Alt Üriner Sistem Sitolojik Değerlendirmesi ve Kültür Teknikleri

Kategori I, akut prostatitli hastalarda, alt üriner traktusun laboratuar

değerlendirmesinde idrar kültürü yapılması gerekmektedir. Prostat sıvısı elde etmek için yapılan kuvvetli prostatik masajın klinik tabloyu şiddetlendireceği öne sürülmüşse de bu durum literatürde gösterilmemiştir. Mikroskopide orta akım idrar örneğinde belirgin lökosit ve bakteri, kültürde de genellikle tipik üropatojenler tespit edilebilir. Kan kültüründe de aynı mikroorganizma tespit edilebilir.

1968’de Meares ve Stamey KP’li hastalarda üretra, mesane ve prostat

infeksiyonlarının ayırt edilmesinde dört kap idrar toplama tekniğini tanımlamış ve dört dekattır bu teknik alt üriner traktusun değerlendirilmesinde “altın standart” olarak kabul edilmiştir (29). İşenen mesane-1 (İM-1) idrar örneği, üretral spesmeni temsil eden ilk 10 ml’lik idrardır. İşenen mesane-2 (İM-2) spesmeni, orta akım idrarıyla benzerdir ve

mesanedeki idrarı temsil eder. Prostatik sıvı, prostat masajı sırasında üretradan sağılma ile elde edilen salgıdır. İşenen mesane-3 (İM-3) spesmeni, prostat masajı sonrasındaki prostatik üretrada kalmış olan PS’yı da içeren ilk 10 ml’lik işenen idrardır. Bu üç idrar örneği 5 dakika santrifüj edilir ve mikroskopta lökosit ( lökosit agregatları da dahil ), makrofaj, oval yağ cisimleri, eritrosit, bakteri ve fungus hifleri açısından

değerlendirilmelidir. Kurumamış PS damlası lama konur ve benzer şekilde incelenir. Bu dört spesmen kantitatif kültür için laboratuara gönderilir.

Kategori II, kronik bakteriyel prostatit tanısı PS ya da İM-3 spesmenlerinde İM-1 ve İM-2’dekilere kıyasla 10 kat artmış bakteri tespit edilmesi ile konur. Akut sistit olan olgularda lokalizasyon imkansızdır ve bu durumda hasta kısa süreli ( 1-3 gün )

nitrofurantoin gibi bir antibiyotikle tedavi edilebilir. Bu antibiyotikler prostata az geçseler de mesane kaynaklı bakteriüriyi tedavi edebilirler. Prostat masajı sonrasında alınan idrarda ya da PS’da bakteri olması kategori II prostatit için tanısaldır. Kategori IIIA KPAS tanısı kültürde üropatojenlerin üretilememesi ile konulur fakat bol lökosit ( çoğunlukla her büyük büyütme alanında 10’dan daha fazla lökosit olması şeklinde tanımlanır ) prostata özgü spesmenlerde ( PS ya da İM-3 ya da her ikisinde ) tespit edilmektedir. Kategori IIIB KPAS tanısı, üropatojenik bakterilerin kültürde üretilememesi ve PS’nın mikroskopik muayenesi ya da İM-3 sedimentinde anlamlı lökositin olmaması ile konulur.

Dört kap testi prostatitli hastaların tanısal değerlendirilmesinde altın standart olarak kalmış olsa da birçok çalışmada klinisyenlerin az ya da çok oranda bu zaman alıcı ve pahalı testi kullanmadıkları doğrulanmıştır. Premasaj ve postmasaj testi ( ya da iki kap testi ) Weidner ve Ebner tarafından tarif edilmiş ve Nickel tarafından popülarize edilmiş basit,

maliyet-etkinlik oranı iyi olan, KP’li hastaların tarama ve kategorizasyonunda kullanılan bir testtir (149,150). Hastadan masaj öncesi orta akım idrarı ve prostat masajı sonrasındaki ilk 10 ml’lik idrar alınır. Bu iki idrar örneğinin mikroskobik ve kültür incelemeleriyle, KP ile prezente olan hastaların çoğunun sınıflandırılması imkanı doğacaktır. Retrospektif kişisel seriler ve literatürdeki çalışmalar yeniden gözden geçirildiğinde, Nickel altın standart Meares-Stamey testine kıyasla bu testin % 91 sensitivite ve spesifitesinin olduğunu belirtmektedir (151). Üretral ve PS spesmenlerinin çalışılmaması bu test için sınırlandırıcı bir faktör olarak düşünülebilir. Bununla birlikte klinik üretriti olmayan hastalarda, Krieger ve ark, inflame üretral örneğin toplanmasında İM-1 örneğine kıyasla ucu pamuklu çubuğun kullanılmasının daha etkin olacağını göstermişlerdir. Ancak 235 hastalık serilerinde, her büyük büyütme alanında hastaların ancak % 3’ünde birden fazla lökosit tespit etmişlerdir (85). Alınan üretral spesmenlerin anlamlı üretral inflamasyonu nadiren tespit edebilmesi ve bu grup hastada nadiren kültürde üreme olması, prostatitli hastaların ( klinik üretriti olmaksızın ) klinik tedavi yontemini değiştirmemektedir. Aynı çalışmada PS ile postmasaj idrarını karşılaştırdıklarında, bir ya da her iki testte

inflamasyonu olan hastaların, PS incelemesi ile % 76’sı, postmasaj idrarın incelenmesi ile

% 82’si tespit edilebilmektedir. Ludwig ve ark, PS ve İM-3 örneklerini topladıkları 328 hastalık serilerinde, prostata spesifik inflamasyonun tespitinde İM-3’ün PS kadar doğru sonuç verdiğini ( % 92 sensitivite, % 99 spesifite) göstermişlerdir (152). Tipik üretral mikroorganizmaların prostatta lokalize olmaları durumunda premasaj ve postmasaj testleri yapıldığında, klinisyenler bunları patojenik kabul etme eğilimindedirler ve bu hastaları tedavi etmektedirler. Üretral ve PS spesmenlerinin incelenmesi ile bakterinin kesin olarak prostatta lokalize olduğunun gösterilmesi uygun olur. Genel bir kaide olarak, PS’nın mikroskobik olarak incelenmesi en iyi yöntemdir.

Şekil-1: Meares Stamey dört kap testi ve Pre /Post masaj testi (PPMT)

Tablo 4. Meares Stamey dört kap testi yorumu

Kategori Örnek İM-1 İM-2 EPS İM-3

NIH kategori II Lökosit Kültür

- -

+/- +/-*

+ +

+ + NIH kategori IIIA Lökosit

Kültür

- -

- -

+ -

+ - NIH kategori IIIB Lökosit

Kültür

- -

- -

- -

- -

* Kültür pozitifse kısa süreli antibiyotik tedavisi sonrası değerlendirilmelidir.

Tablo-5: Pre ve post masaj testi (PPMT) yorumu

Kategori Örnek Pre -M Post-M

NIH kategori II Lökosit Kültür

±*

±*

+ + NIH kategori IIIA Lökosit

Kültür

- -

+ + NIH kategori IIIB Lökosit

Kültür

- -

-

-* Kültür pozitifse kısa süreli antibiyotik tedavisi sonrası değerlendirilmelidir.

2.9.5.1. Mikrobiyolojik Faktörler

Geleneksel ve NIH sınıflandırma sistemleri standart üropatojenlerin kültürünün yapılmasına dayanmaktadırlar. Enterobakteriler ( örnegin E. Coli, Serratia, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas ) en sık gözlenen üropatojenleri temsil ederler ve bunları gram (+) enterokoklar takip etmektedirler. Tipik olarak üretrada kolonize olan diğer gr (+)

mikroorganizmalar

( Staphilococcus epidermidis, Staphilococcus saphrofiticus, Korinabakteriler ve Bakteroidesler ), semenin de dahil olduğu prostat spesmenlerinde de ( prostata spesifik spesmenlerde, preprostatik masaj spesmenlerine kıyasla koloni oluşturan ünite sayısında 10 kattan fazla artış ) bulunabilir ve bunların prostatik inflamasyon semptom kompleksi ile olan ilişkisi halen açıklığa kavuşmamıştır. Günümüzde bu hastalar kategori III KPAS olarak sınıflandırılmaktadır ancak daha fazla çalışmaya ait sonuçlar ele geçtikçe prostat glandındaki bakteriyel patojenite hakkındaki bilgilerimiz artacaktır.

2.9.5.2. Sitolojik Faktörler

Kategori III KPAS’nun iki alt tipinin ayırdedilmesi idrar ve/veya PS’nın sitolojik değerlendirilmesi ile olmaktadır. İdrar örneği 5 dakika santrifüj edilir ve süspansiyon lam üzerinde 300-400 büyütmede incelenirken PS’nın bir damlası da lam üzerine konularak aynı şekilde incelenir. Mikroskopta gözlemlenen lökositler sayısal olarak değerlendirilir.

İnflamatuar KPAS’nu noninflamatuar tipten ayırmak için gerekli olan, büyük büyütme alanında gözlemlenen lökositlerin anlamlılığı açısından onaylanmış bir üst sınır değeri bulunmamaktadır. Önerilen limitler 2 ile 20 arasındaysa da, genel görüş PS’da her büyük büyütme alanında 10 lökositin bulunmasının normalin üst sınırı olarak kabul edilmesi şeklindedir (6,29,153-155). Ancak PS’daki inflamatuar hücreler zaman ve ejakülasyon sıklığıyla değişmektedir (156). Bir damla prostatik sekresyon ya da idrar sedimentinin değerlendirilmesindeki bir dezavantaj da, hücrelerin küme ya da agregatlar oluşturarak kantifiye edilmelerini gerçekten imkansız hale getirmeleridir. Boyanmamış bir örnekte lökosit tiplendirmesi ( polimorfonükleer lökosit, lenfosit, monosit, makrofaj )

yapılamamaktadır. Doğru sonucun gerekli olduğu durumlarda ( örneğin araştırma yaparken ) lökositler cam hemasitometrede sayılabilir ( her milimetrekaredeki hücreler kantifiye edilebilir ) ya da bu işlemi takiben inflamatuar hücre alt tiplerinin ayrımı için örnek boyanabilir (153).