GORDON ET AL, já em 1982, ponderavam que não existe certeza na predição, mas o propó- sito é realizar a estimativa tão precisa quanto possível. (76) Na busca dessa precisão, refina- mentos importantes têm sido propostos. A avaliação do risco direcionada especificamente ao gênero já é uma realidade. A base de observação do PROCAM foi uma população masculina.
(96)
Recentemente foi publicado um escore, apresentando peculiaridades em sua elaboração, para predizer o risco de DCV em mulheres. O escore de risco Reynolds foi derivado da coorte norte-americana Women’s Health Stydy (WHS), constituída por 24.558 participantes, com idade ≥ 45 anos, iniciada em 1992. Foram incluídos os fatores idade, PAS, PCR de alta sensi- bilidade, CT, HDL-C, hemoglobina glicosilada (se diabética), tabagismo e história familiar prematura para IAM (< 60 anos). Esses fatores receberam análise multivariada pelo modelo estatístico denominado Minimização dos Critérios de Informação de Bayes para a medida de desfechos cardiovasculares compostos (IAM, DCbV, revascularização miocárdica e morte por DCV), permitindo a estimativa de eventos cardiovasculares em 10 anos. Foi relatada a reclas- sificação de 40 a 50% das mulheres, previamente classificadas como sendo de risco interme- diário pelos critérios do NCEP, para as categorias de baixo ou alto risco. (98)
De fato, a condição de risco intermediário tem sido motivo de preocupação para clínicos e pesquisadores. A V Conferência de Prevenção da AHA também analisou estes aspectos. Exis- tem pelo menos duas circunstâncias importantes a serem consideradas nessa categoria limítro- fe: 1) De acordo com o limiar de risco escolhido e a acurácia do escore, esse estrato pode ser classificado erroneamente, com prejuízos na decisão terapêutica; 2) Pacientes com risco in- termediário a curto prazo podem evoluir para a condição de alto risco a longo prazo. Desse modo, alguns testes não invasivos bem indicados (ECG de repouso, índice tornozelo-braquial, PCR de alta sensibilidade, monitorização ECG ambulatorial, teste ergométrico, ultrasom de carótida para avaliação do espessamento médio-intimal e o escore de cálcio coronariano pela tomografia computadorizada) podem melhorar a avaliação do risco, contribuir para a condu- ção prudente desses pacientes e auxiliar nos ajustes da intervenção preventiva. (99,100)
Já é bem conhecido, de longa data, que o nível socioeconômico tem relação inversa com a mortalidade CV. A observação das tendências nessa mortalidade específica, nas categorias por região geográfica e grupos étnicos, tem confirmado a disparidade crescente no comporta- mento das DCV. Tem sido amplamente demonstrado o impacto de alguns parâmetros desse fator complexo (educação, nível salarial, condições de moradia, nível de desemprego, desi- gualdades no sistema de saúde e seguridade social, autoconsciência de saúde e adesão) no aumento crescente da mortalidade CV nos grupos como condições socioeconômicas desfavo- ráveis. (101,102) As equações preditoras podem subestimar o risco CV em alguns pacientes pro- venientes de regiões de alto risco e menos favorecidas, exacerbando potencialmente as desi- gualdades na assistência à saúde. Dois escores recentes, o QRISK (baseado na observação de 1,28 milhões de pacientes do atendimento primário no Reino Unido) e o ASSIGN (com base em mais de 12.000 participantes de uma coorte realizada na Escócia), incluíram o fator socio- econômico na função de risco preditora de eventos cardiovasculares. (103,104) Os pesquisadores de Framingham admitiram ser concebível que a adição de outras variáveis de risco (tal como a condição socioeconômica) possa melhorar o desempenho da função de risco para a predição da DCV. Também, consideram provável que os escores desenvolvidos nos países de origem podem ser mais bem ajustados às suas respectivas estimativas de risco. (95)
Pode-se perceber uma preocupação crescente com o equilíbrio entre sensibilidade e especifi- cidade na escolha do limiar de risco, determinante da acurácia da predição que fundamenta a decisão clínica nas ações objetivas, ou seja, a conduta terapêutica preventiva. Foi realizada uma meta-análise de funções de riscos, que estimavam principalmente morte por DAC, pro- venientes de 16 grandes estudos realizados em populações diferentes. O objetivo era a avalia- ção de três aspectos: 1) A estratificação do risco (baixo, intermediário e alto); 2) A estimativa do risco absoluto (quantificação individual ou coletiva); 3) A magnitude do risco relativo
(comparação pela razão alto risco/baixo risco). A área sob a curva de ROC (Receiver Opera- ting Characteristic) variou de 0,60 a 0,80, diferindo significativamente entre os estudos (p < 0,01). A predição do risco absoluto não foi muito acurada na maioria dos casos em que o es- tudo derivado de uma população foi aplicado em outra população. A magnitude dos riscos relativos associados com os fatores de risco maiores variou significativamente entre os estu- dos (p < 0,05 para homogeneidade). Foi demonstrado que as populações e os preditores eram heterogêneos. No entanto, a caracterização do risco (individual e coletivo) para a tomada de decisões, depende do acerto do instrumento preditor. Assim, a estimativa superestimada ou subestimada pode comprometer o julgamento clínico, trazendo prejuízos para os pacientes. Tem sido recomendado o ajuste da função de risco para as características específicas de cada população. (105) Diante dessas circunstâncias, o trabalho de adaptação e ajuste da função de risco para DCV, bem como a validação da predição estimada, já tem sido realizado em diver- sos países comprometidos com o controle da mortalidade cardiovascular em suas respectivas populações. (94)
A busca da precisão é um desafio confrontado incessantemente. A despeito das incertezas e das necessidades reconhecidas de aprimoramento, deve-se considerar a ponderação temperan- te de Gordon (1982), a qual se pode parafrasear desse modo: “É sábio reconhecermos a neces- sidade que temos de aprender mais; entretanto, isso não é desculpa para deixar de aplicar o que já se sabe.” (76) A avaliação múltipla do risco cardiovascular deveria ser incorporada à rotina da prática clínica diária. (106)