Döner Sermaye İşletmelerinde Kullanılan Belgeler

Poucos dados estão disponíveis também para os diuréticos no tratamento da IC em crianças, mas seu uso é bastante difundido e está indicado em todos os pacientes com retenção hídrica. Não existem dados publicados que avaliem a efetividade dos diuréticos (exceto os antagonistas de aldosterona) em reduzir a mortalidade em crianças com IC, mas eles promovem melhora hemodinâmica e sintomática, além de aumentar a resposta dos vasos periféricos aos agentes inotrópicos, vasodilatadores e IECA (SINOWAY et al., 1987). Grau de recomendação I - nível de evidência C (ROSENTHAL et al., 2004).

2.5.1.5 Espironolactona

Em um trabalho de Pitt et al. (1999b), pacientes adultos portadores de IC classe funcional III/IV, com fração de ejeção (FE) < 35% foram randomizados para tratamento com placebo ou espironolactona. Após acompanhamento de 24 meses, o trabalho foi interrompido ao se demonstrar o inequívoco benefício da espironolactona em reduzir a mortalidade, a frequência de readmissões hospitalares e promover significativa melhoria dos sintomas e da qualidade de vida. Os benefícios inegáveis de espironolactona em reduzir a fibrose miocárdica e vascular e, desta forma, interferir no remodelamento ventricular fizeram com que sua indicação se estendesse para a maioria das faixas etárias, respeitando- se apenas as contraindicações formais (déficit de função renal, hipercalemia, mastodínea). Estudos randomizados de avaliação da espironolactona em crianças asseguraram que a droga é segura, com ação diurética eficaz, porém o impacto na mortalidade não foi avaliado (AZEKA et al., 2008; ROSENTHAL et al., 2004). Segundo a III Diretriz Brasileira de IC Crônica, ela possui classe de recomendação IIa e nível de evidência B no tratamento da IC em crianças. (BOCCHI et al., 2009)

2.5.1.6 Digitálicos

Embora poucos dados estejam disponíveis em relação a pacientes pediátricos, o digital é largamente usado para tratar crianças e adolescentes com IC. As recomendações são extrapoladas de trabalhos realizados em adultos e, embora não aumente a sobrevida, ele melhora sintomas e diminui reinternações, com consequentes melhora na qualidade de vida (PACKER et al., 1993). Grau de recomendação I – nível de evidência B (ROSENTHAL et

al., 2004).

Estudos mais recentes têm demonstrado que baixas doses de digital são tão efetivas quanto doses mais elevadas no tratamento da IC e, desta forma, podem reduzir a incidência de efeitos colaterais e intoxicações, especialmente quando outros medicamentos que interferem na sua meia-vida são usados concomitantemente (ADAMS JR. et al., 2002).

Por outro lado, análise post-hoc do estudo DIG revelou que níveis séricos elevados de digoxina em homens estavam associados a aumento da mortalidade, independentemente da taxa de filtração glomerular (RATHORE et al., 2003).

Tem sido reportado também que a digoxina exerce efeitos neuro-humorais favoráveis no tratamento da IC, independentemente do inotropismo positivo, aumentando o tônus parassimpático no coração e barorreceptores arteriais e diminuindo a descarga adrenérgica do sistema nervoso central (BROUWER et al., 1995; NEWTON et al., 1996).

2.5.1.7 Vasodilatadores

Os vasodilatadores são um grupo heterogêneo de drogas, com diferentes modos e sítios de ação, mas cujo resultado final comum é a vasodilatação, com consequente redução de pré e pós-carga e aumento do débito cardíaco. Têm sido utilizados no tratamento de IC tanto de adultos quanto de crianças (ARTMAN, GRAHAM JR., 1987; RUBIN, SWAN, 1981) e são importantes na presença de shunts ou de lesões regurgitantes. O nitroprussiato de sódio, a nitroglicerina e a hidralazina têm sido utilizados com esse propósito (BEEKMAN et al., 1984; DILLON et al., 1980; ILBAWI et al., 1985; NAKANO, UEDA, SAITO, 1985).

2.5.1.8 Inotrópicos endovenosos

Drogas beta-adrenergicas (dobutamina, adrenalina, noradrenalina) e inibidores de fosfodiesterase (amrirone e milrinone) agem estimulando a formação de adenosina 5’- monofosfato (AMP) cíclico e, desta forma, aumentam a concentração de cálcio intracelular, consequentemente aumentando a força de contração do miocárdio, diminuindo a tensão na parede dos ventrículos e promovendo vasodilatação periférica no caso dos inibidores da fosfodiesterase. Essas drogas são seguras inclusive em neonatos e se prestam para tratamento de formas mais graves de IC (BAIM, 1989; CHANG et al., 1995; GROSE et

al., 1986).

O aumento na concentração de cálcio intracelular pode levar a efeitos deletérios no miocárdio, com consequente aumento de consumo de oxigênio, mais remodelamento, morte celular e mais predisposição a arritmias graves. O tratamento prolongado com essas drogas tem supostamente predisposto a maior mortalidade (PACKER et al., 1991).

2.5.2 Terapia cirúrgica

A maioria dos diagnósticos de IC na criança se faz nos primeiros dias de vida e tem como causas mais comuns as cardiopatias congênitas, frequentemente graves, necessitando de diagnóstico e abordagem terapêutica precoce.

A escolha entre a terapêutica clínica, cirúrgica ou percutânea depende da cardiopatia estrutural, do grau da IC e das opções disponíveis. Nas cardiopatias com hiperfluxo, a correção cirúrgica está indicada especialmente quando ocorre má-resposta à terapêutica medicamentosa otimizada e quando há déficit no desenvolvimento pondo-estrutural da criança. Grau de recomendação I - nível de evidência C, segundo diretrizes da Sociedade Internacional de Transplantes de Coração e Pulmão (ROSENTHAL et al., 2004).

Em 1967, foi realizado na África do Sul o primeiro transplante cardíaco entre humanos e, no mesmo ano, relatou-se o primeiro transplante neonatal, sem sucesso. A aplicação clínica do transplante ganhou impulso a partir de 1984, com a realização do primeiro xenotransplante em criança, pelo Dr. Bailey. Anos depois, com a introdução da ciclosporina A como droga imunossupressora, a técnica veio a se firmar como opção terapêutica para os pacientes em estágio D da insuficiência cardíaca. Alguns estudos

mostram mortalidade anual de 2 a 3% para os transplantados, mas taxa de 70% de ocorrência de eventos adversos (rejeição, doença vascular do enxerto), além da necessidade de retransplante, limitando a sobrevida no longo prazo de crianças transplantadas (AZEKA

et al., 2008).

Nos EUA, o Estudo de Transplante Cardíaco em Pediatria registrou 1.098 pacientes com idades inferiores a 18 anos, com miocardiopatia dilatada e critérios para indicação de transplante cardíaco, no período de janeiro/1993 a dezembro/2006. Desses pacientes, 11% faleceram em lista de espera num período de observação de dois anos; 74% submeteram-se a transplante cardíaco com tempo médio de espera de 9,6 meses; e 18% faleceram no pós- operatório do transplante. As causas mais comuns de morte no pós-operatório foram rejeição (28,3%) e doença vascular do enxerto (15,2%). A sobrevida global pós-transplante foi de 72% em 10 anos (KIRK et al., 2009).

Por outro lado, estudo prospectivo randomizado, duplo-cego e controlado com placebo avaliou o efeito do carvedilol em crianças na lista de espera para transplante cardíaco. Foram avaliadas 22 crianças, 14 das quais receberam carvedilol em doses tituladas de 0,01 a 0,2 mg/kg/dia, além do tratamento convencional para a IC. Todas as crianças tinham fração de ejeção < 30% ao ecoDopplercardiograma e foram acompanhadas pelo período de seis meses. No grupo carvedilol, quatro pacientes faleceram, um foi submetido a transplante e nove melhoraram a classe funcional e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), permitindo que fossem retirados da lista de espera para transplante. Já no grupo de oito pacientes que receberam placebo além da terapia convencional, dois faleceram, dois foram transplantados e quatro permaneceram em classe funcional IV sem melhora na FEVE. Os autores concluíram que o carvedilol adicionado à terapia padrão para IC em crianças reduz a progressão da IC, melhora a função do VE e permite que alguns pacientes sejam retirados da lista de espera para transplante cardíaco (AZEKA et al., 2002). Atualmente, as indicações de consenso para transplante cardíaco em crianças incluem:

 Necessidade de uso de inotrópicos endovenosos de forma continua e/ou suporte circulatório mecânico;

 cardiopatias congênitas complexas para as quais não existe tratamento cirúrgico convencional reparador ou paliativo ou quando a mortalidade cirúrgica for superior à do transplante;

 progressiva deterioração da função ventricular, apesar do tratamento medicamentoso otimizado;

 arritmias malignas, pacientes recuperados de morte súbita não-responsivos ao tratamento medicamentoso, ablação por cateteres ou implante de cardioversor desfibrilador implantável;

 hipertensão arterial pulmonar progressiva, que poderia contraindicar transplante futuro;

 déficit de crescimento pondero-estatural secundário à IC grave que não responde ao tratamento;

 qualidade de vida ruim e inaceitável (CANTER et al., 2007).