BELİRTİ VE BULGULAR

MIS-C gelişen çocukların tamamında 38 derecenin üzerinde ısrarcı ateş görülmektedir. Feldstein ve arkadaşlarının yaptığı araştırmada ateş sü-resinin hastaların %78’inde 5 günden daha fazla olduğu belirtilmiştir (Feldstein ve ark., 2020).

Bulguların sistemsel olarak görülme sıklığına bakıldığında ise gastro-intestinal % 92, kardiyovasküler % 8, hematolojik % 76, mukokütanöz

% 74, solunum % 70, kas-iskelet % 23, renal % 8 ve nörolojik sistem bulguları ise % 6 oranında görülmektedir. Şekil 3’e bakıldığında MIS-C’nin birçok sistemi etkilediği görülmektedir. (www.seattlechild-rens.org). Sistemik bulgular arasında ateş, miyalji, lenfadenopati ve şok görülürken; gastrointestinal sisteme ilişkin; karın ağrısı, kusma ve ishal; solunum sistemine ilişkin; öksürük, dispne ve hipoksi; nörolojik sis-teme ilişkin; baş ağrısı, letarji, konfüzyon, boyun tutulması ve görmede deşişiklikler; renal sisteme ilişkin akut böbrek hasarı; kas iskelet siste-mine ilişkin; el ve ayaklarda şişme ve ödem, kardiyovasküler sisteme ilişkin; miyokardial disfonksiyon; mukokutanöz bulgulara ilişkin kıza-rıklık, deri döküntüleri, konjontivit, dudak kızarıklığı ve şişliği görül-mektedir.

4. TANI

MIS-C tanısı konulurken Şekil 4’ de belirtilen diyagram izlenmelidir. Öncelikle çocuklarda 38°C üzerinde ateşin olmasına ek olarak SARS-COV-2 ile epidemiyolojik bağlantısı aranmalı ve Şekil 3’de belirtilmiş olan bulgulardan en az ikisinin varlığı saptanmalıdır. Eğer bu belirtiler-den başka belirti ve bulgu yok ise MIS-C’nin klinik özellikleri ile önemli ölçüde benzeyen kawasaki, akut COVİD-19, viral sepsis, toksik şok sendrom, bakteriyel sepsis, makrofaj aktivasyon sendromu gibi eti-yolojiler göz önünde bulundurularak değerlendirme yapılmalıdır. An-cak değerlendirme yapılırken tüm bu etiyolojiler ekarte edildiyse çocuk MIS-C açısından inceleme altına alınmalıdır. Çocuğun şok yaşayıp ya-şamadığı da belirlenmelidir. Eğer çocukta şok yoksa kademeli değer-lendirmeye başlanılmalıdır. İlk değerlendirmede tam kan sayımı, EÇH, CRP, SARS-CoV-2 PCR ve sereloji bakılmalıdır. Yapılan bu ilk değer-lendirmede eğer CRP>5 g/L ya da EÇH> 40 mm/saat ise ek olarak 150.000/μl altında trombosit, nötrofili, lenfopeni, hiponatremi (<135 mmol/L) ve hipoalbüminemi bulgularından en az biri de varsa ikinci adım değerlendirmeye geçilmelidir. İkinci adım değerlendirme ise BNP, prokalsitonin, troponin, ferritin, tprotrombinzamanı, fibrinojen, aktive parsiyel tromboplastin zamanı, D-dimer, LDH, sitokin paneli, trigliserid, göğüs röntgeni, göğüs BT, kalp MR, elektrokardiyografi ve ekokardiyografik değerlendirmeyi içermektedir. Sol ventrikül sistolik disfonksiyonu, perikardial efüzyon ve mitral kapak yetersizliği ve ko-roner arter dilatasyonu veya anevrizması açısından ekokardiyografi in-celemesi mutlaka her hastada yapılmalıdır (Başar, 2021; Henderson ve

ark., 2020; Cattalini ve ark., 2021; www.seattlechildrens; Kest ve ark., 2020).

5. TEDAVİ

MIS-C'li hastalar için geniş bir farmakolojik tedavi yelpazesi kullanıl-mış ve önerilmiştir. Her çocuğun farklı bir klinik seyrine sahip olacağı dikkate alınarak her vakaya özgü olarak tedavi uygulanmalıdır (Hen-derson ve ark., 2020). Ancak yaşamı tehdit edici bir duruma sahip ol-mayan ve MIS-C’den şüphenilen durumlarda tedaviye başlanmadan önce kesin olarak MIS-C tanısının konulabilmesi için kapsamlı değer-lendirmenin yapılması gerekir. Literatürde hafif bulgulara sahip vaka-ların tedavisine ilişkin kesin bir kanıt mevcut değildir. Yapılan araştır-malarda hafif vakaya sahip olguların destek tedavisi ile iyileştiği bildi-rilmektedir (Başar, 2021). Ancak hastalar hastanede gözlem altında tu-tularak “BNP” ve “troponin yüksekliği”, “inflamasyon belirteçlerinde progresif yükselme” açısından izlenmelidir. D-dimer ve kardiyak belir-teçlerinde yükseklik olan vakalarda ileri aşamalarda miyokardiyal dis-fonksiyonlar, kardiyal ileti bozuklukları ve koroner arter tutulumu risk-leri yaşanabileceğinden dolayı “immünomodülatör tedaviye” başlan-malıdır (Şekil 5). Bu doğrultuda ilk adım tedavide intravenöz immü-noglobulin (IVIG) 2 gr/kg tek doz uygulanmalıdır. Refrakter (inatçı) hastalık, kalıcı ateş ve / veya devam eden ve önemli son organ tutulumu olarak tanımlanır. Eğer refrakter hastalık var ise yoğunlaştırılmış tedavi aşamasına geçilmelidir. Metilprednizolon 1-2 mg / kg / gün şeklinde verilmelidir. Ayrıca yüksek doz Anakinraya (IL-1 reseptör antagonisti) da tedavide yer verilmelidir (Henderson ve ark., 2020).

Çocuk şokta veya yaşamını tehdit eden belirtileri varsa kesin tanının konulması beklenilmeden “immünomodülatör tedavi”ye başlanılmalı-dır. İlk adım tedavide IVIG yer almaktabaşlanılmalı-dır. IVIG dozu ideal vücut ağır-lığına göre 2g/ kg'dır. Hastanın ciddi bir kardiyak tutulumu varsa IVIG 1 gr/kg/gün olacak şekilde iki güne bölünmüş dozda verilebilir. Eğer hastanın kardiyak fonksiyonları kötü ise yüklenme belirtileri açısından yakın takip yapılmalıdır. Gerektiğinde hastaya furosemid verilmelidir. Yüklenme bulgusu olan hastalara 2. Doz IVIG hacim yükünü daha da artıracağı için verilmemelidir. IVIG ile tedaviye rağmen kalıcı ateş ve yükselen inflamatuar belirteçler (örneğin, C-reaktif protein, D-dimer, ferritin) varsa bu bulgular, IVIG tedavisine yanıt vermeyen makrofaj aktivasyon sendromu (MAS) veya sitokin salınım sendromunu (CRS; sitokin fırtınası olarak da adlandırılır) akla getirebilir (Son ve ark., 2020). İlk adım tedavide ek olarak 1-2 gr/kg/gün metilprednizolon ve-rilmelidir. Hasta IVIG ve ardından düşük doz metilprednizolon tedavi-sine yanıt vermiyorsa yoğunlaştırılmış tedavi aşamasına geçilerek 30 mg/kg/gün olacak şekilde yüksek doz “pulse metilprednizolon” tedavisi ayrıca subkütan ya da intravenöz yolla >4 mg/kg/gün olacak şekilde anakinra verilmelidir (Henderson ve ark., 2020). Hasta klinik olarak iyi-leştikten sonra taburculuk sırasında eşdeğer bir oral prednizolon veya prednizon dozuna geçirilebilir ve ardından üç ila dört hafta boyunca te-davi kademeli olarak azaltılmalıdır (Son ve ark., 2020).

Aktif şekilde kanaması olmayan veya trombosit sayısı 80 000/µL üze-rinde olan MIS-C vakalarına “3-5 mg/kg” olacak şekilde düşük doz as-pirin tedavisi de önerilmektedir. Çocuk tanı aldıktan bir ay sonrasında koroner arterleri normal ise aspirin tedavisine son verilmelidir. Eğer

hastalarda “tromboz” geliştiyse veya “ejeksiyon fraksiyonu” %35’in al-tında ise taburcu olduktan sonra iki hafta kadar enoksaparin verilmeli-dir. MIS-C'nin yönetiminde SARS-CoV-2 antiviral tedavilerinin (örn. Remdesivir) rolü belirsizdir. Çoğu hasta, SARS-CoV-2 için polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) negatiftir ve MIS-C muhtemelen aktif enfek-siyondan ziyade enfeksiyon sonrası bir komplikasyonu temsil eder. Bu-nunla birlikte, bazı çocukların PCR testi pozitiftir ve aktif enfeksiyona sahip olabilir. Bu nedenle, antiviral terapi, hastaların hepsinde olmasa da bazılarında hastalık sürecini etkileme potansiyeline sahip olabilir. Antiviral ajanların kullanımı genellikle, aktif enfeksiyon kanıtı olan şiddetli MIS-C belirtileri olan çocuklarla sınırlıdır. (Son ve ark., 2020; Başar, 2021).