Epilepside EEG’nin Yeri

Elektroensefalografi (EEG) saçlı deriye yerleştirilen elektrotlar aracılığıyla kaydedilen serebral biyoelektriksel aktivitedir. EEG kaydı Jackson tarafından ileri sürülen anormal, aşırı nöronal aktivitenin en kesin kanıtıdır. Epilepsi tanısının konması, desteklenmesi, sınıflandırılması, nöbet başlangıç yerinin araştırılması ve hastaların izlenmesinde EEG kullanımı kolay ve ucuz bir yöntemdir. Kesinleşmiş epilepsi tanısı olan hastalarda EEG bulguları hastalığı sınıflandırma, fokal veya lateralize epileptik odak olduğunu tanımlama, tedaviyi seçme ve prognoz için yol gösterici olarak kullanılır³⁷. Başlıca, zemin aktivitesinde belirgin asimetri veya yavaşlama ve

epileptiform deşarjların (diken, keskin ve diken-dalga deşarjları) saptanmasına çalışılır.

Elektroklinik sendromlar hakkında bilgi verir. Ancak epileptiform anomalinin görülmesi mutlaka epilepsi anlamına gelmemektedir, aksine normal bir EEG’nin epilepsi tanısını dışlamayacağı da akılda tutulmalıdır.

Epileptik nöbetin kökenindeki anormal ve aşırı nöronal aktivite, hem atağı meydana getiren klinik olaylar hem de klinik nöbetle aynı anda çekilen elektroensefalogramdan anlaşılır. Nöbetleri diğer tipteki paroksismal ataklardan ayırmak için EEG bulguları vazgeçilmez öneme sahiptir. Bu bulgular; EEG aktivitesinde, ister yaygın, isterse lokalize olsun, geçici paroksismal değişiklikler olarak tanımlanan epileptik deşarjı oluştururlar.

İnteriktal EEG endikasyonları şunlardır:

• Epilepsi tanısını desteklemek

• Spesifik epileptik sendromları tanımak veya ekarte etmek

• Fotosensitiviteyi saptamak

• Nonkonvülzif status epileptikusu saptamak

• Status epileptikusu monitörize etmek

• Muhtemel epileptik lezyonun yerini saptamak

Epileptik deşarjın ana özellikleri, yüksek amplitüdlü ve ritmik olmasıdır. Bu iki özellik de nöron kümelerindeki anormal sayıdaki potansiyellerin aşırı senkronizasyonu sonucudur, dolayısıyla bir nöron popülasyonunun disfonksiyonuna işaret etmektedir.

Epileptik deşarj, özellikle fokal nöbetlerde paroksismal depolarizasyon kayması olarak bilinen, tek tek nöronların anormal davranışları ile ilgili de olabilir. Bununla birlikte, ne paroksismal depolarizasyon kayması, ne de EEG’deki ‘epileptik diken’ klinik olarak epilepsi ile eş anlamlıdır. Epileptik deşarj, birden fazla değişik nöronal kaynaktan oluşan bir ağdan doğan inhibitör ve eksitatör uyarıların etkileşimi sonucunda meydana gelen kompleks bir fenomendir. En klasik formunda epileptik deşarj, amplitüdü giderek artan, başlangıçta 10-20 Hz’lik hızlı aktiviteyi içerir. Nöbet ilerledikçe, bu hızlı ritm araya giren yavaş ritmlerle kesilir ve bu deşarjın bitimine doğru gittikçe daha belirgin hale gelir. Epilepsi tipine ve kayıt tekniklerine bağlı olarak başka birçok epileptik deşarj paterni mevcuttur. Epilepsi tanısında klinik değerlendirme ve interiktal EEG birlikteliği gerekmektedir. Klinisyen epilepsi tanısını düşünürken değişik bulgularla karşılaşır:

İnteriktal epileptiform deşarjlar(İED), periyodik lateralize epileptiform deşarjlar, jeneralize periyodik epileptiform deşarjlar, fokal yavaşlama, diffüz yavaşlama, temporal intermittan ritmik delta aktivitesi ve (sıklıkla) normal EEG gibi. Bu paternler içinde sadece İED’lar, görece daha az sıklıkla temporal intermittan ritmik delta aktivitesi ve belki periyodik lateralize epileptiform deşarjlar epilepsi tanısını destekler. Bu yüzden İED’ın spesifitesi ve öncül değeri önem arzetmektedir. Ancak bu anormalliklerin olmaması veya tamamen normal EEG bulgularının olması epilepsi tanısını ekarte ettirmez³⁷.

İnteriktal epileptiform deşarjların tanımlanması zordur, ancak yaygın olarak kabul gören bazı kriterlerler mevcuttur⁴⁰ :

1) Mutlaka paroksismal olmalıdır yani açıkça zemin aktivitesinden ayırt edilebilmelidir.

2) Polaritesinde birkaç milisaniye içerisinde ani değişikliklerin olması gerekmektedir. Bu durum İED’ ın keskin kontürünü verir.

3) Süresi 200 milisaniyeden kısa olmalıdır.

4) İED’ın fizyolojik alanı olmalıdır. Pratik olarak bunun anlamı, İED’ın birden fazla elektrod tarafından kaydedilmesidir. Bu, İED’ların artefaktlardan ayırtedilmesi için gereklidir.

Bu gerekli kriterlere ek olarak, İED’ların büyük kısmı negatif polariteye sahiptir ve birçok İED’ı delta aralığında yavaş dalga takip etmektedir. Bu iki özellik her ne kadar gerekli olmasa da sıklıkla mevcuttur ve İED’ları artefaktlardan ayırt etmektedir⁴¹. İktal ve interiktal epileptiform anomali terimleri, elektroensefalografik tanımlamalar olup yorum ve anlamları klinik koşullarla değişebilir. Sıklıkla interiktal bir bulgu olarak oluşan kısa süreli epileptiform anomali, eşlik eden davranışsal bir değişiklik ya da bilinç etkilenmesi ortaya çıkmış ise iktal bir olay olarak yorumlanmalıdır⁴².

İktal EEG endikasyonları ise şunlardır:

• Epileptik atakları nonepileptik ataklardan ayırtetmek

• Nöbetleri klasifiye etmek, sık gelen minör motor nöbetlerin insidansını saptamak

• Geçici kognitif bozulma gibi gizli nöbetleri saptamak

• Self-induction gibi nöbet presipitanlarını saptamak

• Preoperatif epileptojenik zonu lokalize etmek.

Spesifik fokal iktal paternler, sıklıkla yavaş dalgalarla karışık değişik paternler oluşturan diken veya keskin dalgalardan oluşur. İktal paternlerin çoğu düşük amplitüdlü ritmik aktivite ile başlar, sonradan amplitüdü artar ve frekansı düşer. Genellikle iktal patern başlangıcından önce zemin aktivitesinde supresyon, iktal deşarjların sona ermesinden sonra da tüm aktivitede depresyon, ardından yavaşlama gözlenir³⁷.

Jeneralize iktal paternler, çok değişik tiplerden oluşabilir. Absans tipi nöbetlere özgü, 3 Hz diken dalga deşarjları, bu hastalarda sıklıkla interiktal EEG kayıtlarında da gözlenir. İktal patern, 3 Hz diken dalga deşarjlarının tekrarlamasından oluşur ve birkaç saniyeden uzun sürebilir.

Çoklu diken dalga ve diken dalga deşarjları tarzında iktal patern, sıklıkla benzer interiktal deşarjları ve değişik nöbet tipleri olan hastalarda görülür.

Yavaş diken-dalga ve keskin-yavaş dalga deşarjları sıklıkla absans nöbetleri ile ilişkilidir. Saniyede 10 Hz.lik diken veya daha hızlı bir ritm, sıklıkla tonik nöbet, bazen de jeneralize tonik-klonik nöbetlerin eşlik ettiği iktal paterndir. Zemin aktivitesinde ani, geçici bir amplitüd supresyonu ya da jeneralize hızlı dalgaların ortaya çıkışı, sıklıkla küçük çocuklarda görülen iktal paternlerdir³⁷.