Prof. Dr. Neşe SALTOĞLU İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İstanbul
Diyabetik ayak infeksiyonları önemli morbidite, sık ve uzun süreli yatış, alt ekstremite için yaşam boyu amputasyon riski ve yüksek maliyetler ile ilişkilidir. Diyabetik ayak tanılı hastayı değerlendiren cerrahi ve/veya medikal tedavi uygulayan hekimler sıklıkla riski azaltmak için başlangıçta antibiyotik tedavi başlamayı öngörmektedir.
Bu durum genellikle gereksiz yere geniş spektrumlu antibiyotiklerin seçilmesi, oral yerine parenteral tedavinin başlanması, veya tedaviyi gereksiz yere uzun süre sürdürmeyle sonuçlanabilmektedir. Bu istek, sadece etkisiz bir tedaviyi uygulamakla değil, aynı zamanda istenmeyen ilaç etkileri, antibiyotiklere direnç gelişmesi ve gereksiz maliyete de neden olmaktadır. Diyabetik ayak infeksiyonlarının ne kadar yaygın ve tedavisinin ne kadar zor olduğu göz önüne alındığında tüm dünyada antibiyotik aşırı kullanımının en sık olduğu bir alan olduğu göz ardı edilemez.
Antibiyotiklerle ilişkili yan etki değerlendirildiğinde böbrek yan etkileri ilk sırada yer almaktadır.
Karaciğer yan etkileri, bulantı, antibiyotik ilişkili kolit, parenteral tedavi esnasında i.v kateter infeksiyonları gibi istenmeyen etkilere de yol açmaktadır.
DAİ’nda doğru antibiyotik seçiminde sürekli sürveyans ülke bazında ve hastane bazında önemlidir. Son yıllarda metisiline dirençli S. aureus ve vankomisine dirençli enterokok, çok ilaca dirençli (ÇİD) Gram negatif çomaklar, ÇİD psödomonas, ÇİD asinetobakter, ESBL üreten E. coli ve Klebsiella türleri ile son yıllarda bu alanda da ortaya çıkan karbapenemaz üreten Gram negatif bakterilerin üretilmesi diyabetik ayak tedavisinde sürveyansın ne kadar önemli olduğunu ortaya koymaktadır. Ülkemizde KLİMİK Derneği, Diyabetik Ayak Kurulunca yapılan 791 hastayı içeren çok merkezli çalışmada Staphylococcus aureus metisiline direnç (MRSA) oranı 31%., çok ilaca dirençli psödomonas oranı, ESBL (üreten Gram negatif bakterilerin (E. coli ve Klebsiella) oranı %38 olarak belirlenmiştir.
Bir diğer sorun da özellikle kronik olan ancak bazen akut infeksiyonda da tedavi başarısızlığına neden olan iyileşmeyi engelleyen biyofilm yapan bakterilerle gelişen diyabetik ayak infeksiyonlarıdır. Biyofilm etkili ajanların seçilmeyişi, tanısında sorunlar, ayrıca biyofilmi uzaklaştırmaya yönelik debritman v.b işlemlerin yetersizliği konuyu çözümsüz noktaya getirmekte, çoğu kez amputasyonla sonuçlanmaktadır.
KONUŞMA ÖZETLERİ
Diyabetik ayak akılcı antibiyotik kullanımında öneriler:
1. Öncelikle diyabetik ayak infeksiyonu tanısı doğru konulmalı, travma, gut, psödogut, Charcot nöroosteoartropati, venöz staz, fraktür, flebotromboz vb. gibi inflamasyona yol açan, infeksiyonla karışabilecek durumlar dışlanmalı,
2. İnfeksiyonun şiddeti kesin olarak değerlendirilmeli,
3. İnfeksiyonun nedeni olan patojenler tanımlanmalıdır. Sürüntü kültürü yerine doku kültürü, kemik biyopsi kültürü gibi örnekler değerlendirilmeli, aerop ve anaerop kültür sağlanmalı, önceki kültür sonuçları değerlendirilmeli; kolonizan veya kontominan etkenlerle patojen etkenler ayırt edilmeli.
4. Yumuşak doku infeksiyonu ile kemik infeksiyonu ayırt edilmeli, tedavinin aciliyeti, tedavinin süresi, yapılacak işlemler (cerrahiye karşı medikal), hakkında karar vermede önemlidir.
5. Akut infeksiyonda örnek alınarak ampirik tedavi başlanmalı, kronik infeksiyonda doku kültürü sonuçlarının beklenmesi uygun olacaktır.
6. Ampirik tedavide sadece etken olabilecek mikroorganizmaların kapsanması hedeflenmeli, yeterli doku düzeyi, düşük yan etki, hasta uyumu hedeflenmeli, etkin ilaçlar, yeterli dozda kullanılmalıdır.
7. Ampirik tedavide etkin ve dar spektrumlu bir antibiyotik seçilmeli, kesin tedavi olası ya da kesin mikrobiyolojik sonuçlara göre gözden geçirilmeli, etkenin antibiyotik duyarlılıkları ve antibiyotiğin diyabetik ayak infeksiyonları tedavisindeki deneyimleri / kanıtları önemlidir.
8. Antibiyotik tedavisini etkileyebilecek hastayla ilişkili durumlar değerlendirilmeli; hastanın tedaviye uyumu, GİS emilim sorunu, obezite, böbrek yetmezliği gibi ilişkili durumlar, etkilenen ayakta önemli arter hastalığının varlığı)
9. Hafif infeksiyonu olan hastalarda, son bir ayda antibiyotik kullanım öyküsü yok ise sadece aerop Gram pozitif bakterileri hedeflemek yeterlidir. Antibiyotik tedavisi infeksiyon bulgularının ortadan kalkmasına kadardır, yara tamamen iyileşene kadar tedavi sürdürülmemelidir.
10. Ekstremite kaybı riski olan orta-şiddetli infeksiyonlar için hastanede yatış ile geniş spektrumlu i.v tedavi önerilir. Seçilecek antibiyotikler aerop Gram pozitif kok, + Enterobacteriaceae gibi aerop Gram negatif basil ve nekroz varlığında Bacteroides türleri gibi anaeropları kapsamalıdır. Psödomonasın etken olduğundan kuşkulanılıyor ise etkili bir antibiyotik seçilmesi tercih edilir. Sistemik ve yaşamı tehdit eden şiddetli infeksiyonda antipsödomonal betalaktam (karbapenem ya da piperasilin/tazobaktam) + MRSA ya etkili ajanla (daptomisin, linezolid ya da vankomisin, teikoplanin) tedavi başlanmalıdır.
11. Tedavi süresi gereği kadar olmalıdır. Deri-yumuşak doku hafif infeksiyonda 1-2 hafta oral tedavi önerilir. Orta-şiddetli infeksiyonda tedavi süresi, başlangıçta parenteral 2 -3 hafta kadardır. Akut osteomyelitte en az 2 haftası parenteral 6 haftaya kadar tedavi önerilir. Kronik osteomyelitte ise; Cerrahi yaklaşım antibiyotik ihtiyacını azaltır. Radikal
KONUŞMA ÖZETLERİ
rezeksiyon yapılmış, infekte doku kalmamışsa sadece 2-5 gün kısa süreli i.v antibiyotik tedavisi yeterlidir. Yumuşak dokuda infeksiyon sürüyorsa 2 hafta daha tedaviye devam edilmelidir. Cerrahi işlem yapılamayan durumda tedavi süresi, hasta bazında planlanır.
12. Diyabetik ayak yaralarında mikroorganizmalar % 60 - 80 oranında biyofilm üretmektedir.
P.aeruginosa ve S.aureus kronik yaralardaki biyofilmden en sık sorumlu patojenlerdir.
Biyofilm yapan mikroorganizmalarda serbest mikroorganzimalara ait duyralılık sonuçları tedavi başarısını öngörmede etkili olmayacaktır. Biyofilm içindeki bakterilerin MİK değerleri in-vitro sonuçlarından 100 – 1000 kat daha yüksektir. Alınan doku örneklerinde yeterli homojenizasyon sağlanarak biyofilm yapan bakterinin üretilmesi için çaba gösterilmelidir. Biyofilmi uzaklaştırmaya yönelik tedavi yöntemleri (debritman,negatif basınçlı tedavi v.b) ile biyofilm etkinliği olan antibiyotiklerin seçilmesi düşünülmelidir.
13. Şiddetli infeksiyon ve çoğu orta şiddetli enfeksiyonda uzman konsültasyonu sağlanmalı;
tedavi seçenekleri hasta bazında planlanmalı, özellikle kompleks olgular diyabetik ayak kurulu (ayak konusunda deneyimli cerrah, (ortopedist, plastik cerrah), enfeksiyon hastalıkları uzmanı, damar cerrahının da içinde olduğu) tarafından değerlendirilmelidir.
Diyabetik Ayak Kurulunda değerlendirme hastanın kısa zamanda değerlendirilmesine katkı sağlayacak, hasta için en uygun kararı vermeyi, amputasyonları önlemeyi, sonuçta hastanın yaşam kalitesini etkiler.
Diyabetik ayak infeksiyonun tedavisinin öncelikli hedefi infeksiyonlu bir diyabetik ayak yarasını infeksiyonsuz ayak yarasına çevirmektir. Bu amaca yönelik, basit lokal debridmanlardan ampütasyonlara uzanan yelpazede yer alan cerrahi seçenekler uygulanabilir.
Diyabetik ayak hastalarında en uygun yaklaşım ayak yarasını ve dolayısı ile gelişebilecek infeksiyonu önlemektir. Gereksiz veya uygunsuz antibiyotik kullanımını önlemeye maksimum çaba gösterilmelidir. Diyabetik ayak tedavi yönetiminde infeksiyon kontrol önlemlerinin alınması dirençli bakterilerle kolonizasyonu ve buna bağlı gelişebilecek infeksiyonları önler.
Diyabetik ayak kurullarının işlevselliğinin arttırılması diyabetin bu son derece önemli komplikasyonunu önlemede/ erken tedavi etmede etkili olabilecektir.
Kaynaklar:
1. Hartemann-Heurtier A, Robert J, Jacqueminet S, et al. Diabetic foot ulcer and multidrug-resistant organisms: risk factors and impact. Diabet Med. 2004;21(7):710-715.
2. Hoiby N,. Antibiotic resistance of bacterial biofilms. Int J Antimicrob Agents 2010; 35(4):
322-32
3. Kosinski MA, Lipsky BA. Current medical management of diabetic foot infections.
Expert Rev Anti Infect Ther. 2010;8(11):1293-1305.
4. Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, et al. 2012 Infectious diseases society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. J Am Podiatr Med Assoc. 2013;103(1):2-7.
KONUŞMA ÖZETLERİ
5. Lipsky BA, Peters EJ, Senneville E, et al. Expert opinion on the management of infections in the diabetic foot. Diabetes Metab Res Rev. 2012;28 Suppl 1:163-178.
6. Malik A, The diabetic foot infections: biofilms and antimicrobial resistance. Diabetes Metab Syndr 2013; 7: 101-7.
7. Saltoglu N, Yemisen M, Ergonul O, Kadanali A, Karagoz G, Batirel A, et al,; KLIMIK Turkish Society, Diabetic Foot Study Group. Predictors for limb loss among patient with diabetic foot infections: an observational retrospective multicentric study in Turkey. Clin Microbiol Infect. 2015 ;21(7):659-64.
8. Saltoglu N, Ergonul O, Tulek N, Yemisen M, Kadanali A, Karagoz G, et al. ;; Turkish Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, Diabetic Foot Infections Study Group. Influence of multidrug resistant organisms on the outcome of diabetic foot infection.
9. Saltoglu N, Dalkiran A, Tetiker T, Bayram H, Tasova Y, Dalay C, et al. Piperacillin/
tazobactam versus imipenem/cilastatin for severe diabetic foot infections: a prospective, randomized clinical trial in a university hospital. Clin Microbiol Infect. 2010;16 (8):1252-7.
10. Saltoğlu N, Kılıçoğlu Ö, Baktıroğlu S, Oşar-Siva Z, Aktaş Ş, Altındaş M, et al. Diyabetik Ayak Yarası ve İnfeksiyonunun Tanısı, Tedavisi ve Önlenmesi: Ulusal Uzlaşı Raporu.
Klimik Dergisi 2015; 28: 2-34.
11. Uçkay I, Berli M, Sendi P, Lipsky BA. Principles and practice of antibiotic stewardship in the management of diabetic foot infections. Curr Opin Infect Dis. 2019;32(2):95-101.
12. Vatan A, Saltoglu N, Yemisen M, Balkan II, Surme S, Demiray T, et al.; Study Group, Cerrahpasa Diabetic Foot. Association between biofilm and multi/extensive drug resistance in diabetic foot infection. Int J Clin Pract. 2018 Mar;72(3):e13060. doi:
10.1111/ijcp.13060.