40
Stimuluslar ucu sivriltilmiş 20 cm’lik bir tahta çubuk ile hastaların tanılarına kör bir araştırmacı tarafından üçer blokta sağ ve üçer blokta sol ele verilmiştir (Resim 7). Uyaranlar hafif derecede rahatsız edici nitelikte ayarlanmış olup, ikinci, üçüncü ve dördüncü parmak distal falankslarına alterne olarak dokunmayı içermiştir. Stimulus ve ara bloklarda kortekste meydana gelen BOLD yanıtları kaydedilmiştir (Resim 8).
41
Resim 7: Uyaranın verildiği tahta çubuk örneği
42
fMRG verileri FSL’nin (FMRIB’s Software Library, www.fmrib.ox.ac.uk/fsl) bir parçası olan FEAT (fMRI Expert Analysis Tool) ile analiz edilmiştir(149). İstatisik öncesi bir Gauss filtresi ile hareket düzeltme, aralıklı kesit süresi düzeltme, beyin dışı dokuların çıkarılması ve uzaysal düzeltmeleri içeren bir dizi ön işlem gerçekleştirilmiştir (150). Bunun sonucunda duyusal stimulusa bağlı aktivasyonun ortalaması ilk seviye (kişi düzeyinde) analizlerde elde edilmiştir.
İlk seviye analizindeki görüntüler ikinci seviye(grup analizleri) analizlerde kullanılmak üzere MNI152 standart uzayına taşınmıştır(151, 152). İlk analizlerdeki aktivasyon haritaları girdi olarak kullanılmış ve grup ortalamaları ile gruplar arası farklar kontrastlar ile belirlenmiştir. Gaussian rastgele alan teorisi kullanılarak z eşiği 2.3 ve küme p eşiği <0.05 kabul edilerek çoklu karşılaştırma düzeltmeleri gerçekleştirilmiştir (153).
İstatistiksel analiz:
Çalışmanın istatistiksel analizleri SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) 23. Versiyon (IBM Corporation) kullanılarak gerçekleştirilmiştir. QST ile elde edilen verilerde sağlıklı grubun verileri baz alınarak %95 güven aralığı tanımlanmış ve tüm hastaların QST parametreleri mevcut değerlerine ek olarak z-dönüşümü ile de ifade edilmiştir. Demografik ve klinik hasta verileri tanımlayıcı istatistikler ile analiz edilmiştir. Kategorik değişkenler sayı ve yüzde olarak ifade edilmiş, Pearson’ın ki-kare testi ve Fisher’ın Exact Testi kullanılarak analiz edilmiştir. Verilerin normal dağılımını kontrol etmek için Shapiro-Wilk testi kullanılmıştır. Sürekli dağılım gösteren veriler ortalama±standart sapma olarak ifade edilmiştir. Üç grubun birbiri ile karşılaştırılması için Kruskal-Wallis testi uygulanmıştır. İkili karşılaştırmalarda normal dağılıma uyanların gruplar arası karşılaştırmasında bağımsız gruplarda t testi, normal dağılımı sağlamayan verilerde karşılaştırmalar için Mann-Whitney U testi kullanılmıştır. İstatistiksel anlamlılık p<0.05 olarak tanımlanmıştır.
BULGULAR
Demografik özellikler ve hastalık özellikleri:
Çalışma sonucunda toplam PainDetect ve QST ile 66 hasta ölçülmüştür. Demografik ve klinik özellikleri sunulan hastalarda QST test parametreleri olan CDT (Soğuk tespit eşiği- Cold Detection Threshold), HDT (Sıcak tespit eşiği - Heat Detection Threshold), VDT
43
(Vibrasyon tespit eşiği – Vibration Detection Threshold), HPT (Sıcak ağrı eşiği – Heat Pain Threshold) ölçülmüştür. HPT için numerik ağrı skalasına göre 1’e denk gelen ilk sıcaklık değeri HPT 0.5, 5’e denk gelen ilk sıcaklık değeri ise HPT 5 olarak ifade edilmiş olup, 0.5 ile 5 arasındaki farkın JND (Just noticable difference) cinsinden farkı da HPT 0.5-5 olarak tanımlanmıştır.
Demografik veriler açısından karşılaştırılan hastalarda klinik ve demografik verilerde bir fark gözlenmemiştir (p>0.05). Yalnızca başlangıçta nöropatik ağrı özelliklerini ifade eden PainDetect puanı nöropatik ağrılı hastalarda belirgin olarak yüksek saptanmıştır(p<0.001). Ağrı ile ilgili parametreler sağlıklı kontrollerde ağrı olmadığı için değerlendirilmemiştir. Hastaların demografik ve klinik özellikleri Tablo 4’te verilmiştir.
Tablo 4: Hastaların demografik ve klinik özellikleri (ort±SD veya n(%) Nöropatik Ağrı(n:20) Non-Spesifik boyun-kol ağrısı(n:9) Sağlıklı kontrol(n:37) p Yaş (Yıl) 46±10.8 50.8±5.3 43.1±13.2 0.114 Cinsiyet (K/E)(%K) 8/12 (%40) 4/5 (%44.4) 17/19 (%47.2) 0.873 Boy (cm) 170.3±7.9 171.6±9.1 167.1±7.2 0.69 Ağırlık (kg) 76.5±11.5 70.8±15.8 64±10.9 0.29 Medeni durum (Evli) 17(%85) 8(%88.9) 25(%68) 0,24 Eğitim Durumu Okuma-Yazma yok İlkokul Ortaokul Lise Yüksek öğretim 1(%5) 4(%20) 5(%25) 4((%20) 6(%30) 0(%0) 0(%0) 1(%11.1) 2(%22.2) 6(%66.7) 0(%0) 0(%0) 4(%11) 4(%11) 29(%78) 0,202 Etkilenen taraf (sağ) 12(%60) 5(%55.6) - 0.82 Ağrı VAS 6.4±1.1 5.88±0.78 - 0.183
44 Ağrı süresi(ay) 22.3±20.1 22±29 - 0.555 PainDetect puanı 21±3.4 6.1±2.5 - <0.001 Kas iskelet hastalıkları 3(%15) 2(%22.2) 2(%5.4) 0.32 Endokrin hastalık 5(%25) 1(%11.1) 8(%21.6) 0.77 Romatolojik hastalık 2(%10) 1(%11.1) 2(%5.4) 0.53 Kardiyovasküler hastalık 6(%30) 2(%22.2) 11(%29.7) 0.96 Gastrointestinal hastalık 1(%5) 0(%0) 1(%2.7) 0.98 Gabapentinoid kullanımı 2(%10) 0(%0) - 0.36 SNRI kullanımı 1(%5) 0(%0) - 0.61 NSAİİ kullanımı 12(%60) 4(%44.4) - 0.1 Anksiyete 3(%15) 0(%0) 3(%8.1) 0.58 Uyku bozukluğu 6(%30) 0(%0) 6(%16.2) 0.18
Pearson Ki-kare, Fisher’ın Exact Testi ve Kruskal-Wallis testi kullanılmıştır p<0,05 anlamlı olarak kabul edilmiştir.
VAS: Vizüel Analog Skala, SNRI: Serotonin-Norepinefrin Gerialım İnhibitörü, NSAİİ: Non- steroidal Anti-İnflamatuvar İlaçlar
Nöropatik ağrısı olan hastalar incelendiğinde şikayetlerinde yanma (%55) , batma (%80) ve hipoestezi (%60) ön planda görülmüş, bunları elektrik çarpma hissi (%45) ve en az olarak da allodini (%20) izlemiştir. Hastaların semptom sıklıklarına dair veriler Tablo 5’te verilmiştir. Tablo 5: Nöropatik ağrılı hastaların ağrı özellikleri
Ağrı özelliği N (%)
Yanma 11 (%55)
45
Elektrik çarpma hissi 9 (%45)
Allodini 4 (%20)
Hipoestezi 12 (%60)
Hastaların QST değerlerinin karşılaştırılması
Nöropatik ağrısı olan hastalarda QST’ nin komponentleri olan CDT, HDT, VDT ve HPT değerlerinde her iki ekstremite karşılaştırıldığında esasen etkilenen tarafta hafif derecede eşiklerin yüksek olduğu görülmekle beraber, bu istatistiksel bir anlamlılığa sahip olmamıştır (p>0.05). Hastaların QST değerleri JND cinsinden Tablo 6’da verilmiştir.
Tablo 6: Nöropatik ağrılı hastalarda etkilenen taraf ile sağlam taraf arası QST karşılaştırması
Komponent Etkilenen taraf Sağlıklı taraf p
CDT 9.72±3.1 9.32±2.9 0.68 HDT 11.3±4.5 10.1±3.75 0.37 VDT 13.9±1.78 13.3±2.3 0.33 HPT 0.5 14.7±2.6 14.3±2.3 0.62 HPT 5 21.2±2.2 21.1±2.17 0.93 HPT 0.5-5 6.43±2.78 6.75±2.47 0.69
Bağımsız gruplarda t testi P<0,05
CDT: Soğuk tespit eşiği (Cold Detection Threshold) HDT: Sıcak tespit eşiği (Heat Detection Threshold)
VDT: Vibrasyon tespit eşiği (Vibration Detection Threshold) HPT: Heat Pain Threshold
Non spesifik boyun ve kol ağrısı olan, ağrısında nöropatik bir karakter görülmeyen hastaların CDT, HDT, VDT ve HPT değerlerinde de her iki ekstremite karşılaştırıldığında istatistiksel anlamlı bir fark saptanmamıştır(p>0.05). Hastaların QST değerleri JND cinsinden Tablo 7’de verilmiştir.
46
Tablo 7: Non spesifik boyun ve kol ağrılı hastalarda etkilenen taraf ile sağlam taraf arası QST karşılaştırması
Komponent Etkilenen taraf Sağlıklı taraf p
CDT 9.03±2.4 8.82±2.8 0.86 HDT 11±3.5 11.1±3.18 0.94 VDT 13.8±1.73 12.6±2.36 0.25 HPT 0.5 16.1±2.9 15.7±2.98 0.76 HPT 5 22.5±1.51 21.9±2.48 0.59 HPT 0.5-5 3.32±3.54 6.22±3.26 0.95 Mann-Whitney-U testi P<0,05
CDT: Soğuk tespit eşiği (Cold Detection Threshold) HDT: Sıcak tespit eşiği (Heat Detection Threshold)
VDT: Vibrasyon tespit eşiği (Vibration Detection Threshold) HPT: Heat Pain Threshold
Gruplar arası QST değerleri iki ayrı şekilde karşılaştırılmıştır. Ağrı tarif eden gruplarda, (Nöropatik ağrı ve non spesifik boyun-kol ağrısı) ağrılı taraflarda duyusal eşiği gösteren CDT, HDT ve VDT testleri sağlıklı gruplara göre daha yüksek görülmüştür (p<0.05). Bunun yanında ağrı eşiğini gösteren testlerden HPT 0.5 testi, ağrı tarif eden her iki grupta da sağlıklı kontrollere göre daha düşük saptanmıştır(p=0.006). Hastaların ağrı tarif etmedikleri ekstremitelerinde de gruplar arası değerlendirmeler gerçekleştirildiğinde aynı şekilde tarif edilen değişikliklerin saptandığı tespit edilmiştir(p<0.05). Hastaların gruplar arası karşılaştırmaları Tablo 8 ve 9’da verilmiştir.
47
Tablo 8: Ağrılı taraflar ve kontrol QST değerlerinin gruplar arası karşılaştırılması Komponent Nöropatik Ağrı(n:20) Non-Spesifik boyun-kol ağrısı(n:9) Sağlıklı kontrol(n:37) p CDT 9.72±3.1 9.03±2.4 6.85±2.75 0.002* HDT 11.3±4.5 11±3.5 7.1±3.3 <0.001* VDT 13.9±1.78 13.8±1.73 11.78±2.43 0.001* HPT 0.5 14.7±2.6 16.1±2.9 17.1±2.11 0.006* HPT 5 21.2±2.2 22.5±1.51 22±1.43 0.139 HPT 0.5-5 6.43±2.78 3.32±3.54 4.9±1.75 0.111
Kruskal Wallis Testi, P<0.05 istatistiksel anlamlı
*Nöropatik ağrı ve non-spesifik boyun-kol ağrısı grupları ile sağlıklı kontroller arası Mann- Whitney U testi ile istatistiksel anlamlılık
CDT: Soğuk tespit eşiği (Cold Detection Threshold) HDT: Sıcak tespit eşiği (Heat Detection Threshold)
VDT: Vibrasyon tespit eşiği (Vibration Detection Threshold) HPT: Sıcaklık ağrı eşiği (Heat Pain Threshold)
Tablo 9: Sağlam taraflar ve kontrol QST değerlerinin gruplar arası karşılaştırılması Komponent Nöropatik Ağrı(n:20) Non-Spesifik boyun-kol ağrısı(n:9) Sağlıklı kontrol(n:37) P CDT 9.32±2.9 8.82±2.8 6.85±2.75 0.006* HDT 10.1±3.75 11.1±3.18 7.1±3.3 0.004* VDT 13.3±2.3 12.6±2.36 11.78±2.43 0.024* HPT 0.5 14.3±2.3 15.7±2.98 17.1±2.11 <0.001* HPT 5 21.1±2.17 21.9±2.48 22±1.43 0.137
48
HPT 0.5-5 6.75±2.47 6.22±3.26 4.9±1.75 0.043
Kruskal-Wallis testi P<0.05 istatistiksel anlamlı
*Nöropatik ağrı ve non-spesifik boyun-kol ağrısı grupları ile sağlıklı kontroller arası Mann- Whitney U testi ile istatistiksel anlamlılık
CDT: Soğuk tespit eşiği (Cold Detection Threshold) HDT: Sıcak tespit eşiği (Heat Detection Threshold)
VDT: Vibrasyon tespit eşiği (Vibration Detection Threshold) HPT: Sıcaklık ağrı eşiği (Heat Pain Threshold)
Her grubun içerisinde yöntemde belirtilen kriterlere göre QST kullanılarak hipoestezi, hiperaljezi veya bunların kombinasyonunu içeren hastalar belirlenmiş olup, nöropatik ağrılı ve non-spesifik boyun-kol ağrılı hastalarda normal dışı özellikler gösteren hastaların oranı sağlıklı kontrollere göre daha sık saptanmıştır (Tablo 10).
Tablo 10: Gruplarda tanımlanan hipoestezi ve hiperaljezi sıklıkları n(%)
Durum Nöropatik Ağrı(n:20) Non-Spesifik boyun-kol ağrısı(n:9) Sağlıklı kontrol(n:37) P Hipoestezi 5 (%25) 1 (%11) 1 (%2.7) p<0.001 p1=0.004 p2=0.159 p3=0.014 Hiperaljezi 5 (%25) 1 (%11) 1 (%2.7) Hipoestezi+Hiperaljezi 6 (%30) 1 (%11) 0 (%0) Anomali yok 4 (%20) 6 (%67) 35 (%94.6)
Fisher’ın exact testi, Pearson Ki-Kare testi
p: Nöropatik ağrı ile sağlıklı kontrol karşılaştırması
p1: Non-Spesifik boyun kol ağrısı ile sağlıklı kontrol karşılaştırması p2: Nöropatik ağrı ile Non-Spesifik boyun kol ağrısının karşılaştırılması
p3: Nöropatik ağrı ile Non-Spesifik boyun kol ağrısının herhangi bir anomali var/yok olarak karşılaştırılması
49
P<0.05 istatistiksel anlamlı
Fonksiyonel MRG bulguları:
Çalışmada nöropatik ağrılı, nöropatik olmayan ağrılı ve sağlıklı grup ayrı ayrı ikili olarak karşılaştırılmıştır. Bunun yanında nöropatik ağrılı grup tutulan tarafa göre ikiye bölünmüş, ikiye ayrılan grup ayrı ayrı nöropatik olmayan ağrılı ve sağlıklı grup ile de karşılaştırılmıştır. Analizler sonucu etkilenmeyen ekstremite uyarıldığında; sağlıklı grupta sağ ekstremitenin etkilendiği nöropatik ağrılı hastalara göre orta ve inferior temporal giruslarda daha yüksek BOLD aktivitesi saptanmıştır(Şekil 3). Bunun yanında etkilenen ekstremite uyarıldığında sağlıklı grupta sol ekstremitenin etkilendiği nöropatik ağrılı hastalara göre frontal pol ve superior frontal girus bölgelerinde daha fazla BOLD yanıtı alınmıştır(Şekil 4).
50 Şekil 3:
İşaretlenen alanlar: Sol el aktivasyonu ile elde edilen BOLD yanıtları, sağlıklı grupta sağ ekstremitenin etkilendiği nöropatik gruba göre daha yüksek olduğu alanları göstermektedir
Alan Sol küme boyutu z- değerleri Koordinatlar x y z
Orta Temporal Girus 257.0 3.517 -56 -14 -16
51 Şekil 4:
İşaretlenen alanlar: Sol el aktivasyonu ile elde edilen BOLD yanıtları, sağlıklı grupta sol ekstremitenin etkilendiği nöropatik gruba göre daha yüksek olduğu alanları göstermektedir
Alan Sol Küme Boyutu z- değerleri Koordinatlar x y z Sağ küme boyutu z- değerleri Koordinatlar x y z Frontal Pol 184.0 3.120 -14 54 24 17.0 2.763 14 54 28 Superior Frontal Girus 39.0 2.648 -16 38 42 39.0 3.011 6 52 30
Nöropatik ağrısı olan hastaların QST’deki bulgularına ayrıldığı alt gruplar da (hipoestezi, tek taraflı hiperestezi, bilateral hiperestezi) çalışma kapsamında analiz edilmiştir. Sağlıklı gönüllülerde uyarım ile elde edilen BOLD yanıtları hipoestezik hastaların sağlıklı taraflarının uyarımına göre postsantral girusta daha yüksek saptanmıştır(Şekil 5). Bunun yanında sağlıklı grupta, bilateral hiperaljezi saptanan nöropatik ağrılı hastalara göre şikayetin olmadığı tarafın uyarımı ile elde edilen BOLD yanıtları da postsantral girusta daha yüksek saptanmıştır(Şekil
52
6). Öte yandan sağlıklı grupta, bilateral hiperaljezi saptanan nöropatik ağrılı hastalara göre şikayetin olduğu tarafın uyarımı ile elde edilen BOLD yanıtları postsantral girus, insular korteks, presantral girus ve operculumda daha yüksek saptanmıştır (Şekil 7). Son olarak, sağlıklı grupta postsantral girus ve presantral girus BOLD aktivitelerinin tek taraflı hiperaljezi saptanan nöropatik ağrılı hastalarda hasta tarafın uyarımına göre daha yüksek olduğu görülmüştür. (Şekil 8).
Şekil 5:
Hipoestezi saptanan nöropatik ağrı grubunda şikayetin olmadığı tarafın uyarımı ile elde edilen BOLD yanıtları. İşaretlenen alanlar; yanıtların sağlıklı grupta nöropatik ağrı grubuna göre daha yüksek olduğu alanları göstermektedir. R ile gösterilen taraf lezyon ile ilişkili somatosensoryal alanın kontralateralini göstermektedir.
Alan Küme boyutu
z- değerleri
Koordinatlar x y z
53 Şekil 6:
Her iki tarafta hiperaljezi saptanan nöropatik ağrı grubunda şikayetin olmadığı tarafın uyarımı ile elde edilen BOLD yanıtları. İşaretlenen alanlar; yanıtların sağlıklı grupta nöropatik ağrı grubuna göre daha yüksek olduğu alanları göstermektedir. R ile gösterilen taraf lezyon ile ilişkili somatosensoryal alanın kontralateralini göstermektedir.
Alan Küme boyutu
z- değerleri
Koordinatlar x y z
54 Şekil 7:
Her iki tarafta hiperaljezi saptanan nöropatik ağrı grubunda şikayetin olduğu tarafın uyarımı ile elde edilen BOLD yanıtları. İşaretlenen alanlar; yanıtların sağlıklı grupta nöropatik ağrı grubuna göre daha yüksek olduğu alanları göstermektedir. R ile gösterilen taraf lezyon ile ilişkili somatosensoryal alanın kontralateralini göstermektedir. Alan Lezyon ile ilişkili kortikal kümenin boyutu z- değerleri Koordinatlar x y z
Lezyon ile ilişkili kortikal küme kontralateralinin boyutu z- değerleri Koordinatlar x y z Postsantral Girus 278.0 3.120 -52 -22 34 574.0 4.207 56 -16 48 Insular Korteks 105.0 3.324 -34 -12 10 271.0 3.440 34 -16 8 Presantral Girus 177.0 3.009 -32 -16 66 61.0 2.825 56 -8 44 Santral Operkulum 16.0 2.715 -40 0 0 39.0 3.011 6 52 30 Parietal Operkulum - - - 246.0 3.206 58 -32 28
55 Şekil 8:
Lezyonun olduğu tarafta hiperaljezi saptanan nöropatik ağrı grubunda şikayetin olduğu tarafın uyarımı ile elde edilen BOLD yanıtları. İşaretlenen alanlar yanıtların sağlıklı grupta nöropatik ağrı grubuna göre daha yüksek olduğu alanları göstermektedir. R ile gösterilen taraf lezyon ile ilişkili
somatosensoryal alanın kontralateralini göstermektedir.
Alan Küme boyutu
z- değerleri Koordinatlar x y z Presantral Girus 63.0 2.842 -34 -24 60 Postsantral Girus 273.0 3.505 -38 -30 58
56
TARTIŞMA
Çalışmanın sonucunda nöropatik ağrılı hastalar ve nöropatik olmayan ağrılı hastaların QST testlerinde sağlıklı gönüllülere göre değişiklikler saptanmıştır. Bu değişiklikler ağırlıklı olarak duyusal test eşiklerinde yükselme ve ağrı eşiğinde düşme ile seyretmiştir. Bunun yanında ağrı tarifleyen hasta gruplarının sağlıklı ve hasta ekstremiteleri karşılaştırıldığında da QST ile anlamlı bir farklılık saptanmamıştır. Nöropatik ağrılı hastalarda QST ile hipoestezi ve hiperaljezi saptanan hastaların santral sinir sisteminde fMRG ile fonksiyonel değişiklikler saptanmıştır. Bu değişiklikler özellikle iki taraflı hiperaljezik hastalarda uyarım sonucu kronik ağrı ile ilişkilendirilmiş olan bölgelerinde saptanmıştır. Tüm nöropatik ağrılı ve non-nöropatik ağrılı hastalar dahil edilerek yapılan analizlerde ise fonksiyonel bir değişiklik gözlenmemiştir. fMRG sonuçlarına göre hipoestezi ve hiperaljezi tarifleyen hastaların somatosensoryel kortekeslerinde stimulasyon ile elde edilen BOLD yanıtlarında sağlıklı gönüllülere göre azalma gösterilmiştir. Bu azalma özellikle bilateral hiperaljezik hastalarda insula ve operculum gibi kronik ağrı ile ilişkilendirilmiş kortikal bölgelerde daha belirgindir. Bunun yanında sağ taraflı nöropatik ağrılı hastalarda sağlıklı tarafın uyarımı ile orta temporal girusta sağlıklı insanlara göre farklar tespit edilmiştir. Ayrıca yalnızca sol tarafta ağrısı olan hastaların ağrılı tarafları uyarılınca frontal pol ve superior frontal girusta sağlıklılara göre daha düşük aktivite görülmüştür.
Servikal radikülopati seyrinde ortaya çıkan nöropatik ağrının fonksiyonel beyin görüntülemesi ile incelendiği bir çalışma literatürde yoktur. Ancak nöropatik ağrı veya kronik ağrı varlığında gerek istirahat halinde(resting state fMRG), gerekse uyarana bağlı yapılan fMRG çalışmaları mevcuttur(154). Bunun yanında birçok çalışma bu hasta gruplarında belirli bölgelerdeki gri madde miktarlarını morfometrik olarak ölçmüştür(155, 156).
QST değerlerinde hem nöropatik ağrılı, hem de non spesifik boyun ve kol ağrılı hastalarda eşik ile ilgili değerlerin ve ağrı eşiklerinden HPT 0.5’in sağlıklı gönüllülerden farklılıklar gösterdiği saptanmıştır. Saptanan farklılıklar ekstremitelerden bağımsız olarak hem ağrının olduğu, hem de ağrının olmadığı ekstremitelerde görülmüştür. Radikülopati ile ilgili bugüne kadar çeşitli QST çalışmaları gerçekleştirilmiştir. 2006 yılında Rolke ve ark. nın (157) bildirmiş olduğu nöropatik ağrıda QST uygulanan hasta grubunun bir kısmı servikal radikülopati hastasıdır. Bununla beraber bu hasta grubuna özel olarak 2008 yılında Chien ve ark (158) hem kronik whiplash travmalı, hem de servikal radikülopatili hastalarda ağrı ile ilgili eşiklerin kontrol grubu hastalarına göre düşük, sıcak, soğuk ve vibrasyon tespit
57
eşiklerinin ise yüksek olduğunu bildirmiştir. Tarif edilen bulguların tek taraflı olmadığı, lezyonun olmadığı taraf da da olduğu gözlenmiştir. Bu durumun ağrının yaratmış olduğu santral değişikliklere bağlı olduğu ifade edilmiştir. Çalışmada her ne kadar klinik açıdan servikal radikülopati tanısı bildirmiş olsa da, çalışmaya dahil edilen hastalar için herhangi bir nöropatik ağrı kriteri veya radyolojik olarak servikal lezyonlarda görüntüleme söz konusu olmadığından dahil edilen hastaların tanısal açıdan kesinlikleri veya eşlik edebilecek patolojilerin varlığı tartışmalıdır.
Benzer bir şekilde, Tampin ve ark (159) 2012’de gerçekleştirdikleri çalışmada servikal radikülopatili hastalardaki QST profilleri ile non spesifik boyun-kol ağrılı hastalardaki profillerin birbirinden farklı olduğunu göstermiştir. Burada temel nokta ölçülen modalitelerin algılanma eşiğinin radikülopatili hastalarda daha yükselmiş, yani duyusal kaybın görülmüş olmasıdır. Bunun dışında basınç ile ağrı dışında, bu iki grubun birbirinden farklı olduğu bir modalite görülmemiştir. Yine radikülopatili hastalarda bu değerler sağlıklı kontrollere göre de benzer saptanmıştır. Bu hastalarda aynı zamanda kontrol olarak sağlam bölge olarak kabul ettikleri ayak üzerinden de ölçüm yapılmış, sağlıklı gönüllülere göre bu modalitelerin önemli bir kısmının yine benzer farklara sahip olduğu ifade edilmiştir. Bizim çalışmamızda da benzer şekilde hem etkilenen, hem de etkilenmeyen ekstremitede duyusal eşiklerin daha yükselmiş olduğu, sıcağa bağlı ağrı eşiğinin ise düştüğü görülmüştür. Bu benzerliklerin her iki ekstremitede de saptanmış olması mevcut literatürü desteklemiştir.
2015’te servikal radikülopatideki QST skorlarına göre fenotipleme yöntemi ile inceleme yapılıp nonspesifik kol ağrısı ile karşılaştırılan bir çalışmada ise bu hasta gruplarının fenotipler açısından heterojenite gösterdiği, anormal fenotiplerin servikal radikülopatide daha fazla sayıda bulunmasına rağmen her iki grupta da saptandığı gösterilmiştir(160). Buna ek olarak klinik göstergeler ile bu fenotipler arasında da bir ilişki gösterilememiştir. Çalışmamızda da non spesifik kol ağrısı olan hastaların, sağlıklı kontrollere kıyasla farklılıklar göstermesi bu açıdan Moloney ve ark’nın bulguları ile uyumludur(160).
Gerek bizim çalışmamızda, gerekse benzer çalışmalarda QST ile elde edilen çoğu bulgu, lezyon bölgesinde daha yoğun olmakla beraber lezyondan bağımsız bölgelerde de tespit edilmiştir. QST’nin esasen mevcut lezyonun (servikal veya lomber disk bozukluğu) şiddeti ile ve tedavi yanıtı ile ilişkili olduğuna dair birçok kanıt sağlanmıştır(145, 161, 162). Diskteki lezyon özellikleri ile bu kadar ilişkili olan bir patolojinin lezyonun uzağında da bu tip duyusal fenomenleri işaret edebilmesi farklı mekanizmalar ile açıklanmaktadır. 2018 yılında Tschugg ve ark (163) wind-up ratio değerlerini kullanarak ekstra foraminal lomber disk hernilerinin
58
ağrı hassasiyetini arttıracak ve kronik ağrıya neden olabilecek endojen mekanizmaları tetiklediğini göstermişlerdir. Radikülopatiler de dahil olmak üzere, sinir hasarlarının, lezyon dışı nöral değişikliklere sebep olduğu bilinmektedir(164). Bu değişiklikler hücresel düzeyde ve biyokimyasal süreçler ile birlikte merkezi sinir sisteminde kortikal ve subkortikal alanlarda gerçekleşen plastik reorganizasyonları içermektedir. Bu süreçlerden bağımsız olarak, sinirsel hasarda olduğu gibi, kronik ağrının da santral sinir sistemi plastisitesi üzerinde etkileri olduğu bilinmektedir(165). Tüm bu iç içe geçmiş olan mekanizmalar gerek daha önceki çalışmalarda, gerekse mevcut çalışmamızda lezyon yeri dışındaki değişiklikleri şu anda bildiğimiz mekanizmalarla açıklayabilir.
Diğer çalışmaların bazılarından farklı olarak çalışmamızda, kronik non spesifik kol ağrılı hastalarda da sağlıklı gönüllülerden farklı QST değişiklikleri izlenmiştir. Kronik ağrının nöral plastisite, kortikal reorganizasyon, duyuların ve ağrıların iletiminde inhibisyon-fasilitasyon dengelerinde yarattığı değişiklikler göz önünde bulundurulduğunda(95), çalışmaya dahil edilen popülasyonun belirtilen sebeplerden dolayı bu değişiklikleri göstermiş olması olasıdır. QST çalışmalarında elde edilen değerlerin ortalamalarının karşılaştırılması da tartışmalıdır ve bu nedenlerle bazı araştırma grupları belirtilen populasyondan alınan sağlıklı verilerin birer z skoru ile ifade edilmesini önermiştir(157). Böylece, her hasta kendi ait olduğu populasyonda elde edilen ilgili skorun ne kadar uçta yer aldığına göre sınıflandırılacaktır. Benzer şekilde, iki taraflı ölçüm yapıldı ise bu iki taraf arasında belirgin skor farkı olması da klinik açıdan fikir verebilecektir. Bizim çalışmamızda da bu hastalar önceki çalışmaların kullandığı kriterlerden hareket ile oluşturulan kriterlere göre sınıflanmıştır. 2015 yılında Moloney ve ark (160) tarafından gerçekleştirilen çalışmada ağrılı olan her iki grupta da bu anomalilerin saptanabileceği gösterilmiştir.
Kronik ağrı varlığında beynin yapısal değişikliklerine dair birçok çalışma gerçekleştirilmiştir, bu çalışmalar kronik bel ağrısı, migren, kompleks bölgesel ağrı sendromu gibi farklı tanıları kapsamaktadır(155, 156, 166, 167). Çalışmalarda kortikal kalınlık ölçümleri gerçekleşmiş ve bazı bölgelerin kalınlaştığı veya inceldiği bildirilmiştir, bu değişiklikler çalışmalar ve etyolojiler arası farklılıklar göstermektedir. Ancak temelde belirlenen bölgeler insular, prefrontal, somatosensoryal, motor ve motor ilişkili kortikal yapılar, talamus ve bazal gangliyonlar, özellikle emosyonal etkilenim söz konusu olduğunda hippokampus ve amigdala olmuştur(154, 168, 169). Bunun yanında DTI (Difüzyon Tensör Görüntüleme) çalışmaları görece daha az sayıdadır. DTI ile beyaz cevher görüntülenerek beyin yapıları arası konnektivitede değişiklikler olabildiği gösterilmiştir(170).
59
Kronik ağrıda beyinde fonksiyonel değişiklikler de meydana gelir(171). Bu fonksiyonel değişiklikler literatürde ağrılı veya ağrısız somatosensoryal uyaranlar ile değerlendirildiği gibi, emosyonel ve bilişsel görevler, stres veya hastalar ağrılarını değerlendirirken de gösterilmiştir(172-174). Kronik ağrı söz konusu olduğunda çalışmalarda mutlaka her zaman etkilenen bir merkez konsepti oluşamamıştır. Yine de bazı anahtar bölgeler bu çalışmalarda ön plana çıkmaktadır. Primer somatosensoryal korteks ve insular korteks(özellikle posterioru) sık olarak fonksiyonel değişikliklerin gösterildiği bölgelerdir, bu bölgelerin özellikle mevcut ağrının daha şiddetli algılanması ile ilişkili olduğu düşünülmektedir(154). Bunun dışında motor korteks ve suplementer motor kortikal alanların değişikliği de gösterilmekle beraber, fonksiyonları konusunda tartışmalar mevcuttur(175). Son olarak dorsolateral ve ventromedial prefrontal korteks ile birlikte singulat kortekste gösterilen değişiklikler, ağrının özellikle yüksek kortikal değerlendirmesi ve hasta üzerindeki bilişsel ve davranışsal negatif etkilerini açıklamaktadır(176-178).
Nöropatik ağrılı hastalarda da benzer şekilde beyinde fonksiyonel değişiklikler gerçekleştmektedir ve gerek deafferensiyasyon, gerekse santral kaynaklı nöropatik ağrı, beyin plastisitesinde değişikliklere yol açar(179). Bu plastisite PET veya fMRG gibi yöntemlerle