2.1.1. Tanım:
D vitamini terimi, hem bitkisel kaynaklı D2 vitamini (ergokalsiferol), hem de ultraviyole ışınlarının etkisi ile cilt altı dokudan endojen olarak
sentezlenebilen D3 vitamini (kolekalsiferol) için kullanılır. D2 ve D3
vitaminleri besinlerin vitamin içeriğinin zenginleştirilmesinde kullanılan aktif D vitamini öncül metabolitleridir (Şekil 2.1). D vitamini’nin her iki formunun da insanlarda etki potansiyeli eşittir (17, 18, 19).
Şekil 2.1: Ergokalsiferol ve Kolekalsiferol (20).
2.1.2. D vitamininin Yapısı ve Kaynağı:
D vitamini sekosteroid yapısında ve yağda çözünür özelliktedir (16,18, 21, 22,23). Besinlerde doğal olarak D2 vitamini sadece birkaç yiyecekte, en çok balık olmak üzere et, süt ve yumurtada bulunur (6). D vitamini diyetle elde edilebilmesine rağmen prohormonun major kaynağı deride prekürsör molekül üzerine ultraviyole etkisi ile üretilen 7-dehidrokolesteroldür. 7
-dehidrokolesterolün irradiasyonu ile de D3 vitamini yapısı oluşur (Şekil 2.2).
Güneş ışığına maruz kalma süresi D3 vitamini yapımını etkiler. Camdan geçerek gelen güneş ışınlarının D vitamini üretimine katkısı yoktur (21).
Vit D fotosentezi: Vitamin D fotosentezinin 750 milyon yıllık bir geçmişi vardır.
Bir fitoplankton olan Emeliani huxlei güneş ışığına maruz kaldığında vitamin D sentezlemektedir (24).
Ciltte vitamin D sentezini etkileyen durumlar:
Pigmentasyon: Melanin güneş ışıkları açısından etkin bir filtredir, 290nm ve üzerindeki dalga boyuna sahip güneş ışınları absorbe ederek epidermal provitamin D3 ile UVB fotonları için yarışır. UVB fotonlarını etkin olarak emer, prokolekalsiferolün fotosentezini azaltır (17,25, 26, 27).
Ciltteki melanin pigmentasyonu ne kadar olursa olsun cilt en fazla kendi provitamin D3 içeriğinin %10-20’si kadar previtamin D3 sentezleyebilir, güneş ışığına uzun süre maruziyette bile previtamin D3 biyolojik olarak inaktif olan iki ürüne, lumisterol ve taşisterole dönüşür (26, 28). Zenciler gibi koyu renk cilde sahip insanlarda faktör 15 güneş koruyucuyla benzer olarak cildin D vitamini sentezleme yeteneğinde %99 azalma olduğu tespit edilmiştir (29).
Yaş: Yaş arttıkça cillteki vitamin D prekürsörü olan 7-dehidrokolesterolün konsantrasyonu azalır (30). Bu da cildin D vitamini sentezleme kapasitesini azaltır.
Ekzojen faktörler: Güneş ışığına maruziyetle UVB fotonları 7-dehidrokolesterolü prekolekalsiferole fotolize eder. Bununla birlikte prekolekalsiferol de solar UVB fotonlarını absorbe edebilir. Böylece uzun süre güneş ışığına maruziyetle prekolekalsiferol biyolojik olarak inaktif izomer olan lumisterole dönüştürülür. Uzun süre güneş ışığına maruziyette bile aşırı prekolekalsiferol üretimi ortaya çıkamaz çünkü bir kez
prekolekalsiferole dönüşünce 7-dehidrokolesterolün mevcut
konsantrasyonun %10-15’inden fazlası prekolekalsiferole dönüşemez.
Ozon tabakasının kloroflorohidrokarbonlar nedeniyle incelmesinin bir sonucu olarak daha dar dalga boyunda, yaklaşık 295-300nm, fotonlar yeryüzüne ulaşır ve mevcut 7-dehidrokolesterolün %65 kadarı prekolekalsiferole
dönüştürülebilir (31). Buna göre ozon tabakasının incelmesi ile birlikte sadece cilt hasarları ve cilt kanserlerinde artış olmayacak, aynı zamanda normalde sınırlı miktarda kutanöz D vitamini sentezini sağladıkları halde rağmen değişmiş dalga boylarında yeryüzüne ulaşan UVB fotonları D vitamini intoksikasyonuna yol açabilecektir (32).
Hava kirliliği de emilebilen UVB fotonu miktarını azalttığı için ciltteki D vitamini sentezini azaltarak D vitamini eksikliğine yol açabilir (26).
Güneş koruyucular ve giyim: Güneş koruyucular ( özellikle faktör >15) cilt kanseri, cilt yanıkları gibi güneşin istenmeyen etkilerini önlemekle birlikte güneşin ciltteki D vitamini sentezini sağlaması gibi iyi etkilerini de
önlemektedir. Sekiz faktörlü güneş koruyucular bile dolaşımdaki 25-OHD miktarındaki artışın önüne geçer. Onbeş faktörlü güneş koruyucular vitamin D’nin ciltteki sentezini %99 oranında azaltırlar (33).
Mevsimler ve enlem: Yaz aylarında serum D3 vitamini düzeyi kış aylarına göre daha yüksektir (34, 35, 36, 37). İlk kez 1897 yılında Kassowitz kış aylarında rahitis sıklığının arttığını, yaz ayları ve sonbaharda ise
azaldığından söz etmiştir (38). Özellikle haziran ve temmuz ayları arasında kutanöz prekolekalsiferol fotosentezi maksimuma ulaşır. Ayrıca Ekvator’a yakın ülkelerdeki serum 25-OHD konsantrasyonu daha yüksektir.
Birçok giysi UVB’yi emer. Yapılan bir çalışmada siyah ya da beyaz pamuklu, yünlü veya polyester içeren giysiler kullanıldığında 40 dakika kadar güneş ışığına maruz kalında bile dolaşımdaki 25-OHD düzeyinde artış olmadığını saptamışlardır (39).
Şekil 2.2: Ciltte D Vitamini Sentezi (40)
2.1.3. D Vitamininin Metabolizması:
Diyetle alınan D vitamini (ergokalsiferol) ince bağırsağın proksimal kısmından emilerek duktus torasikus yolu ile dolaşıma girer. Bütün D vitamini şekilleri dolaşımda alfa globulin yapısındaki D vitamini bağlayıcı proteine (DBP) bağlanır (17). Vücuttaki DBP normalde alınan miktarın beş katını bağlayacak kadardır. Bu da D vitamini intoksikasyonuna karşı önemli bir koruyucu mekanizmadır (28). Aktif olmayan D vitamini önce karaciğerde, daha sonra da böbreklerde metabolik işlemlerle aktif formuna dönüşür. Karaciğere gelen
D2 ve D3 vitaminleri hidroksilasyonla (mikrozomal 25 hidroksilaz) 25-OHD vitaminine dönüşür. 25-OHD vitamini, dolaşımdaki en önemli D vitamini formu ve D vitamini deposunun en güvenilir göstergesidir (41). Dolaşımdaki yarı ömrü 2-3 haftadır (42,43). 25-OHD böbreklerde hidroksilasyonla (1,25 alfa hidroksilaz) 1,25-OH2D’ e dönüştürülür. D vitamininin en aktif şekli budur. Karaciğerde oluşan 25-OHD safra ile ince bağırsaklara atıldığında ince bağırsaktan enterohepatik dolaşımla tekrar geri emilir (Şekil 2.3).
Karaciğer hastalıkları, Kistik Fibrozis ve Çölyak hastalığında raşitizm gelişmesinin muhtemel nedeni budur (23, 28, 43).
Şekil 2.3: D vitamini kaynakları ve D vitaminin vücuttaki temel işlevleri.
Alınan D vitamininin hepsi 25-OHD’ e çevrilmez, yağ dokusu tarafından absorbe edilir (44). D vitamini steroid yapıda bir hormon olarak kabul edilir.
Böbrek, ince bağırsak, paratiroid bezler, kemikte osteoblastlar, pankreasta adacık hücreleri, beyin hücreleri ve epitelde reseptörleri bulunur. Hücre
büyümesi ve diferansiasyonunu sağlar. Parathormon ve kalsitoninle birlikte kalsiyum ve fosfor metabolizmasında önemli rol oynar (Şekil 2.4). İnce bağırsaktan kalsiyumun aktif transportunu arttırır. İnce bağırsak ve böbrekte fosfor reabsorpsiyonunu uyarır (45, 46, 47, 48).
Şekil 2.4: D vitaminin sentezlenme ve metabolizması ile Ca, P ve kemik üzerine etkileri (49).
Mitokondriyal bir enzim olan 1alfa hidroksilaz feed-back mekanizması ile sıkı bir kontroldedir. 1,25-OH2D arttığında negatif feed-back ile 25-OHD yapımı inhibe olur. PTH, böbrekte 1,25-OH2D yapımını etkileyen en önemli faktördür. Primer hiperparatiroidide 1,25-OH2D düzeyi artarken,
hipoparatiroidide azalır. Serum Ca ve P’ u 1,25-OH2D yapımını etkiler. PTH, böbrekte Ca ve P normale döndüğünde 1,25-OH2D inaktif metabolitlerine
dönüşür (47) (Şekil 2.5). D Vitamini eksikliğinde 1,25-OH2D’ nin sentezi en yüksek seviyededir. P, böbrekte 1 alfa hidroksilaz aktivitesi üzerine etki eden faktörlerden biridir. Fosfor eksikliği sonucunda 1,25-OH2D yoğunluğundaki artışla Ca ve P’un bağırsaklardan emilimi artar. P’dan başka prolaktin, büyüme hormonu, insülin ve kalsitonin de 1 alfa hidroksilazın uyarılmasına neden olur (23, 50).
1,25-OH2D’ nin biyolojik etkisi hedef organdaki sitozol reseptörüne bağlanması ile başlar. 1,25-OH2D reseptör kompleksi hücre nükleusunda mRNA sentezi için DNA transkripsiyonunu uyarır ve hormonun biyolojik etkilerini oluşturan proteinlerin sentezi sağlanır (23). D vitamininin raşitizm haricinde bazı kanserler, tip 1 diyabet, kardiyovasküler hastalıklar ve
osteoporoz gibi kronik hastalıklara karşı koruyucu etkileri olduğu gösterilmiştir (20, 40, 41, 51). Vitamin D için asıl hedef bağırsaktan kalsiyum
absorbsiyonunu ve osteoklast aktivitesini arttırmak olmakla birlikte,
makrofajlar, beyin, kolon, prostat, göğüsler ve diğer bazı bölgelerde de işlevi vardır. Bu bölgelerde lokal olarak 1,25-OH2D üretilmektedir. D vitamini özellikle bu bölgelerde 200 kadar geni (Osteokalsin osteopontin, kalbindin, 24-hidroksilaz gibi) regüle ederek hücre büyümesini ve hücre farklılaşmasını kontrol eder ve böylece bu hücrelerde malign transformasyonu azalttığı düşünülmektedir (52). D vitamini yetersizliğinin non-osseoz sonuçları
arasında dilate kardiyomiyopati (53), kemik iliği fibrozisi ve pansitopeni veya mikrositik hipokromik anemi sayılabilir. Vitamin D ve demir eksikliği de birlikte sık görülür (54). D vitamini yetersizliği ile birlikte görülebilen diğer durumlar; immun fonksiyon bozukluğu,sellüler farklılaşma ve çoğalmada gecikme ile tip 1 diabetdir (40, 55 ,56).
1,25-OH2D vitamini otoimmun ensefalomyelit, multipl skleroz, tip 1 diabete karşı koruyucudur (56). D vitamini eksikliğinde hipertansiyon, enfeksiyon hastalıkları, otoimmün hastalıklar daha sık görülür. Obezite ile birlikteliği sıktır. D vitamininin yağlı dokuda toplanarak dolaşımdaki miktarının azaldığı düşünülmektedir (57). Annenin 1,25-OH2D konsantrasyonu özellikle 3. trimestirde artar, bu artışın plesantadaki senteze bağlı olduğu
düşünülmektedir. D vitaminin fetal kemik büyümesine etkisi ile ilgili bilgiler sınırlıdır. İngiltere’de 198 çocuğu kapsayan yeni yapılan bir çalışmada annenin gebelikte D vitamini desteği kullanımının çocukluktaki kemik
kitlesiyle dikkat çekici şekilde bağlantılı olduğunu göstermektedir (58).Erken gebelikteki yüksek serum D vitamini düzeyi doğumdaki kemik mineral dansitesini arttırmaktadır (59).
Şekil 2.5: D Vitamininin Metabolizması (60)
2.2. PARATHORMON
PTH, paratiroid bezlerinden salgılanan polipeptid yapıda bir hormondur. PTH yapım ve salınımı kandaki iyonize kalsiyum miktarı ile ilişkilidir. Hipokalsemi hormon salgısını arttırırken, hiperkalsemi azaltır. PTH,
etkilidir (28). Serum Mg düzeyi de PTH düzeyine Ca gibi etki eder. Serum Mg konsantrasyonunun düşük olduğu durumlarda, Ca konsantrasyonu düşük olsa bile PTH salgılanmasında beklenen artış olmaz. Ayrıca PTH reseptör düzeyinde direnç gelişir (18, 50).
PTH hedef dokuları olan kemik ve böbrekte bulunan PTH- spesifik reseptörlerine bağlanarak adenil siklazı aktive eder.
PTH, a) böbreklerde distal tübüllerden Ca reabsorpsiyonunda artış, b) kemikten Ca rezorpsiyonunda artış,
c) 1,25-OH2D sentezinde artış yaparak ekstrasellüler Ca
konsantrasyonunu düzenler. Tubuler P rearbsorpsiyonunu inhibe ederek plazma P’unu düşürür (50, 61).
2.3. KALSİYUM METABOLİZMASI
Ca, vücutta en fazla bulunan katyon olup insan iskeletinin ana
mineralidir. Total vücut Ca’unun % 99’u kemik yapıda ve çoğu hidroksiapatit kristalleri şeklinde bulunur (33, 62). İskeletteki toplam Ca doğumda 25-30 gramdan erişkin dönemde kadınlarda 900, erkeklerde 1200 grama yükselir (63) . Fetüs yaklaşık 30 gr kalsiyum deposu ile doğar. Üçüncü trimestirde fetüsün plazma kalsiyum konsantrasyonu annenin serum kalsiyum
konsantrasyonundan fazla olduğu için kalsiyum iyonları plesantadan aktif transport yoluyla taşınarak fetüse geçer (64). Vücuttaki Ca’ un ancak % 1’ i vücut sıvılarındadır ve değişiklik gösteren kısımdır (61). İskelette Ca birikimi büyüme dönemlerinde hızla artar ve büyümenin durması ile sıfırlı değerlere kadar iner. Yirmi yaşına kadar erişkin kemik kitlesinin % 90’ ı, geriye kalan % 10’ luk kısmı ise üçüncü dekata kadar kazanılır. Bu dönemden sonra sürekli olarak iskelet Ca kitlesi azalır (18). İnfantil dönemde normal plazma Ca’u 8,8-10,8 mg/ dl’ dir (65).
Vücut sıvılarında bulunan % 1’lik Ca kısmı hücre membran potansiyeli ve çeşitli biyokimyasal olaylarda (koagülasyon, endokrin sekresyon,
enzimatik reaksiyonlar…) önemli rol oynar (Tablo 2.1) .
Tablo 2.1 : Ekstrasellüler kalsiyumun etkili olduğu fonksiyonlar (18)
Ca serumda üç fraksiyonda bulunur. % 50’si iyonize, % 40’ı proteine bağlı ve % 10’u sitrat ve fosfat iyonu ile kompleks yapıdadır. Proteine bağlı Ca’un % 90’ı albümine, geri kalan % 10’luk kısım globüline bağlanır. Serum albümin yoğunluğundaki değişiklikler esas olarak total Ca yoğunluğuna yansır (18). Her 1 g albümin yaklaşık olarak 0,8 mg/dl Ca bağlar. Serum albümin yoğunluğu düşüklüğünde düzeltilmiş Ca değeri hesaplanır:
Düzeltilmiş Serum Ca++ (mg/dl) = (Albümin Açığı X 0,8) + Ölçülen Ca++
(mg/dl)
Albümin Açığı = 4 - Hastanın Albümin Değeri (65).
Serum pH’ sı Ca’un albümine bağlanmasını etkiler. Akut asidozda Ca’un albümine bağlanması azalarak serum iyonize Ca’u artarken, akut alkalozda Ca’un albümine bağlanması artarak serum iyonize Ca’u düşer ve hipokalsemi semptomlarının ortaya çıkması kolaylaşır (61, 65). Bu nedenle asidoz tedavileri sırasında verilecek bikarbonatın miktarı ve veriliş hızı dikkatle ayarlanmalıdır. Asidoz veya alkalozda serum total Ca’u etkilenmez (61).
Besinlerle alınan Ca’un % 80’i feçesle, % 20’si idrarla atılır. Besinlerle alınan Ca’un çoğu duodenum ve jejunumdan emilir (65). Diyetteki Ca’un en önemli iki kaynağı süt ve peynirdir (61). Anne sütünde 300 mg/L, mamalarda
arasında 210 mg, 7 - 12 ay arasında 270 mg, 1 - 3 yaş arasında 500 mg, 4 - 8 yaş arasında 800 mg’ dır (65). İyonize Ca konsantrasyonunun
düzenlenmesinde en etkili iki faktör 1,25-OH2D ve PTH’dur (Şekil 2.6).
Şekil 2.6: Serum Kalsiyum Yoğunluğunu Düzenlenme Mekanizmaları (18).
PTH böbrek tübülüslerinden Ca geri emilimini arttırarak, kemikten Ca rezorbsiyonunu arttırarak ve 1,25-OH2D sentezini arttırarak serum CA’unu yükseltir. 1,25-OH2D temel olarak Ca’un bağırsaklardan emilimini arttırarak serum Ca’ unu yükseltir (18). PTH’ nın kemik ve böbreğe etkisi kısa süreli iken bağırsağa etkisi daha yavaştır (66). Kalsitonin ise hiperkalsemi durumunda uyarılarak Ca’un böbreklerden atılımını uyarır (65).
2.4. FOSFOR METABOLİZMASI
Total vücut fosforunun % 85’i kemikte kristaloid yapıda (Ca, P tuzları)
% 15’i ise hücre içi ve hücre dışı sıvılarda bulunur. Hücredışı sıvıda bulunan P üç fraksiyonda bulunur: İyonize, proteine bağlı ve kompleks yapıda. Serum inorganik P’ın % 10’u proteine bağlı, % 35’i Na, Ca ve Mg ile kompleks yapıda, geri kalan % 55’lik kısım ise iyonize olarak bulunur (18).
Tablo 2.2: Normal fosfor değerleri (66)
Organik P yapısal element olarak proteinlerin, yağların,
karbonhidratların ve nükleoproteinlerin bileşiminde bulunur. İnorganik fosfor ise Ca ile birlikte kemik dokusunun ana elementidir. Plazma asit-baz
dengesinin sağlanmasında inorganik fosfor önemli bir iyondur (28,66).
Büyüme çağında fosfor ihtiyacı en yüksektir (65). Diyet ile alınan fosforun üçte ikisi gastrointestinal sistemden absorbsiyona uğrar. Geri kalan kısım feçesle atılır. Gastrointestinal sistemden emilim önemli ölçüde D vitamini tarafından düzenlenir (18, 61). Glomerüllerden filtre edilen fosforun en az % 90’ı geri emilir.
Serum fosforu düştüğünde üç düzenleme mekanizması devreye girer;
a) 1,25-OH2D sentezinin uyarılması,
b) kemikten fosfor ve kalsiyumun rezorbe edilerek hücredışı sıvıya geçişinin arttırılması,
c) böbreklerden fosfor geri emiliminin arttırılması (Şekil 2.7).
Şekil 2.7: Serum Fosfor Dengesinin Sağlanmasında Etkili Mekanizmalar (18).
2.5. RAŞİTİZM
2.5.1. Nutrisyonel Raşitizm:
Raşitizm büyümekte olan organizmanın, kalsifikasyona hazır iskelet sisteminde mineralizasyonun gecikmesi sonucu oluşan hastalık tablosudur.
Klinik bulgular büyüme sırasında ortaya çıkar ve karakteristik olarak epifizleri ve metafizleri ilgilendirir. Kimyasal olarak raşitizm, kemiğin mineral içeriğinin azalmasıyla karakterizedir. Kalsifiye olmamış osteoid doku ve kıkırdağın aşırı miktarda birikmesi histolojik değişiklikleri oluşturur. Raşitizm büyüyen
kemiklerin hastalığıdır ve yalnızca çocukluk yaş grubunda görülür. Güneşsiz yerlerde, sis ve dumanla kaplı fabrikaların bulunduğu şehirlerde sık
görülmesi etyolojide güneşe yeterince maruz kalmamanın rol oynadığını gösterir (28).
2.5.2. Tarihçe:
Raşitizmin tarihçesi 500 -750 milyon yıl öncesine dayanır (Tablo 2.3).
Tablo 2.3: Raşitizm ve D vitaminin tarihçesi (3).
2.5.3. Epidemiyoloji:
D vitamini eksikliğine bağlı raşitizmin görülme sıklığı; iklime, coğrafik koşullara ve toplumun sosyo - ekonomik durumuna göre değişiklikler gösterir.
Gelişmiş ülkelerde raşitizm çocukluk çağı problemi olmaktan çıkmasına rağmen ülkemiz gibi gelişmekte olan ülkelerde ise güncelliğini korumaktadır (7, 67, 68). İlk belirtiler büyümenin en hızlı olduğu dönemde ortaya çıkar.
Prematüreler daha hızlı büyüdüklerinden daha kolay raşitizm oluşur. Nadir olarak annelerinde D hipovitaminozu olan çocuklarda konjenital raşitizm oluşabilir. Yenidoğan döneminde Ca alımının düşük olması da klinik
bulguların ortaya çıkışını etkiler. Genellikle belirtiler 2. - 3. aylarda görülmeye başlar ve 2 - 3 yaşına kadar devam eder. Deri pigmentasyonun fazlalığı
güneş ışınlarından yararlanmayı azalttığı için siyah ırkta raşitizm daha sık görülür (28, 60, 69).
Tablo 2.4: Raşitizm Oluşumunu Kolaylaştıran Nedenler (70).
1. D Vitamininin yetersiz sentezi ya da yetersiz alımı a) Yetersiz güneş ışını
b) Alınan yiyeceklerin D vitamini içeriklerinin düşük olması c) Hamilelikte kötü beslenme
d) Koyu cilt rengi
2. Yağda eriyen vitaminlerin düşük emilimi a) Kolestatik karaciğer hastalıkları
b) Pankreatik yetmezlik c) Biliyer obstrüksiyon d) Çölyak hastalığı
e) Kısa bağırsak sendromu
3. D Vitamini metabolizması bozuklukları
a) Sitokrom P-450 enziminin indüksiyonu (fenitoin, fenobarbital, rifampin...) b) Bozuk 25 hidroksi D vitamini yapımı
c) Diffüz karaciğer hastalığı
d) Düşük 1,25 dihidroksi D vitamini sentezi e) İlerlemiş renal hastalıklar
f) Herediter renal alfa-1 hidroksilaz eksikliği (D vitaminine bağımlı raşitizm tip 1)
4. 1,25 dihidroksi D vitaminine son organ direnci ( D vitamini metaboliti reseptörlerinin yokluğu ya da bozuk oluşu: D vitaminine bağımlı raşitizm tip 2) 5. Yüksek fosfat tüketimi
a) Alüminyum hidroksit içeren fosfat bağlayıcı antiasitlerin kullanımına bağlı fosfat emiliminin bozulması
b) Renal tübüllerden aşırı fosfat atılımı (X’e bağlı hipofosfatemik raşitizm)
2.5.4. Raşitizmin Klinik Bulguları
Raşitizminin en belirgin etkileri kemik doku üzerinde görülür (Tablo 2.5). İlk bir yıl el ve ayak bileklerinde genişleme, göğüs kafesinde
kostokondral bileşkelerde genişlik en belirgin bulgudur. Alt kostalardaki yumuşamaya bağlı diyafragmanın içeriye çekilmesi sonucu Harison Oluğu görünümü, kraniotabes, sütürlerde genişlik ve önfontanel kapanmasında gecikme diğer bulgulardır. Birinci yıldan sonra deformite, kas zayıflığı ve kemik ağrısı sonucu oluşan bulgular belirgindir. Çocuk yürümeye başladıktan sonra oluşan O-bacak deformitesi kemik ağrısı ve kas zayıflığı sonucudur.
gecikir. Daha büyük çocuklarda halsizlik ve kemik ağrıları ön plandadır.
Adölesanlarda ise aynı yenidoğanlarda olduğu gibi radyolojik ve biyokimyasal bulgular siliktir. Hipokalsemik bulgular özellikle tetani ile kendini gösterir. Bu yaşlarda X-bacak deformitesi görülebilir (46).
Tablo 2.5: Raşitizmin Kemik Dokudaki Klinik Bulguları (46).
1. Kraniotabes: Kafatası kemiklerindeki incelmeye bağlı yumuşamadır.
2. Frontal bossing: Kafatası kemiklerinin relatif olarak yüz kemiklerinden daha geniş olması nedeniyle meydana gelir.
3. Fontanel genişliği ve geç kapanması 4. El bileklerinde genişleme
5. Raşitik rozari: Kostokondral eklemlerdeki genişleme nedeniyle oluşur 6. İskelet sistemi deformiteleri: Bacaklarda şekil bozukluğu, pelviste darlık gibi kemik deformiteleri oluşur.
7. Diş çıkarmada gecikme ve enamel hipoplazisi
2.5.5 Laboratuar Bulguları:
Klinik bulguları ile raşitizm düşünülen bir hastada tanıyı desteklemek için serum Ca, P düzeyleri ve ALP aktivitesine bakılır. Biyokimyasal bulgulara göre raşitizmde üç dönem belirlenmiştir (71).(Tablo 2.6)
1. Dönem: Ca’un barsaklardan emilememesi ve kemiklerden rezorbe
olamaması sonucu hipokalsemi gelişir. Renal P reabsorpsiyonu ve serum P düzeyi normaldir. Kemikteki mineralizasyon yetersizliği ve artmış turnover serum ALP aktivitesinin artmasına neden olur.
2. Dönem: Gelişen sekonder hiperparatiroidi, kemiklerden Ca rezorpsiyonu ve böbreklerden artmış Ca reabsorpsiyonu ile serum Ca düzeyini normale getirir. Artmış PTH’un böbrek üzerine etkisi ile idrarla P atılımı artar ve serum P düzeyi düşer. ALP aktivitesi artmış olarak devam eder.
3. Dönem: D vitamini metabolitlerinin tam veya kısmi yetersizliği kemiklerden yetersiz Ca rezorpsiyonu ile sonuçlanır ve serum Ca düzeyi yeniden düşer.
Bu dönemde serum P düzeyi düşük olup, ALP aktivitesi artmaya devam eder.
Düşük Ca ve P düzeylerinin ve sekonder hiperparatiroidinin devam ettiği bu dönemde kemik değişiklikleri oldukça şiddetlidir. PTH düzeyinin sekonder olarak artmış olması, cAMP atılımında artma ve glisin, serin, treonin, tirozin, glutamin, lizin ve histidin artışı ile karakterize aminoasidüriye neden olur.
Genel olarak D vitamini eksikliği hipokalsemi,sekonder
hiperparatiroidizm,hipofosfatemi ve artmış alkalin fosfataz titresiyle sonuçlanır (54).
2.5.6. Radyolojik bulgular:
Erken tanı için en uygunu el bileği grafisidir. Kemiklerin distal metafiz uçları genişler, kemik kısım distale doğru konkavlaşır (raşitik kadeh) ve
düzensizleşir. Şaftların yoğunlukları azalır. Yaş ağaç kırıkları görülebilir.
Tedaviden10-20 gün sonra kalsifikasyon çizgisi belirir. Kemiğin yoğunluğunda artma görülür (60).
Tablo 2.6: Raşitizmin Dönemlerine Göre Bazı Laboratuar Bulguları (71,72).
2.5.7. Radyolojik bulgular:
Erken tanı için en uygunu el bileği grafisidir. Kemiklerin distal metafiz uçları genişler, kemik kısım distale doğru konkavlaşır (raşitik kadeh) ve
düzensizleşir. Şaftların yoğunlukları azalır. Yaş ağaç kırıkları görülebilir.
Serum 25-OHD düzeyine göre D vitamini yetersizliğinin derecesi anlaşılabilir (Tablo:2.7).
Tablo 2.7: D vitamini yetersizliğinin dereceleri (73).
Yetersizliğin derecesi 25(OH) D vit
nmol/L ng/ml
Ağır D vitamini yetersizliği Orta D vitamini yetersizliği Marjinal D vitamini yetersizliği
Nutrisyonel D vitamini eksikliğinin tedavisinde günlük ihtiyaç olan 400 IU’ nin 4-5 katı (1600 - 2000 IU/ gün) D vitamininin verilmesi ile amaçlanan biyokimyasal ve yapısal düzelme sağlanır. İhtiyaçtan fazlası kesinlikle verilmemelidir. Tedavi başlangıcında ALP aktivitesinde yükselme gösterirse de 2 - 4 hafta içinde normale iner. 2000 IU’ lik günlük dozun altı ay devamı gerekebilir. Süreyi kısaltmak için 5000 IU’ lik günlük dozlar iki ay süreyle kullanılabilir. Uyumsuzluk nedeniyle günlük tedavinin sürdürülmeyeceği düşünülen olgularda ve malabsorbsiyon durumlarında 150000 - 300000 IU bir seferliğine oral ya da intramuskuler verilebilir (Stoss tedavisi) (66, 74).
Tedaviye ilk iki hafta Ca eklenmesi aç kemik sendromu açısından yararlıdır.
Özellikle hipokalsemi saptanmış olgularda mutlaka verilmelidir. Bu amaçla ek oral 0,5 - 1 g/gün Ca tuzu verilmesi yeterlidir. İyi beslenen çocuklarda Stoss
tedavinin nefrokalsinozise yol açabileceği de akılda tutulmalıdır. Aktif D vitamini metabolitlerinin nütrisyonel raşitizm tedavisinde yeri yoktur (65, 66).
Radyolojik iyileşme belirtileri bir kaç hafta içinde metafizde kalsifikasyon hattı ile kendini gösterir. Bu kalsifikasyon hattı 2 - 3 yıl metafizer zonda sebat eder.
Bacaklarda oluşan deformitelerin düzelmesi yıllar alabilir (66).
2.5.8. Korunma:
Gerekli önlemler alındığında D vitamini yetersizliğine bağlı raşitizm önlenebilen bir hastalıktır. Ülkemizde annelerin serum D vitamini düzeylerinin düşük olduğu gösterilmiştir (75, 76, 77,). Bu nedenle gebelere ve emzirme dönemindeki annelere D vitamini desteği yapılmalıdır. Anneler ve bebekleri yeterli süre güneş ışığından yararlandırılmalıdır. Anne sütü ile beslenen bebeklere ilk bir yıl içinde günlük 400 IU D vitamini verilmelidir. Annelere beslenme eğitimi verilerek, kendileri ve çocuklarının yeteri kadar D vitamini ve Ca’dan zengin besinler tüketmeleri sağlanmalıdır. D vitamini
katabolizması ve kayıplarının arttığı, aktif D vitamini metabolitlerinin akkiz nedenlerle oluşamadığı durumlarda düzenli fizik muayene ve laboratuar incelemeleri yapılmalı, gerektiğinde D vitamini desteği verilmelidir (46, 72, 78, 79).
2.5.9. D Vitaminine Bağımlı Raşitizm Tip 1:
2.5.9. D Vitaminine Bağımlı Raşitizm Tip 1: