Dava Açma Süreleri

A passagem pelo Serviço de Internamento de Ginecologia de um hospital central de 22/10 a 7/12/12, constituiu o segundo momento de estágio, orientado pela Sra. Enf. Chefe do serviço (Especialista em Saúde Materna), que tinha como objetivo especifico a aquisição de competências para melhorar a gestão da informação a fornecer à doente cirúrgica com cancro ginecológico e da mama na altura da VPO de acordo com as suas necessidades, através da realização de um número suficiente de visitas de forma a obter o saber prático referido por Benner (2001) no que respeita à realização das referidas visitas e cuja aprendizagem foi iniciada no estágio anterior.

No Serviço de Internamento de Ginecologia do hospital em que foi realizado este estágio, são internadas as doentes provenientes das consultas de ginecologia e senologia da instituição, que vão ser submetidas a intervenção cirúrgica. É um serviço com lotação de 19 camas distribuídas por três enfermarias e cada uma destas tem uma casa de banho comum e uma mesa ao centro para as refeições das utentes. Para além deste espaço o serviço conta ainda com um compartimento para a secretária de unidade, uma outra divisão com múltiplas funções, entre elas a prestação de cuidados a doentes em ambulatório bem como aos doentes

internados, partilhada por médicos e enfermeiros, um gabinete da Sra. Enf. Chefe e um gabinete de trabalho das enfermeiras.

As intervenções de enfermagem neste serviço passam pela prestação de cuidados a doentes cirúrgicas do foro ginecológico e da mama nos períodos pré e pós- operatório abrangendo ainda alguns casos de utentes que entram pelo serviço de urgência necessitando de internamento, com ou sem intervenção cirúrgica. As patologias mais frequentes são os tumores uterinos, quistos do ovário (teratomas), miomas e pólipos uterinos e ainda a patologia do colo do útero. Quanto às intervenções cirúrgicas mais frequentes destacam-se as histerectomias por via abdominal e vaginal, as mastectomias e exéreses de nódulos da mama e a cirurgia endoscópica para remoção de quistos, miomas e pólipos.

Uma das intervenções de enfermagem em que se destaca um grande empreendimento por parte de todos os profissionais está relacionada com o acolhimento dos doentes aquando do seu internamento. Este é realizado com disponibilidade e pormenor pelos enfermeiros e em conjunto com os familiares e/ou acompanhantes para que todos se sintam envolvidos e integrados no percurso cirúrgico do doente. Relativamente a este aspeto, pretende-se que a VPO constitua uma continuidade do acolhimento, desta vez realizado pelos enfermeiros perioperatórios ao doente cirúrgico, fazendo com que se torne a imagem de uma instituição que investe e prima pela humanização dos cuidados.

A fim de sistematizar a observação realizada em cada VPO, foi elaborada uma Grelha para o registo da VPO (Apêndice 3), que permitisse identificar os passos envolvidos na VPO, os dados clínicos da doente, as condições do local onde se realizou a VPO, a comunicação durante a visita e espaço para análise do trabalho do enfermeiro destacando as aprendizagens obtidas. Realizei 38 visitas pré operatórias a doentes internadas no serviço de ginecologia a aguardar intervenção cirúrgica, das quais 20 (Apêndice 4) correspondem a doentes com diagnóstico de doença oncológica ou suspeita do mesmo, o que significa que 52,6% das doentes visitadas eram do foro oncológico. A VPO às doentes não oncológicas foi efetuada por questões éticas, para que estas não se sentissem excluídas de um

procedimento que se pretende ser efetuado a todas as doentes, bem como por contribuir para um treino de aquisição de competências.

Estes 20 registos foram sujeitos a análise descritiva, verificando-se que 6 doentes tinham cancro da mama e 14 cancro ginecológico, tendo o primeiro grupo idades compreendidas entre 43 e 68 anos (média de 51,3) e o segundo idades entre 15 e 77 anos (média de 54,85). As VPO foram 10 (50%) feitas na unidade da doente, 4 (20%) junto à mesa de refeições e 3 (15%) no cadeirão da enfermaria, numa tentativa de dar privacidade à visita.

A parte de texto dos registos das VPO foi sujeita a análise de conteúdo (Bardin, 2009) de forma a identificar as necessidades apresentadas pelas mulheres na VPO. Lembramos aqui que foi o conceito de necessidade de Orlando o usado na análise, e que ela o operacionaliza como “um estado de carência do paciente que, quando suprido, alivia ou diminui o seu problema imediato ou aumenta o seu sentido de adequação e bem-estar” (Orlando, 1978, p. 8).

Foram obtidas 55 unidades de registo do tema “necessidades apresentadas pelas mulheres na VPO” distribuídas por três categorias e cinco subcategorias (Apêndice 5) todas elas úteis à gestão da informação durante a VPO de enfermagem, no sentido em que os enfermeiros se deverão orientar para a satisfação dessas mesmas necessidades.

A categoria “necessidade de ser informada”(A) reúne as unidade de registo relativas ao pedido direto ou implícito de informação feito pela doente ou acompanhante. Estas necessidades são de quatro tipos definindo cada um uma subcategoria: sobre a cirurgia, que inclui aspetos relacionados com o tipo de cirurgia, abordagem cirúrgica, equipa cirúrgica, como se pode constatar pela unidade de registo “questionou acerca do procedimento cirúrgico – laparotomia ou laparoscopia?” (VPO 9, apêndice 4). Das 20 mulheres, 25% transmitiu esta necessidade, cujo resultado parece estar relacionado com o facto de na consulta ginecologia oncológica/senologia, onde todos estes aspetos são referidos pelo médico e pela enfermeira, as doentes apresentarem um grau de ansiedade muito elevado que não as predispõe a assimilar essa informação; sobre a doença

resultados de exames intraoperatórios, autoimagem, qualidade de vida, medo de morrer (VPO n.º 4, 6 e 8, apêndice 4). Quase metade (45%) das mulheres do foro oncológico a quem foi realizada a VPO, tem necessidades neste âmbito como revela a frase “incomoda-a o facto de ter o mamilo retraído”, o que a meu ver pressupõe a aproximação do ato cirúrgico, sempre causador de grande ansiedade, e que, ligado à doença oncológica, faz as doentes pensarem no pós-operatório (muito penoso em muitos dos casos oncológicos devido aos tratamentos adjuvantes), colocando algumas mesmo a hipótese de não sobreviverem; sobre os procedimentos

perioperatórios, em que 30% das doentes pede informação deste tipo, que inclui

medo da dor e de sofrer, a preparação pré-operatória, o percurso perioperatório, a hora da cirurgia, o posicionamento intraoperatório, o recobro, o horário das visitas, a alta, a recuperação no sentido dos cuidados a ter no pós-operatório (“a doente chamou-me e pediu que retirasse ainda algumas dúvidas relativas ao pós operatório”) e o retomar da vida familiar e profissional. Esta necessidade tem por base, entre outras razões, o facto de muitas mulheres serem o pilar das relações e atividades familiares como se vê pela frase “não dá jeito morrer agora; vou ser avó e a minha filha vem visitar-me em dezembro”, pelo que necessitam estar informadas do seu percurso operatório para poderem organizar a sua vida no período pós- operatório; sobre a anestesia, que inclui o pedido de informações sobre medo de morrer/medo de não acordar tipo de anestesia. Das 20 mulheres visitadas, 25% refere necessidades deste tipo. A anestesia geral é receada pela maioria das pessoas por já terem vivido experiências anteriores negativas pessoais ou com outros familiares/amigos (VPO n.º 19, apêndice 4), bem como pelo receio da perda de controlo em si mesmo que é induzida por este tipo de anestesia (VPO n.º 9, apêndice 4).

A segunda categoria, intitulada “necessidade de expressar medos” (B) foi identificada em 50% das mulheres a quem foi realizada a VPO. Os medos expressos são de dois tipos: sobre a anestesia, como revela a frase “referiu de imediato que o seu maior medo é o de não acordar da anestesia” e sobre a doença oncológica, tal como aparece verbalizado na frase “está preocupada com o resultado da cirurgia, uma vez que pode ser maligno”. Esta necessidade é demonstrada pela atitude das

mulheres ao sentirem a disponibilidade de um elemento da equipa cirúrgica, neste caso o enfermeiro perioperatório, que se disponibiliza para as ouvir e esclarecer. Algumas doentes falam apenas da sua preocupação com a cirurgia/anestesia, outras falam sobre a sua vida familiar e no que a cirurgia vai influenciar o decorrer da mesma e outras ainda pronunciam-se acerca de problemas/preocupações pessoais anteriores e que parecem não ter nada a ver com a cirurgia em si, mas que de alguma forma as doentes relacionam.

A terceira a última subcategoria “necessidade de partilhar problemas/preocupações” (C) refere-se à partilha de várias preocupações que as

doentes manifestaram durante a VPO, como a representada na frase “falou dos filhos” ou “a doente teve necessidade de falar sobre os problemas que a preocupam: o marido (…)”, que são de vária ordem, da vida familiar, da vida profissional, sobre a vida em geral, sobre familiares ou da família, etc e que 100% das mulheres apresentaram.

Para finalizar, tenho a referir que a intervenção de enfermagem mais usada como resposta à subcategoria (A) foi o esclarecimento circunscrito ao pedido de informação; para a subcategoria (B) foi a disponibilidade para ouvir, a escuta ativa e a negociação de estratégias tal como preconizado por Phaneuf (2002) e para a subcategoria (C) foi o apoio emocional e a relação de ajuda referenciada por Lazure (1994).

3.3 Análise do percurso durante o ensino clínico no bloco operatório de um hospital central

Este estágio, que decorreu de 10/12/12 a 15/2/13 sob orientação da Sra. Enf. Supervisora da Instituição (Especialista em Saúde Mental e Mestre em Saúde Materna e Obstetrícia), foi desenvolvido no BO de um hospital central, sendo o seu objetivo geral a sensibilização dos enfermeiros daquele serviço para a importância da realização da VPO e os específicos: identificar os motivos pelos quais as enfermeiras do BO não realizam a VPO; reativar a realização da VPO de uma forma estruturada e contínua; elaborar uma folha de registos da VPO.

O BO tem uma estrutura física renovada há cerca de nove anos, contando com duas salas de operações, duas unidades de cuidados pós anestésicos – primária e secundária (este serviço tem uma unidade de cirurgia de ambulatório integrada), armazém de material cirúrgico, zona suja (circuitos diferenciados de limpos e sujos), zona de lavagem cirúrgica das mãos, zona de pausa, copa, gabinete da secretária de unidade e gabinete da enfermeira chefe. A entrada dos profissionais no serviço é feita por uma porta com acesso aos vestiários e casas de banho, a dos doentes internados por outra porta com acesso a um transfer e as doentes do ambulatório entram pela mesma porta dos profissionais, mas vestem-se em vestiário próprio. Diariamente, realiza-se cirurgia aberta e laparoscópica do foro ginecológico nas áreas da ginecologia geral e oncológica, senologia e uroginecologia.

A equipa de enfermagem do BO é constituída por 9 enfermeiros, dos quais 7 prestam cuidados perioperatórios nas salas de operações e recobro e 2 apenas prestam cuidados pós-anestésicos. É uma equipa recente, que integra elementos de enfermagem provenientes de uma outra instituição estatal que encerrou durante o ano de 2012. Este acontecimento causou grande destabilização nas duas equipas reunidas e exige esforço de ambas para que a união não provocasse quebra na continuidade e na qualidade dos cuidados de enfermagem perioperatórios.

Para dar cumprimento ao primeiro objetivo traçado, foi elaborado um questionário (Apêndice 6) com 11 perguntas abertas: 5 para dados socioprofissionais dos enfermeiros (questões 1, 2, 3, 4 e 5); 4 para identificar as VPO realizadas e as razões da sua realização ou não realização e se existia diferença das VPO a doentes oncológicas (questões 6, 7, 8 e 9); as 2 últimas questões (10 e 11) pretendiam recolher a opinião dos profissionais sobre as condições necessárias para a realização das VPO e a identificação das vantagens atribuídas. Este questionário foi aplicado a todas as enfermeiras do BO a exercerem funções nas SO.

As sete enfermeiras devolveram o questionário preenchido mas uma não respondeu às questões 8, 9 10 e 11 evocando o facto de até aí ter exercido funções numa unidade hospitalar com práticas de enfermagem diferentes.

Da análise de conteúdo das respostas do questionário há a referir que o grupo é constituído por 7 sujeitos, todos do sexo feminino e licenciados em Enfermagem.

Têm idades compreendidas entre os 30 e os 49 anos (média=38,5) com uma experiência profissional que varia entre os 6 e os 25 anos (média=14,7) e com 6 a 12 anos de experiência em BO (média=7,9). Não há a registar nenhuma VPO realizada por qualquer destes elementos na última semana nem no último mês. Nesta análise das respostas dadas podemos constatar que 85,7% das enfermeiras consideram que o principal motivo por que não realizam a VPO tem a ver com

fatores de ordem institucional (como é o caso da instabilidade do serviço a falta

de coesão da equipa e a não integração na VPO do BO), logo a seguir a falta de

motivação é referida por 57,1% e 28,5% alegam motivos relacionados com a relação com o doente. Se as duas primeiras respostas refletem o atual ambiente de

trabalho cansado pelo processo de fusão das equipas, a última aponta para problemas ou barreiras dos enfermeiros à comunicação.

As razões para a não realização da VPO aos doentes oncológicos (questão n.º 9), parecem ser as mesmas apontadas para os doentes não oncológicos. Só com a prática e a reflexão sobre a VPO feita a ambos os grupos se poderá concluir se lhes é mais difícil comunicar com um doente oncológico ou não.

Como condições do serviço que os enfermeiros consideram fundamentais para a realização da VPO, 85,7% dos enfermeiros considera fundamental a

disponibilidade do serviço, seguido de 57,1% com a motivação, que a meu ver e

da orientadora do primeiro ensino clínico constitui um dos grandes entraves para a falta de adesão à VPO na generalidade dos blocos operatórios. Os enfermeiros de SO têm que ser incentivados pelas chefias diretas bem como pela gestão de topo das instituições para a realização da VPO, e isto só se consegue através da sensibilização, mas igualmente dando as condições necessárias em termos de recursos humanos e de organização e articulação entre o bloco operatório e os serviços de internamento.

As enfermeiras reconhecem, no entanto, haver vantagens da VPO para os doentes: 85,7% das enfermeiras refere que a principal vantagem é a proximidade do doente

com o BO, e 71,4% refere a importância do esclarecimento de dúvidas (AESOP,

2006); 42,8% é da opinião que a VPO contribui para a diminuição da ansiedade e em igual percentagem referem que a VPO facilita a relação com o doente. Pode

concluir-se quanto a esta questão que as enfermeiras estão conscientes das principais vantagens da VPO para os doentes e os seus conceitos vão de encontro ao que é preconizado pela AESOP e já foi referido anteriormente que a VPO é

um contacto prévio com o doente antes da sua chegada à sala de operações, o esclarecimento de informação acerca dos procedimentos a que vai ser submetido, surgindo por isso a necessidade de criar uma relação de ajuda eficaz com o doente/família, no sentido de promover um clima de maior confiança e segurança no período perioperatório (AESOP, 2006, p. 122).

As vantagens da VPO para os enfermeiros, com 85,7 % são o conhecer o doente antecipadamente, com 71,4% a melhoria da qualidade do trabalho do enfermeiro

de BO e com 28,5% a melhoria da qualidade da relação enfermeiro / doente.

Ou seja, a opinião das enfermeiras do BO revê-se nos objetivos da AESOP para a VPO: “conhecer o doente, identificar os problemas existentes e prepará-lo psicologicamente para a cirurgia” (AESOP, 2006, p. 124).

Ao analisar as respostas do questionário aplicado às enfermeiras do BO pude concluir que estas necessitavam sobretudo de motivação e de uma outra organização do serviço e de gestão da equipa bem como de articulação com o serviço de internamento para que possa ser cumprida a norma existente sobre a referida visita. Nas competências de enfermeiro especialista em enfermagem médico-cirúrgica estão também incluídas as da área da pessoa em situação crónica e paliativa e que incluem o cuidar de

pessoas com doença crónica, incapacitante e terminal, dos seus cuidadores e familiares, em todos os contextos de prática clínica, diminuindo o seu sofrimento, maximizando o seu bem-estar, conforto e qualidade de vida” bem como estabelecer “relação terapêutica com pessoas com doença crónica incapacitante e terminal, com os seus cuidadores e familiares, de modo a facilitar o processo de adaptação às perdas sucessivas e à morte (OE, 2011).

Face a este diagnóstico da situação e no que respeita à motivação dos enfermeiros, ela tem uma dimensão intrínseca a cada um, o que precisará de tempo até que estes profissionais sintam a VPO como uma necessidade sua. Esse será o objetivo. A forma de o atingir é através da sensibilização dos enfermeiros, criando um ambiente de trabalho que facilite a satisfação das necessidades do serviço/instituição e as dos profissionais (Marquis e Huston, 1999). Segundo estes autores a motivação pode ser intrínseca, quando provém do interior do indivíduo, ou

extrínseca que corresponde a recompensas externas que ocorrem após a conclusão do trabalho (Marquis e Huston, 1999). Neste caso, ambiciono motivar uma equipa a executar uma intervenção de enfermagem, pretendendo que estes profissionais encontrem a sua motivação intrínseca, e para isso criarei as condições necessárias no serviço que lhes permita realizar a VPO, que por sua vez trará a recompensa (motivação extrínseca) através do feedback dos doentes e da avaliação dos cuidados perioperatórios prestados no BO. Mas também planeei uma ação de formação (Apêndice 7) com os seguintes objetivos: sensibilizar os enfermeiros do BO para a realização da VPO; elaborar um plano estruturado para a realização da VPO pelas enfermeiras do BO; obter o compromisso dos enfermeiros relativamente ao dia em que se vai iniciar a realização da VPO.

Esta formação decorreu tal como estava planeada, tendo contado com a adesão total dos enfermeiros do BO e conseguido assim atingir todos os objetivos traçados. Cada um dos grupos de enfermeiros trabalhou os temas propostos e fê-lo de uma forma organizada, estabelecendo a estrutura da VPO (Apêndice 9) e dando inicio ao esboço da folha de registo de cuidados perioperatórios que incluísse os dados colhidos na VPO. Este último ponto por ser mais extenso e necessitar de alguma pesquisa bibliográfica, ficou atribuído a um grupo de trabalho para ser apresentado em reunião de equipa. A estrutura final da referida folha de registos será colocada para aprovação do Conselho de Administração da Instituição.

A realização da VPO de enfermagem do BO teve início no dia 4 de março de 2013, sendo executada a todas doentes que aguardam intervenção cirúrgica (oncológicas e não oncológicas) no serviço de internamento de ginecologia desta unidade hospitalar, fazendo-se cumprir a norma existente (anexo 1) que apresenta uma estrutura em muito semelhante à que as enfermeiras do serviço definiram como fundamental. Foi criado um dossier onde constam todos os mapas operatórios semanais do BO, onde são assinaladas as doentes a quem foi realizada a VPO, de modo a poder ser feito o controlo das taxas de execução.

Desde então que tenho vindo a orientar as enfermeiras no sentido de as ajudar a ultrapassar as dificuldades sentidas tanto na execução da VPO como na articulação

dos serviços BO e Serviço de Internamento acompanhando-as ou não na VPO, conforme o interesse e necessidade referida pela enfermeira.

4 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este projeto centrou-se na reativação da VPO pela equipa de enfermagem do BO de um hospital central por, enquanto enfermeira responsável, ter considerado que para melhorar a qualidade e a humanização dos cuidados de enfermagem realizados pelas enfermeiras perioperatórias seria indispensável a execução da VPO a todas as doentes que aguardam intervenção cirúrgica e particularmente às doentes oncológicas.

È uma área importante pois o tratamento cirúrgico é considerado o tratamento de eleição para a maioria das neoplasias, pelo que a intervenção da enfermagem perioperatória terá obrigatoriamente de estar centrada no doente oncológico e nas suas necessidades de forma a ajudá-lo a enfrentar a doença no período cirúrgico. O projeto decorreu de acordo com o plano inicial, passando por fases de conceção e planeamento até às de execução, cumpridas em 3 campos de estágio, de que este documento é relatório.

No primeiro campo de estágio entrevistei uma perita de modo a identificar as razões que mantêm aquela equipa de enfermagem motivada para fazer VPO há anos. Percebi que a monitorização constante das taxas de execução do plano efetuada por uma chefia interessada e persistente, bem como a motivação intrínseca de cada enfermeiro, são razões fundamentais. No segundo campo de estágio realizei 38 VPO a doentes do foro ginecológico oncológico e não oncológico, conseguindo a aquisição de competências essencial para executar uma boa gestão da informação. Para fazer o registo das VPO, elaborei uma Grelha para o Registo das VPO que me