Apoptotik hücre oranları:

Serbest diĢetinin 1/3 koronel kısmında, epitel ve bağ dokusunda, TdT– FragEL DNA fragmentasyon kitiyle yapılan immünohistokimyasal boyamada çekirdekleri koyu kahverengiye boyanan hücreler apoptotik hücreler olarak kabul edilmiĢtir (ġekil 2.1 ve ġekil 3.5).

ġekil 3.3. TdT– FragEL DNA fragmentasyon kitiyle yapılan immünohistokimyasal boyamalarda, Kontrol grubu 30.gün (ġekil 3.3.A.), Nifedipin grubu 30.gün (ġekil 3.3.B.), Kontrol grubu 70.gün (ġekil 3.3.C.), Nifedipin grubu 70.gün (ġekil 3.3.D.) diĢeti epiteli ve lamina propriyadaki apoptotik hücreler (kahverengi çekirdekli hücreler) görülmektedir. TdT–FragEL DNA fragmentasyon metodu. Büyütme çizgisi: 100 µm.

A B

43 ÇalıĢmanın 30. ve 70. günlerinde kontrol ve NĠF gruplarında tespit edilen apoptotik hücre oranları Çizelge 3.7 ve Çizelge 3.8‟de gösterilmiĢtir. Çizelge 3.7‟de görüldüğü gibi çalıĢmanın 30. gününde kontrol grubunun hem epitel hücreleri ve hem de bağdokusundaki fibroblastların apoptozis oranı NĠF grubununkinden yüksek olmakla birlikte, aradaki fark istatistiksel öneme sahip değildir (p>0.05), (Çizelge 3.7). Benzer Ģekilde, çalıĢmanın 70. gününde de kontrol ve NĠF gruplarının epitel hücreleri ve fibroblastlardaki ortalama apoptozis oranları arasında istatistiksel bakımdan önemli fark bulunmamıĢtır (p>0.05, Çizelge 3.8 ).

Çizelge 3.7. ÇalıĢmanın 30. gününde, kontrol ve NĠF gruplarında tespit edilen ortalama apoptotik

hücre oranları (%).

Kontrol NĠF P değeri Epitel (Ort±Ss) 9,62±2,17 8,54±1,91 0,878

Bağ Dokusu (Ort±Ss) 3,83±0,99 3,41±0,75 0,442

Çizelge 3.8. ÇalıĢmanın 70. gününde, kontrol ve NĠF grubunda tespit edilen ortalama apoptotik hücre

oranları (%).

Kontrol NĠF P değeri Epitel (Ort±Ss) 9,04±2,15 8,85±1,99 0,710

44 0 2 4 6 8 10 12 14 30. Gün 70. Gün A po pt ot ik h üc re o ra nı (% ) Kontrol Grubu Nif grubu

Grafik 3.4. ÇalıĢmanın 30. ve 70. günlerinde epiteldeki ortalama apoptotik hücre oranları (%).

0 1 2 3 4 5 6 30. Gün 70. Gün A po pt ot ik h üc re o ra nı (% ) Kontrol Grubu Nif grubu

Grafik 3.5. ÇalıĢmanın 30. ve 70. günlerinde bağ dokusu fibroblastlarındaki ortalama apoptotik hücre

oranları (%).

Çizelge 3.9. ÇalıĢmanın 30. ve 70. günlerinde NĠF grubunda tespit edilen ortalama apoptotik hücre

oranları (%).

30. Gün 70. Gün P değeri Epitel (Ort±Ss) 8,54±1,91 8,85±1,99 0,916

45

4. TARTIġMA

DiĢeti büyümesi pek çok farklı sebepten kaynaklanan; konuĢma, çiğneme ve diĢ sürmesi gibi fonksiyonel ve ayrıca estetik problemlere yol açan önemli bir sorundur. DiĢeti büyümesinin birçok nedeni olmasına karĢın, ilaca bağlı oluĢan diĢeti büyümeleri daha ciddi klinik sonuçlara neden olmaktadır (Meraw ve ark 1998).

Ġlaca bağlı diĢeti büyümesi, fenitoinin epilepsi hastalarında, tedavi amaçlı kullanılmasından kısa bir süre sonra, ilacın bir yan etkisi olarak ilk kez 1939 yılında rapor edilmiĢtir. Rateitschak-Plüss ve ark 1983 yılında siklosporini, 1984 yılında Lederman ve ark nifedipini, diĢetinde benzer yan etkiler oluĢturan diğer ilaçlar olarak rapor etmiĢlerdir (Seymour ve ark 1996). DiĢeti büyümesine neden olan ilaçlar 3 ana grupta toplanmaktadır. Bunlar; antikonvülsanlar (fenitoin), immünosupresanlar (CsA) ve kalsiyum kanal blokörleridir (nifedipin) (Hallmon ve Rossmann 1999).

Kalsiyum kanal blokörlerinden verapamil, diltiazem, felodipin ve amlodipin kullanımı sonucu oluĢan diĢeti büyümesi prevalansı, nifedipine bağlı oluĢan diĢeti büyümesi prevalansından daha düĢüktür (Academy Report 2004). Nifedipine bağlı diĢeti büyümesi prevelansı farklı çalıĢmalarda %14,7 ile %83 arasında değiĢen değerlerle yayınlanmıĢtır (Marshall ve Bartold 1999).

Ġlaca bağlı diĢeti büyümesi prevalansının incelendiği bir çalıĢmada, nifedipin kullanan hastaların %6,3‟ünde diĢeti büyümesi gözlenmiĢtir (Ellis ve ark 1999). Nifedipine bağlı diĢeti büyümesinin prevalansını araĢtıran bir baĢka çalıĢmada kardiyovasküler problemleri bulunan 47 hastadan 19‟una tedavi amaçlı nifedipin verilmiĢtir. Bu hastalardan 4‟ünde, yani yaklaĢık olarak %20‟sinde diĢeti büyümesi gözlenmiĢtir. AraĢtırmacılara göre bu oran beklenenin üzerindedir. ÇalıĢma sonuçlarının tartıĢılır olması, bireylerin genellikle Ģikayetleri sebebiyle hastaneye baĢvurmuĢ olan hastalardan seçilmiĢ olması, çalıĢmaya katılan hasta sayısının düĢük olması ve uygun kontrol gruplarının oluĢturulamaması olarak sıralanabilir (Barclay ve ark 1992).

Ġlaca bağlı diĢeti büyümesinin gerçek prevelansı, literatürde yayınlanan çalıĢmalarının büyük çoğunluğunun vaka raporu olması sebebiyle kesin olarak bilinmemektedir. Ġlacın bütün dünya piyasasında geniĢ Ģekilde reçete edilmesi ve

46 kullanılması sonucu, ilaca bağlı diĢeti büyümesinin gerçek prevelansının yayınlanan değerlerin çok daha altında olduğunu düĢündürmektedir (Marshall ve Bartold 1999).

Ġlaca bağlı diĢeti büyümelerinin patogenezi henüz tam olarak açıklanamamıĢtır. DiĢetini oluĢturan bileĢenlerle ilaçlar arasındaki iliĢkiyi etkileyen faktörler; yaĢ, cinsiyet, genetik, ilaç değiĢkenleri, kombine kullanılan ilaçlar ve periodontal değiĢkenler, ilaca bağlı diĢeti büyümelerinde risk faktörleri olarak sıralanabilir (Seymour ve ark 2000).

DiĢeti büyümesi yapan ilaçların hepsinin farklı farmakolojik özellikleri bulunmakla birlikte hepsi de hücre içine Ca+2

/Na+2 akıĢına etki ederler. Hücre içine kalsiyum akıĢının bozulması sonucu fibroblastların kollajen fagositoz mekanizmaları bozulur (Seymour ve ark 1996, Kataoka ve ark 2005).

Ġlaca bağlı diĢeti büyümesini değerlendiren birçok çalıĢma patogenezinin multifaktöryel olduğunu desteklemektedir. DiĢeti büyümesinin oluĢmasında fibroblastların ekstraselüler matriks mekanizması, genetik, büyüme faktörleri, ilaçların farmakokinetiği ve enflamatuar mediyatörler rol oynayabilir. Tüm bu faktörler ilaca bağlı diĢeti büyümesinin oluĢumunu yönlendirebilir (Seymour ve ark 1996).

Literatürde, nifedipine bağlı diĢeti büyümesinin patogenezini etkileyen risk faktörlerini araĢtıran çalıĢmalar bulunmaktadır (Ishida ve ark 1995, Nishikawa ve ark 1996, Fu ve ark 1998). Son dönemlerde ilaca bağlı diĢeti büyümesinin multifaktöryel patogenezinde apoptozisin önemi üzerine çalıĢmalar mevcuttur (Shimizu ve ark 2002, Bulut ve ark 2004, Alaaddinoğlu ve ark 2005, Bulut ve ark 2005).

Yapılan çalıĢmaların ıĢığında, araĢtırmacılar apoptozisin doku homeostazı açısından önemli bir rol üstlendiği görüĢünde birleĢirlerken, apoptotik mekanizmaların çoğu hala gizemini korumaya devam etmektedir. Apoptoziste hücreye etki eden içsel ve çevresel etkenler hücrenin düzenli ve programlı bir biçimde ortadan kaldırılmasına neden olmaktadır (Kerr ve ark 1972, Nagata 1999, Tomatır 2003). Apoptozis; morfolojik olarak özgün, enerji gereksinimi olan birçok patolojik ve fizyolojik süreçte rol alan, genlerle yönetilen bir mekanizmadır (Formigli ve ark 2000). Organizmanın ihtiyaç duymadığı biyolojik görevini tamamlamıĢ veya hasarlı hücrelerin, zararsız bir biçimde ortadan kaldırılmasını

47 sağlayan ve genetik olarak kontrol edilen programlı hücre ölümüdür (Öztürk 2002). Apoptozis, geliĢim sırasında doku remodelasyonunu ve hücresel homeostazı koruma adına mitozu dengeleyecek tarzda gerçekleĢir. Bu nedenle dokularda hiperplazinin kontrolünde önemli bir role sahiptir. Bu olayın spesifik biyokiyasal basamaklarının kademeli olarak gerçekleĢebilmesi için intrasellüler Ca+2 seviyesinin yükselmesi gerekmektedir. DiĢeti büyümesi yapan nifedipin ve diğer ilaçların ortak özellikleri, hepsinin de Ca+2 antagonisti olarak iĢlev görmeleridir. Bu nedenle nifedipinin etkisiyle apoptozis mekanizmasındaki bazı adımların engellenmesi, dokulardaki apoptozise uğrayan hücre oranını düĢürecek ve diĢetinde bazı hücrelerin akümülasyonuna sebep olacaktır. Ġlaca bağlı diĢeti büyümelerinde, kullanılan ilacın, diĢeti dokusunda apoptozis mekanizmasını etkilediği ve buna bağlı olarak diĢeti büyümelerinin gözlendiğini ortaya koyan çalıĢma sonuçları bulunmaktadır (Shimizu ve ark 2002, Bulut ve ark 2004, Alaaddinoğlu ve ark 2005, Bulut ve ark 2005).

Bu çalıĢmada, ratlara belirli dozlarda nifedipin verilerek, nifedipinin periodontal dokulardaki etkileri histometrik yöntemlerle ve apoptozis üzerine etkisi de immünohistokimyasal yöntemlerle incelendi. Nifedipin verilen ratlarda canlı hayvan ağırlığında azalma gözlendi. Ratların diĢetinden alınan kesitlerde periodontal dokuları incelendiğinde nifedipin verilen grupta epitel ve bağ dokusu miktarında istatistiksel olarak önemli bir artıĢ gözlendi. Ġlaç kesildikten sonraki 70. günde incelenen kesitlerde, 30. güne kıyasla ölçülen değerlerde istatistiksel olarak azalma mevcuttu. Ancak 70. günde, kontrol grubuna göre ilaç verilen grubun histolojik kesit değerleri hala yüksek bulunmuĢtu. Serbest diĢetinin 1/3 koronel kısmında, epitel ve bağ dokusundaki apoptotik hücre oranları (%) incelendiğinde, nifedipin verilen grup ve kontrol grupları arasında 30. ve 70. günlerde istatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmedi.

Deneysel ÇalıĢma Modeli

Ratlar periodontal hastalık patogenezinin araĢtırılmasında en yaygın kullanılan laboratuar hayvanlarıdır. Üretilmelerinin ve bakımlarının nispeten kolay ve ucuz olması, uygulanan ilaca verdikleri doku cevabının kedi, köpek gibi diğer deney hayvanlarına kıyasla daha erken olması ve çalıĢma süresinin kısalması (Nishikawa ve ark 1996) ayrıca dentogingival yapılarının insanlarla benzer olması deneysel hayvan çalıĢmalarında sıkça tercih edilmelerini sağlamaktadır. Ratların sığ

48 gingival sulkus ve birleĢim epitelinin diĢ yüzeyine ataĢmanı gibi periodontal özellikleri insanlara benzerlik gösterirken, cep epitelinin keratinizasyonu, alveolar kemik yıkımının sürekli olması ve periodontal hastalıklara karĢı nispeten daha dirençli olmaları insanlardan farklı özellikleridir. Deneysel hayvan çalıĢmalarında en yaygın kullanılan rat türleri “Wistar veya Spraque-Dawley” türleridir (Weinberg ve ark 1999, Struillou ve ark 2010). Bu çalıĢmada, Wistar ratlar kullanılmıĢtır.

Literatürde gençlerin yaĢlılara oranla, erkeklerinde de bayanlara oranla ilaca bağlı diĢeti büyümelerine daha duyarlı olduğunu gösteren çalıĢmalar mevcuttur (Ishida ve ark 1995, Nishikawa ve ark 1996, Fu ve ark 1998). Bu iliĢki, dolaĢımdaki androjenler ve fibroblastlar arasındaki etkileĢimle açıklanabilir (Seymour ve ark 2000). Nifedipin, testosteron metabolizmasını stimüle eder. Gingival fibroblastlar, testosteronu, 5α-dihidrotestesterona (5α-DHT) kolayca metabolize ederler. Nifedipin ve siklosporine bağlı diĢeti büyümelerinde androjen metabolizmasında artıĢ gösterilmiĢtir. Adolesanlarda dolaĢımdaki androjenler fazladır. Bu da, androjen metabolitlerinin gingival fibroblastların subpopulasyonlarını etkileyerek, kollajen sentezinde bir artıĢa ve/veya kollajenaz aktivitesinde bir azalmaya sebep olabileceğini gösterir (Ishida ve ark 1995, Seymour 2006). Ishida ve ark (1995) yapmıĢ oldukları çalıĢmada 20, 50 ve 90 günlük ratlara eĢit dozlarda nifedipini diyetle birlikte vermiĢlerdir ve sadece 20 günlük ratlarda kontrol grubuna kıyasla istatistiksel olarak anlamlı büyüme miktarı olduğu ifade edilmiĢtir. Aynı çalıĢmada, diĢeti büyümesi oluĢturabilecek minimum nifedipin serum konsantrasyonunun erkek ratlarda 800ng/ml ve diĢi ratlarda 1100ng/ml olduğu tespit edilmiĢtir. Elde edilen veriler doğrultusunda erkek ratların diĢi ratlara oranla nifedipine bağlı diĢeti büyümesine daha duyarlı oldukları belirtilmiĢtir.

Bu çalıĢmada 20 günlük erkek Wistar ratlar kullanılmıĢtır ve nifedipin verilen grupta, kontrol grubuna kıyasla istatistiksel olarak anlamlı diĢeti büyümeleri ölçülmüĢtür.

Yapılan çalıĢmalarda nifedipine bağlı diĢeti büyümelerinde, büyüme miktarının ilaç dozuna bağlı olduğu bildirilmektedir (Ishida ve ark 1995, Fu ve ark 1998). Altı haftalık ratlarda yapılan bir çalıĢmada 0, 30 ve 50mg/kg nifedipin verilen hayvanlarda en fazla diĢeti büyümesi 50mg/kg nifedipin verilen grupta gözlenmiĢtir. Ġlaç dozunun diĢeti büyümesi üzerine etkisinin araĢtırıldığı bir çalıĢmada 20 günlük

49 erkek ratlara 50, 100, 250mg/kg nifedipin diyetle birlikte verilmiĢtir. DiĢetindeki maksimum büyüme, 250mg/kg nifedipin verilen grupta gözlenmiĢtir. Ġlaç dozunun daha fazla arttırılması (350mg/kg) diĢeti büyüme miktarını arttırmamıĢtır. Yirmi günlük ratlarda, 150mg/kg‟ı geçen dozlarda nifedipin içeren diyet verilen genç hayvanlarda büyüme baskılanmıĢtır (Ishida ve ark 1995). Shimizu ve ark (2002) yirmi günlük erkek ratlarda, büyümenin baskılanmaması için, çalıĢmanın ilk bir haftası boyunca 125mg/kg nifedipini diyetle birlikte vermiĢlerdir. ÇalıĢmanın kalan kısmında ise 250mg/kg nifedipin, diyetle birlikte verilmiĢtir. Ishida ve ark (1995) ise yirmi günlük erkek ratlara 55 gün boyunca, 250mg/kg nifedipini diyetle birlikte uygulamıĢlardır. Kontrol ve nifedipin grubunun canlı ağırlıkları karĢılaĢtırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlemlenmemiĢtir. Fu ve ark (1998) altı haftalık erkek Sprague-Dawley ratlara dokuz hafta boyunca nifedipin vermiĢlerdir. ÇalıĢmanın sonunda istatistiksel olarak anlamlı olmasa da nifedipin verilen hayvanlarda daha düĢük canlı ağırlık değerleri gözlenmiĢtir.

Bu çalıĢmada, 20 günlük ratlara ilk yedi gün boyunca 125mg/kg nifedipin, kalan üç hafta boyunca da hergün 250mg/kg nifedipin, çalıĢmanın sonuna kadar ratların diyetlerine karıĢtırılarak verildi. ÇalıĢma sonunda, kontrol grubunun canlı hayvan ağırlıkları ortalamalarının, nifedipin grubuna kıyasla daha fazla olduğu tespit edildi. Aynı dozda verilen ilaç, Fisher ratlarda büyümeyi baskılamazken (Ishida ve ark 1995, Shimizu ve ark 2002), bu çalıĢmada Wistar ratlarda ilacın büyümeyi baskıladığı gözlenmiĢtir. Kato ve ark (2005) yapmıĢ oldukları çalıĢmada, 15 günlük Fisher cinsi erkek ratlara ilk hafta 120 mg/kg nifedipini ve çalıĢmanın sonuna kadar da (41. gün) 600mg/kg nifedipini yemlerine karıĢtırarak vermiĢler ve kontrol grubundaki hayvanlara göre nifedipin verilen gruptaki hayvanların canlı ağırlıklarında belirgin düĢüĢ gözlemlemiĢlerdir. Bu durum türlerin metabolizmalarındaki farklılıktan kaynaklanıyor olabilir.

Literatürde nifedipin uygulama süresinin diĢeti büyümesi üzerine etkisini inceleyen çalıĢmalar mevcuttur. Yirmi günlük ilaç kullanımının diĢeti büyümesi için yeterli olduğu ve daha uzun ilaç kullanımının diĢeti büyümesi miktarını artırmadığı düĢünülmektedir. Fu ve ark (1998) ratlara 9 hafta boyunca nifedipin vermiĢlerdir ve 3. haftada diĢeti miktarında artıĢ gözlemlemiĢlerdir. Ġlacın daha uzun süre uygulanması (6-9 hafta) diĢeti büyümelerinde daha fazla artıĢa neden olmamıĢtır. Bir diğer çalıĢmada, 20 günlük erkek ratlara 250mg/kg nifedipin diyetlerine katılarak

50 verilmiĢtir ve ratlar 0., 10., 20., 30., 40., 55. ve 70. günlerde sakrifiye edilmiĢlerdir. Belirtilen farklı süreler boyunca nifedipin verilen ratların histometrik incelemeleri sonucunda 20. günde kontrol grubuna kıyasla belirgin diĢeti büyümeleri gözlenmiĢtir. Diğer gruplarda da ilaç verilmesine devam edilmesine rağmen benzer değerler elde edilmiĢtir. Bu bulgular ıĢığında nifedipin; 250mg/kg dozda 20 gün boyunca uygulandığında ratlarda maksimum diĢeti büyümesi oluĢturmakta ve ilacın daha uzun süre kullanımı, diĢeti büyümesi miktarında daha fazla artıĢa sebep olmamaktadır (Ishida 1995). Nishikawa ve ark (1996) makroskobik diĢeti büyümesinin gözlenmesinin en erken 30. günde olabileceğini rapor etmiĢlerdir.

Bu çalıĢmada nifedipin 250mg/kg nifedipin diyete karıĢtırılarak 30 gün boyunca uygulanmıĢtır. Kontrol grubuna kıyasla deney grubunda 30.günde belirgin diĢeti büyümelerinin oluĢtuğu gözlenmiĢtir.

DiĢeti büyümesi yapan ilaç kullanımının kesilmesinin, diĢeti büyümesine etkisinin araĢtırıldığı çalıĢmada; 20 günlük erkek ratlara 30 gün boyunca 250mg/kg nifedipin verilmiĢ ve 30. günde ilaç kesilmiĢtir. Hayvanlar, 30., 55. ve 70. günlerde sakrifiye edilmiĢlerdir. Histolojik kesitler incelendiğinde, 30. güne kıyasla 55. ve 70. gündeki diĢeti büyümesi değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir azalma mevcuttur. 70. günde kontrol ve deney grupları arasında histometrik değerlendirmeler sonucunda anlamlı bir fark yoktur. Sonuç olarak ilaç kesildikten sonra nifedipine bağlı diĢeti büyümesi değerlerinin normale gelebilmesi için 40 günlük bir periyot gerekmektedir (Ishida ve ark 1995).

Bu çalıĢmada, 30. günde ratlara nifedipinin verilmesi kesilmiĢtir ve ratlar sadece standart rat yemi ve su ile 40 gün daha (yetmiĢinci güne kadar) beslenmiĢtir. Kontrol grubuna 70 gün boyunca sadece standart rat yemi ve su verilmiĢtir. Otuz ve 70. günlerde hayvanlar sakrifiye edilmiĢlerdir. Deney gruplarından alınan kesitlerde yapılan histometrik değerlendirmeler sonucunda, 70. gündeki diĢeti büyümesi değerleri 30. güne göre istatistiksel olarak anlamlı azalmalar göstermiĢtir. Ancak 70. günde deney grubunun değerleri kontrol grubuna kıyasla hala istatistiksel olarak yüksekti. Bu çalıĢmada ilaç uygulaması kesildikten sonra diĢeti büyümesi değerlerindeki azalmalar ilacın etkisinin geri dönüĢümlü olduğunu desteklemektedir. 70. günde kontrol grubuyla deney grubunun aynı histomorfometrik değerlere

51 ulaĢmaması, nifedipinin diĢeti büyümesi üzerine olan etkisinin tamamen ortadan kalkması için 40 günün yeterli olmadığını göstermiĢtir.

Nifedipine bağlı diĢeti büyümesinin karakteristik özelliklerinden biri de epiteliyal hiperplazidir (Barak ve ark 1987). Doku hiperplazisi, hücrelerin proliferasyonu ve/veya hücre yaĢam süresinin uzamasıyla iliĢkilidir. Saito ve ark (1999) nifedipine bağlı diĢeti büyümesi gözlenen insanlardan alınan doku örneklerinde, hücrelerin proliferatif aktivitesini belirleyen Ki-67 antijeninin ekspresyonunu inceledikleri immünohistokimyasal analizde, nifedipinin insan gingival keratinositlerinin mitotik aktivitelerini arttırdığını ve keratinositlerin artan mitotik aktivitelerine bağlı olarak gingival epitel kalınlığının arttığını rapor etmiĢlerdir. Shimizu ve ark (2002) nifedipinin, gingival epitel hücrelerinin hücre yaĢam sürelerini uzattığını (kontrol grubu 4 gün, deney grubu 7 gün) fakat hücre proliferasyon aktivitesine etki etmediğini göstermiĢlerdir. Nurmenniemi ve ark (2001) nifedipin ve CsA‟ya bağlı diĢeti büyümelerinde epitelyal kalınlığın artmasının mitotik aktivitenin artmasına bağlı olduğunu bildirmiĢlerdir.

Bu çalıĢmada 30. ve 70. günde gingival marjindeki epitel kalınlığı, nifedipin verilen grupta kontrol grubuna kıyasla histometrik değerlendirme sonucunda istatistiksel olarak anlamlı Ģekilde yüksek bulundu. Bununla birlikte, apoptotik hücre yüzdeleri değerlendirildiğinde, gruplar arasında istatistiksel olarak fark yoktu. Bu sonuç, gingival marjindeki epitel kalınlığındaki artıĢın, apoptozis mekanizmasının bozulması ile epitel hücrelerinin yaĢam sürelerinin artmasından ziyade ilaç verilen grupta keratinositlerin mitotik aktivitelerinin artmasına bağlı olduğunu düĢündürmektedir.

Shimizu ve ark (2002) ratlara 250mg/kg nifedipini 30 gün boyunca vermiĢlerdir ve hayvanlar 8., 15. ve 30. günlerde sakrifiye edilmiĢtir. Gingival marjindeki epitel kalınlığının histometrik değerlendirilmesi sonucunda 15. ve 30. günde epitel kalınlığı belirgin Ģekilde artmıĢtır. Nifedipin uygulanmasından sonra en erken 15. günde epitelial hiperplazinin oluĢtuğu tespit edilmiĢtir. Aynı çalıĢmada nifedipinin gingival epiteldeki keratinositlerin apoptozis mekanizmasına etkisi de incelenmiĢtir. Nifedipin verilen grupta, kontrol grubuna kıyasla epitel hücrelerinin apoptozisinin baskılandığı ve apoptozisin baskılanmasında en dikkat çekici değerlerin 8. günde ortaya çıktığı gözlenmiĢtir. OnbeĢinci ve 30. gündeki apoptotik

52 hücre oranları birbirine yakındır. Otuzuncu günde nifedipin ve kontrol grubu arasında apoptozis oranları bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmemiĢtir.

Bu çalıĢmada, 30. günde nifedipin verilen grupta gingival marjindeki epitel kalınlığı kontrol grubuna kıyasla belirgin Ģekilde yüksekti. Apoptotik hücre oranları incelendiğinde 30. günde kontrol ve nifedipin grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmedi. Bu sonuç gingival epiteldeki keratinositlerin apoptozisinin baskılanmasının (8. gün) gingival epiteliyal hiperplazi (15. gün) oluĢmadan önce meydana geldiğini ve zamanla apoptotik hücre oranlarının nifedipin ve kontrol grubunda benzer değerlere ulaĢmasının, mitotik ve apoptotik aktivitelerin 30. günde birbirini dengelediği Ģeklinde yorumlanabilir (Shimizu ve ark 2002).

Henderson ve ark (1997) diĢeti fibroblastlarında yapmıĢ oldukları in vitro çalıĢmada, nifedipinin fibroblastların metabolik aktivitelerini etkilediğini ve gingival dokuların nifedipine bağlı hiperplaziye karĢı hassas olduğunu rapor etmiĢlerdir. Keratinosit büyüme faktörü (KGF), fibroblast büyüme faktörü ailesinin bir üyesidir ve epitel hücrelerine spesifik etki göstererek epiteliyal homeostazın ve yara iyileĢmesinin düzenlenmesinde rol oynar. KGF‟nin diĢeti hiperplazisinin moleküler patolojisinde önemli bir rol üstlendiği düĢünülmektedir. Gingival fibroblastlar üzerinde yapılan in vitro bir çalıĢmada, nifedipinin gingival fibroblastların gen aktivitelerini ve KGF sekresyonunu arttırdığı gözlenmiĢtir (Das ve Olsen 2000).

Nifedipine bağlı diĢeti büyümesinin karakteristik özelliklerinden biri de ekstrasellüler matriks ve özellikle kollajen akümülasyonunun artmasıdır (Seymour ve ark 1996, Trackman ve Kantarci 2004). Kollajen akümülasyonundaki artıĢ, kollajen yıkımından sorumlu bir grup proteolitik enzim olan MMP‟ler ve MMP‟ler için spesifik bir inhibitör olan TIMP‟nin birbirleri arasındaki dengenin bozulması sonucu, kollajen yapımındaki hızlanmayla ve/veya kollajen degredasyonundaki azalmayla iliĢkili olabilir (Sakagami ve ark 2006). Maita ve ark (2004) yapmıĢ oldukları in vitro çalıĢmada insan gingival fibroblastlarına nifedipin uygulamıĢlar ve MMP-1 üretiminin önemli ölçüde azaldığını göstermiĢlerdir. Sakagami ve ark (2006) da oluĢturulan insan gingival fibroblast kültüründe nifedipinin etkisini araĢtırdıkları çalıĢmada nifedipin uygulanan grupta TIMP-1 seviyesinin önemli ölçüde artıĢ gösterdiğini rapor etmiĢlerdir.

53 Kataoka ve ark (2001) yirmi günlük erkek ratlara 55 gün boyunca 250mg/kg nifedipin vermiĢlerdir. Ratlardan alınan diĢeti örneklerinden elde edilen kesitlerde yapılan immünohistokimyasal incelemeler sonucunda, bağ dokusundaki tip-I kollajen akümülasyonunun 30. günde kontrol grubuna kıyasla nifedipin grubunda artmaya baĢladığı ve nifedipin verilen grupta 55. günde tip-I kollajen akümülasyonun en yoğun olduğunu tespit etmiĢlerdir. Aynı çalıĢmada diĢetinden elde edilen fibroblastların fagositik aktivitelerine de bakılmıĢtır. Kollajen fagositozisi nifedipin verilen grupta kontrol grubuna kıyasla 30. günde önemli ölçüde daha az bulunmuĢtur. Fibroblastların kollajeni fagosite etmeleri, nifedipin verilen grupta makroskobik olarak da diĢetinin büyümesinin gözlenmeye baĢladığı, 30. günde inhibe olmuĢtur.

Ġlaca bağlı diĢeti büyümesi gözlenen dokulardaki ekstrasellüler matriksin komponentleri sağlıklı gingival dokularla karĢılaĢtırıldığında, fibronektinin dağılımı, tip I, III, IV, V, VI, VII kollajen ve glikozaminoglikan üretimi bakımından değiĢiklikler göstermektedir. Ayrıca TGF-β, bFGF ve PDGF gibi çeĢitli sitokinlerin diĢeti büyümesi gözlenen dokularda artan oranlarda bulunmaları ilaca bağlı diĢeti büyümesinin patogenezinde etkili olduklarını düĢündürmektedir. CTGF, fibroblastik hücre proliferasyonu ve ekstrasellüler matriks sentezini stimüle eder. Uzel ve ark (2001) yapmıĢ oldukları çalıĢmada nifedipine bağlı diĢeti büyümesi gözlenen dokulardan alınan kesitlerde sulkular epitel ve komĢu bağ dokusunda CTGF değerlerinin kontrol grubuna göre yüksek olduğunu tespit etmiĢlerdir.

Bu çalıĢmada, ilaç verilen grupta bağ dokusu yüksekliği ve bağ dokusu geniĢliği değerleri kontrol grubuna göre istatistiksel olarak yüksek bulundu. Bağ