Araştırma Değişkenleri Arasındaki İlişkiler

Conforme relatado no capitulo anterior, na reorganização do modelo de atenção básica no País, de acordo com os preceitos do Sistema Único de Saúde, a Estratégia Saúde da Família, aqui definida não mais como um programa, mas como uma estratégia de reorganização da Atenção Básica em saúde no Brasil, tem em 2011, por meio da portaria GM nº 2.488/2011 a revogação da portaria GM Nº 648/2006, estabelecendo a revisão das suas diretrizes e normas e aprovando a Estratégia Saúde da Família (ESF), tida, pelo Ministério da Saúde, como estratégia de expansão, qualificação e consolidação da atenção básica, favorecendo a reorientação do processo de trabalho com maior potencial de aprofundar os princípios, diretrizes e fundamentos do SUS, ampliando a resolutividade e o impacto na situação de saúde das pessoas e coletividades, além de propiciar uma importante relação custo-efetividade (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011, online).

Iniciado em 1994, o Programa de Saúde da Família, tornou-se, a partir de 1998, a principal estratégia governamental de implantação da atenção básica no Brasil. O programa expandiu-se rapidamente nos pequenos municípios. Os grandes centros urbanos apresentaram maior dificuldade na implantação do programa. Isso foi causado tanto pela forma de financiamento, que terminou por privilegiar os pequenos municípios, quanto pelo modelo proposto, que não previa uma modalidade diferenciada de implantação em sistemas mais complexos e com grande número de especialistas. (CAMPOS; MALIK, 2008, p. 348).

Segundo, Brasil (2006, p. 20) a Estratégia de Saúde da Família, tem como princípios gerais, à reorganização da Atenção Básica no País, de acordo com os preceitos do Sistema Único de Saúde.

A ESF deve ter, segundo suas determinações, caráter substitutivo em relação à rede de Atenção Básica tradicional nos territórios em que as Equipes Saúde da Família atuam; atuar no território, realizando cadastramento domiciliar, diagnóstico situacional, ações dirigidas aos problemas de saúde de maneira pactuada com a comunidade onde atua, buscando o cuidado dos indivíduos e das famílias ao longo do tempo, mantendo sempre postura pró-ativa frente aos problemas de saúde- doença da população; desenvolver atividades de acordo com o planejamento e a programação com base no diagnóstico situacional e tendo como foco a família e a comunidade; buscar a integração com instituições e organizações sociais, em especial em sua área de abrangência, para o desenvolvimento de parcerias; e ser um espaço de construção de cidadania.

Ainda, de acordo com a Portaria supracitada, são itens necessários à implantação das Equipes de Saúde da Família: existência de equipe multiprofissional (equipe de Saúde da Família) composta por, no mínimo, médico generalista ou especialista em Saúde da Família, enfermeiro, auxiliar ou técnico de enfermagem e agentes comunitários de saúde, podendo acrescentar a esta composição, como parte da equipe multiprofissional, os profissionais de saúde bucal: cirurgião-dentista, auxiliar e/ ou técnico em saúde bucal, com jornada de trabalho de 40 horas semanais para todos os seus integrantes.

O número de ACS deve ser suficiente para cobrir 100% da população cadastrada, com um máximo de 750 pessoas por ACS e de 12 ACS por equipe de Saúde da Família, não ultrapassando o limite máximo recomendado de pessoas por equipe; cada equipe de Saúde da Família deve ser responsável por, no máximo, 4.000 pessoas, sendo a média recomendada de 3.000, respeitando critérios de equidade para essa definição. Recomenda-se que o número de pessoas por equipe considere o grau de vulnerabilidade das famílias daquele território, sendo que, quanto maior o grau de vulnerabilidade, menor deverá ser a quantidade de pessoas por equipe; Família.

Dentro da área para o atendimento das Equipes de Saúde da Família é preciso que possua minimamente: consultório médico e de enfermagem, de acordo com as necessidades de desenvolvimento do conjunto de ações de sua

competência; área/sala de recepção, local para arquivos e registros, uma sala de cuidados básicos de enfermagem, uma sala de vacina e sanitários, por unidade; equipamentos e materiais adequados ao elenco de ações programadas, de forma a garantir a resolutividade da Atenção Básica à saúde; garantia dos fluxos de referência e contrarreferência aos serviços especializados, de apoio diagnóstico e terapêutico, ambulatorial e hospitalar; e existência e manutenção regular de estoque dos insumos necessários para o funcionamento da UBS.

Para à incorporação de profissionais de saúde bucal nas Equipes de Saúde da Família, no caso das Equipes de Saúde Bucal (ESB), modalidade I, é necessário à existência de equipe multiprofissional, com composição básica de cirurgião dentista e auxiliar de consultório dentário, com trabalho integrado a uma ou duas ESF, com responsabilidade sanitária pela mesma população e território que as ESF às quais está vinculada, e com jornada de trabalho de 40 horas semanais para todos os seus componentes; no caso das ESB, modalidade II, é necessária a existência de equipe multiprofissional, com composição básica de cirurgião dentista, auxiliar de consultório dentário e técnico de higiene dental, com trabalho integrado a uma ou duas ESFs, com responsabilidade sanitária pela mesma população e território que está vinculada, e com jornada de trabalho de 40 horas semanais para todos os seus componentes;

Campos e Malik (2008, p. 349) ressaltam que o modelo de atenção à saúde proposto pela Estratégia de Saúde da Família prioriza ações de prevenção, promoção e recuperação da saúde. Seu objetivo é garantir a atenção integral à saúde das famílias e a hierarquização da assistência. No modelo da estratégia, o foco da atenção ocorre sobre a família e a comunidade, sendo fortemente valorizado o vínculo entre os profissionais e a população.

Complementando, Campos e Belisário (2001 apud AZEVEDO, 2007, p. 28) apontam que a Estratégia, cuja tendência, ao se contrapor àquela baseada na segmentação e na especialização da prática médica (que cresceu substancialmente nos últimos anos com o incremento do progresso científico e tecnológico), apresenta efetivo potencial para resgatar o “elo ontológico” que caracteriza a relação médico- paciente, a qual não se baseia apenas na técnica, mas em todo o processo comunicativo que se estabelece no – e vai muito além do – ato de intervir e prescrever.

Cabe à equipe da Estratégia de Saúde da Família, segundo Campos e Malik (2008, p. 349), prestar assistência integral a indivíduos de diversas faixas etárias, incorporando ao atendimento os aspectos emocionais, familiares, sociais e preventivos. Também, segundo as autoras, a equipe da ESF deve realizar, além das ações de assistência, outras educativas, coletivas e comunitárias, juntamente com os todos os trabalhadores envolvidos, além de participar do planejamento e da organização de seu processo de trabalho.

A ESF é um modelo de saúde que tem na atenção básica um meio de construção de uma nova institucionalidade e produção de serviços; focalizado na família e na comunidade, não mais no indivíduo; centrado numa equipe de saúde, não mais na pessoa do médico; que privilegia a promoção e a prevenção, não mais a assistência médica curativa e hospitalocêntrica, exige a desconstrução de todo um aparato - institucional, político, cultural e teórico-metodológico - cristalizado ao longo da formação da política de saúde brasileira, o que não se consegue apenas por meio de leis, normas, programas e projetos. (AZEVEDO, 2007, p. 35).

A atenção em saúde, da ESF, segundo a autora, consiste num espaço privilegiado para uma prática clínica “ampliada”, cujos pressupostos básicos envolvem elementos relativos aos campos orgânico, social e subjetivo, viabilizando o acesso de pessoas com complexas necessidades sociais às ações e serviços de saúde de que necessitam.

Porém, Azevedo (2007, p. 150), compartilhando de tantas outras análises críticas em relação à ESF, aponta a necessidade de analisar a atenção oferecida pela ESF como com um olhar mais crítico, que adote como ponto de partida as situações que particularizam os indivíduos demandatários de suas ações, e a representação que os diversos atores têm do (complexo) contexto no qual estão inseridos, bem como, as diferentes lógicas que norteiam as ações dos sujeitos envolvidos na produção do cuidado em saúde (usuários, profissionais e gestores).

Para a autora, entre alguns entraves para a efetividade das ações da ESF está a qualidade da atenção à saúde, relacionada, fundamentalmente, ao aspecto organizacional do acesso, tais como, a dificuldade para o agendamento de consultas (médicas e odontológicas), a falta de integralidade nas ações e a fragilidade na rede hierárquica da assistência, configurando um quadro crítico que compromete em muito à atenção em saúde; o modo como as equipes se organizam para satisfazer as necessidades de saúde demandadas e a permanência dos profissionais de saúde no sistema.

Em relação a estes aspectos, Silva, Silva e Lonsing (2006, p.75) salientam que a inserção das equipes de saúde no processo de trabalho da ESF, nas diferentes regiões brasileiras, apresenta diferenças significativas em relação ao trabalho técnico e sua prática cotidiana, além de seus posicionamentos políticos em relação ao processo de produção social da saúde, configurando o surgimento de inúmeras contradições no âmbito da teoria e da prática.

Particularmente em relação à permanência dos profissionais de saúde no sistema, Campos e Malik (2008, p. 349) ressaltam que uma das explicações ou hipótese para a alta rotatividade dos profissionais, principalmente do profissional médico, poderia ser, em parte, explicada pelo fato de que a expansão do programa (estratégia) de Saúde da Família ocorreu em um período de forte tendência de flexibilização das relações trabalhistas na área pública no Brasil, apresentando formas de contratação muito variadas. Segundo as autoras, no Sistema Único de Saúde isso se revelou pelo aumento da terceirização na contratação de mão de- obra: o gestor público passou a contratar os profissionais por meio de outras organizações, e não mais diretamente, ocorrendo assim um grande número de contratos temporários.

Porém, todos estes elementos merecem serem analisados pontualmente, uma vez que o Brasil é um país bastante heterogêneo e com características bastante variáveis de região para região, apresentando dinâmicas muito particulares em relação a oferta de ações e serviços de saúde, compatíveis com as necessidades de saúde dos usuários.

De um modo geral, mesmo com seus desafios e obstáculos a serem superados, os autores apontados nesta discussão concordam que a ESF tem potencial para provocar mudanças importantes nas ações de saúde com impacto positivo na qualidade de vida da população brasileira. Ressaltam que a ESF têm por objetivos: o fortalecimento das ações intra e intersetoriais, como forma de garantir a integralidade das ações de saúde, e o acesso às demais políticas sociais, cuja efetividade pode impactar positivamente no desempenho da política de saúde; o fortalecimento de ações locais que estreitam as relações entre profissionais e usuários na busca da corresponsabilização no cuidado com sua própria saúde e com a da comunidade, tomando como base aspectos relativos ao processo saúde/doença e sua representação no imaginário da comunidade; o fortalecimento de ações educativas e de promoção à saúde, que, tomando por base os princípios

norteadores da ESF, podem favorecer uma formação mais crítica da comunidade, possibilitando promover mudanças nas práticas do cuidado, fragilizando a hegemonia das práticas biomédicas dominantes e outros.

Neste sentido, com o objetivo de superar alguns dos vários desafios impostos à Estratégia de Saúde da Família, como forma de integrar à rede assistencial com o aumento de sua resolutividade e com a capacidade de compartilhar e fazer a coordenação do cuidado, o Ministério da Saúde, em 2008, criou o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) para ampliar a abrangência e as ações da Atenção Básica, reforçar o processo de territorialização e regionalização em saúde.

O NASF não se constitui porta de entrada do sistema para os usuários, mas sim de apoio às equipes de Saúde da Família (SF). Tem dentre seus pressupostos a territorialização; a educação permanente em saúde; integralidade; participação social; promoção da saúde e humanização. É uma estratégia inovadora que tem por objetivo apoiar, ampliar, e aperfeiçoar a atenção e a gestão da saúde na ESF, superando uma lógica fragmentada e privilegiando a construção de redes de atenção e cuidado e de organização territorial dos serviços de saúde. (MINISTÉRIO DA SAÚDE 2010, p. 7).

Portanto, em um país como o Brasil, com grandes diferenças sociais, econômicas e culturais, a ESF, para sua consolidação como uma estratégia de atenção em saúde efetiva e resolutiva, ainda, precisa superar inúmeros desafios, dentre eles, o aprendizado de uma nova forma de pensar saúde, a busca pela construção e pelo fortalecimento da participação ativa e democrática e da autonomia do sujeito, a busca pelo desenvolvimento de novas experiências que reforça a ideia do território em saúde como elemento vivo e multidimensional, a resignificação de práticas que deem conta dos contextos e dos determinantes e condicionantes sociais da produção da vida, os processos coletivos de trabalho, mudança das relações de poder no âmbito institucional e fora dele e a valorização dos diversos saberes na busca da maior integração objetivando a transformação da realidade e melhoria da qualidade vida das pessoas.