Bölgesel Kalkınma Kavramı

Inúmeros estudos sobre intervenções em adesão têm sido conduzidos nas últimas décadas. População alvo, recursos empregados, local de condução da pesquisa, tempo de duração, tipo de tratamento envolvido, etc., interferem bastante em seus desenhos e resultados, dificultando comparações. Reconhecendo que esta abundância de publicações dificulta a compreensão dos pontos fortes e fracos das intervenções, alguns estudos se ocupam em sumarizá-las categorizando-as quanto as origens teóricas e, quando possível, comparando desempenhos e efetividade.

Gostaríamos de esclarecer neste ponto que estamos tratando neste estudo os termos “intervenção” e “atividade” de adesão de modos diferentes. Para nós “intervenção” traduz um projeto de pesquisa, um protocolo no qual estão previamente definidos, de modo organizado, os procedimentos a serem

realizados, com seu conjunto de técnicas e processos. “Atividade” se refere ao trabalho operado nos serviços, às ações realizadas de modo livre, não protocolada e sem “roteiro”, que podem inclusive abranger uma, mais de uma ou nenhuma intervenção.

Munro et al. (2007) conduziram revisão que avaliou teorias do comportamento em saúde aplicáveis a adesão ao tratamento de doenças crônicas, investigando provas de suas capacidades em prever mudanças comportamentais com objetivo de avaliar suas utilidades na formulação de intervenções para estímulo da adesão ao tratamento da aids e da tuberculose. Foram incluídas 24 metanálises e revisões sistemáticas e os autores procuraram classificar as intervenções segundo seus referenciais teóricos. Uma grande dificuldade referida foi que nem todos os artigos descreviam os processos envolvidos nas intervenções, de modo que nem sempre foi possível identificar as bases teóricas que guiaram seus desenhos. Entre aqueles em que foi possível identificar, os autores distribuíram as teorias de acordo com a classificação proposta por Leventhal e Cameron* em 1987. Esta classificação propõe cinco grandes perspectivas teóricas e cada uma pode abranger diversas teorias (no total foram examinadas 11 teorias). As perspectivas são: biomédicas, comportamental, comunicacional, cognitiva e auto-regulatória. Posteriormente foi agregada a perspectiva de estágios.

a) Perspectiva biomédica: sustenta que a doença sempre tem causas biológicas ignorando as variáveis psicológicas, sociais ou comportamentais. Incorpora teorias que assumem o paciente como receptor passivo das

*

Leventhal H, Cameron L: Behavioural theories and the problem of compliance. Patient Educ Couns 1987, 10:117-138. Citado por Munro, S. at al. J. A review of health behaviour theories: how useful are these for developing interventions to promote long-term medication adherence for TB and HIV/AIDS? BMC Public Health 2007, 7:104.

instruções médicas. A não-adesão é entendida como decorrente de características do paciente como gênero, idade, dificuldade de compreensão, etc. Seu grande limite é ignorar outras variáveis que podem influenciar o comportamento de saúde como, por exemplo, as psicossociais. Embora seu emprego esteja implícito no trabalho de muitos profissionais, esta perspectiva usualmente não está explicitada nas intervenções, de modo que o autor não encontrou exemplos entre os trabalhos examinados. Também não foi encontrada nenhuma metanálise que tenha se dedicado especificamente a esta perspectiva.

b) Perspectiva comportamental: abrange a teoria comportamental de aprendizagem que tem por base a crença que mudanças no comportamento podem ser aprendidas e reforçadas por meio da influência de estímulos internos, ambientais e das conseqüências (recompensas ou punições). É utilizada para soluções de problemas práticos, freqüentemente em combinações com outras abordagens. Sofre influência de três grandes categorias ou enquadramentos filosóficos: behaviorismo, cognitivismo e construtivismo. Nenhuma metanálise foi encontrada.

c) Perspectiva comunicacional: acredita que aprimorar a comunicação paciente-profissional melhorará a adesão. Está implícito que deve haver educação do paciente por meio de comunicação competente do profissional com linguagem clara, adequada e efetiva. O foco é intervir na interação paciente-profissional melhorando a comunicação entre ambos: de um lado buscam educar o paciente e de outro melhorar a habilidade comunicacional do profissional.

d) Perspectiva cognitiva: incluem teorias como modelo de crenças em saúde, teoria social cognitiva, teoria da ação racional e as teorias do comportamento planejado, da proteção motivacional e do comportamento motivado por informação e habilidades. O foco destas teorias é o próprio sujeito como agente transformador de sua vida, capaz de fazer escolhas que o levará a resultados mais positivos. Pressupõem que as atitudes e crenças são os principais determinantes do comportamento em relação à saúde; a interação da pessoa (cada uma com suas experiências comportamentais, contextuais subjetivas e intersubjetivas, etc.) com o meio determinam a construção do conhecimento. Para tanto, analisam como processam a informação, compreendem e a significam.

e) Perspectiva auto-regulatória: derivada da teoria da aprendizagem e também é centrada na pessoa. As teorias sob esta perspectiva se ocupam em examinar as experiências subjetivas do sujeito às ameaças ao seu bem- estar para entender como se adaptam a elas. A teoria auto-regulatória (principal deste grupo) acredita que as estratégias utilizadas por uma pessoa para enfrentar problemas de saúde são guiadas por representações cognitivas. Nesta perspectiva estão também implícitas outras teorias, como a social ou sócio-cognitiva, construtivista e sócio-cultural.

f) Perspectiva de “estágios”: O principal representante é o modelo

transteórico, que possibilita a percepção de vantagens e desvantagens de

comportamentos, facilitando modificações por meio de um processo que analisa a prontidão para mudanças com base numa seqüência de cinco estágios: pré-contemplação (a pessoa ainda considera a possibilidade ou necessidade de mudança); contemplação (quando já se percebe o

problema e há intenção de mudar); preparação (quando pretende agir rapidamente); ação (as mudanças foram recém incorporadas); e manutenção (cujo objetivo é sustentar a mudança comportamental e resistir ao retorno de fases anteriores).

Para os autores, as teorias mais comumente usadas parecem ser as de perspectivas cognitivas (especialmente a social cognitiva, o modelo de crenças em saúde e a teoria do comportamento motivado por informação e habilidades) e o modelo transteórico.

Todas as perspectivas apresentadas são passíveis de críticas, algumas por considerarem exclusivamente determinadas dimensões dos pacientes, outras por subestimarem a influência do consciente, fatores interpessoais, motivacionais, crenças ou relações sociais na construção de respostas às ameaças a saúde.

Apesar de algumas serem circunstancialmente mais aplicáveis que outras para melhorar a adesão a específicos comportamentos de saúde, a comparação de seus efeitos permanece difícil. No geral o impacto sobre os cuidados clínicos de rotina ainda parece pequeno. Pouca evidência empírica foi encontrada sobre a eficácia destas teorias na promoção da adesão. Munro et al. (2007) e van Dulmen et al. (2007) ressaltam que a variabilidade metodológica, a imprecisão nas descrições da teoria adotada e da articulação entre o emprego de uma dada teoria com a extensão das mudanças provocadas no comportamento, parecem contribuir para que se encontre pouca evidência de efetividade sobre sua utilização na elaboração de intervenções que melhoram a adesão.

Os modelos teóricos perdem poder explicativo na prática, pois esclarecem apenas uma pequena porção da variabilidade observada, mesmo quando a intervenção se mostra efetiva (Barber 2002; Amico et al., 2006; van Dulmen et al., 2007). Além disto, são aplicados de forma indistinta, ignorando se a não-adesão é intencional ou não intencional (Barber, 2002)

Portanto, embora as abordagens teóricas sejam importantes para aumentar a compreensão sobre a adesão, como e porque os indivíduos adotam um determinado comportamento, a capacidade para subsidiarem a estruturação de intervenções efetivas ainda não foi completamente avaliada. Por outro lado, como salientam Munro et al. (2007), uma base teórica explícita nem sempre é necessário para uma intervenção bem sucedida.