4.1. Nicel AraĢtırmanın Alt Problemlerine ĠliĢkin Bulgular
4.1.1. Birinci Alt Problem: Pansiyonlu Ortaöğretim Kurumlarındaki Öğrencilerin
Os examinadores realizaram treinamento e calibração em 62 dentes extraídos e em 60 dentes de pacientes atendidos na clínica de Dentística Restauradora da Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP utilizando os métodos propostos. Quando houvesse discordância, discutiam-se as avaliações até que se obteve um valor de κ≥0,81 para os exames visual e radiográfico e κ≥0,61 para o ICDAS, fluorescência e imagem intraoral.
B – Estudo definitivo
Cento e sete dentes foram avaliados. A reprodutibilidade intra e interexaminadores do exame visual e radiográfico foi estimada pela estatística Kappa (N) e a reprodutibilidade dos métodos de fluorescência, imagem digital
ampliada e ICDAS foram estimadas pela estatística Kappa com ponderação linear (Npl)36 por ponto e por intervalo de confiança de 95%. Para classificação da
concordância obtida utilizou-se a proposta de Landis, Koch35 (Quadro 4). Considerou-se adequada reprodutibilidade intraexaminador no mínimo ótima (N≥0,81) para os exames visual e radiográfico, e no mínimo boa (κ≥0,61) para os
demais métodos de diagnóstico de cárie estudados e avaliação interexaminadores. O nível de significância adotado foi de 5%.
Quadro 4 - Classificação do valor de kappa (κ) segundo os padrões de Landis, Koch. κ Concordância ˂ 0,00 Ruim 0,00├ 0,21 Fraca 0,21├ 0,41 Sofrível 0,41├ 0,61 Regular 0,61├ 0,81 Boa 0,81├ 1,00 Ótima 1,00 Perfeita
Para estudo da efetividade do método de fluorescência, da imagem digital ampliada e do ICDAS, segundo o padrão-ouro, foram estimadas a sensibilidade, especificidade, razão de verossimilhança positiva e negativa dos testes. Foi construída a curva ROC e estimou-se sua área (AUROC). A capacidade discriminante de cada teste foi classificada segundo proposta de Hosmer, Lemeshow21 (Quadro 5).
Quadro 5 - Classificação da capacidade discriminante de acordo com Hosmer,
Lemeshow21.
Área ROC (AUC) Poder discriminante do modelo
0,5 Sem poder discriminativo 0,5├ 0,7 Discriminação fraca
0,7├ 0,8 Discriminação aceitável
0,8├ 0,9 Discriminação boa
≥ 0,9 Discriminação excepcional
As áreas dos diferentes métodos foram comparadas utilizando a estatística z. O nível de significância adotado foi de 5%. As análises foram realizadas com auxílio do Programa estatístico MedCalc® 12.4.0 (Mariakerke, Bélgica).
Apesar de dois examinadores terem realizado os exames visual e radiográfico, para obtenção do padrão-ouro optou-se por utilizar a avaliação realizada pelo examinador que apresentou os melhores resultados de reprodutibilidade. A mesma conduta foi adotada para os métodos de detecção de
cárie. Desse modo, foram escolhidos os dados das primeiras avaliações realizadas pelos examinadores A e C, pois apresentaram concordância intraexaminador ligeiramente mais alta e menor intervalo de confiança.
A prevalência da presença de lesão de cárie, baseada no exame visual (critério ICDAS) realizado pelo examinador C, foi estimada por ponto e por intervalo de 95% de confiança.
RESULTADO
A concordância intra e interexaminadores obtida para os métodos de detecção de cárie oclusal, por ponto e por intervalo de 95% de confiança (IC95%), pode ser observada na Tabela 1.
Tabela 1 - Concordância intra e interexaminadores dos métodos de detecção de cárie oclusal. Araraquara, 2013.
Concordância - NN (IC95%) Intraexaminador Interexaminadores Método A x A B x B C x C D x D A1 x B1 A2 x B2 Visual 0,878 (0,782-0,974) 0,900 (0,806-0,986) - - 0,856 (0,753-0,960) 0,835 (0,726-0,944) Radiografia digital 0,960 (0,882-1,000) 0,912 (0,793-1,000) - - 0,619 (0,391-0,846) 0,703 (0,497-0,910) C1 x D1 C2 x D2 ICDAS - - 0,959 (0,928-0,990) 0,954 (0,916-0,992) 0,918 (0,874-0,962) 0,867 (0,815-0,920) Fluorescência - - 0,656 (0,556-0,757) 0,673 (0,572-0,774) 0,848 (0,776-0,919) 0,631 (0,530-0,733) Imagem intraoral - - 0,943 (0,907-0,979) 0,969 (0,943-0,994) 0,805 (0,740-0,869) 0,813 (0,749-0,877)
Pode-se observar que, à exceção da fluorescência e da radiografia digital interproximal, que apresentaram valores de reprodutibilidade considerada
como “boa”, todos os demais métodos tiveram concordância intra e
interexaminadores classificada como “ótima”.
Nos dentes avaliados, a prevalência de cárie obtida pelo exame visual (critério ICDAS) foi de 35,51%.
Na Figura 5 apresenta-se a curva ROC construída utilizando-se os métodos de detecção de cárie oclusal de acordo com o padrão-ouro.
Figura 5 - Curva ROC para fluorescência, ICDAS e imagem intraoral de acordo com
O estudo de efetividade dos diferentes métodos (fluorescência, ICDAS e imagem intraoral) para detecção de cárie oclusal em pré-molares e molares encontra-se na Tabela 2.
Tabela 2 - Efetividade dos métodos auxiliares de detecção de cárie oclusal em pré-
molares e molares. Araraquara, 2013.
AUROC (IC95%) Sensibilidade Especificidade *RV+ *RV-
Fluorescência 0,777b (0,686-0,842) 97,37 57,97 2,32 0,045 ICDAS 0,914a (0,844-0,959) 84,21 98,55 58,11 0,16 Imagem intraoral 0,926a (0,858-0,967) 89,47 95,65 20,58 0,11 *RV: razão de verossimilhança a,b letras iguais indicam similaridade estatística (Teste z; D=5%)
Nota-se excepcional capacidade discriminante para a imagem intraoral e para o ICDAS e diferença estatística não significativa entre esses métodos (z= 0,348; p=0,727). A fluorescência apresentou capacidade discriminante aceitável, porém, quando comparada aos demais métodos verifica-se que a mesma apresentou menor capacidade discriminante que a imagem intraoral e o ICDAS.
A razão de verossimilhança positiva foi melhor para o ICDAS (58,11), seguido da imagem intraoral (20,58) e da fluorescência (2,32). Já a razão de verossimilhança negativa foi melhor para a fluorescência (0,045), seguida da imagem intraoral (0,11) e do ICDAS (0,16).
DISCUSSÃO
A complexa anatomia de sulcos e fissuras presentes na superfície oclusal dos dentes torna difícil a obtenção de uma correta detecção da lesão de cárie46,53,54. Apesar de diversos métodos de detecção estarem descritos na literatura20,23,24,28,42, a escolha daquele considerado ideal não é tarefa fácil.
Para a seleção de um método adequado deve-se atentar primeiramente à calibração do aparelho e também à concordância intra e interexaminadores, pois uma boa reprodutibilidade é o primeiro passo para a obtenção de resultados consistentes entre diferentes examinadores, em diferentes momentos de avaliação4. Além disso, a falta de reprodutibilidade pode resultar em um plano de tratamento e intervenção inadequados41. Desta forma, a calibração torna-se essencial não somente em pesquisas clínicas e laboratoriais, como também entre os educadores, tão presentes na fase de formação dos estudantes de Odontologia. Além disso, quanto mais sensível e específico for o método, maior será sua precisão para a detecção de cárie.
Neste trabalho, por tratar-se de um estudo clínico e sem possibilidade da realização do exame histológico, como observado na maioria dos estudos in vitro1,2,7-11,13,14,23,25-30,37-39,43,45,46,51,54-57, optou-se por considerar como padrão-ouro o diagnóstico estabelecido por meio da associação do exame visual com a radiografia interproximal digital.
Apesar da câmera de fluorescência VistaProof ser considerada um método quantitativo, optou-se por utilizar a classificação em escores, de acordo com a profundidade da lesão, fornecida pelo fabricante, e a reprodutibilidade deste método foi mensurada por meio do coeficiente kappa com ponderação linear. A concordância intraexaminador obtida foi considerada “boa”; a interexaminadores foi
“ótima” na primeira avaliação e “boa” na segunda. Estes resultados corroboram com os achados de Benedetto et al.4, Jablonski-Momeni et al.28 (2011), Rodrigues et al.54 (2008), Novaes et al.45 (2012), Achilleos et al.1 (2013) e Jablonski-Momeni et al.26 (2013).
Ismail et al.23 (2007) observaram que a confiabilidade para o exame visual com o critério ICDAS, quando utilizado por 6 examinadores, variou de
“regular” (κ=0,59) a “ótima” (κ=0,82), e descreve o critério como um sistema prático, com validade de conteúdo, validade correlacional com o exame histológico e validade discriminatória. Reprodutibilidade semelhante foi encontrada por Shoaib et al.56 (2009), quando foram avaliadas superfícies oclusais de dentes decíduos. Para Jablonki-Momeni et al.28 (2011), a concordância interexaminadores foi considerada
“ótima”, semelhante à observada neste estudo. Diniz et al.10 (2010) ressaltam a importância do treinamento para a utilização deste critério.
Para os demais métodos de detecção de cárie a reprodutibilidade foi
“ótima”, com exceção do método radiográfico interexaminadores, considerado “bom”, o que demonstra a calibração dos examinadores na utilização dos instrumentos de avaliação propostos, o que é indispensável em estudos de investigação e também na prática clínica. Esta concordância obtida provavelmente ocorreu devido ao treinamento constante realizado pelos examinadores em dentes extraídos e em dentes de pacientes atendidos na clínica de Dentística Restauradora.
Em estudo in vitro encontrou-se alta sensibilidade (0,86) da VistaProof para lesões oclusais em dentina54; neste trabalho, ao avaliar as lesões em esmalte e dentina, a sensibilidade encontrada foi 0,97, indicando a alta capacidade em detectar lesões de cárie quando estas de fato estão presentes. Entretanto, observou-se pior especificidade (0,58) que para a imagem intraoral (0,96) e para o
ICDAS (0,98), indicando que a câmera de fluorescência detecta mais resultados falso-positivos que os demais. Neste caso, haveria um sobretratamento, ou seja, a abertura de dentes hígidos. Rodrigues et al.54 (2008) também destacam que, apesar da alta sensibilidade observada para este dispositivo (0,86), há uma dificuldade do mesmo em detectar lesões de cárie de esmalte.
A capacidade discriminatória encontrada por Jablonski-Momeni et al.26 (2013) para a câmera de fluorescência VistaProof é considerada excepcional (AUROC=0,91-0,96), diferente do observado no presente trabalho, em que se encontrou capacidade discriminatória aceitável [AUROC=0,78(0,69-0,84)], indicando que, apesar de ser adequada para a detecção de cárie, deve ser utilizada em associação com outros métodos quando na decisão do diagnóstico final.
Assim como a VistaProof, a Vista Cam é ergonômica, permite o armazenamento de imagens ampliadas no banco de dados do paciente, facilitando a comunicação, o arquivamento das imagens e o controle da progressão da lesão ao longo do tempo. Apesar disso, até o momento este é o primeiro estudo que avaliou o desempenho da microcâmera intraoral digital Vista Cam como método auxiliar para detecção de cárie. Na literatura foram encontrados apenas dois trabalhos que avaliaram, in vitro, o desempenho da Vista Cam iX24,26, uma versão da câmera com conjunto óptico mais simples. Embora a Vista Cam iX possua múltiplas funções na mesma câmera (câmera intraoral e câmera de fluorescência), nos dois trabalhos anteriormente publicados somente a fluorescência foi utilizada, e compararam-se os dados obtidos com a VistaProof. Desta forma, torna-se difícil a comparação dos dados de imagem intraoral do presente estudo com a literatura.
Neste trabalho observou-se um excelente equilíbrio entre a sensibilidade e a especificidade para a microcâmera intraoral digital Vista Cam
quando o ICDAS foi empregado (0,89/0,96) e para o exame visual com o critério ICDAS (0,84/0,99) e as maiores áreas sob as curvas ROC [0,93 (0,86-0,97) para a Vista Cam] e [0,91 (0,84-0,96) para o exame visual], o que indica que o critério ICDAS e a imagem ampliada podem adicionar informações importantes ao exame visual, facilitando a detecção de lesões de cárie. As imagens ampliadas também ampliam o campo de visão do cirurgião-dentista e permitem ao profissional planejar o tratamento com mais precisão.
A razão de verossimilhança positiva expressa o número de vezes que é mais provável encontrar um resultado positivo em pessoas que apresentam lesões de cárie quando comparado com pessoas que não apresentam. O ICDAS apresentou maior valor, indicando que a chance de um teste positivo ser verdadeiro é 58,11 vezes maior que a chance de ser falso. A seguir, o maior resultado foi para a imagem intraoral (20,58), seguido da fluorescência (2,32). Rodrigues et al.54 (2008) encontraram resultado semelhante para a VistaProof (2,28).
A razão de verossimilhança negativa observada para o ICDAS (0,16) indica que a chance de se encontrar um resultado falso-negativo em relação a um resultado verdadeiro-negativo é de 16:100, ou ainda, a chance de um resultado negativo ser verdadeiro em relação a um resultado falso-negativo é de 100:16, ou seja, 6,25 vezes. Para a imagem intraoral, a chance é de 9,1 vezes e para a fluorescência, 22,2 vezes.
Diante dos resultados encontrados no presente estudo, acredita-se que o mesmo possa auxiliar cirurgiões dentistas e pesquisadores na escolha do melhor método para a detecção de lesões de cárie em superfícies oclusais. Salienta-se ainda a importância da associação de métodos para a obtenção de um correto diagnóstico e plano de tratamento.
CONCLUSÃO
A reprodutibilidade intra e interexaminadores para o critério ICDAS e para os métodos de detecção de cárie utilizados foi considerada adequada.
Os dois métodos auxiliares e o ICDAS apresentaram adequado desempenho clínico, com melhor efetividade do ICDAS e da imagem intraoral.
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