFKÒ; BÀNKAFALVI, 2004; BARROS, 2006).

Diante dessas considerações, embora o estadiamento clínico TNM seja considerado um fator associado à predição de prognóstico (STURGIS et al., 2005; BELL et al., 2007; GARAVELLO et al., 2008), no presente trabalho não foi possível demonstrar uma relação estatisticamente significativa entre estadiamento clínico e desfecho da doença, apesar de ter sido evidenciado que 100% e 85,7% dos casos que se encontravam no estágio II e I, respectivamente, tiveram a remissão da lesão, tendo ainda o predomínio do número de óbitos no estágio IV (Tabela 3).

Entretanto, Araújo Júnior, Costa e Ramos (2006) observaram em 130 casos de CE uma relação estatisticamente positiva entre o sistema TNM e a localização do tumor com o prognóstico, sendo os estágios III e IV relacionados com um maior índice de óbito e a língua, sítio mais comum, relacionada aos estágios mais avançados da doença.

No que concerne aos achados morfológicos verificados nos casos de CEL analisados neste estudo, todos estão alicerçados e concordantes com as citações de Bryne et al. (1998), Noguchi et al. (2002), Dantas et al. (2003), Woolgar (2006), Bell et al. (2007) e Neville et al. (2009), onde verificaram diversas alterações morfológicas, dependendo do grau de diferenciação celular, como pleomorfismo celular e nuclear, hipercromatismo, perda da relação núcleo-citoplasma, citoplasma eosinofílico abundante, mitoses atípicas, nucléolos volumosos e formação de pérolas de ceratina. De modo adicional, graus variados de infiltrado inflamatório predominantemente mononuclear em proximidade ao epitélio lesional e áreas focais de necrose e ulceração também foram observados (Figuras 6-9).

Nesse contexto, apesar de existirem vários parâmetros clínicos relacionados à agressividade do CEO, como citados anteriormente, muitos aspectos ainda são

desconhecidos no tocante a progressão e comportamento clínico desta neoplasia, principalmente com relação às características morfológicas, visto que este aspecto configura um ponto controverso na literatura (LIM et al., 2004; COSTA; ARAÚJO JÚNIOR; RAMOS, 2005; BELL et al., 2007; SILVEIRA et al., 2007). Kurokawa et al. (2005) ressaltam que as características histopatológicas das neoplasias são importantes porque refletem a relação imunológica entre o tumor e o hospedeiro. Atualmente encontram-se na literatura diversos SGHM para os CEO como citados nessa pesquisa, objetivando fornecer subsídios morfológicos para uma interpretação quanto à agressividade tumoral.

Barros (2006) e Alves et al. (2011) relataram que por mais que se tente tornar mais objetivo um SGHM, através da utilização de escores fundamentados em dados matemáticos, a análise dos parâmetros morfológicos se baseia na subjetividade dos achados, o que pode levar a resultados conflitantes. Diante destes fatos, pode-se constatar que a utilização de sistemas de gradação histológica representa uma informação adicional para o estabelecimento do prognóstico do CEO.

Assim, dentre todos os SGHM, pode-se destacar o preconizado por Bryne em 1998, onde segundo a autora, os principais eventos moleculares relacionados à disseminação tumoral como alterações das moléculas de adesão, secreção de enzimas proteolíticas, aumento da proliferação celular e iniciação da angiogênese ocorrem na interface tumor-hospedeiro (front de invasão). Conseqüentemente, a autora propõe um sistema de gradação restringindo a avaliação morfológica ao front de invasão. Este método, na verdade, representa uma adaptação de um sistema proposto por Bryne e sua equipe (1989), retirando-se nesta nova gradação o critério número de mitoses e permanecendo o grau de ceratinização, pleomorfismo, padrão de invasão tumoral e reação inflamatória.

Ademais, Bryne et al. (1998) e Noguchi et al. (2002) reportam que as células do front de invasão são menos diferenciadas e apresentam elevado grau de dissociação celular quando comparadas com outras áreas do tumor. Infere-se, em vista disso, que o front de invasão consiste um dos caminhos para melhor entender o comportamento biológico do tumor, fornecendo informações adicionais na escolha das estratégias terapêuticas para pacientes com CEO, visto que o instrumento para melhor entender o

comportamento invasivo e metastático das células neoplásicas reside na análise das margens invasivas.

Adotou-se neste trabalho o SGHM preconizado por Bryne (1998), por ser um método rápido, de fácil realização e valor prognóstico demonstrados em pesquisas anteriores (BRYNE, 1998; BÀNKFALVI; PIFFKÓ, 2000; BARROS, 2006; ALVES et al., 2011), onde para classificação das lesões com relação o grau de malignidade, optou- se pela modificação proposta por Miranda (2002).

Assim, na presente pesquisa, observou-se que a maioria dos casos foi definida como de alto grau (75,4%), não apresentando associação estatística com o desfecho e metástase, apesar de verificar descritivamente que a maioria dos casos de baixo e alto grau estava correlacionada com a remissão e a presença de metástase, respectivamente (Tabelas 6 e 8), estando em consonância em parte com a pesquisa desenvolvida por Alves et al (2011), onde verificaram uma inexistência entre o SGHM e o desfecho da doença.

A despeito do tipo de SGHM utilizado, nossos resultados corroboram em parte os de Dantas et al. (2003) e Silveira et al. (2007) que também não evidenciaram associação entre os respectivos sistemas de gradação proposto por Anneroth, Batsakis e Luna (1986) e Bryne (1998) e o comportamento clínico dos CEL, sendo verificado que o estadiamento clínico TNM apresentou-se como melhor indicador de prognóstico para esta neoplasia.

Em contrapartida, na análise da relação entre a gradação histológica e o estadiamento clínico, evidenciou-se estatisticamente (p = 0,006) uma maior freqüência de casos de baixo e alto grau de malignidade nos estágios iniciais (I e II) e avançados (III e IV), respectivamente (Tabela 7). Tais considerações são condizentes com os estudos conduzidos por Costa, Araújo Junior e Ramos (2005) e Kurokawa et al. (2005), onde reportam que a gradação histológica no front de invasão tem um valor prognóstico para o CEO, embora outros parâmetros relacionados ao sistema TNM possam exibir resultados estatisticamente mais significativos.

Constata-se, portanto, no corrente estudo, que a metástase constituiu-se como um indicador do comportamento biológico nos casos de CEL, visto que esta variável relacionou-se diretamente com o desfecho da doença (óbito/remissão) e com o

estadiamento clínico, enquanto que o SGHM se correlacionou estatisticamente apenas com o estadiamento clínico.

Sendo assim, de posse desses resultados quanto aos parâmetros clínico-