1.4 Cilt Kanserlerinin Tedavisi
1.4.2 Skuamöz Hücreli Karsinom Tedavisi
1.4.2.2 Cerrahi Dışı Tedaviler
SHK’un asıl tedavisi cerrahidir fakat cerrahiye uygun olmayan hastalarda
RT, topikal 5-FU, imiquimod krem, kriyocerrahi, CE ve PDT gibi cerrahi dışı tedaviler de kullanılabilir fakat bu yöntemlerin özellikle 1 cm altındaki tümörlerde ve düşük riskli bölgelerde kullanılması önerilmektedir (122).
Kriyocerrahide likit nitrojen uygulanmadan önce küretaj yapılabilir (175). Ayrıca sağlam dokudan da 3-5 mm’lik alana kriyo yapılmalıdır. Bu teknikle özellikle küçük ve sınırları net seçilen tümörlerde kür oranları %97’ye ulaşabilmektedir (122) (175).
41 CE’nin SHK’lardaki uygulaması BHK’lara benzemektedir ve iyi seçilmiş vakalarda 5 yıllık rekürrens oranları %1.3’e, uzun dönemde ise %3.7’ye kadar düşmektedir (122).
Yine RT’de seçilmiş hastalarda cerrahiye alternatiftir ve 5 yıllık rekürrens oranları %6.7 ve uzun dönem rekürens oranları ise %10’a ulaşabilmektedir (122). PDS ve imiquimod kremin de kullanımı BHK’dakine benzemektedir.
2. MATERYAL VE METOT
Bu çalışmaya Ocak 2015-Nisan 2016 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı’nda cilt BHK’u ve SHK’u nedeniyle opere edilen 50 hasta dahil edildi. BHK ve SHK dışındaki cilt tümörü olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Hastaların adı-soyadı, yaşı, ek hastalıkları, kullandığı ilaçlar, öncesinde baş ve boyun bölgesine RT alıp almadığı, cilt özellikleri(saç ve deri rengi), tümörün özellikleri (rengi, büyüklüğü, sınırları, nüks olup olmadığı, lokalizasyonu), hastanın mesleği, daha önceden aynı bölgeye yapılan operasyonlar, dış merkezde yapılan operasyonların patoloji sonuçları kayıt altına alındı. Bu bilgiler hemen operasyon öncesi hasta ve hasta yakınlarından alındı. Tüm hastalardan operasyon öncesi biyopsi alınarak veya dış merkezde biyopsi alınmışsa
patoloji sonucuyla lezyonun patolojik tanısı elde edildi. Ayrıca tüm hastalar yapılacak cerrahi girişim hakkında ayrıntılı bilgilendirilerek Helsinki
bildirgesine uygun bilgilendirilmiş gönüllü olur formu alındı.
Antikoagulan veya antiagregan kullanımı olan hastalarda ilgili branşa danışılarak bu ilaçlar kesildi. Aynı zamanda tüm hastalarda kanama zamanı,
42 protrombin zamanı (PZ), parsiyel tromboplastin zamanı (APTZ) ve international normalized ratio (INR) bakıldı.
Tüm eksizyonlar lokal anestezi altında yapıldı. Rekonstrüksiyonlar ise defekt büyüklüğüne göre lokal veya genel anestezi altında yapıldı.
Operasyon günü hastalarla operasyon öncesi görüşülerek onamları alındı ve cerrahi prosedür ayrıntılı olarak anlatıldı. Preoperatif profil fotoğrafları ve lezyon fotoğrafları çekildi (Şekil 12a). Operasyon masasına alındıktan sonra lokal anestezik ajan uygulamadan lezyon sınırları ve güvenlik marjı skin marker ile işaretlendi (Şekil 12b). Bu aşamada tüm hastalar dermatoloji
hekimi tarafından da değerlendirilerek lezyonun makroskopik sınırı netleştirildi.
Şekil 12: Öncesinde sol infraorbital bölgedeki BHK’a kriyoterapi uygulanan, nüks gelişen hasta. (a) Lezyonun operasyon öncesi görünümü, (b) lezyonun ve güvenlik marjının skin marker ile işaretlenmesi.
Lezyon çapı, çıkarılacak piyesin iki boyutlu çapı, lokalizasyonu, özellikleri (ülsere, nodüler, papüler, maküler) not edildi. Operasyon sahası batikon yardımıyla dezenfekte edildi. Daha sonra lezyon kenarlarına ve derinine bire
43 bir oranında serum fizyolojik ile dilüe edilen lidokain/adrenalin (40mg/0,025
mg – ml) karışımı lezyon büyüklüğüne göre uygulanarak hidrodiseksiyon ve lokal anestezi sağlandı (Şekil 13-resim koy). Ayrıca infiltrasyon sonrası en az
10 dakika beklenerek eksizyon sırasındaki cerrahi alan görüşü ve hemostaz kolaylaştırıldı. Diseksiyon derinliği tümör derinliğine uygun olarak planlandı. Eksizyon sonrası karışıklığı önlemek için lezyonun saat 12 yönü bistüri yardımıyla insize edilerek işaretlendi. BHK’da nodüler ve süperfisyel tipte 2 cm’ye kadar olan tümörlerde 2 mm, 2 cm üzerindeki tümörlerde 4 mm güvenlik marjı bırakıldı. İnfiltratif, sklerozan, morfeaform tiplerinde 2 cm’ye kadar 3 mm, 2 cm üzerindeki tümörlerde 5 mm güvenlik marjı bırakıldı. SHK’da ise 2 cm’ye kadar olan tümörlerde 5 mm, 2 cm üzerindeki tümörlerde 7 mm güvenlik marjı bırakılarak eksizyon gerçekleştirildi (Şekil 14). Eksizyon sonrası bipolar koter yardımıyla hemostaz sağlanarak antibiyotikli pomadla ve yine batikon ile pansuman yapıldı.
Şekil 14: Tümör derinliğine göre lezyonun çıkarılması ve eksizyon sonrası hemostaz sağlandıktan sonra görüntüsü.
44 Eksize edilen piyes 3D histoloji için incelemeye alındı. Üç hastada üç basamaklı vertikal eksizyon (tümör güvenlik marjıyla çıkarılarak derin cerrahi sınırın ayrıca defektin tabanından çıkarılması – Şekl 11d) ve sınır şeritlerinin ayrılması, bir hastada ve iki lezyonda Muffin tekniği (Şekil 11f) uygulandı. Diğer tüm hasta ve lezyonlarda iki basamaklı vertikal eksizyon ve sınır şeritlerinin ayrılması (şerit tekniği – Şekil 11a) tekniği uygulandı. Şerit tekniği kullanılan lezyonlarda tümör öncelikle güvenlik marjı bırakılarak eksize edildi. Çıkarılan piyesin yan sınırları 2 mm’lik şerit şeklinde ince uçlu makas yardımıyla kesilerek düzleştirildi ve tipp-ex ile işaretlendi (Şekil 16). Daha
sonra şerit uzunluğuna göre ve en fazla 3 cm olacak şekilde sınır şeritleri bölündü (Şekil 17a). Taban cerrahi sınır, şeritler ayrıldıktan sonra kalan tümörlü dokunun tabanından 11 no bistüri yardımıyla horizontal kesit alınarak çıkarıldı ve yine saat 12 yönü tipp-ex ile işaretlendi (Şekil 17b).
45 Şekil 16: Çıkarılan piyesin 3D histoloji için hazırlanması. (a-c) 2 mm’lik sınır şeritlerinin makas yardımıyla çıkarılması. (d) Çıkarılan sınır şeridinde saat 12 yönünün tipp-ex ile işaretlenmesi.
Şekil 17: (a) 2 mm’lik sınır şeritlerinin bölünmesi ve solda tümör. (b) Taban cerrahi sınırın tümörlü dokudan horizontal olarak ayrılması (sağdaki tümörlü
46 Cerrahi sınırların yerleştirileceği patoloji kasetlerine örneklerin hareket etmemesi için ıslak peçete yerleştirildi (Şekil 18a). Daha sonra sınır şeritleri epitel sağa bakacak şekilde ve tipp-ex yukarı gelecek şekilde kasetlere yerleştirildi (Şekil 18b). Eğer bir kasete iki sınır şeridi yerleştirilecekse erken saat yönü tipp- ex ile işaretlendi (örn: 12-4 ve 4-8 sınır şeridi aynı kasete yerleştirilecekse sadece saat 12 yönü tipp-ex ile işaretlendi) ve diğer şeridin erken saat yönü yine yukarı gelecek şekilde ve epiteli sağa bakacak şekilde kasete yerleştirildi (Şekil 18c). Yine örneklerin hareket etmesini önlemek amacıyla örneklerin üzerine de ıslak peçete yerleştirildi (Şekil 18d).
Şekil 18: (a) Islak peçete hazırlanması ve (b) kasete ıslak peçetenin yerleştirilmesi. (c) Sınır şeritlerinin kasete yerleştirilmesi. Erken saat yönü tipp-ex ile işaretli ve yukarı bakacak şekilde yerleştirilir. Eğer tek kasete iki sınır şeridi yerleştiriliyorsa diğer şeridin erken saat yönü işaretlenmez, yukarı bakacak şekilde
47 ve epiteli sağa bakacak şekilde kasete yerleştirilir. (d) Örneklerin üzeri hareket etmelerini önlemek için tekrar ıslak peçeteyle kapatılır.
Taban cerrahi sınırı ise ayrıldıktan sonra derinde kalan yüzey alta bakacak şekilde kasete yerleştirildi (Şekil 19a). Daha büyük taban sınırları ise bölünerek ve yine derin kısmı altta kalacak şekilde kasetlere yerleştirildi. Daha sonra kalan tümöral dokulardan vertikal bantlar çıkarılarak tümörlü epitel sağa ya da sola
bakacak şekilde kasete yerleştirildi (örn: epitel sağa bakıyorsa sağdan sola tümörlü epitel, dermis ve subdermal yapılar) (Şekil 19b). Yine örneklerin üzerleri ıslak peçeteyle örtüldükten sonra (Şekil 19c) kaset kapakları kapatıldı (Şekil 19d).
Şekil 19: (a) Taban sınır ayrıldıktan sonra derin kısmı kasette altta kalacak şekilde yerleştirilir. (b) Tümör vertikal bantlar şeklinde çıkarılır ve sağa ya da sola
48 devrilerek kasete yerleştirilir. (c) Yine hareketi önlemek amacıyla ıslak peçeteyle kapatılır. (d) Kaset kapakları kapatılır.
Kasetler A’dan başlayarak ve kasetlerin üzerine kurşun kalemle harfler yazılarak sıralandı (Şekil 20). Kurşun kalemle yazılmasının nedeni sıcak formol ve diğer takipler sırasında asetatlı kalemlerin silinmesi nedeniyle ortaya çıkan karışıklığın giderilmesiydi. Kasetler steril idrar kabına yerleştirilerek kasetlerin içine formol dolduruldu (Şekil 21a). Daha sonra bu kaplar 60o’lik otoklava koyularak 3 saat otoklavda bekletildi (Şekil 21b).
Şekil 20: Kasetler kapatıldıktan sonra kasetlerin üzerine A’dan başlayarak sırayla
49 Şekil 21: (a) Kasetler steril idrar kabına yerleştirildikten sonra içlerine formol
dolduruldu. (b) Kaplar daha sonra 60o’de otoklavda üç saat boyunca bekletildi.
Sıcak formolle doku sertliği ve fiksasyonu sağlanan doku örnekleri parafin bloklama için takibe alındılar. Öncelikle kasetten çıkarılan dokular yönleri ve yüzleri değiştirilmeden parafin blok kasetlerine yerleştirildi (Şekil 22). Parafin
bloklanan (Şekil 23a) doku örneklerinden 5 µm’lik kesitler alındı (Şekil 23b). Alınan kesitler sıcak havuzda eritilerek lam üzerine alındı (Şekil 24a).
Şekil 22: (a) parafin bloklama için kullanılan metal kasetler. Örnek büyüklüğüne göre tabanı geniş ya da daha dar olan kasetler seçilebilir. (b) Kasetten çıkarılan dokuların yönleri değiştirilmeden metal kasetler içine yerleştirilmesi.
50 Şekil 23: (a) Parafin bloklanan doku örnekleri ve (b) bloktan alınacak kesit yüzeyi. (c) Parafin blok kesit alanı 5 ’lik kesit alınması için mikrotom cihazına
yerleştirilir ve sabit kalınlıkta kesitler alınır.
Lam üzerine yerleştirilen örnekler daha sonra hematoksilen eozin boyama için boyama makinesine alınır (Şekil 24b). Boyandıktan sonra kurutulan örnekler
patoloji hekimi tarafından mikroskopla incelendi.
Şekil 24: (a) 5 µm’lik alınan kesitler parafinden arındırılması için sıcak havuza atılır ve lam üzerine alınır. (b) Lam üzerine alınan örnekler boyama makinesine aktarılarak hematoksilen eozin ile boyanırlar.
51 Patoloji hekimi tarafından incelenen örneklerdeki pozitif olan alanlar, iletişim formunda tümör haritası üzerinde yazılı ve görsel olarak belirtildi (Şekil 25). Tüm sınırlar negatifse yazılı olarak negatif olduğu belirtildi. Yine aynı zamanda tümörün alt tipi ve varsa perinöral invazyon, diğer patolojiler (KLL vb.)
belirtildi. Patoloji sonuçları 24 saatte cerrahi ekibe bildirildi. Sonuca göre reeksizyon uygulandı ya da tüm sınırlar negatif geldiyse rekonstrüksiyona geçildi.
Reeksizyonda bildirilen sonuca göre bir saat öncesi ve bir saat sonrasındaki sınırlara kadar 2 mm’lik şeritler çıkarıldı (Örn: Şekil 25’teki hastada
saat 7-8 arası ve saat 10 hizası pozitif geldi. Bu hastada saat 6-9 arası ve saat 9-11 arası 2 mm’lik sınır şeridi şeklinde çıkarıldı) (Şekil 26). Altı hasta dışında reeksizyonlara tüm sınırlar negatif gelesiye kadar devam edildi. Tüm sınırlar negatif geldikten sonra rekonstrüksiyon yapıldı. Altı hastada ise patoloji sonucu beklenmeden defekt primer sütürasyonla kapatıldı. Bu altı hastada reeksizyona ihtiyaç olmadığı için ikinci bir işlem yapılmadı.
52 Şekil 25: Patolog tarafından cerrahi ekibe patoloji kağıdı üzerinden sonuç
bildirilmesi. Bu hastada saat 7-8 arası ve saat 10 hizasında tümör görüldü. Sonuç hem yazılı hem de görsel olarak cerraha bildirildi.
53 3. BULGULAR
Bu çalışmaya Ocak 2015-Nisan 2016 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı’nda cilt BHK’u ve SHK’u nedeniyle opere edilen 50 hasta ve 59
lezyon dahil edildi. Elli hastadan onsekizi kadın (%36), 32’si erkek (%64) hastaydı. Yaş ortalaması 67.6 (41-93) olarak hesaplandı. Kadın hastalarda yaş ortalaması 56.8, erkek hastalarda yaş ortalaması 69.3 olarak hesaplandı (Yaşlara göre dağılım için Şekil 27). On beş hastada hipertansiyon (HT),
on iki hastada diyabetes mellitus (DM), beş hastada koroner arter hastalığı (KAH), bir hastada kronik lenfositik lösemi (KLL) vardı. Elli dokuz
lezyondan sekizi (%13.6) SHK, elli biri (%86.4) BHK’du. SHK’dan ikisi (%25) iyi diferansiye, beşi orta diferansiye ve biri az diferansiye SHK’du. BHK’lardan on sekizi (%35.3) nodüler, yirmi beşi (%49) infiltratif, altısı
(%11.8) süperfisyel, ikisi (%3.9) mikronodüler tip BHK’du. Bu
lezyonlardan yedisi nüks BHK’du. Nüks BHK’lardan beşi infiltratif tip BHK (önceki tanıları da infiltratif BHK), ikisi süperfisyel tip BHK’du. Primer BHK ile kıyaslandığında nüks BHK’larda infiltratif tip BHK’ların
görülme oranı istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.001). Ek hastalığı olan ve olmayan gruptaki patolojik alt grupların dağılımı birbirine benzer
54 Şekil 27: Tüm hastaların yaş dağılımı
Elli dokuz lezyondan on altısı (%27.1) alında, on sekizi (%30.5) burunda, altısı (%10.2) yanakta, sekizi (%13.6) aurikula ve çevresinde, beşi (%8.5) infraorbital bölgede, biri saçlı deride, biri nazolabial bölgede, ikisi üst dudakta, biri çenede, biri boyunda yerleşmişti. SHK’lardan üçü yanakta, ikisi aurikulada, biri saçlı deride, biri alında, biri burunda yerleşmişti (Şekil 28). 40-50 12% 51-60 16% 61-70 25% 71-80 31% 81-90 12% 91- 4%
YAŞ DAĞıLıMı
40-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91-55 Şekil 28: 59 lezyonun bölgelere göre dağılımı.
BHK’lardan on beşi (%29.4) alında, on yedisi burunda (%33.3), üçü yanakta, altısı (%11.8) aurikula ve çevresinde, beşi (%9.8) infraorbital bölgede, biri nazolabial bölgede, ikisi üst dudakta, biri çenede ve biri
boyunda yerleşmişti. Alındaki lezyonlardan beşi nodüler, biri mikronodüler, yedisi infiltratif, ikisi süperfisyel BHK ve biri SHK;
burundaki lezyonlardan dokuzu infiltratif, sekizi nodüler BHK ve biri SHK; yanaktaki lezyonlardan ikisi nodüler, biri süperfisyel BHK ve üçü
SHK; aurikula ve çevresindeki lezyonlardan dördü infiltratif, biri süperfisyel, biri nodüler BHK ve ikisi SHK; infraorbital bölgedeki lezyonlardan ikisi infiltratif, biri süperfisyel, biri mikronodüler ve biri nodüler BHK’du. Bölgelere göre patolojik alt tipler arasında anlamlı farklılık bulunmadı (p=0.152). SHK olan sekiz lezyondan dördü erkek hastada, dördü ise kadın hastadaydı. İnfiltratif tip BHK lezyonlarından on
BÖLGESEL DAĞILIM
Alın Burun Yanak Aurikula ve Çevresi İnfraorbital Saçlı Deri Üst Dudak Çene Boyun Nazolabial56 dördü erkek hastada (%56), on biri (%44) kadın hastada, nodüler tip BHK lezyonlarından on biri (%61.1) erkek, yedisi kadın hastada, mikronodüler tip BHK lezyonlarından ikisi de erkek hastalarda, süperfisyel tip BHK lezyonlarından beşi erkek (%83.3) ve biri kadın hastada, SHK’lardan dördü erkek ve dördü kadın hastadaydı. İki grup arasında süperfisyel
(p<0.05) ve mikronodüler tip BHK (p=0.01) dışında patolojik alt tiple cinsiyet arasında anlamlı farklılık bulunmadı (infiltratif BHK’da p=0.562, nodüler BHK’da p=0.491 ve SHK’da p=0.836).
Ortalama lezyon alanı 4.60 cm2
(0.16-36.91), ortalama defekt alanı ise 9.40 cm2 (0.64-56.75) olarak hesaplandı. SHK’larda ortalama lezyon alanı 5.42 cm2, BHK’larda 3.89 cm2, ortalama defekt alanı SHK’larda
11.85 cm2, BHK’larda 7.81 cm2 olarak hesaplandı. SHK ve BHK olan lezyonlar arasında ortalama lezyon ve defekt boyutu arasında anlamlı farklılık saptansa da (p<0.01), ortalama lezyon alanı ve defekt boyutu arasındaki fark iki grupta benzer saptandı (p=0.153). Subünitler
incelendiğinde alında ortalama lezyon alanı 4 cm2, ortalama defekt alanı
7.17 cm2; burunda ortalama lezyon alanı 2.41 cm2, ortalama defekt alanı 5.74 cm2; yanakta ortalama lezyon alanı 3.54 cm2, ortalama defekt alanı 7.57 cm2; aurikula ve çevresinde ortalama lezyon alanı 8.99 cm2, ortalama defekt alanı 18.11 cm2; infraorbital bölgede ortalama lezyon alanı 0.93
cm2, ortalama defekt alanı 2.8 cm2; saçlı deride ortalama lezyon alanı 7.84 cm2, ortalama defekt alanı 16 cm2 olarak hesaplandı. Patolojik alt tipler incelendiğinde infiltratif BHK’larda ortalama lezyon alanı 5.11 cm2
57 ortalama defekt alanı 10.31 cm2
; nodüler BHK’da ortalama lezyon alanı 1.85 cm2, ortalama defekt alanı 3.98 cm2; mikronodüler BHK’da ortalama lezyon alanı 0.96 cm2, ortalama defekt alanı 2.15 cm2; süperfisyel BHK’da ortalama lezyon alanı 3.91 cm2
ve ortalama defekt alanı 6.65 cm2 olarak hesaplandı. Tüm gruplar ele alındığında bölgeler arasında defekt ve lezyon alanı farkı arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı
(p=0.151) (Şekil 29). Ayrıca subünitler ayrı ayrı kıyaslandığında yine birbirleri arasında defekt ve lezyon alanı farkında istatistiksel olarak anlamlılık saptanmadı (Tablo 9). Lezyonlar patolojik alt gruplara göre değerlendirildiğinde defekt lezyon boyutu arasındaki farkta istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (Tablo 10). Ortalama eksizyon derinliği
0.65 cm (0.2-3 ) olarak hesaplandı. BHK’larda ortalama 0.52 (0.2-2.1) cm, SHK’larda ise ortalama 1.3 (0.8-3) cm olarak hesaplandı. İki grup
arasındaki eksizyon derinliğinde istatistiksel olarak anlamlı farklılık
58 Şekil 29: Tüm lezyonlarda bölgeler arasındaki defekt ve lezyon alanı fark
ortalamasının dağılımı (p=0.151).
Defekt ve lezyon alanı arasındaki farkın bölgeler arasındaki istatistiksel dağılımı.
(I) bölge (J) bölge
Mean Difference
(I-J) Std. Error Sig.
95% Confidence Interval Lower Bound Upper Bound alın Burun 1,34521 1,89313 ,980 -4,3001 6,9905 Yanak -,06595 2,35770 1,000 -7,0966 6,9647 Aurikula -3,64917 2,26272 ,595 -10,3966 3,0983 İnfraorbital 4,09333 2,86214 ,709 -4,4416 12,6283 Üst dudak 2,48333 3,78625 ,986 -8,8073 13,7740 burun Alın -1,34521 1,89313 ,980 -6,9905 4,3001 Yanak -1,41116 2,24650 ,988 -8,1102 5,2879 Aurikula -4,99438 2,14660 ,206 -11,3956 1,4068 İnfraorbital 2,74813 2,77125 ,918 -5,5158 11,0120
59 Üst dudak 1,13812 3,71803 1,000 -9,9491 12,2253 yanak Alın ,06595 2,35770 1,000 -6,9647 7,0966 Burun 1,41116 2,24650 ,988 -5,2879 8,1102 Aurikula -3,58321 2,56568 ,729 -11,2341 4,0677 İnfraorbital 4,15929 3,10719 ,762 -5,1064 13,4250 Üst dudak 2,54929 3,97474 ,987 -9,3034 14,4020 Aurikula Alın 3,64917 2,26272 ,595 -3,0983 10,3966 Burun 4,99438 2,14660 ,206 -1,4068 11,3956 Yanak 3,58321 2,56568 ,729 -4,0677 11,2341 İnfraorbital 7,74250 3,03576 ,132 -1,3102 16,7952 Üst dudak 6,13250 3,91914 ,625 -5,5544 17,8194 infraorbital Alın -4,09333 2,86214 ,709 -12,6283 4,4416 Burun -2,74813 2,77125 ,918 -11,0120 5,5158 Yanak -4,15929 3,10719 ,762 -13,4250 5,1064 Aurikula -7,74250 3,03576 ,132 -16,7952 1,3102 Üst dudak -1,61000 4,29321 ,999 -14,4124 11,1924 üst dudak Alın -2,48333 3,78625 ,986 -13,7740 8,8073 Burun -1,13812 3,71803 1,000 -12,2253 9,9491 Yanak -2,54929 3,97474 ,987 -14,4020 9,3034 Aurikula -6,13250 3,91914 ,625 -17,8194 5,5544 İnfraorbital 1,61000 4,29321 ,999 -11,1924 14,4124
Tablo 9: Defekt ve lezyon alanı arasındaki farkın bölgeler arasındaki istatistiksel dağılımı. Bölgeler arasında defekt ve lezyon alanları arasındaki farklarda
istatistiksel olarak anlamlılık saptanmadı.
Patolojik alt gruplara göre defekt ve lezyon alanları arasındaki farkların istatistiksel analizi
(I) patoloji (J) patoloji
Mean Difference (I- J) Std. Error Sig. 95% Confidence Interval Lower Bound Upper Bound infiltratif süperfisyel 1,85955 3,09796 ,974 -6,9432 10,6622 nodüler 3,51488 1,68547 ,244 -1,2743 8,3041 mikronodüler 2,54955 3,71755 ,959 -8,0137 13,1128 SHK -,47420 2,07817 ,999 -6,3792 5,4308
60 süperfisyel infiltratif -1,85955 3,09796 ,974 -10,6622 6,9432 nodüler 1,65533 3,18352 ,985 -7,3905 10,7012 mikronodüler ,69000 4,59502 1,000 -12,3665 13,7465 SHK -2,33375 3,40776 ,959 -12,0167 7,3492 nodüler infiltratif -3,51488 1,68547 ,244 -8,3041 1,2743 süperfisyel -1,65533 3,18352 ,985 -10,7012 7,3905 mikronodüler -,96533 3,78915 ,999 -11,7320 9,8013 SHK -3,98908 2,20369 ,381 -10,2508 2,2726 mikronodüler infiltratif -2,54955 3,71755 ,959 -13,1128 8,0137 süperfisyel -,69000 4,59502 1,000 -13,7465 12,3665 nodüler ,96533 3,78915 ,999 -9,8013 11,7320 SHK -3,02375 3,97940 ,941 -14,3310 8,2835 SHK infiltratif ,47420 2,07817 ,999 -5,4308 6,3792 süperfisyel 2,33375 3,40776 ,959 -7,3492 12,0167 nodüler 3,98908 2,20369 ,381 -2,2726 10,2508 mikronodüler 3,02375 3,97940 ,941 -8,2835 14,3310
Tablo 10: Patolojik alt gruplar arasındaki defekt ve lezyon alanı farkının birbirlerine göre istatistiksel analizleri.
Toplam yirmi üç lezyonda (%39) reeksizyon yapıldı. Reeksizyon yapılan lezyonlardan on dördü infiltratif (%61), beşi nodüler (%21.7), biri mikronodüler (%4.3), biri süperfisyel (%4.3) BHK ve ikisi SHK (%8.7)
idi. Toplam otuz bir defa reeksizyon yapılmış olup on dokuz lezyonda bir defa, iki lezyonda iki defa, iki lezyonda dört defa reeksizyon yapıldı. İnfiltratif BHK’da toplam yirmi bir defa (%67.7), nodüler BHK’da toplam altı defa (%19.4), mikronodüler BHK’da toplam bir (%3.2), süperfisyel BHK’da toplam bir (%3.2) ve SHK’da toplam iki defa (%6.5) reeksizyon yapıldı. Patolojik alt tiplere bakıldığında infiltratif BHK’da diğer alt tiplere
61 göre reeksizyon sayısında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı
(p<0.001). Diğer alt tipler infiltratif BHK dışında birbirleriyle
kıyaslandığında anlamlı farklılık saptanmadı (p=0.214). Altı lezyonda sadece derin cerrahi sınırın, dört lezyonda derin ve lateral cerrahi sınırın, on üç lezyonda sadece lateral cerrahi sınırların reeksizyonu yapıldı. Sadece derin cerrahi sınır reeksizyonu yapılan lezyonların dördü (%66.7)
infiltratif, biri mikronodüler BHK ve biri SHK idi. Lateral ve derin cerrahi sınır reeksizyonu yapılan lezyonlardan dördü de infiltratif BHK’du. Lateral cerrahi sınır reeksizyonu yapılan lezyonlardan altısı (%46.2)
infiltratif, beşi (%38.5) nodüler, biri süperfisyel BHK ve biri SHK’du. Patolojik alt tiplere göre reeksizyon sayılarına bakıldığında infiltratif tipte diğer alt tiplere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha fazla reeksizyon yapıldığı görüldü (p=0.01).
Tüm lezyonlar reeksizyon yapılan ve yapılmayan olarak gruplandığında, iki grupta da defekt ve lezyon alanı arasındaki farkta bölgeler arasında istatistiksel olarak anlamlılık saptanmadı (preeksizyon
yapılan=0.388, preeksizyon yapılmayan=0.176) (Şekil 30). Subünitler her iki grupta ayrı ayrı ele alınarak kıyaslandığında defekt ve lezyon alanı arasındaki fark her iki grup arasında benzer bulundu (Tablo 10). Reeksizyon yapılan ve yapılmayan grubu bölgelere ayırmadan defekt ve lezyon alanı arasındaki fark her iki grupta kıyaslandığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark
62
reeksizyon (I) bölge (J) bölge
Mean Difference (I-
J) Std. Error Sig.
95% Confidence Interval
Lower Bound Upper Bound
yok alın burun 1,78367 1,61772 ,875 -3,3012 6,8686
yanak -1,34167 1,54244 ,949 -6,1899 3,5066 Aurikula -2,39833 1,88909 ,797 -8,3362 3,5396 infraorbital 2,07667 1,72450 ,830 -3,3439 7,4972 üst dudak ,46667 2,18133 1,000 -6,3898 7,3232 burun alın -1,78367 1,61772 ,875 -6,8686 3,3012 yanak -3,12533 1,61772 ,413 -8,2102 1,9596 Aurikula -4,18200 1,95105 ,306 -10,3146 1,9506 infraorbital ,29300 1,79215 1,000 -5,3402 5,9262 üst dudak -1,31700 2,23520 ,991 -8,3428 5,7088 yanak alın 1,34167 1,54244 ,949 -3,5066 6,1899 burun 3,12533 1,61772 ,413 -1,9596 8,2102 Aurikula -1,05667 1,88909 ,993 -6,9946 4,8812 infraorbital 3,41833 1,72450 ,386 -2,0022 8,8389 üst dudak 1,80833 2,18133 ,958 -5,0482 8,6648 Aurikula alın 2,39833 1,88909 ,797 -3,5396 8,3362 burun 4,18200 1,95105 ,306 -1,9506 10,3146 yanak 1,05667 1,88909 ,993 -4,8812 6,9946 infraorbital 4,47500 2,04045 ,284 -1,9387 10,8887 üst dudak 2,86500 2,43881 ,843 -4,8008 10,5308 infraorbital alın -2,07667 1,72450 ,830 -7,4972 3,3439 burun -,29300 1,79215 1,000 -5,9262 5,3402 yanak -3,41833 1,72450 ,386 -8,8389 2,0022 Aurikula -4,47500 2,04045 ,284 -10,8887 1,9387 üst dudak -1,61000 2,31365 ,980 -8,8824 5,6624 üst dudak alın -,46667 2,18133 1,000 -7,3232 6,3898 burun 1,31700 2,23520 ,991 -5,7088 8,3428 yanak -1,80833 2,18133 ,958 -8,6648 5,0482 Aurikula -2,86500 2,43881 ,843 -10,5308 4,8008 infraorbital 1,61000 2,31365 ,980 -5,6624 8,8824
63 Tablo 11: Reeksizyon yapılan ve yapılmayan gruptaki subünitlere göre defekt ve lezyon alanı arasındaki farkın kıyaslaması.
Şekil 30: Reeksizyon yapılan ve yapılmayan grupların defekt ve lezyon alanları arasındaki farkın bölgelere göre dağılımı
64 Şekil 31: Reeksizyon yapılan ve yapılmayan gruplardaki ortalama defekt lezyon alanı farkı.
Rekonstrüksiyonda on altı lezyonda (%27.1) primer kapatma,
dokuz lezyonda (%15.3) cilt grefti, üç lezyonda (%5.1) V-Y ilerletme flebi, on lezyonda (%16.9) ilerletme flebi, dört lezyonda (%6.8) nota flebi, altı lezyonda (%16.9) rotasyon flebi, iki lezyonda (%3.4) melolabial flep,
bir lezyonda (%3.4) glabellar flep, dört lezyonda (%6.8) paramedian alın flebi kullanılırken üç lezyon (%5.1) sekonder iyileşmeye bırakıldı. Sekonder iyileşmeye bırakılan lezyonlar haricinde ilk eksizyon ile rekonstrüksiyon arasında geçen süre ortalama altı gündü. Reeksizyonlar dikkate alınırsa son reeksizyon ile rekonstrüksiyon arasında geçen süre
65 yapılırken bir hastaya genel anestezi ile eksizyon yapıldı. Ayrıca kırk üç hastada rekonstrüksiyon lokal anestezi ile, yedi hastada genel anestezi ile uygulandı.
Ortalama takip süresi 8 aydı (1-15 ay). Takiplerinde hiçbir hastada nüks görülmedi. İki hastada (%4) flep uç nekrozu, iki hastada cilt grefti kısmi nekrozu ve bir hastada nitrofurazona karşı topikal dermatit, üç
hastada (%6) (biri sekonder iyileşmeye bırakılan hasta) yara yeri enfeksiyonu gelişti.
4. TARTIŞMA
Melanom dışı cilt tümörleri tüm dünyada en sık karşılaşılan kanserlerden olup sıklığı giderek artmaktadır. Artan sıklıkla birlikte getirdiği morbidite ve mortalite oranlarındaki artış ta bu kanserlerin erken tanı ve tedavisinin önemini artırmaktadır. Güneş ışığına maruziyet ve açık ten en önemli risk faktörleri olarak görülmektedir. Özellikle açık ve çok açık tenli kişilerdeki güneşe maruziyet cilt kanseri gelişimini çok artırmaktadır. Ayrıca SHK’de sigara kullanımı, BHK’da arsenik
maruziyeti, ailesel öykü, geçirilmiş cilt kanseri de bu kanserlerde önemli risk ve kolaylaştırıcı faktörlerdendir.
Cilt kanserlerinin tedavisinde cerrahi tedavi önceliklidir. MDCK’de öncelikli amaç kanseri tümüyle çıkarmak ve oluşan defektin en uygun yöntemle rekonstrüksiyonunu yapmaktır. Fakat erken tanı alamayan
66 hastalardaki lezyonların boyutsal artışı oluşacak defekti büyütmekte, bu da rekonstrüksiyonu zorlaştırmaktadır. Yüz ve boyun gibi en önemli estetik ünitelerde ise bu durum daha da zorlu hale gelmektedir. Yüz ve boyun cildindeki küçük defektler bile istenmeyen estetik sonuçlara yol açabilmektedir. Bu nedenle bu bölgedeki cilt kanserlerinde tümörün eksizyonu kadar tümörün yeterli ve olabildiğince sınırlı genişlikte