Elektrokimyasal empedans spektroskopisi

No tocante a atitudes que geram formas de violência, práticas de obstinação também se mostraram presentes.

“Psicóloga Elza: ‘Fizeram um dia desse aqui, uma cirurgia ortopédica no pé de uma criança com Edwards – síndrome incompatível com a vida. É um erro? É, porque não tem indicação de nada, nada assim, no sentido curativo, mas a indignação maior foi que não há sala de cirurgia para as crianças que estão lá fora aguardando a cirurgia ortopédica, aí pega uma criança com Edwards que tem uma sobrevida de cinco, quatro meses, e opera’”.

Algumas condutas terapêuticas não são pesadas, escalonadas ou refletidas e se limitam a executar protocolos fechados sem ponderar a situação como um todo e os riscos que um procedimento pode acarretar para um paciente que já tem complicações severas.

“Elza destaca a conduta do médico dos Cuidados Paliativos: ‘O Dr. Charlie Brow é muito consciente da questão da invasão, ele é muito consciente daquilo por ele já ter feito tanto e não ter dado certo, ele já é muito consciente dessa obstinação terapêutica que não é necessária. Ele diz assim ‘você quer ressuscitar Lázaro, é?’, vocês querem coisas sem necessidade’”.

Tal médico, por ter formação de intensivista e grande vivência nas unidades de terapia intensiva e agora integrar a equipe de cuidados paliativos do HIAS, se questiona acerca dos limites das intervenções e lança a problematização para os colegas: Você quer ressuscitar Lázaro? Lázaro é um personagem bíblico que fora ressuscitado por Jesus. Os médicos, então, estariam nessa busca de fazer viver novamente os pacientes já mortos? Jesus, na posição de Deus, ressuscita os mortos. Deste modo, os profissionais em questão também querem ter o poder de deuses para superar a morte?

Do modo inverso, mas igualmente problemáticas, práticas de abandono e negligência são violentadoras.

“Florzinha: ‘Então, eles iam fazer uma parecentese, que era um procedimento para retirada de líquido do abdome por meio de uma punção, trazer um médico lá do centro cirúrgico para vir para cá fazer essa parecentese na paciente que estava morrendo? Era perda de tempo. Eu interpretei dessa forma. Enquanto eu não trouxe o cirurgião eu não sosseguei. Quando eu

recebi o plantão a menina estava de jejum desde de manhã. Acho que a não resolução foi por negligência, conduta, eu signifiquei como negligência. Quando eu recebi o plantão, a enfermeira me passou que desde de manhã ela ligava para o centro cirúrgico e que chamava a residente para vir, o médico para vir e ninguém tinha vindo. E aí já no final da vida dela, eles já estavam tudo...e no final da vida dela o próprio Dr. Aladin chegou a dizer (fez gesto de desprezo)... a fazer desse jeito, dizendo que não ia fazer procedimento. A residente também do mesmo jeito’”.

A realização de um procedimento na paciente em terminalidade, por mais que promovesse conforto, foi considerada pela equipe cirúrgica como perda de tempo.

“Mulan relatou como se deu a relação com a equipe do PAD para encaminhamento do paciente Soldadinho de Chumbo: ‘Quando foi discutida a possibilidade de levar o Soldadinho de Chumbo para casa, eu joguei verde e preenchi a solicitação como se fosse um paciente como outro qualquer, não indiquei que ele era paliativo, porque o paliativo poderia assustar e eles não aceitarem o caso’”.

Por ser um paciente em cuidados paliativos, a médica teve que pleitear uma vaga para ele no Programa de Assistência Domiciliar através de atitudes de acobertamento da real situação de saúde do mesmo para não assustar a equipe e não correr o risco de sua inserção no programa ser negada.

“Mônica relembrou: ‘Na época da residência, o que mais me chamou atenção foi quando uma estafe (médica que orienta os residentes) foi comentar com a gente que quando a uma das crianças do hospital foi dito que não tinha mais perspectiva de cura, ela seria transferida para a equipe de cuidados paliativos e a criança olhou pra ela e disse: ‘por eu não ter mais jeito é que o meu médico não vai mais me acompanhar?’ Então essa criança se sentiu abandonada. Então, por ela se sentir abandonada é que veio esse sentimento de quão doloroso seria num momento que você vai se deparar com a sua finitude, você não tem mais valor para quem lhe trata? Então isso realmente me doeu’”.

A médica Mônica, ao expor como se deu seu interesse em fundar a equipe de cuidados paliativos do CPC, lembrou do relato de um paciente que se sentiu abandonado quando foi comunicado que estava fora de possibilidade de cura. O que preponderou foi o sentimento de abandono, de solidão e de descarte, haja vista que os cuidados paliativos estão atrelados a não ter mais jeito e não ter mais equipe para acompanhar, ficando o paciente sem assistência. A médica empaticamente se colocou no lugar da paciente e sentiu a dor desse abandono, despertando nela a possibilidade de cuidado das pessoas nessas condições.

Do mesmo modo, Bela destaca a sua vivência com pacientes fora de possibilidade de cura na UTI: ‘Tinha até duas pacientes com cardiopatia grave na UTI 1, estavam decidindo o que fazer, porque agora está tendo a equipe de cuidados paliativos de lá, eles relutam muito em fechar o prognóstico, ficam na dúvida de investir e não investir, por que se não investe fica jogado, largado, não tem quem cuide’.

Quando se decide paliação nessa unidade, ela considera que os pacientes ficam jogados, largados, pois não há quem cuide deles.

“Batata-quente: ‘Paciente com tumor de sistema nervoso central. É um paciente acompanhado pelo Doutor Patati e, por isso, não se sabe informações sobre ele. Pocahontas disse que ele está apenas esperando a hora da morte’”.

O que acontece quando se está apenas esperando a hora da morte? Configura que o sujeito em questão fica sem assistência nesse momento e, deste modo, apenas espera morrer, sem a possibilidade de fechamento, de realização de desejos e de cuidado aos familiares. Esperar diz respeito a ter esperança, aguardar, supor, estar à espera. Quando se fala “ele apenas espera morrer” pode-se inferir algumas questões: 1. não há nada que ele possa fazer senão apenas aguardar a morte, 2. ele espera que a morte chegue para cessar o sofrimento, 3. ele tem esperanças em relação a hora da morte e, 4. ele supõe que a morte virá. Tal perspectiva de esperar representa uma postura passiva, de aceitação e resignação em relação ao estado e vai de encontro ao que é defendido pela proposta dos cuidados paliativos quando se enaltece a autonomia e a busca de qualidade de vida dos pacientes e familiares.

“Os dois pacientes, tanto o Fantoche, quanto o Soldadinho de Chumbo, conseguiram estar no isolamento no momento da finitude. Os pacientes do Dr. Patati têm pouca assistência da equipe de cuidados paliativos, por isso Batata-quente não foi para o isolamento no momento da finitude e não teve apoio da equipe de CP”.

Como acontece o cuidado dos pacientes que estão em cuidados paliativos, mas não são acompanhados pela equipe? A posse de determinados pacientes como se eles pertencessem a um médico ou profissional específico dificulta o compartilhamento de informações e a condução adequada da assistência, representando uma forma de negligência perpetrada pela própria equipe de cuidados paliativos.

“Sininho comentou que não tinha ninguém da equipe de cuidados paliativos para acompanhar o óbito do Balão e que, assim, as crianças ficam desassistidas, ficam “a Deus dará”. Destacou que, quando não é possível dar assistência, a situação torna-se mais delicada. Sua preocupação é que os pacientes passem pelo momento de finitude, de morte, sem apoio de

ninguém da equipe de cuidados paliativos e mostra receio de que os outros membros da equipe não consigam assistir da mesma maneira”.

Sininho preocupa-se com os óbitos dos quais a equipe de cuidados paliativos não acompanha, teme que o restante dos profissionais não consiga assistir aos pacientes da mesma maneira e acredita que estes ficam ao acaso, sem assistência, abandonados, desassistidos e entregues à Deus. Tratando-se de um hospital pediátrico que se destina a atender crianças e adolescentes com agravos crônicos e agudos que podem desencadear a morte, por que todo o quadro de funcionários da instituição não é capacitado para lidar com a finitude? Está sob a competência apenas dos profissionais que escolheram compor as equipes de cuidados paliativos a função de dar assistência aos pacientes em vulnerabilidade extrema vivenciando a experiência de morte iminente?

Decorrente dessas discussões, há de se ater à relação estabelecida entre o abandono dos pacientes e a obstinação em tratamentos que não modificarão o percurso da doença. Qual o limite das intervenções? Limite significa término, baliza, fronteira, marca, marco, término, confim, prazo; o mais alto grau ou final de alguma coisa; linha que, real ou imaginária, delimita e separa um território de outro. Quando se pode dizer que uma intervenção chegou ao seu limite? Alguns profissionais consideram que deve-se tentar tudo o que está disponível para salvar ou curar o paciente, já outros entendem que algumas práticas são excessivas e trazem mais malefícios do que benefícios para os sujeitos. Essas concepções, mesmo com os balizadores defendidos pelos princípios da bioética, ainda norteiam as práticas de modo individual e são utilizadas dependendo do entendimento de cada profissional ou de reflexões geradas pelos comitês de bioética das instituições, não havendo unanimidade nas decisões.

Do mesmo modo como ocorrem condutas obstinadas, percebe-se a existência de posicionamentos de abandono para com os pacientes fora de possibilidade curativa, de tal modo que os limites da cura estão relacionados diretamente com os limites do cuidado. Desta maneira, entende-se que a obstinação terapêutica se refere à insistência no uso de tecnologia e não na efetivação do cuidado, pois, de modo geral, investe-se insistentemente no paciente até o ponto em que se pode curá-lo. Tal fato indica uma supremacia tecnológica e biológica quase hegemônica nas práticas de saúde e representa a concepção contra qual a atuação em cuidados paliativos se volta.

Esses conflitos capilarizam-se também para as relações interpessoais entre os trabalhadores e as extrapolam, repercutindo no cuidado e no relacionamento com os pacientes. Mulan relatou casos em que os embates entre as condutas dos profissionais causaram transtornos para os pacientes e mostrou preocupação com o risco de fragilização do vínculo.

“A paciente Massinha tem tumor inoperável e delicado na medula. Alguns sintomas que ela sente são consequências da compressão do tumor. Devido à estabilidade do quadro, alguns outros profissionais médicos quiseram encaminhá-la para o ambulatório dos curados, localizado no ambulatório do HIAS que se dedica a acompanhar os pacientes que estão curados do câncer. A médica Mulan, no entanto, questionou essa conduta: ‘Como fica a cabeça dessa família? Se a gente diz que o tumor ainda está aí, que não tem chance de cura e nem de operar e mesmo assim manda para o ambulatório dos curados? Quando as coisas começarem a complicar, eles não vão querer voltar e ainda vai fragilizar o vínculo com a equipe’”.

“Mulan contou o exemplo do Soldadinho de Chumbo que estava tendo duplicidade de atendimento: ‘Passava por ela e depois por mim, teve até um dia em que ela soube, discutimos na frente do paciente por que ela disse que tinha passado um remédio e eu tirei. Eu pisquei para ela como quem dissesse para pararmos de discutir, já é uma situação tão delicada para família e aí os médicos que cuidam vão estar discutindo! Preferi resolver isso depois’”.

“Médica Mulan: ‘Tem a equipe que quer parar e a equipe que quer tentar, a que quer tentar vai, vai, vai, eu não vou, eu não quero tentar com paciente que eu sei que a doença vai voltar”. Indaguei como se dá esse acordo. “Quando brigam, quando bate o pé, eu não brigo mais, já me desgastei muito, e o desgaste maior é com o paciente que fica no meio disso tudo, eu não brigo mais, vou fazendo meu trabalho e espero eles se resolverem, os grandes que se resolvam, mas eu não invisto, em paciente que eu sei que vai trazer mais sofrimento eu não vou investir’”.

Mulan referiu práticas de obstinação nas quais os profissionais tentam terapêuticas curativas incessantemente. Ela, porém, prefere não realizar tal conduta quando sabe que a doença não cessará e isso acarretará mais sofrimento para o paciente. Discorreu que os acordos entre essas diferentes concepções se dão através de brigas, nas quais o mais forte ganha e decide sobre a conduta a ser efetivada. Quando a médica afirma que nessa disputa o mais forte ganha, onde fica o paciente? Quem se preocupa com ele? Quem o considera no momento de tomar as decisões? Mulan preocupa-se com tais aspectos e alerta que esses conflitos acarretam um grande desgaste para o paciente.

Nos discursos postos no decorrer dessa dissertação, é notável o uso do termo investir quando se fala acerca das condutas da equipe. Tal termo significa fazer investimento em algo, empregar capital ou tempo; e também pode ter sentido de dar a investidura (de alguma coisa) a, atacar, acometer, atirar-se impetuosamente (contra alguém ou alguma coisa), tomar posse de. No sentido corrente utilizado pelos profissionais, investir refere-se às terapêuticas curativas; como se, no tratamento curativo, fosse tomada a posse do paciente e a doença fosse

atacada impetuosamente, no qual todos os esforços são investidos em prol da cura. O uso de tal termo permite questionar se os pacientes em cuidados paliativos são desinvestidos, já que a possibilidade curativa foi cessada? Por muitas vezes, e coadunando com as discussões postas acima, tais pacientes são deixados de lado e recebem pouca atenção por parte da equipe, sendo, de fato, desinvestidos pelos profissionais que não compõem a equipe de cuidados paliativos.

Considera-se, tomando essa discussão, que não deveria haver, porém, uma relação direta entre o cessar das terapêuticas curativas e o abandono do paciente, suscitando-nos a pensar de que modo a atuação em cuidados paliativos pode ser produtora de ações de cuidado efetivo para com os sujeitos em processo de finitude. Nesse sentido, pode-se conceber que a equipe de cuidados paliativos compreende o termo investir de outra forma, pois não investem em terapias de cura, mas investem em afeto, cuidado e escuta para com os pacientes. Deste modo, atiram-se impetuosamente não contra eles, mas a favor deles, em favor do cuidado, mesmo quando não há possibilidade curativa.