BARLI EKLEMLER

Barlı eklemler iki unsur arasında harekete müsaade eden tutuculardır. İki, üç veya dört diş bulunan overdenture olgularında asıl uygulama alanına sahiptirler.

Bar genellikle, kanal tedavili diş1erdeki başlıklara birleştirilir ki bu sayede kökler birbirine splintlenmiş ve kron/kök oranı düzeltilmiş olmaktadır. Augsburger (1971), daha ileri mobiliteyi azaltmak için endodontik stabilizasyondan söz etmiştir. Tutucu pinler için müşterek bir giriş yolu arzu edilir, bununla beraber olabilecek sapmalar mekanik yaklaşımlarla aşılabilir. Alternatif olarak destek dişler kronlanabilir ve bu kronlar bar ile bir-leştirilir. Bu düzen1eme, doğal diler arasında uyumsuzluk olduğunda veya derin bir undercut, kenar uzantısı kullanımı engellediğinde yararlı olabilir.

Barlı eklemler iki alt gruba ayrılır:

1- Tek oluklu barlı eklemler 2- Çok oluklu barlı eklemler

Tek Oluklu Barlı Eklemler :

Dolder barlı eklem bu tutucu tipine güzel bir örnektir. Bükme telden oluşturu1an barın kesiti armut şeklindedir ve destekler arasındaki oral mukoza ile temas durumundadır . Protezin ölçü yüzeyinde hazırlanan akrilik kenarlı oluk protez yerleştirildiğinde bar' a tutunmaktadır.

Dolder barlı eklem 3.5 mm ve 4.55 mm yüksekliklerinde olmak üzere iki boyut halinde üretilmektedir. Kesitleri 2.3 x 1.6 mm ve 3.00 x 2.2 mm şeklindedir. Yapay dişlerden ayrı olarak, kırılmayı önlemek amacı ile yeterli bir akrilik resin kitlesi, oluğu kuşatmalıdır.

Bununla beraber mesafenin kısıtlı olduğu yerde lingual bir metal plak kullanılabilir.

Potansiyel bir hareket miktarına müsaade etmek için barlı eklemde yer tutucuya gerek vardır Bu yer tutucu, akrilik rezin polimerize olduktan sonra uzaklaştırılır. Oluğun etrafındaki tutucu kanatlar, bu bölgeyi çevreleyen akrilik kaide ile mükemmel bir tutuculuk sağlar.

Dolder barlı eklem tasarımının esas amacı, barın uzun ekseni etrafında önemli miktarda hem vertikal harekete ve hem de rotasyona müsaade etmesi idi. Daha geniş bar için kullanılan yer tutucu, 1 mm üstünde vertikal harekete müsaade eder ki bu, bir overdenture için gerekenden çok daha fazladır. Bar bir miktar yan harekete izin vermekle beraber lateral yüklere iyi karşı koyabilir.

Tek oluklu barın düz olması gerektiği için, alveolar sırtın anteroposterior kurvatürüne uyamaz ve düşey küçük konturlara adapte edilemez. Bu nedenle bu bar tipi, mevcut kök veya dişlerin düz bir hat ile birleştirilebildiği kare şeklindeki arklarda kullanılabilir. Mümkün ise bar, posterior dişsiz kret tepeleri boyunca dizilen iki hat arasındaki açıyı ikiye bölen bir hatta dikey konumda yerleştirilmelidir, kökler kavisli bir ark içinde bulunurlarsa protez kaidesi için ilgili saha bar’a göre lingual de sınırlanır ve metal bir lingual plak kullanılmazsa protez kırılabilir. Bazı durumlarda, kökleri düz hat üzerindeki bar'la birleştirmek için iki birleştirici eleman kullanılabilir, ancak retansiyon için yalnızca düz bir bar etkili olabilir. Bununla beraber böyle bir yaklaşım, terminolojik olarak kova kulplu etkisi 'Bucket-Handle Effect' olarak bilinen ve köklere yansıyan istenilmeyen kaldırımlar yönünden önerilecek bir dü-zenleme değildir. Ark belirgin şekilde kavisli olduğunda çok fazla dil sahası işgal edebilir ki bu durumda genellikle farklı bir tutucu sistem seçilmesi tercih edilmektedir.

Mukozanın düzensiz şeklinden dolayı, bar kaidesi altında küçük boşluklar bırakılabilir.

Barın tüm yüzeyleri plaktan uzak tutulmadıkça irritasyonlar sonucu, küçük boşluklara rastlayan yerlerde mukoza proliferasyonu oluşur. Bar altındaki minör mukozal düzensizliklerin barla uyumunu sağlamak amacıyla lehim ilavesi yolu denenmişse de lehim ilave edilen kısımdaki yüzey pürüzlülüğü nedeni ile plak birikiminin önlenmesinde güçlükler belirdiği gözlenmiştir. Yine mukoza irritasyonu söz konusudur. Denenmesi gereken diğer bir yöntem ise, modifiye kenarlı bir bar ilavesidir. Ne yazık ki bu ilave yüzeyden dolayı plak birikimi oluşabilmektedir. Hayli derin mukoza düzensizliklerinin ve mukogingival alanların mevcudiyetinde önemli minör cerrahi uygulamaları iyi sonuçlar verebilir. Bu yöntem yalnızca

daha uyumlu bir adaptasyon sağlamakla kalmaz, aynı zamanda tutucu ünitesine daha fazla bir aralık sağlamaya da hizmet eder. Derin bir büyüklüğün olduğu yerlerde bar, iki birleştirici parça ile bu çöküklüğün içine girer ve bu sayede mukoza ile arasındaki mesafe azaltılmış olur.

Bar ile mukoza arasında 4 mm den fazla temizlenebilir bir aralığın sağlanması, plak kontrolünü kolaylaştıracaktır. Yarık damak veya aşırı rezorpsiyon gibi durumlar dışında bu tip bir uygulamaya nadiren başvurulabilir. Hastaların çoğunda bar ile mukozanın teması ge-rekmektedir.

Şimdiye kadar bar, sagittal düzlem ile yaklaşık dik açı altında konumlandırılmış olarak tarif edilmiştir. Bu, en iyi fonksiyon gördüğü durumdur. Bununla beraber Dolder (1978), ayrı tarafta yer alan örneğin kanin ve 1. molar gibi iki dişin olduğu durumda, kendi adıyla bilinen ban önermiştir. Bu olguda bar iki kökü bağlamakta ve kret tepesi boyunca devam etmektedir.

Küçük bir laboratuarda bile tek oluklu barların modelaj ve dökümleri yapılabilir. İyi uyumlu bir oluk oluşturulması için bar kalınlığı 2 mm den daha az olmamalıdır.

Barlı tutucuların tüm tipleri için mesafe problemlerine dikkat çekilmiştir ve mesafe, özellikle alt on bölgede son derece önemlidir. Bar ve oluk, akrilik resin kalınlığı ve yapay dişler için mesafe gereklidir. Barın dişsiz kretin tepesine göre hafifçe linguale yerleştirilmesi, alt dişlerin boyun kısımlarının uygun lokalizasyon da yerleştirilmesine yardım eder. Bununla beraber lingual kalınlığın azaltılması protezi zayıflatacaktır ve buna bağlı olarak metalden bir lingual plağa gereksinim vardır. Bar eklemli protezlere ilişkin en yaygın hatalardan bir tanesi de deneyimsiz uygulayıcıların alt ön dişleri normalden fazla labiale doğru konumlandırmalarıdır. Böyle bir çalışma, dudak şişkinliği yada ağız lokma ile doluymuş gibi estetik olmayan bir görüntü ile sonuçlanmaktadır. Görünümden daha da önemlisi dudağın protez üzerinde yerinden oynatıcı etkisinin bulunmasıdır. Dolder (1964) takip ettiği bar eklemli protez kullanan 270 hastanın % 95'inde, bar ile oluk arasında bırakılmış olan boşlukların 6-18 ay sonra, kaybolduğuna işaret etmiştir. Bu küçük aralık, bar ile oluk arasında metal bir yer tutucu (spacer)’nun kullanımı ile oluşturulmakta ve bu yer tutucu soma uzaklaştırılmaktadır. Bu aralığın tıkanmasının en muhtemel sebebi, kaidenin hafifçe çökmesine yol açan alveolar rezorpsiyon olabilir. Dolder, protezin bu rezorpsiyondan dolayı bar etrafında sallandığı ve ağır oklüzal yüklerin destek kökler üzerine yöneldiğini ortaya koymuştur.

Dolder, oluğun protezde yeniden konumlandırılmasını önermiştir. Bu ise sırasıyla oluğu protez kaidesinden kesmek, metal yer tutuculu bar üzerine uygun konumda iken tespit etmek ve sonra protezi bunun zerine yerleştirmek suretiyle yapılmaktadır. Oluk, otopolimerizan

akrilik resin yardımıyla protez kaidesine yeniden tespit edilir. Oluğun protez kaidesinden kesilmesi güç olabilir, bu sırada yapay dişlere zarar verilmemesi veya protezin kırılmaması için dikkat edilmesi gerekir. Hatalı çalışma şekli, oluğun tutucu uzantısına zarar verebilir.

Akrilik rezinin bar altına akmasına önlemek için bar ile mukoza arasına yumuşak mum veya ölçü alçısı yerleştirilmelidir. Bununla beraber oluğun yeniden konumlandırılması kısmen çözüm sağlar, çünkü protez kaideleri hareket ettiğinde bunlarla beraber dişlerin okluzal yüzeyleri de yükselmektedir. Sonuçta kayıt kontrolü ve bazı durumlarda, posterior dişlerin yeniden yerleştirilmesi gerekmektedir.

Daha uygun bir yaklaşım, yer tutucu yerleştirilmiş olarak protezde kaide yenileme işleminin yapılmasıdır. Protez ölçü yüzeyindeki destek kaybının sonucu olarak çökme ortaya çıkmaktadır. Ancak sözü edilen ölçü alınırken barın distaline kuvvet uygulanmamalımıdır.

Çünkü böyle bir işlem protezin bar etrafında rotasyonuna sebep olabilmektedir. Kaide yenileme işlemi, oklüzal yüzeylerin mukoza ile ilişkisini değiştirir ve kayıt kontrolünü gerektirir.

Mukoza ve dişsiz krete verilen hasardan başka, ağızda sık olarak kaide yenileme veya yeniden konumlandırma işlemleri gerektirecek bir protez yapılması kuşkusuz tercih edilen bir sonuç değildir. Diğer tüm protezlerde olduğu gibi, maksimum alandan destek sağlamak ve proteze yönelik yerinden çıkartıcı kuvvetleri minimuma indirmek asıl amaç olmalıdır.

Overdenture'lar için uygulanıldığında, tam protez ilkeleri, tutucuların mekanik özelliklerine oranla öncelik taşımalıdır. Asıl amaç, maksimum destek kazanmak ve yerinden çıkartıcı kuvvetleri minimuma indirgemektir.

Hareket potansiyeli olmasına rağmen protezin yapım şekli, gingival marjinler çevresindeki ölçü yüzeylerinin kesilmesini gerektirmemelidir. Kuşkusuz keskin kenarların uzaklaştırılması bir başka uygulama tarzıdır. Kaide yenileme, yeniden konumlandırma veya yeniden yapım gerektirebilir. Sürekli bir hareketin kontrolsüz olarak oluşmasına müsaade edildiğinde protezi destekleyen yapılara zarar verilir.

Overdenture yapımından farklı olarak Dolder barlı eklemi, küçük diş gruplarını birleştirmek için kullanılabilir. Bu durumlarda overdenture'larda olduğu gibi bar kesilebilir ve önceden tartışılan problemler hatırda tutularak, kret konturlarına uyacak şekilde lehimlenir.

Oluk düz bir hat üzerinde veya açılı olarak yerleştirilir. Oluklar aynı düzlemde olmadıklarında, rotasyona karşı önlem sağlarlar. Yeterli vertikal mesafenin mevcut olması koşulu ile Dolder Bar'lı eklemi, sabit bir protezin splinte edici etkisini hareketli bir restorasyonun avantajları ile bir araya getirir. Yeterli boşluk olması durumunda ön dişsiz

sahaların kat edilmesi özellikle yararlıdır. Bu durumlarda, dişsiz kret konturuna uymaya yardımcı olmak amacıyla barın açılı yerleştirilmesi benimsenen bir yaklaşımdır. Buna uygun olarak oluğun kesilmesi gerekmektedir.

Distal desteklere dahil edilen rehber düzlemler bölümlü protezin bar etrafında rotasyonunu önlerken rest yuvalan da yeterli oklüzal destek sağlarlar. Restorasyon yalın tutulabilir ve kolaylıkla temizlenebilirse mükemmel sonuçlar elde edilebilir. Temizlenmesi güç olan vidalı bağlayıcılar ile eğik desteklerin birleştirilmesine teşebbüs edildiğinde problemler belirmektedir. Bu tür unsurlar çevresindeki gıda birikintisi, şaşırtacak ölçüde gingival ve mukozal problemlere yol açabilmektedir.

Baker tutucu klipsi, USA da bu konuda oldukça popüler olan barlı ekleme örnek teşkil eder. Dolder barının primitif tiplerinde olduğu gibi, retansiyon çıkıntıları bulunmadığı için akrilik rezinle retansiyon sağlamak için oluğun pürüzlendirilmesi gereklidir. Bar, düz bir hat üzerinde seyretmiyor ise oluk parçası kısımlara ayrılabilir.

Çok Oluklu Barlı Eklemler

Bir oluk yerine çok sayıda oluk kullanılırsa barın düz olarak seyretmesine gerek yoktur ve kretin anteroposterior kurvatürü gibi vertikal konturlarına uyacak şekilde bükülebilir. Bu işlem, barın konumlanmasını ve plak kontrolünü kolaylaştırabilir. Oluklar, uygun konumlarda proteze yerleştirilebilir.

Gilmore’ un orijinal tasarımı, bu tutucu tipi idi ve günümüzde de halen mevcuttur.

Ackermann barı benzer bir unsurdur. Kesitleri farklı Ackermann barlar vardır ve ideal şekle göre konturlanacak model formunda temin edilebilir ve sonra altın ile dökülürler. Ackermann, çapın döküm sonrası yaklaşık 1.8 mm ye kadar azaltılmasını ileri sürmüştür.

Kesitinin yuvarlaklığı, her düzlemde bükülebilmesine imkan verir. Barlar nispeten küçüktür ve alttaki doku ile aralarında temizlenebilir bir boşluk bulunur. Bununla beraber plak kontrolünün iyi olmadığı durumlarla da karşılaşılabilir .

Bir çok ülkede, başarıyla kullanılan bu tip bar şeklindeki tutucular üreten yapımcı firmalar vardır. Lofberg ve arkadaşları bu tutucuların üç yıllık kullanım sonucunu cesaret verici olarak değerlendirmiş ve yalnızca bir hastada, plak kontrolünün başarılı olarak yapılamamasına bağlı çürük lezyonlarının oluştuğunu bildirmişlerdir.

Armut şekilli ve oval kesitli daha rijid barlar bulunmaktadır. Daha karmaşık şekilli mum ve plastikten yapılmış taslaklar da mevcuttur.

İki kısım arasında harekete sahip olması önem arz ediyor ise barın ön-arka kavse göre bükülmesi, menteşe hareketini ve devirici etkiyi de önleyebilecektir. Bu tip bir unsur

kullanıldığında, en gerideki kökün 5 mm distaline kadar uzanan kısa bir bar uzantısının kullanılması önerilmektedir .Bu bölge üzerinde konumlandırılan oluk, yapışkan gıdalar çiğnenirken alt protezin distal kısmının yukarıya doğru yükselmesini önleyecektir. Çok oluklu balı eklemler tek oluklu eklemlere oranla daha çok seçenek içerir, fakat barlar bu durumda daha az rijidite gösterirler.

Augsburger’ in orijinal Gilmore Barı’ndan geliştirdiği tip ise kanin dişlerinin splintlenmesinde yararlı olmaktadır. Her şeye rağmen gerekli olan menteşe hareketi, yalnızca ön-arka yönde bükülemeyen barların mevcudiyetinde elde edilebilmektedir. Ackermann barının oluklarında akrilik rezine tutunmayı sağlayan bukkolingual konumlu çıkıntılar bulunur. Bunların konumu, yeniden yerleştirme işlemleri sırasında fazla miktarda akrilik kütlesinin çıkartılmasını gerektirir. Ackermann sistemleri tam olarak denenmiş olup mükemmel sonuçlar alınmıştır.

CM Bar’ın kesit görünümü olarak dairesel Ackermann barına benzer . Çapı 1.9 mm’dir ve benzerlik o kadar fazladır ki CM oluğu Ackermann barı üzerinde kullanılabilir.

CM barı, soy ve yarı soy alaşımlarla oluşturulur. Uzun mesafe için yarı soy alaşımlar önerilmektedir. Oluğun retansiyon uzantıları barın uzun eksenine uyarlıdır ve bu ise gerektiğinde yeniden konumlandırma uygulamalarında kolaylık sağlamaktadır. Oluğun iki tipi üretilmiştir; kısa kanatlı olan ve en bilinen tipi bar kaidesi altına uzatılmaz. Daha uzun kenarlar ise barın kısa mesafelerde ve fakat vertikal düzlemde bükülmesi gerektiğinde kullanılabilir.

Üretilmiş çeşitli oluklar olmasına rağmen, yalnızca iki uzantı üzerinde durulmalıdır.

Uzantılar bara dik ya da paralel olabilirler. Bara 90° ile yaklaşım uzantılar oluğa uygulanan döndürücü kuvvetlere karşı iyi direnirler. Öte yandan yapay dişlerin konumlandırılması sırasında sorunlar ortaya çıkabilir. Dahası yeniden konumlandırma çalışmalarında böyle bir oluğun protezden çıkartılması, yapay dişlere veya uzantıya zarar vermesi açısından güçlükler yaratır. Bara paralel olan uzantılar ise hem yeniden konumlandırma uygulamalarını ve hem de diş dizimini kolaylaştırır.

Karşıdan karşıya direnci sağlamak için vertikal boşluğa doğru kanatçıların uzaması sıkıntı yaratır. Oluklar, dikey açılı uzantılarla tutunanlarda olduğu gibi, döndürücü kuvvetlere karşı yeterli direnci gösteremeyebilir. Bununla beraber, önemli rotasyonel kuvvetlerin hatalı planlanmış veya hatalı yapılmış protezlerde ortaya çıktığı bir gerçektir.

Hader bar bağlantısı, prefabrik olarak hazırlanmış plastik taslaklardan üretilen, esas modele adapte edilen ve istenilen metal alışımı ile dökülen değişik bir bar bağlantısıdır.

Görünürde çeşitlilik göstermekle beraber laboratuarda dökülen barların mekanik özellikleri, özel formüllü alaşımlarla elde edilen bükme barlarınkilerle uyum gösteremeyebilir. Plastik formun çeşitliliği. barın kret konturuna uyarlanmasında rahatlık sağlar; bununla beraber plastik oluklar ayarlanamayabilir. Tutuculukları azaldığında yeniden değiştirilmeleri gerekir Metal oluklarla da değiştirme yapılabilir.

Molar dişte hemiseksiyon sonrası, kalan kökün ön desteğe bağlanması tercih edilir. Bar ise yalnızca bu distal kökün bağlanmasına imkan vermez, fakat özellikle bir overdenture için yararlı bir tutucu ve stabilize edici unsur olarak da katkıda bulunur.