Cerrahi

BHK’un asıl tedavisi cerrahidir. Cerrahide amaç tümörü tamamıyla eradike etmek ve rekürrensi önlemektir. Bunun içinde sınır kontrolü

28 sağlanmalıdır. Cerrahi sınırların incelenmesi iki şekilde yapılabilmektedir:

Postoperatif sınır değerlendirmesiyle ya da tümör haritalaması yoluyla.

Klasik eksizyon ve postoperatif sınır değerlendirilmesi: Tüm dünyada yaygın olarak BHK cerrahisinde kullanılmaktadır. Kolay bir yöntem olan klasik eksizyon düşük riskli bölgelerde ve düşük riskli alt tiplerde büyük olmayan

tümörlerde kullanılabilir (137). Bu prosedürün etkinliği cerrah tarafından tümörün lokalizasyonuna, çapına ve histolojik alt tipine göre uygun hasta seçimine

bağlıdır. Klinik cerrahi sınır normal dokuyu fazla feda etmeden inkomplet

eksizyonu minimalize edecek şekilde tümör alt tipine uygun oluşturulur. Dünyaca kabul görmüş sınır belirleme yöntemi yoktur fakat genellikle 3-5 mm’lik güvenlik marjı seçilmektedir (138). Fakat %5’lik inkomplet eksizyon oranlarını elde etmek için bile 4 mm’den fazla doku feda edilmelidir (139) (140) (141). Düşük riskli tümörler için tavsiye edilen sınır genişliği 3-5 mm’dir (10) (142). Yüksek riskli agresif pattern gösteren BHK’larda nodüler ve süperfisyel BHK’lara göre daha fazla sınır pozitifliği vardır. Bir çalışmada yüksek riskli BHK alt tiplerinin inkomplet eksizyonu düşük riskli alt tiplere göre üç kat daha fazla saptanmıştır

(143). Yüksek riskli alt tiplerde 3 mm’lik sınır bırakıldığında %66, 5 mm’lik sınır bırakıldığında %82 ve 13-15 mm’lik sınır bırakıldığında >%95 yeterli eksizyon yapılmış olur (144). İnkomplet eksizyon özellikle baş ve boyun bölgesinde yüzün maske alanında daha sıktır (141). Cerrahın kozmetik önemi çok fazla olan bu bölgelerde yeterli güvenlik marjı bırakmaması ve histolojik al tipe bağlı olarak subklinik yayılımın bulunması bu bölgelerdeki yetersiz eksizyonun nedenidir

29 Önceden tedavi edilmiş BHK’un rekürrens riski tüm tedavi şekillerinde iki ile dört kat artmaktadır (145).

Yüksek riskli bölgelerde, yüksek riskli alt tiplerde, rekürren BHK’larda,

perinöral invazyonu olan tümörlerde ve büyük çaplı tümörlerde klasik eksizyon ve postoperatif sınır değerlendirilmesi yerine mikrografik cerrahi (Mohs cerrahisi) yada daha yeni bir yöntem ve Mohs cerrahisinin alternatifi olan tam sınır kontrollü eksizyon (3D histoloji) tekniği kullanılmalıdır.

Mikrografik Cerrahi (Mohs cerrahisi): İlk defa 1930’larda Frederic Edward Mohs tarafından doku fiksasyonu için çinko klorid kullanılarak uygulanan yöntem 1970’lerde taze doku tekniğinin kür oranlarını arttırdığı

belirtilmiş (146) ve teknik geliştirilmiştir. Daha sonra 1985 yılında Hanke ve arkadaşları tarafından teknik, Mohs mikrografik cerrahi terimi olarak tanımlanmış

(147) ve böyle kullanılmaya devam edilmiştir.

Mohs cerrahisi kullanılmaya ilk başlandığında doku fiksasyonu için çinko klorid kullanılıyordu. 12-24 saat arasında değişen doku fiksasyon süreci çinkonun irritan etkisiyle hastada yoğun ağrılara yol açıyordu. Fakat fikse olan doku cerrahi sırasında daha az kanıyordu. Bu teknik fikse olmuş doku tekniği ve işlemin tamamı da kemocerrahi olarak adlandırıldı. 1953 yılında yine Mohs tarafından bir hastanın alt göz kapağındaki pigmente BHK için taze donmuş doku tekniği kullanıldı. Bu teknik çinko kloridle fiksasyon yapmadan lokal anestezi altında direkt olarak canlı dondurulmuş dokuların incelenmesini sağlıyordu. Böylece fiksasyon yöntemine göre ağrısız, kısa süren ve aynı gün rekonstrüksiyona izin

30 veren teknik geliştirilmiş oldu. Bu tekniğe Mohs ve arkadaşları mikroskop

kontrollü cerrahi demişlerdir fakat daha sonraları Mohs cerrahisi olarak adlandırılmıştır.

Mohs mikrografik cerrahisi (MMS) bir çok tümörde kullanılabilse de asıl olarak rekürren tümörlerde, yetersiz eksizyon yapılan tümörlerde, yüksek riskli

alanlarda, sınırları net seçilemeyen tümörlerde, perinöral invazyon düşünülen tümörlerde, immünsüprese hastalardaki tümörlerde ve öncesinde RT almış alanlarda ortaya çıkan tümörlerde kullanılır. Ayrıca önceden de belirtildiği gibi yüzde 1 cm veya daha büyük tümörlerde ve yüzün maske alanı içinde kalan 6 mm veya daha büyük tümörlerde de Mohs cerrahisi tercih edilmelidir (148) (149). BHK ve SHK Mohs cerrahisinin asıl kullanım alanları olup dermatofibrosarkoma protuberans, mikrokistik adneksal karsinom, atipik fibroksantom, süperfisyel leiomyosarkom, malign fibröz histiyositom, sebasöz karsinom, malign melanom, Merkel hücreli karsinom gibi daha az sıklıkla karşılaşılan tümörlerde de

kullanılabilir.

BHK en sık karşılaşılan cilt kanseri olmasının yanında aynı zamanda MMS için de en sık endikasyonu oluşturmaktadır (148). 5 yıllık kür oranları primer BHK için %99 ve rekürren BHK için %96 olarak bildirilmiştir (150) (151). Klasik eksizyon yöntemi kullanıldığında uzun dönem rekürrens oranları primer BHK için %10.1 (152) ve rekürren BHK için %19.9 olarak bildirilmiştir (145).

31 İnfiltratif, mikronodüler BHK gibi agresif alt tipler MMS için en uygun

tümörlerdir.

Mohs cerrahisinde asıl kullanılan teknik olan taze donmuş doku tekniğinde tümör, güvenli sınır marjı bırakılarak çıkarılır. Bunun öncesinde uzanımı daha net değerlendirmek için tümör kürete edilebilir. Eksize edilen doku bölümlere

ayrılarak ya da bir bütün halinde iki boyutlu olarak haritalanır. Haritalamada renk kodlamaları kullanılabilir (Şekil 9). Dokunun kenarları düz hale getirilir ve

dondurularak 5-10 µm’lik frozen kesitler alınır. Hematoksilen eozin ile boyandıktan sonra mikroskop altında incelenir (Şekil 10).

32 Şekil 10: (a) Normal derinin frozen kesitinin mikroskop altında görünümü (b) BHK’un

frozen kesit alınarak hematoksilen eozin ile boyandıktan sonra mikroskobik görüntüsü

Diğer bir Mohs tekniği olan slow Mohs ise MMS ile tamamen aynı teknik olmakla birlikte sınırların frozen kesitler ile değil formalinle fikse edilerek veya parafin kesitler alınarak incelenmesi yöntemidir. Daha sıklıkla frozen kesitlerde zorluk yaşanan lentigo maligna, dermatofibrosarkoma protuberans için

kullanılmaktadır.

3D histoloji: Öncelikle bilinmesi gereken 3D histoloji tekniğinin eksizyon yöntemi değil, sınır kontrol yöntemi olduğudur. Mohs cerrahisinde kür

oranlarındaki başarı, yıllarca cilt tümörlerinde vazgeçilmez ve altın standart yöntem olmasını sağlamıştır. Bununla birlikte MMS’de sınır kontrol yönteminin frozen kesitlerle yapılması, özel bir ekip gerektirmesi, pahalı olması

sınırlamalarındandır. Bu sınırlarlamaları ortadan kaldırmak için MMS’e benzer bir yöntem olan 3D histoloji tekniği geliştirilmiştir.

3D histoloji tekniğinde MMS’de olduğu gibi tüm cerrahi sınırlar

33 parafin bloklarla kesitler alınarak incelenmektedir. Bu da frozen kesitlerin

dezavantajlarını (dondurma sırasında hücresel hasar, yorumlama zorluğu, tecrübe gerektirmesi, artefaktlara neden olması, immünohistokimyasal boyaların

uygulanmasındaki zorluk) ortadan kaldırmaktadır. Ayrıca MMS’de olduğu gibi özel bir ekip ve tecrübe gerektirmemesi, her yerde uygulanabilir olması diğer avantajlarındandır.

3D histoloji tekniği tümör eksizyonu, düzleştirilmesi, tümör haritalaması,

kasetlere yerleştirme, fiksasyon, parafin bloklara gömme, boyama ve mikroskobik incelemeden oluşmaktadır. Tümör eksizyonu birkaç şekilde yapılabilir (Şekil 11). Eksizyon yöntemi tümörün lokalizasyonuna, planlanan rekonstrüksiyon

yöntemine ve tümör büyüklüğüne göre değişmektedir. Güvenlik marjı genişliği tümör tipine ve genişliğine, lokalizasyona ve histolojik incelemeye göre 1 mm ile 20 mm arasında değişmektedir. Burunda, göz kapaklarında, dudakta ve kulakta sınırlı, alında, yanakta, çenede ve boyunda daha geniş tutulabilir. Küçük tümörlerde daha sınırlı güvenlik marjı bırakılabilirken, büyük tümörlerde daha geniş marjlar bırakılmalıdır (Şekil 12) (153). Örneğin 2 cm’den küçük tümörlerde 2 mm’lik güvenlik marjı %16 oranında yetersiz eksizyonla sonuçlanmaktadır, fakat bu oran 2 cm üzerindeki tümörlerde %59’a kadar çıkmaktadır (153). Bu nedenle 2 cm’den büyük tümörler en az 8 mm’lik güvenlik marjıyla

34 Şekil 11: Eksizyon teknikleri. (a) Tek basamaklı vertikal eksizyon, sınırların şerit olarak çıkarılması (şerit tekniği), (b) Tek basamaklı eksizyon ve sınırların düzleştirilmesi (muffin tekniği), (c) İğ şeklinde eksizyon ve sınırların ayrılması, (d) Üç basamaklı vertikal eksizyon ve sınır şeritlerinin düzenlenmesi, (e) İki basamaklı oblik eksizyon ve üç boyutlu kenarların iki boyutlu hale getirilmesi, (f) İki basamaklı vertikal eksizyon ve üç boyutlu sınırın iki boyutlu hale getirilmesi. (153)

35 Şekil 12: Güvenlik marjı genişliğine göre inkomplet eksizyon oranları. (153)

Eksizyon sonrası kasetlenen örnekler bir kaba alınarak formalinle

doldurulur ve 60o otoklavda üç saat boyunca bekletilir. Daha sonra parafin

bloklara gömülür ve parafin kesitler alınır. Son olarak kesitler hematoksilen eozin ile boyanarak mikroskobik inceleme yapılır.

Pozitif gelen alanlarda (örneğin saat 4 hizasında) bir saat geri ve bir saat ileri alarak 2 mm’lik şerit şeklinde reeksizyon yapılır (örneğin 3-5 arası). Sınırlarda tümör kalmayıncaya kadar buna devam edilir.