Astım atağı:

Astım atağı öksürük, dispne, göğüste baskı hissi veya hışıltılı solunum yakınmalarının bir veya birkaçının hızlı ve giderek artışının olduğu astım nöbetidir. Solunum zorluğu ve ekspiratuar akımlarda düşme vardır. Genellikle ilk olarak semptomlar başlar ve solunum fonksiyon bozukluğu bunu izler. Bazı olgularda ise, semptomları algılama geç olup, solunum fonksiyonlarındaki düşme işaret olabilir. Bu durum özellikle erkeklerde ve neredeyse fatal astım atağı olanlarda görülür (6). Astım atakları hafiften, hayatı tehdit edici şiddete kadar farklı düzeylerde olabilir. Gelişmesi saatler veya günler içinde görülebileceği gibi çok hızlı, dakikalar içinde de oluşabilir. Morbidite ve mortalite; atağın ciddiyetinin yeterince değerlendirilememesi, acil serviste tedavi yetersizliği ve hastaneye sevk etmede yetersiz kalınmasıyla ilişkilendirilmiştir (3).

Risk faktörleri:

Ataklar genellikle bir veya birkaç risk faktörüne maruz kalmayla veya bir komplikasyon, ilave hastalık eklenmesiyle meydana gelir. Astımda alevlenmelere ve/veya belirtilerin sürmesine neden olan başlıca risk faktörleri (3).

*Hava kirliliği

*Solunumsal enfeksiyonlar *Egzersiz, hiperventilasyon *Hava değişimleri

*Sülfür dioksit

*Bazı besinler ve katkı maddeleri *İlaçlar

*Önemli duyusal etkilenmeler *Rinit, sinüzit, polip

*Gastroözofageal reflü

*Menstrüasyon ve hamilelik (bazen) şeklinde sıralanabilir.

Bunlardan özellikle alerjene maruz kalma ve viral enfeksiyon nedeniyle atak gelişimi en sık görülen nedenlerdir. Virüsler, hava yollarında eozinofil ve/veya nötrofil ağırlıklı enflamasyon yaratarak veya var olan enflamasyonu artırarak hava yolu duyarlılığını artırıp bronş obstrüksiyonuna neden olur. Bu risk faktörlerine maruz kalma dışında genellikle daha ciddi ataklar uzun süreli tedavide aksama veya yanlışlıklardan oluşur. Soğuk hava, sis, egzersiz gibi nedenler sadece bronkokonstriksiyon yaparken, mesleki ajanlar, ozon veya solunum yolu virüs infeksiyonu gibi bir bölümü de hava yolunda enflamasyonu artırarak ataklara götürür. Yapılan çalışmalar özellikle bazı olguların yüksek risk taşıdığını göstermiştir (3,11,41) Ciddi atak için yüksek risk grupları (41).

*Daha önce hayatı tehdit edici atak geçirme

*Geçen yılda hastaneye yatma ve acile başvuru olması *Ayda 1 kutudan fazla kısa etkili beta agonist tüketme *Oral steroid kullanıyor veya yeni kesmiş olmak *İnhale steroid hiç kullanmıyor olma

*Ek kardiyovasküler hastalık veya akciğer hastalığı

*Psikiyatrik problem veya hastalık bulunması veya sedatif kullanıyor olma *Çeşitli nedenlerle tanı ve tedavi hizmetlerine ulaşamama

Patofizyoloji:

Akut astım atağında neden; bir grup etkene aşırı duyarlı olan hava yollarının bu etkenlerle karşılaşma durumunda; enflamatuar hücrelerden mediatör salınması ve bunlarla lokal ve merkezi nöral reflekslerin uyarılması ve daralmasıdır. Hava yolları; düz kasın katılımına ek olarak mikrovasküler permeabilite artımı ve dokuya sıvı sızması sonucunda daralmaktadır. Daralmaya götüren olaylar çok çeşitlidir ve kişiden kişiye veya aynı kişide zaman içinde değişiklikler gösterir. Astım atağı; hava yolu direncinde artmaya, pulmoner basınçta artmaya ve ventilasyon/perfüzyon dengesinde bozukluğa neden olur. Hava yolundaki obstrüksiyon düzelmedikçe artmış solunum işi, gaz değişim yetersizliği ve solunum kaslarının yorgunluğu sonucu solunum yetmezliğinin ortaya çıkışı kaçınılmaz olacaktır (73).

Klinik:

Olgular genellikle astım tanısı almış olarak atakta başvururlar; ancak ilk defa atakta gelen bir olgu da olabilir. Astım atağı tanısı iyi bir anamnez ile koyulabilir. Anamnezde hışıltılı solunum, öksürük, göğüste sıkışma hissi, dispne yakınmalarından biri veya birkaçında artış vardır. Bunlara bazen beyaz zor çıkan balgamda artış veya balgam renginde sarılaşma eşlik edebilir. Daha çok sabaha karşı atak başlar. Özellikle bazı risk faktörlerine maruz kalmayı hasta belirtebilir. Hastada önceden astım tanısı olması veya atopi belirtilerinin bulunması, tanıya yaklaştırır. Alevlenmelere neden olan etkenler ve ciddi atak için yüksek risk grubu etkenleri sorgulanmalıdır (3).

Fizik muayene:

Hastanın duruşu atağın şiddetine göre ayakta, yatamadan oturur veya zorlukla oturur şekilde olabilir. Hasta hafif ajitasyondan, ciddi ajitasyon ve uyur duruma giden bir seyir gösterebilir. Solunum sayısı artmış ve yüzeyeldir. Yardımcı kas kullanımı, paradoks solunum görülebilir. Solunum eforunda artışla interkostal ve supraklaviküler retraksiyon ve ventilasyon perfüzyon dengesizliğiyle siyanoz görülebilir (3,41). Solunum yolu obstrüksiyonunun temel bulgusu hışıltıdır. Sadece ekspirasyonda, bazen hem ekspirasyonda hem inspirasyonda, bazen de uzaktan duyuluyor olabilir. Hiç duyulmaması, durumun ölüme yakın çok ciddi olduğunun belirtisidir. Taşipne ile beraber

taşikardi de vardır. Çok ciddi atakta bu bradikardiye dönüşür. Atak sırasında plevral basıncın daha da negatifleşmesine bağlı olarak sistolik arter basıncının inspiryumda, ekspiryuma nazaran daha düşük bulunmasına ‘pulsus paradoksus’ denir. Yapılan bir araştırmada olguların yarısından azında pulsus paradoksus yüksek bulunmuştur. Sadece %5’ten az bir hasta grubunda, atağın ağırlığını belirleyen tek kriter olduğu gösterilmiştir (41). .

Koruma:

Çevresel risk faktörleri (tetikleyiciler) ile temasın azaltılması hem astım gelişiminin önlenmesi hem de hastalık gelişmiş kişilerde semptomların kontrol altına alınabilmesi açısından önem taşımaktadır. Korunma astım gelişmesini önlemeye yönelik primer korunma, hastalık gelişen kişide semptomların ve atak gelişiminin önlenmesine yönelik sekonder korunma altında iki başlıkta ifade edilmektedir.

Primer korunmada atopi açısından yüksek risk altındaki bebek (ailede astım ve/veya allerjik hastalık öyküsü olan) belirlendikten sonra uygulanacak olan stratejiler üç temel alanda özetlenebilir:

1. Besinsel allerjenlerden korunma 2. İnhalan allerjenlerden korunma

3. Pasif sigara dumanı maruziyeti başta olmak üzere nonspesifik çevresel irritanlardan korunma

Sekonder korunma ise astım gelişmiş bir kişide semptomlarının ve atak gelişiminin önlenmesidir.

1. Ev tozu akarlarından korunmak (allerjen geçirmez yatak ve yastık kılıfları ve yatak takımları 55°C üzerindeki ısıda su ile yıkanmalı, iç ortam nem oranı %60’ın altında tutulmalı (ideali %30-50), yatak odasından halılar kaldırılmalı) 2. Ev hayvanı beslememek (beslenecekse; yatak odasına alınmamalı, sık yıkanmalı, evde temizlik daha sık aralarla yapılmalı) (74).

3. Küf mantarlarından korunmak (evde su sızıntıları ve nemin önlenmesine yönelik önlemler alınmalı, ev sık havalandırılmalı, evde küf oluşmasına uygun yüzeyler beyazlatıcılarla temizlenmeli (75), duvardan duvara halı ve saksı

bitkileri kaldırılmalı (76), basit yöntemlerle nem ve küf azaltılamıyorsa nem giderici cihazlar kullanılabilir) (77).

4. Hamam böceklerinden korunmak

5. İç ve dış ortam hava kirliliğinden korunmak 6. Mesleksel maruziyetlerin önlenmesi

7. İnfluenza aşısı yaptırmak (78).

2.1.11.Etyolojik Faktörlere ve Çeşitli Kliniklere Göre Astım Fenotipleri: