4.1. Tanı Verilerinin Değerlendirilmesi
Çalışmaya 60 erişkin hasta dahil edildi. Hastaların %63’ü (37) erkek, %37’si (23) kadındı.
Şekil 7: Hastaların cinsiyete göre dağılımı
Ortalama yaş 55.7±14.8 yıl (23-87) olarak saptandı. Hastaların %22’si <45 yaş, %50.8’i 45-65 yaş, %27.1’i >65 yaş idi.
10 hastada (%16.6) eşlik eden hastalık olarak tip 2 DM bulunmaktaydı.
Şekil 9: DM’li hasta oranı
Üç hastada (%5) tanı döneminde eşlik eden PE tablosu mevcuttu.
Biyopsi anında 26 hastada (%46 ) HT tanısı mevcuttu.
Şekil 11: Biyopsi anında HT tanılı hasta oranı
Başvuru anında hastaların %88’inde periferik ödem bulunmaktaydı. Hastaların %35.6’sında ise eşlik eden hipogammaglobulinemi mevcuttu.
Tablo 6: Hastaların bazal laboratuvar bulguları
Laboratuvar bulguları Ortalama ± Standart sapma Minimum - Maksimum
Üre (mg/dL) 43.02 ± 23.3 16 - 130 Kreatinin (mg/dL) 1.14 ± 0.82 0.5 - 6.19 Ürik asit (mg/dL) 6.0 ± 1.37 3.2 - 10.1 Albumin (g/dL) 2.77 ± 0.72 1.2 - 4.3 Globulin (g/dL) 2.74 ± 0.45 1.8 - 3.8 Total Kolesterol (mg/dL) 290.93 ± 103.08 93 - 593 Trigliserid (mg/dL) 220.78 ± 120.77 67 - 645 HDL (mg/dL) 56.33 ± 17.74 30 - 105 LDL (mg/dL) 190.96 ± 94.19 32 - 466 Açlık glukoz (mg/dL) 104.46 ± 35.30 66 - 323 Hemoglobin (g/dL) 12.62 ± 2.02 8.5 - 16.9 24 saatlik idrarda protein (g/gün) 6.08 ± 3.61 0.55 - 16.45
Biyopsi zamanı hastaların ortalama kreatinin klirensi 85.6±50.4 ml/dk (16-64 ml/dk) olarak saptandı. Ortalama serum kreatinin düzeyi 1.14±0.82 mg/dL (0.5-6.19 mg/dl), ortalama serum albumin düzeyi ise 2.77±0.72 g/dL (1.2-4.3 g/dL) idi ve hastaların %86.4’ünde serum albumin düzeyi <3.5 g/dL olarak bulundu.
24 saatlik idrarda protein atılımı ortalama 6.08±3.61 g/gün (0.55-16.45 g/gün) olarak saptandı. Hastaların %29.3’ünde 24 saatlik idrarda protein atılımı 3.5 g/gün’ün altındaydı, %13.8’inde ise 10 g/gün’ün üzerindeydi.
Hastaların %83.1’inde hiperlipidemi bulunmaktaydı. Ayrıca hastaların %25.4’ünde mikroskobik hematüri mevcuttu.
Hastalar protein atılım miktarlarına göre düşük riskli (<4 g/gün), orta riskli (4-8 g/gün) ve yüksek riskli (>8 g/gün) olarak gruplandırıldı. Hastaların %32.8’inde protein atılımı <4 g/gün (düşük risk), %46.6’sında 4 ile 8 g/gün arasında (orta risk), %20.7’sinde ise >8 g/gün (yüksek risk) olarak saptandı.
Hastalar proteinüri miktarlarına göre düşük (<4 g/gün), orta (4-8 g/gün) ve yüksek risk (>8 g/gün) gruplarına ayrıldığında yüksek riskli vakalarda erkek cinsiyet hakimiyeti bulunmaktaydı. Gruplar arasında serum kreatinin düzeyleri ve HT oranları benzerlik göstermekteydi. Beklenildiği üzere serum total kolesterol ve trigliserid düzeyleri yüksek riskli grupta belirgin olarak yüksek saptandı. Yüksek riskli grupta kreatinin klirensleri düşük olsa da istatiksel anlamlılık saptanmadı.
Tablo 7: Proteinüri miktarlarına göre gruplandırılan hastaların özellikleri
Proteinüri (gr/gün) P değeri <4 4-8 >8 Yaş (yıl) 55.6 ± 16.3 55.1 ± 14.7 57.9 ± 12.1 0.86 Cinsiyet (E, %) 53 63 92 0.03 Ödem (%) 88 81 100 0.28 HT (%) 44 47 40 0.96 Kreatinin (mg/dl) 1.00 ± 0.41 1.23 ± 1.10 1.23 ± 0.58 0.62 Ürik asit (mg/dl) 5.6 ± 1.1 6.3± 1.1 6.2 ± 1.9 0.22 Albumin (g/dl) 3.00 ± 0.76 2.75 ± 0.74 2.43 ± 0.60 0.01 Globulin (g/dl) 2.87 ± 0.50 2.69 ± 0.40 2.66 ± 0.48 0.3 Total kolesterol (mg/dl) 246 ± 93 302 ± 102 337 ± 105 0.04 Trigliserid (mg/dl) 173 ± 69 227 ± 115 301 ± 166 0.01 Kan şekeri (mg/dl) 109 ± 56 97 ± 17 110 ± 18 0.39 Hemoglobin (g/dl) 12.6 ± 1.94 12.8 ± 2.1 12.2 ± 2.2 0.77 Proteinüri (g/gün) 2.63 ± 0.82 5.95 ± 1.08 11.8 ± 2.63 <0.001 Kreatinin klirensi (ml/dk) 92 ± 51 86 ± 52 64 ± 53 0.7
4. 2. Böbrek Biyopsi Bulguları
Böbrek biyopsi örneklerinin %91.7’sinde ışık mikroskobik inceleme için 10’nun üzerinde glomerül vardı. Ortalama glomerüler skleroz oranı %12 (0-60) idi; biyopsi örneklerinin %63.3’ünde glomerüler skleroz oranı %10’nun altında; %98.2’sinde glomerüler skleroz oranı % 50’nin altında olarak saptandı.
Glomerüler skleroz skorları 0 (yok), 1 (hafif), 2 (orta), 3 (ciddi) şeklinde gruplandırıldı. Biyopsi örneklerinin glomerüler skleroz skorlarına bakıldığında %38.3’ünde 0 (yok), %43.3’ünde 1 (hafif), %8.3’ünde 2 (orta), %10’unda 3 (şiddetli) idi.
Şekil 13: Glomerüler skleroz skor oranları
Böbrek biyopsi örneklerinde interstisyel fibrozis derecelendirilmesi 0 (yok), 1 (hafif), 2 (orta), 3 (şiddetli) şeklinde belirlendi. İnterstisyel fibrozis %26.7 vakada saptanmazken, %58.3 vakada hafif ve %15 vakada ise orta derecede interstisyel fibrozis saptandı.
Böbrek biyopsi örneklerinde tübüler atrofi derecelendirilmesi de 0 (yok), 1 (hafif), 2 (orta), 3 (şiddetli) şeklinde yapıldı. Tübüler atrofi biyopsi örneklerinin %48.3’ünde saptanmazken, %48.3’ünde hafif ve %3.3’ünde orta düzeydeydi.
Şekil 15: Tübüler atrofi skor oranları
Böbrek biyopsi örneklerinde kronik vasküler değişiklikler 0 (yok), 1 (hafif), 2 (orta), 3 (şiddetli) şeklinde derecelendirildi. Biyopsilerin %93.3’ünde kronik vasküler değişiklikler saptanmazken, %5’inde hafif ve %1.7’sinde ise orta düzeydeydi.
Böbrek biyopsi örneklerinde arterioler hyalinozis 0 (yok), 1 (minimal), 2 (orta), 3 (sirkümferal) şeklinde derecelendirildi. Biyopsilerin %86.7’sinde arterioler hyalinozis saptanmazken, %8.3’ünde minimal , %5’inde sirkümferaldi.
Şekil 17: Arterioler hyalinozis skor oranları
Biyopsilerin %28.3’ünde fokal segmental glomerüloskleroz (FGS) bulguları eşlik ediyordu.
Biyopsilerin %18.3’ünde ise mezengial matriks artışı saptandı.
Şekil 19: Mezengial matriks artışı skor oranları
Glomerüler skleroz skorlarında olgular gruplandırıldığında skleroz skoru ile HT varlığı ve yaş arasında anlamlı ilişki saptandı. Glomerüler skleroz skor gruplarında serum albumin değerleri ve proteinüri miktarları arasında anlamlı fark saptanmadı. Ayrıca glomerüler skleroz oranı proteinüri gruplarında benzer bulundu.
Tablo 8: Glomerüler skleroz skorlarına göre guplandırılan hastaların özellikleri
Glomerüler skleroz skorları P değeri
0 (0-4) N:23 1 (5-24) N:26 2 (25-49) N:5 3 (50-99) N=6 Yaş (yıl) 47.7 ± 16.1 58.8 ± 1.4 64.2 ± 10.3 64.6 ± 14.8 0.007 Cinsiyet (E, %) 70 58 40 83 0.41 HT (%) 18 52 80 100 0.001 Kreatinin (mg/dl) 0.96 ± 0.47 1.18 ± 1.06 1.10 ±0.55 1.65 ± 0.77 0.33 Albumin (g/dl) 2.73 ± 0.87 2.85 ± 0.59 2.64 ± 0.89 2.68 ± 0.64 0.89 Proteinüri (g/gün) 5.96 ± 3.95 6.05 ± 3.65 6.15 ± 3.54 6.59 ± 2.88 0.98 Kreatinin klirensi (ml/dk) 107 ± 45 93 ± 47 38 ± 41 39 ± 40 0.09
İmmünfloresan incelemede olguların çoğunda IgG birikimi saptanırken, 2 olguda IgA ve 1 olguda IgM birikimi eşlik ediyordu.
4. 3. Tedavi seçimi
Hastaların 25.6’sı biyopsi zamanında ACEİ veya ARB kullanıyordu. Hastaların %21.7’sine tek başına metilprednisolon (aynı zamanda konservatif tedavi alıyordu), %28.3’üne metilprednisolon ile birlikte siklofosfamid tedavisi (aynı zamanda konservatif tedavi alıyordu) başlanmış. Olguların %46.7’si ise ACEİ veya ARB ile takibe alınmış
.
Şekil 20: Biyopsi zamanında ACEİ veya ARB alan hastaların oranı
Tablo 9: Tedavi gruplarının bazal özellikleri
Kortikosteroid tedavisi N=15 Kortikosteroid + siklofosfamid tedavisi N=29 Konservatif tedavi n:16 P değeri Glomerüler skleroz (%) 8.8 ± 13.5 12.8 ± 16.0 13.6 ± 16.1 0.64 FGS (%) 40 28 25 0.62 Yaş (yıl) 53.4 ± 16.4 55.7 ± 14.7 57.6 ± 14.1 0.74 Cinsiyet (E, %) 53 83 38 0.006 HT (%) 36 41 63 0.27 Serum kreatinin (mg/dl) 0.99 ± 0.42 1.32 ± 1.10 0.94 ± 0.30 0.23 Serum albümin (g/dl) 2.83 ± 0.73 2.57 ± 0.72 3.07 ± 0.65 0.08 Proteinüri (g/gün) 5.7 ± 3.1 7.4 ± 3.9 3.6 ± 1.7 0.002
Tablo 10: İmmünsüpresif tedavi alan ve almayan hastaların bazal özelliklerinin
karşılaştrılması
İmmünsüpresif tedavi alan hasta sayısı 44, konservatif tedavi alan hasta sayısı ise 16 olarak saptandı. Tedavi grupları arasında serum kreatinin, serum albumin düzeyleri ve hastaların ortalama yaşları açısından anlamlı farklılık saptanmadı. Aynı zamanda tedavi grupları arasında eşlik eden HT oranları istatiksel olarak anlamlı saptanmadı. İmmünsüpresif tedavi alan gruplarda erkek dominansı ve nefrotik düzeyde proteinüri hakimdi. Bununla birlikte 24 saatlik idrardaki proteinüri düzeyi (p=0.002) ve erkek cinsiyet (p=0.01) immünsüpresif tedavi verme açısından istatiksel olarak anlamlı bulundu. Tedavi grupları arasında hastaların yaş ortalamaları benzerdi. Böbrek biyopsi bulguları açısından tedavi gruplarına bakıldığında, glomerüler skleroz ve FSG oranları benzerdi ve istatiksel olarak anlamlı saptanmadı.
Hastalar 12. ay sonunda remisyon oranları açısından değerlendirildiğinde, 24 saatlik idrardaki proteinüri miktarlarına göre gruplandırıldı. Buna göre proteinüri düzeyi <0.2 g/gün olanlar tam remisyona giren, 0.2-2 g/gün olanlar kısmi remisyona giren, >2 g/gün olanlar remisyona girmeyen hastalar şeklinde gruplandırıldı.
Hasta grubunun %29.6’sı 12.ay sonunda tam remisyona (<0.2 g/gün) girdi.
İmmünsüpresif tedavi grubunun %31.7’si konservatif tedavi grubunun %23.1’i tam remisyona girdi (P=0.73).
İmmünsüpresif tedavi alan grup
(n=44)
Konservatif tedavi alan grup (n=16) P değeri Yaş (yıl) 55.0 ± 15.1 57.6 ± 14.1 0.54 Cinsiyet( E,%) 73 38 0.01 HT (%) 39 63 0.11 Glomerüler skleroz (%) 11.4 ± 15.2 13.6 ± 16.1 0.62 FSG (%) 34 25 0.54 Serum kreatinin (mg/dl) 1.21 ± 0.93 0.94 ± 0.30 0.26 Serum albümin (g/dl) 2.66 ± 0.73 3.07 ± 0.65 0.05 Proteinüri (g/gün) 6.92 ± 3.73 3.66 ± 1.71 0.002
Şekil 21: 12. ay sonunda tam remisyona giren ve girmeyen hasta oranları
Tablo 11: 12. ay sonunda tam remisyonda izlenen hastaların remisyona girmeyen hastalarla
karşılaştırılması
Tam remisyon Remisyon yok P değeri
Yaş (yıl) 51.0 ± 14.7 56.7 ± 13.4 0.18 Cinsiyet (E, %) 50 71 0.14 HT(%) 33 49 0.32 Glomerüler skleroz (%) 3.31 ± 4.5 15.0 ± 16.6 0.008 FGS (%) 13 29 0.20 Kreatinin (mg/dl) 0.80 ± 0.20 1.27 ± 0.98 0.06 Albumin (g/dl) 2.78 ± 0.70 2.87 ± 0.72 0.67 Proteinüri (g/gün) 6.16 ± 4.08 6.08 ± 3.14 0.94 İmmunsupresif tedavi (%) 82 74 0.56
12. ay sonunda tam remisyona giren ve remisyona girmeyen hastaların özelliklerine bakıldığında, remisyona girmeyen hastalarda erkek dominansı bulunmaktaydı ancak istatiksel olarak anlamlı saptanmadı. İki grup arasındaki hastaların yaş ortalaması, serum kreatinin ve albumin düzeyleri, 24 saatlik idrardaki proteinüri miktarları benzer bulundu. Ayrıca glomerüler skleroz oranları remisyona girmeyen hastalarda daha yüksek düzeyde saptandı ve bu durum istatiksel olarak anlamlı saptandı (p=0.008).
Tablo 12: 12. ay sonunda tam veya kısmi remisyonda olan hastalarla remisyona girmeyen
hastaların karşılaştırılması
Tam-kismi remisyon
Remisyon yok P değeri
Bazal özellikler Yaş (yıl) 55.3 ± 14.1 54.3 ± 13.6 0.83 Cinsiyet (E, %) 59 90 0.06 HT (%) 43 50 0.69 Glomerüler skleroz (%) 12.3 ± 16.2 8.0 ± 8.4 0.41 FGS (%) 30 0 0.05 Kreatinin (mg/dl) 1.16 ± 0.94 0.99 ± 0.26 0.56 Albumin (g/dl) 2.82 ± 0.68 2.93 ± 0.86 0.68 Proteinüri (g/gün) 6.39 ± 3.49 4.92 ± 2.92 0.22 İmmünsüpresif tedavi (%) 82 50 0.03 12. ay Kreatinin (mg/dl) 1.24 ± 0.89 1.10 ± 0.49 0.64 Albumin (g/dl) 4.34 ± 0.36 3.59 ± 0.72 <0.001 Proteinüri (g/gün) 0.75 ± 1.0 4.95 ± 2.99 <0.001
Çoklu değişken analizinde tam-kismi remisyon için kadın cinsiyet (p=0.02) ve immünsüpresif tedavi almak (p=0.01) bağımsız belirleyiciler olarak saptandı. (Yaş, cinsiyet, serum kreatinin, proteinüri, serum albümin, glomerüler skleroz ve FGS varlığı ile düzeltilmiş model).
Çoklu değişken analizde tam remisyon için biyopsi anındaki glomerüler skleroz oranı bağımsız belirleyiciydi (p=0.03). Glomerüler skleroz oranı düşüklüğü tam remisyona girmenin ana belirleyicisiydi. (Yaş, cinsiyet, serum kreatinin, proteinüri, serum albümin, FGS varlığı ve tedavi grubu ile düzeltilmiş model).