Aliada às proposições políticas e a produção de conhecimentos na área, a vivência como profissional na ESF deve possibilitar a consideração das famílias na formulação de um novo modelo da saúde, valorizando as mudanças necessárias de paradigmas, no intuito de se aproximar das mesmas, conhecê-las e avaliá-las em seus processos de saúde e doença, identificando tanto fortalezas como problemas enfrentados pelas mesmas(4,17). As famílias, que vivem em situações de risco de qualquer natureza em relação ao referido processo, podem encontrar suportes de cuidado para buscar alternativas de melhoria das suas necessidades cotidianas. Os grupos familiares enfrentam inúmeras situações adversas, mas, à medida que essas são conhecidas pelos profissionais e encaminhadas às devidas ações, os efeitos da presença de fatores de risco têm chance de serem amenizados e/ou superados(4).
Atualmente há possibilidades de riscos pessoais e sociais, para todas as famílias, tais como doenças, desagregação, empobrecimento, adição, isolamento social, violência, negligências, dentre outros. Embora, cada família tenha sua especificidade de ser e viver; também ocorre identificação com outras famílias, dadas as influências macrossociais(1).
O papel das instituições públicas de saúde deve ser buscar a eqüidade no acesso das famílias, especialmente das classes sociais menos favorecidas, priorizando a população com maior vulnerabilidade e riscos pessoais, familiares e sociais de adoecimento, morte e com menores potencialidades para enfrentar tais situações(12).
Pensar em acompanhamento da saúde de acordo com prioridades, conceitos de risco e de vulnerabilidade precisam ser revistos(22,29,30,31,32,33). Risco é considerado uma medida de probabilidade estatística de que ocorra um resultado não desejado e “fatores de risco” são características de um indivíduo ou grupo, associadas a uma probabilidade aumentada de surgir, desenvolver ou estar exposto a determinado dano à saúde. A presença do fator de risco não significa doença, mas indica que, com maior chance, um indivíduo ou família poderá ficar doente, sofrer danos ou situações adversas(33).
25 Na engenharia, faz-se a análise dos riscos e seu gerenciamento devido ao impacto das tecnologias na sociedade. Nas ciências sociais estuda-se como o individuo percebe a situação de risco refletindo as questões éticas, morais e culturais. Na epidemiologia moderna estudam-se os fatores de risco de doenças não transmissíveis e não somente dos modos de transmissão de doenças(34/ 35).
A vulnerabilidade de um indivíduo a um determinado agravo é determinada por uma série de circunstâncias que podem ser ordenadas em três componentes interligados: 1) aqueles aspectos que dependem diretamente das ações individuais, configurando o comportamento do indivíduo a partir de um determinado grau de consciência que ele manifesta; 2) aqueles que dizem respeito às ações comandadas pelo poder público, iniciativa privada e agências da sociedade civil, no sentido de diminuir as chances de ocorrência do agravo; 3) um conjunto de aspectos sociais, que dizem respeito à estrutura disponível de acesso a informações, financiamentos, serviços, bens culturais, liberdade de expressão, dentre outros. Desse modo, as diferentes situações de vulnerabilidade dos sujeitos (individuais e/ou coletivos) podem ser particularizadas pelo reconhecimento de três componentes interligados: o individual, o social e o programático ou institucional(29).
As intervenções para superar as vulnerabilidades, quaisquer que sejam devem ser multidimensionais e considerar que, as pessoas não são, em si, vulneráveis, mas podem estar vulneráveis a alguns agravos e não a outros sob determinadas condições, em diferentes momentos de suas vidas. Nesse sentido, é importante adotar uma abordagem indissociável de uma atitude compreensiva de conhecer o indivíduo no contexto de sua família(36).
Protagonizar mudanças em defesa da vida do usuário é um dos desafios do processo de trabalho em saúde(37). No que se refere à identificação de potenciais e reais problemas de saúde que famílias possam estar expostas, a literatura correlata tem contribuído, no sentido de apontar a propriedade de se empregar instrumentos e de outras medidas que possibilitem organizar o processo de trabalho das equipes multiprofissionais inseridas nas USF, considerando critérios apontados como indicadores de situações de risco(16) também denominados sentinelas para avaliação do processo saúde e doença(3).
26 Nesta oportunidade, priorizou-se desenvolver o estudo sobre o enfoque de risco à agravos ou danos a saúde, a partir da produção de conhecimentos existentes na literatura nacional.
Entre as publicações brasileiras sobre essa temática foi encontrado um instrumento denominado “Critério UFES”(16), que procura identificar e classificar risco familiar na tentativa de prevenir novos agravos ou danos a saúde (Anexo I). Esse instrumento foi adaptado pela Universidade Federal do Espírito Santo da “Escala de Coelho(38,39,40,41)(Anexo II), a qual se propõe a classificar famílias de risco baseando-se em sentinelas de risco utilizando a Ficha A (Anexo III) do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB)(3) a fim de priorizar visita domiciliar (VD)(42).
Cabe ressaltar que o MS implantou, em 1998, o SIAB para acompanhamento das ações e dos resultados das atividades realizadas pelas equipes de ESF, possibilitando a construção de indicadores populacionais referentes à área adscrita(43,44). Para a gerência, essas informações geram possibilidade de apreensão dos processos de vida e adoecimento da população, acompanhamento das ações e avaliação de resultados(24).
Os dados para atualização do SIAB são coletados por meio das Fichas A (Anexo III) de cadastro das famílias e levantamento de dados sociais e sanitários preenchidos pelos ACS e atualizados constantemente. As Fichas B e C são para acompanhamento de grupos de risco e de problemas de saúde prioritários, preenchidas pelos ACS durante as visitas domiciliares, realizadas mensalmente. A Ficha D, de registro de atividades, procedimentos e notificações, é preenchida por todos os profissionais da equipe(3, 45,46,47).
De posse desses registros torna-se possível a obtenção de relatórios do cadastro familiar, da situação de saúde e acompanhamento das famílias e de produção e marcadores para avaliação. Por meio do SIAB(45), faz-se o cadastramento das equipes que atuam no PSF no MS, para o repasse de incentivos financeiros(44).
Dessa maneira, o SIAB, como instrumento de trabalho da ESF, torna-se útil para a identificação e avaliação das famílias, na definição de prioridades, na organização do trabalho, na programação local e no
27 direcionamento das visitas domiciliares. Esse importante instrumento de controle social do SUS tem suas informações subutilizadas. A preocupação maior da ESF em relação ao SIAB concentra-se em preencher as fichas no cotidiano do trabalho e não na analise das informações que ele é capaz de fornecer para a realização da programação local(44).
Baseando-se nas informações do SIAB, o “Critério UFES”, por sua vez, além das sentinelas incluídas na “Escala de Coelho”, inclui outros agravos, considerando a incidência dos mesmos, aos quais as populações de baixa renda estão expostas.
O referido instrumento propõe os seguintes critérios para classificação de famílias de risco, baseando-se em definições contidas no Manual do SIAB(3) e em outras definições da Organização Mundial de Saúde (OMS):
ACAMADO: Define-se como acamado toda pessoa restrita ao seu próprio domicílio por qualquer inabilidade e/ ou incapacidade de locomover-se por si só a qualquer centro de atenção à saúde.
DEFICIENTE FÍSICO E MENTAL: Defeito ou condição física ou mental de duração longa ou permanente que, de alguma forma, dificulta ou impede uma pessoa da realização de atividades cotidianas, escolares, de trabalho ou de lazer. Isto inclui desde situações em que o indivíduo consegue realizar sozinho todas as atividades que necessita, porém, com dificuldades ou através de adaptações, até aquelas em que o indivíduo sempre precisa de ajuda nos cuidados pessoais e outras atividades.
BAIXAS CONDIÇÕES DE SANEAMENTO E/OU HIGIENE: O conceito utilizado é o de saneamento ambiental. Saneamento constitui o controle de todos os fatores de meio físico do homem, que exercem ou podem exercer efeitos deletérios sobre seu estado de bem estar físico, mental ou social. “Os aspectos que se relacionam a higiene nos espaços e domínios estão ao lado dos relacionados ambiente externo, aspectos culturais e comportamentais, incluem-se aqui, baixas condições de higiene” (16).
RISCO PARA DESNUTRIÇÃO < P10: Classificação por percentil de peso/idade proposto pelo Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) e que estabelece que para crianças com valores de percentil < P10, existe risco nutricional(48).
USO DE DROGAS LÍCITAS E ILÍCITAS: Utilização compulsiva de drogas lícitas e/ ou ilícitas que apresentam potencial para causar
28 dependência química. Neste grupo, inclui-se o uso do álcool e/ou tabaco, por serem fatores de risco dentro de um ambiente familiar e não somente o uso de drogas ilícitas. O tabagismo e etilismo têm sido relacionados com a prevalência de diversas doenças ou distúrbios. DESEMPREGO: Emprego refere-se ao tipo de trabalho que exerce,
independente da profissão de origem ou de remuneração, mesmo que no momento de cadastramento o indivíduo esteja de férias, licença ou afastado temporariamente. A realização de tarefas domésticas caracteriza o trabalho doméstico, ainda que não seja remunerado. Portanto, define-se como desemprego qualquer situação que não se encaixe neste critério.
DOENÇAS CRÔNICAS: Doenças de longa duração e progressão geralmente lenta. Dentre essas, destacam-se: doença cardíaca, derrame, câncer, doenças respiratórias crônicas e de diabetes, principais causas de mortalidade no mundo, representando 60% de todas as mortes.
VIOLÊNCIA FAMILIAR: Toda ação ou omissão que prejudique o bem- estar, a integridade física, psicológica ou a liberdade e o direito ao pleno desenvolvimento de outro membro da família. Pode ser cometida dentro ou fora de casa por algum membro da família, incluindo pessoas que passam a assumir função parental, ainda que sem laços de consangüinidade, e em relação de poder à outra. Problemática de relevância no campo da vigilância em saúde. Violência é o uso intencional da força ou poder físico, em forma de ameaça ou efetivamente, contra si mesmo, outra pessoa, grupo ou comunidade, que ocasiona ou tem grandes probabilidades de ocasionar lesões, morte, dano psíquico, alterações do desenvolvimento e privações. ANALFABETISMO: O indivíduo que apenas assina o nome não é
alfabetizado. O indivíduo que sabe ler e escrever no mínimo um bilhete é alfabetizado.
MENOR DE 1 ANO: As taxas de morbimortalidade infantil, por identificarem problemas de saúde pública são reconhecidas como indicadores das condições de saúde da população menor de um ano, das condições gerais de vida de uma população e do seu desenvolvimento.
MAIOR DE 70 ANOS: Pelas transformações epidemiológicas e demográficas da sociedade ocidental, os problemas de saúde tendem a aumentar e a se agravar com o avanço da idade(49).
29 RELAÇÃO MORADOR POR COMODO (RMC): Definido pelo número
de cômodos na residência dividido pelo número de moradores do domicílio. Todos os compartimentos integrantes do domicílio, inclusive banheiro e cozinha, separados por paredes e os existentes na parte externa do prédio, desde que constituam parte integrante do domicílio. Exceção se faz aos corredores, alpendres, varandas abertas e outros compartimentos não residenciais como garagens, depósitos.
Assim, o presente estudo foi realizado com vista a obter subsídios para adequação da atenção à saúde das famílias em situação de risco pessoal e social usuárias da USF, especialmente aquelas de zona rural. Pressupõe-se que a utilização de um instrumento que identifique e classifique o risco familiar para agravos, possa contribuir para organização do processo de trabalho em saúde, favorecendo maior equidade na atenção prestada a essa população.
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