T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY DR. SADİ KONUK EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ ÜROLOJİ KLİNİĞİ
Şef: Prof. Dr. Ali İhsan TAŞÇI
KATEGORİ IIIB KRONİK PELVİK AĞRI SENDROMLU HASTALARDA ÜRODİNAMİ
BULGULARI
UZMANLIK TEZİ
Dr. Selçuk ŞAHİN
İSTANBUL- 2008
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY DR. SADİ KONUK EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ ÜROLOJİ KLİNİĞİ
KATEGORİ IIIB KRONİK PELVİK AĞRI SENDROMLU HASTALARDA ÜRODİNAMİ BULGULARI
UZMANLIK TEZİ
Dr. Selçuk ŞAHİN
TEZ DANIŞMANI Op. Dr. Volkan TUĞCU
İstanbul- 2008
TEŞEKKÜR
Asistanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden yararlanma fırsatı bulduğum, her konuda desteğini bizlerden hiç esirgemeyen, her konuda çok şey
öğrendiğim, klinik şefimiz sayın Prof. Dr. Ali İhsan Taşçı’ya, tez çalışmamda olduğu gibi, her konuda destek ve katkılarını
esirgemeyen Op.Dr. Volkan Tuğcu’ya teşekkür ederim.
İhtisas sürem boyunca tüm bildiklerini benimle paylaşan, yetişmemde emeği geçen kliniğimiz uzmanlarından Op.Dr. Turgay Seymen, Op.Dr.Nadir Kalfazade, Op.Dr.Necati Gürbüz ve Op.Dr.Ekrem Güner’e, asistanlığımın ilk senelerinde birlikte çalıştığımız Op.Dr. Mahmut Yetkin, Op.Dr. Ali Rıza Sığırcı, Op.Dr. Murat Dinçer ve Op.Dr. Hakan Moralı teşekkürlerimi sunarım.
Yine ihtisas sürem boyunca beraber çalışmaktan büyük zevk duyduğum asistan arkadaşlarım Muzaffer Baş, Serdar Karadağ, Bedi Özbay, Eray Kemahlı, Bekir Aras, Selim Taş, Hakan Polat, Ernis Su, Alper Bitkin, Bircan Mutlu ve Erkan Sönmezay’a teşekkür ederim.
Ayrıca ihtisas sürem boyunca yardım ve güleryüzlerini esirgemeyen başta sorumlu hemşiremiz Şennur Çavdar olmak üzere tüm klinik ve ameliyathane çalışanlarına teşekkür ederim.
Selçuk Şahin
2008
İÇİNDEKİLER
1. GİRİŞ ve AMAÇ 2. GENEL BİLGİLER 3. YÖNTEM ve GEREÇ 4. BULGULAR
5. TARTIŞMA 6. SONUÇ
7. KAYNAKLAR
1. GİRİŞ ve AMAÇ
Prostatit; prostat bezinin inflamasyonu anlamına gelmektedir. Erişkin erkeklerin perine, pelvis, suprapubik alan ve dış genital organlar bölgesinde ağrı ve işeme semptomları ile seyreden klinik bir durumdur. Cinsel işlev bozuklukları ve psikolojik problemler sıklıkla tabloya eşlik eder (1). Prostatit 50 yaşından küçük erkeklerde en sık, 50 yaşından sonra da benign prostat hiperplazisi ( BPH ) ve prostat kanserinin ardından 3. en sık tanı konulan ürolojik hastalıktır (2).
1 ) Kategori I- Akut Bakteriyel Prostatit, 2 ) Kategori II- Kronik Bakteriyel Prostatit,
3 ) Kategori III- Kronik Pelvik Ağrı Sendromu ( KPAS )
Kategori IIIA- İnflamatuar Kronik Pelvik Ağrı Sendromu ( KPAS ) Kategori IIIB- Noninflamatuar Kronik Pelvik Ağrı Sendromu ( KPAS ) 4 ) Kategori IV- Asemptomatik İnflamatuar Prostatit olmak üzere 4 grupta
sınıflandırılmaktadır. Bu gruplar içerisinde klinik pratikte en sık karşılaşılan KPAS, kendi içinde inflamatuar ve non-inflamatuar olmak üzere iki gruba ayrılır. Bu tanımlayıcı ayırım prostat masajı ile elde edilen sekresyonda lökosit seviyelerinin ölçülmesi ile yapılır (3).
Kronik prostatit ( KP ) etyolojisi hakkında birçok teori öne sürülmüştür. Etyolojide en çok üzerinde durulan; mikrobiyolojik faktörler, disfonksiyonel işeme, intraprostatik duktal reflü, immünolojik değişiklikler, nöral disregülasyon, pelvik taban yapısı
anormallikleri ve psikolojik sebeplerdir. Fakat hastaların pek çoğunda etyoloji tam olarak aydınlatılamamakta ve genel olarak tanı ölçütleri zayıf kalmaktadır. Bu nedenle hastalara ampirik tedaviler verilmektedir.
KPAS’nun etyolojisinde en çok üzerinde durulan teorilerden biri; disfonksiyonel ve yüksek basınçlı işeme ve muhtemelen bununla ilişkili intraprostatik kanallara idrar
reflüsüdür (4). Persistan obstrüktif ve irritatif işeme semptomlarından sorumlu olduğu düşünülen sebepler içinde mesane boynu ya da üretral obstrüksiyon ve mesane boynu hiperplazisi ya da fibrozisi bulunmaktadır (5-8). Bu hastalıkların tanısı ürodinami ile konulmaktadır. Literatürde bu hastalardaki ürodinami bulguları ile ilgili farklı görüşler mevcuttur. Bir çok araştırmacı bu hastalarda obstrüktif tipte ürodinamik bulgular
saptamıştır (9,10). Bazı çalışmalarda ise dolum sistometrisinde anormallikler saptanmıştır (11). Bazı araştırmacılar ise kronik alt üriner sistem semptomları olan erkeklerin genelde KP şeklinde yanlış tanı aldıklarını iddia etmişler ve tanı konmamış kronik işeme
bozukluğuna dikkat çekmişlerdir (12-14). Bazı yayınlarda hastaların çok az bir kısmında ürodinamik anormallikler saptamışlardır (15).
Bu çalışmadaki amacımız;
- Noninflamatuar KPAS’lu hastalarda ürodinamik bulguları araştırmak, - Ürodinamik incelemelerin tanı ve tedavi aşamasındaki yerini literatür ile karşılaştırmaktır.
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Tarihçe
Binsekizyüzlü yıllara kadar prostatit semptomlarının gelişiminin tekrarlayıcı perineal travma
( ata binmek ya da at arabasına kötü bir şekilde yerleştirilmiş sert koltuklar üzerinde sürücülük yapmak ) ve aşırı ya da anormal cinsel pratiklerle ilişkili olduğuna
inanılmaktaydı. Legneau, 1815 yılında prostat bezindeki inflamasyonu ilk tarif eden kişi olsa da, Verdes, 1918’de prostatit patolojisini ilk kez doğru olarak tarif etmiştir (16).
Yirminci yüzyılın büyük bir kısmında primer tedavi yöntemi tekrarlayan prostat
masajlarından ibaretti (16-19). Yirminci yüzyılla başlayan modern çağda hastalığın kliniği, patolojisi ve prostatik spesmenlerin mikroskobik inceleme sonuçları tanımlanmıştır.
Bundan kısa bir süre sonra alt üriner traktustaki bakteriyel ve sitolojik lokalizasyon çalışmaları tanımlanmış ve 1930’larda standardize edilmiştir (20-23). Pasteur ve diğer mikrobiyologların infeksiyöz hastalıklarla ilgili çalışmaları sonrası ürologlar, prostatitin gerçekte infeksiyöz bir hastalık olduğunu düşünmüşler. Bindokuzyüzotuzlarda
sulfonamidlerin kullanılmaya başlanmasıyla temel tedavi yaklaşımı antimikrobiyal tedavi olmuştur (24). Daha sonra 1950’ler ve 1960’larda ise kültürde üretilen bakterilerin gerçekten semptomlara neden olup olmadığı soruları ortaya çıkmıştır (25-27).
Asemptomatik erkeklerde yapılan kontrol çalışmalarında benzer mikrobiyolojik profiller ortaya konmuştur (28).
Prostatit tedavisinin modern çağı 1960’larda Meares ve Stamey’in dört kap alt üriner traktus lokalizasyon çalışmasını tanımlaması ile başlamıştır (29). Bu sayede prostat spesmenlerinde bakteri bulunan oldukça küçük bir hasta grubunda antimikrobiyal tedavi anlamlı hale gelmiştir.
İlerleyen yıllarda KP etyolojisi ve tedavisi hakkında birçok çalışma yapılmıştır.
Tedavide birçok ilaç ve yöntem denenmiştir. Bunlardan bazıları α-blokerler, COX-2 ( siklooksijenaz-2 ) inhibitörleri, pentosan polisülfat, allopurinol, finasterid, kuersetin, haftada 3 kez ejakülasyon, transüretral prostat rezeksiyonu, balon dilatasyon, hipertermi, transüretral iğne ablasyon tedavisi ve radikal prostatektomidir (30). Bütün bu gelişmelere rağmen KP ürolojinin en zor konularından birisidir. Araştırmacılar KP tanı ve tedavisi ile ilgili çalışmalara devam etmektedirler.
2.2. Epidemiyoloji
Prostatit prevalansı, diğer iki prostat hastalığı olan benign prostat hiperplazisi ( BPH ) ve prostat kanseriyle rekabet edecek düzeylerdedir. Prostatit 50 yaşın altındaki erkeklerde en sık konulan ürolojik tanıdır. Elli yaşın üzerindeki erkeklerde de BPH ve prostat
kanserinden sonra 3. en sık konulan tanı prostatittir ve bu grupta % 8 oranında prostatit tanısı konulmaktadır (2). McNaughton-Collins ve ark, tarafından yapılan ve Amerika Ulusal Ambulatuar Medikal Bakım Taramasının ( NAMCS ) verilerinin kullanıldığı bir çalışmada; Amerika’da doktor muayeneleri sonucunda yılda 2 milyon prostatit tanısının konulduğu saptanmıştır (2). 1990’ların ortalarında Wiskonsin’de ürologlar yılda ortalama 100 prostatit tanısı koymaktaydılar (31). Benzer şekildeki bir çalışmada, Kanadalı
ürologlar % 38’i yeni tanı alanlar olmak üzere, ayda ortalama 11 prostatit tanısı koymaktaydıylar (32). Dane bölgesi ve Wiskonsin’deki tarama çalışmalarında ve yine Wiskonsin ulusal koruma ünitesinin genç erkeklerle yaptığı tarama çalışmasında, 20-50 yaş arası erkeklerin % 5’inde prostatit geçirme anamnezi olduğu bulunmuştur (31,33).
Hollanda’daki, tarama çalışmasında, % 4 oranında geçirilmiş prostatit anamnezi olduğunu bulmuşlar (34). Robert ve ark, Minesota’daki Olmsted bölgesinde medikal kayıtları yapılmış 2113 erkek hastanın verilerini tekrar gözden geçirdiklerinde ( ortalama 50 aylık takip süresi ) klinisyenlerin prostatit tanısı koyma oranının % 11 olduğunu bulmuşlar (35).
Klinisyenin koyduğu prostatit tanısının güvenirliliğinin yeterli olmaması ve prostatitle ilgili hasta grupları ile doktor verilerinin toplanmasının uzun zaman almasından dolayı bu epidemiyolojik çalışmaların çoğu sınırlı verilere sahiptir. Uluslararası ( İngiltere, Fransa, Hollanda, Kore ) düzeyde epidemiyolojik bir çalışma olan Urepik çalışmasında sık görülen ürolojik hastalıklar, dizüri prevalansı, perineal ve penil rahatsızlık hissine ait bilgiler toplanmıştır (36). Nickel ve Sorensen’in semptom skorlamasını temel alan bir
analizi kullanmalarıyla, yaşları 40-79 arasındaki 4800 erkek hastanın prostatit benzeri semptomları ölçülebilmiştir (37). Bir yıl boyunca erkeklerin % 35’i en az bir prostatit semptomuna sahiptiler ve bu erkeklerin % 8’i bunu minör bir problem olarak
tariflemekteydiler (38). Kanada’da yapılan ve popülasyona dayalı bir çalışma olan Lennox ve Addington bölge çalışmasında, genel erkek popülasyonunda prostatit benzeri
semptomların prevalansını saptamak için onaylanmış Ulusal Sağlık Enstitüsü Kronik Prostatit Semptom İndeksi ( NIH-KPSİ ) kullanılmıştır (39). Bu çalışmada, yaşları 20-74 arasındaki erkek katılımcıların % 9,7’si perinede ya da ejakülasyon sırasında ağrı
tarifliyorlardı ve total ağrı skoru 4 ya da daha fazlaydı. Bu lokalizasyon ve seviyedeki ağrı yakınması çoğu klinisyeni KP tanısına götürmeye yetiyordu. Bu yaş grubunda, % 6,6 erkekte bir hafta boyunca benzer semptomlar mevcuttu ve ağrı skoru 8 ve daha üstündeydi (40).
Geleneksel olarak prostatit genç erkeklerin hastalığı olarak bilinmektedir.
Epidemiyolojik çalışmalarda prostatitin, ileri yaşlarda gözlemlenen BPH ve prostat kanserinin aksine, tüm yaş grubundaki erkeklerde gözlemlenebileceği bildirilmiştir.
Olmsted bölge çalışmasında 66 yaş ve üzerindeki erkeklerle kıyaslandığında prostatit tanısı koyma oranı; 18-35, 36-50, 51-65 yaş gruplarında sırasıyla 1,6, 2,6 ve 2,1 kat daha fazla bulunmuştur (35). Klinisyence prostatit tanısı konulan olguların yaşa özgü prevalansı 20- 49 yaş arasında en yüksekken 70 yaş ve üzeri grupta da yüksek prevalans değerleri mevcuttur. Genel olarak akut ya da kronik prostatit tanısı koyma olasılığı 85 yaşındaki bireyde % 26’dır. Urepik çalışmasının takip sonuçları analiz edildiğinde erkeklerin 40-49 yaşlarda % 5,9 ve 70-79 yaşlarda % 6,8’inde orta dereceden şiddetliye varan oranlarda prostatit semptomları olduğu bildirilmiştir (36,41). Lennox ve Addington bölge
çalışmasında 50 yaş altındaki erkeklerdeki prostatit benzeri semptomların prevelansı ( bir haftada en azından hafif semptomu olanlar % 11,5 ) ile 50 yaş üzerindekilerin prevalansı ( bir haftada en azından hafif semptomu olanlar % 8,5 ) arasında anlamlı fark bulunmamıştır (40).
2.3. Histopatoloji
Patologlara göre prostatit, prostat parankimi içerisinde inflamatuar hücre sayısının artması şeklinde tanımlanır (42). Prostatik inflamasyona, prostatit, BPH ve prostat kanserinde rastlanabilir (43-45). Otopsi serilerinde herhangi bir prostat hastalığı olmayan
erkeklerin prostat doku örneklerinde, % 44 oranında prostatik inflamasyon gözlenmiştir (46).
Prostattaki kronik inflamasyon görünümü, prostat hastalığı olan ya da olmayan hastaların prostat dokularında gözlemlenebilmektedir. En sık gözlemlenen inflamasyon paterni prostat asinilerinin hemen komşuluğundaki stromada gözlemlenen lenfositik infiltrasyondur (47). İnflamatuar yapının yoğunluğu; dağınık lenfositik görünümden yoğun lenfoid nodüllerine kadar değişkenlik gösterebilir. Stromal lenfositik infiltrasyonlar sıklıkla periglandüler inflamasyonla birliktedir. Yaygın, küme şeklinde ve daha az sıklıkta
lenfositik nodüller ile dağınık şekildeki plazmositler, fibromüsküler stromada duktuslar ve asinilerle aşikar bir ilişki olmaksızın gözlemlenirler. Glandüler epitel ve lümen tarafından sınırlandırılan inflamatuar hücre infiltrasyonu, prostatit ve BPH ile birliktelik gösterirken, asemptomatik hastalarda izole bir bulgu olarak nadiren gözlemlenir. İntraepitelyal
inflamatuar hücreler; nötrofiller, lenfositler, makrofajlar ya da bunların tümünün
birlikteliği şeklindeyken, nötrofil ve makrofajlar tipik bir şekilde lümen içinde bulunurlar.
2.4. Etyoloji
2.4.1. Mikrobiyolojik
2.4.1.1. Gram Negatif Üropatojenler
Gram negatif bakterilerden gastrointestinal flora kaynaklı Enterobacteriaceae ailesi, bakteriyel prostatite en sık neden olan etkenlerdir. En sık gözlemlenen mikroorganizma, infeksiyonların % 65-80’inde identifiye edilen Escherichia coli suşlarıdır (48-50).
Olguların % 10-15’inde Pseudomonas aeuroginosa, Serratia türleri, Klebsiella türleri ve Enterobacter aerogenes tespit edilmiştir (51,52).
Bakteriyel prostatit patogenezinde ürovirülans faktörleri önemli bir rol
oynamaktadır. Örneğin bakteri P-fimbriyası üroepitelyal hücrelere bağlanarak bakterinin üriner traktusa girişini kolaylaştırmanın yanında prostat glandının kendisinde de derin infeksiyon oluşumuna sebep olabilmektedir (53-54). Escherichia coli’nin alt üriner traktusta kolonize olması mannoz duyarlı fimbriya olarak da bilinen tip 1 fimbriyası ile kolaylaşmaktadır. Reseptörü üroepitelyal
üromukoidde sıklıkla bulunur. İnsanlarda sistit yanında prostatit oluşmasında da bu birlikteliğin sıklıkla varolduğu gösterilmiştir (55). Akut bakteriyel prostatitin gelişimi sırasında tip 1 fimbriyada faz değişikliği oluşabilir (56). Bakteri glanddaki duktusların dip kısımlarına yerleşir, vücut savunması ve antibiyotiklerce tehdit edildiğinde de agregasyon (
biyofilm olarak adlandırılır ) eğilimi gösterir. Bu durum, sistit antibiyotiklerle tedavi edilse bile bakterinin prostat glandında kalmasını sağlamaktadır (57,58).
2.4.1.2.Gram Pozitif Bakteriler
Enterokokların, dokümante edilmiş prostat infeksiyonlarının % 5-10’undan sorumlu olduklarına inanılmaktadır (51,59,60). Anterior üretrada kommensal şekilde bulunsalar da diğer gram (+) mikroorganizmaların patogenezdeki rolü tartışmalıdır (61). Staphilococcus saphrofiticus, hemolitik streptokoklar, Staphilococcus aureus ve diğer koagülaz negatif stafilokoklar gibi gram (+) mikroorganizmaların etyolojide rol aldığı bir grup otörce ileri sürülmüştür (59,60). Nickel ve Costerton, koagülaz negatif stafilokokların prostatik sekresyonlarda bulunduğunu ve aynı zamanda KP’li erkeklerden alınan transperineal prostat biyopsi örneklerinde de ( mikroskopi ve kültürde ) bu bakterilerin olduğunu göstermişlerdir (58). Her ne kadar bu ve diğer çalışmalarda koagülaz negatif
stafilokokların KP patogeneziyle ilişkili olduğu ileri sürülse de, söz konusu bakterilerin basit bir prostatik kolonizasyona mı sebep oldukları yoksa gözlemlenen inflamasyon ve semptom kompleksini mi oluşturdukları gösterilememiştir.
2.4.1.3. Anaerobik bakteriler
Prostata özgü spesmenlerin anaerobik kültürlerinin yapıldığı çalışmalarda az sayıda hastada anaerobik bakteri tespit edilebilmiştir (62-64). Bu bulgu kesin değildir ve
anaerobik bakterilerin rolü aslında bilinmemektedir.
2.4.1.4. Korinabakteri İnfeksiyonu
Korinabakteri türleri prostatın nonpatojenleri olarak kabul edilseler de prostatitin etyolojik ajanlarından oldukları iddia edilmektedir (65). Dominque ve ark, PS’nın rutin kültürlerinde, bu kültürü zor korinabakterlerin tespit edilemeyeceğini ileri sürmüşlerdir (66). Prostatik sıvının direkt gram boyamasıyla görünen, değişken boyanma özelliği gösteren pleomorfik kokobasiller, rutin kültür ortamlarında büyümemektedirler. Bu şişkin pleomorfik basiller, floresan akridin orange boyaması ile görülebilirler. Tanner ve ark, polimeraz zincir reaksiyon tekniğini kullanarak, KP’li 17 hastanın % 65’inde bakteriyel bir bulguyu ( filogenetik olarak korinabakteri türlerinin hakimiyetindeki gram (+)
mikroorganizmalarda ) saptayabilmişlerdir (67). Bu hastaların yaklaşık yarısı
antimikrobiyal tedaviye cevap verme eğilimindeyken, bu bakterinin moleküler bulgularına hangi hastaların sahip olduğu belirtilmemiştir.
2.4.1.5. Klamidya İnfeksiyonu
Kronik prostatik inflamasyonda etyolojik bir ajan olarak Chlamydia trachomatis’in bulunduğuna dair deliller şüpheli ve tartışmalıdır. Mardth ve Colleen, kontrol grubunda % 3 olmak üzere KP’li erkeklerin üçte birinde Chlamydia trachomatis’e karşı oluşan
antikorları tespit etmişlerdir (67). Shortliffe ve ark, non-bakteriyel prostatitlilerin % 20’sinin prostat sıvılarında antiklamidyal antikorların olduğunu göstermişlerdir (69).
Koroku ve ark, C. trachomatis spesifik immunglobulin A’yı (IgA) kronik nonbakteriyel prostatitli olguların % 29’unda tespit etmişlerdir (70). Bruce ve ark, KP olgularının % 56’sının C. trachomatis ile infekte olduğunu bulmuşlardır (71). Bir takip çalışmasında, Bruce ve Reid 31’inin klamidyal prostatit olduğuna inanılan abakteriyel prostatitli 55 erkeğin 6’sında; klamidyal prostatit tanısı koymak için mikroorganizmanın kültür ya da immunfloresansla identifiye edildiği kesin kriterleri ortaya koymuşlardır (72). Kuroda ve ark, prostatitli erkeklerin % 20’sinde, hastaların üretrasında C. trachomatis’i saptamışlardır (73). Diğer araştırmacılar da benzer sonuçlara ulaşmışlardır (74). Chlamydia, prostatik doku spesmenlerinden de izole edilmiştir. Poletti ve ark, kronik abakteryel prostatit tanılı erkeklerin transrektal aspirasyon biyopsi dokularında C. trachomatis’i izole etmişlerdir (75). Abdelatif ve ark, in situ hibridizasyon tekniğini kullanarak transüretral yolla alınan prostat dokularında, erkeklerin % 30’unda kronik abakteriyel prostatitin histolojik delillerini saptamışlardır (76). Shurbaji ve ark, histolojik olarak prostatit bulgusu olan erkekleri inflamasyon olmaksızın BPH’sı olan olgularla karşılaştırdıklarında, prostatit olgularının % 31’inde parafindeki sekresyonlarda C. trachomatis’i saptamışlardır (77).
Mardh ve Colleen, KP olgularının üçte birinde C. trachomatis’in bulunduğunu iddia etmişlerse de, yaptıkları takip çalışmasında kullandıkları kültür ve serolojik testlerle idyopatik prostatitte, C. trachomatis’in etyolojik bir ajan olduğunu gösterememişlerdir (78- 80). Shortliffe ve Wehner, prostatik sıvıda antiklamidyal antikor titrelerini
değerlendirdikleri çalışmalarında da benzer bir sonuca ulaşmışlardır. Kontrol grubunun % 12’sinde ( nonbakteriyel prostatitlilerin % 20’sine kıyasla) antikorlar tespit edilmiştir (81).
Berger ve ark, KP’li hastaların üretra örneklerinin kültüründe C. trachomatis’i
üretememişler ve bu hastalarda bu bakteriye karşı lokal ya da serolojik bir immün yanıt
bulgusunu saptamamışlardır (82). Doble ve ark, kronik abakteriyel prostatitli hastaların prostatlarındaki anormal alanlardan alınan transperineal biyopsilerde kültür ya da immünofloresan yöntemle Chlamydia saptayamamışlardır (83). Krieger ve ark, KP’li hastaların biyopsi dokularının ancak % 1’inde Chlamydia saptayabilmişlerdir (84). Krieger ve arkadaşlarının, daha sonra yaptıkları lokalizasyon ve kültür serisinde de, hem üretra hem de prostat spesmenlerinde Chlamydia üretilememiştir (85).
2.4.1.6. Üreoplazma İnfeksiyonu
Ureoplasma urealitichum, asemptomatik ve nonspesifik üretritli erkeklerin üretralarından sıklıkla izole edilen bir mikroorganizmadır. Weidner ve ark, abakteriyel prostatitin bulgu ve semptomlarına sahip hastaların prostata özgü spesmenlerinde yüksek oranda U. urealitichum konsantrasyonu olduğunu bulmuşlardır (86). Isaac ve ark, kronik nonbakteriyel prostatitli hastaların % 8’inin prostat sekresyonlarında U. Urealitichum’u kültürde göstermişlerdir (87). Fish ve Danziger, prostatitli hastaların % 13’ünde anlamlı U.
urealitichum konsantrasyonları olduğunu bulmuşlardır (88). Spesifik antimikrobiyal tedavi ile mikroorganizmalar tüm olgularda ortadan kaldırılabilmektedir. Ohkawa, KP’li 143 hastanın 18’inin prostatında U. urealitichum izole etmişlerdir. Antibiyotik tüm olgularda mikroorganizmayı ortadan kaldırırken, 10 hastada semptomlar düzelmiş, 4 olguda da PS’daki lökositler tedaviyle kaybolmuştur (89).
Diğer araştırmacılar benzer teknikler kullanarak nonbakteriyel prostatitli hastalarda U. Urealitichum’u gösterememişler (90). Tüm bu çalışmalarda karşılaşılan en büyük problemin kontrol grubunun çalışmaya dahil edilememesi ve toplanan spesifik prostat örneklemelerinin muhtemel üretral kontaminasyona maruziyetinin engellenmesinin zorluğu olduğu söylenmiş.
2.4.1.7. Diğer Mikroorganizmalar
Candida, aspergillosis ve koksidiomikozis gibi diğer mikotik ajanlar da prostatik inflamasyon sebeplerindendir (91,92). Virüslerin prostatik inflamasyonla ilişkileri olsa da bu ajanların prostatitteki rolleri sistematik olarak değerlendirilmemiştir (93). Prostatit benzeri semptomları olan hastaların prostat glandlarında trichomonas varlığı da tanımlanmıştır (94).
2.4.1.8. Kültürü yapılamayan mikroorganizmalar
Prostatite sebep olan etyolojik mikroorganizmaların tespitini sağlayan kültür tekniklerini ilgilendiren bir çok sınırlamalar vardır (95,96). Bakteri obstrükte prostatik kanalların içinde ya da prostatik kanalların duvarına yapışmış halde agrege olmuş biyofilm tabakası içerisinde bulunabilir (97). Nickel ve Costerton, antimikrobiyal tedaviyle PS kültürleri steril olan fakat semptomları devam eden kronik bakteriyel prostatit tanısı almış hastaların % 60’ında, yapılan prostat biyopsilerinde elde edilen dokuların kültüründe pozitiflik ( ilk mikroorganizma ile aynı tipte) saptamışlardır (58). Berger ve ark, özellikle kommensal ve dış ortama hassas mikroorganizmaları tespit etmek için idrar ve
transperineal prostat biyopsi örneklerinin kültürünü yapmışlardır (98). Bu araştırmacılar, PS’da inflamasyon bulgusu olan erkeklerde, inflamasyon bulgusu olmayanlara göre;
biyopsi materyali kültürlerinde bakteri izole edilme sıklığı, anaerobik bakteri kültürünün pozitif bulunma sıklığı ve total bakteri sayılarının daha yüksek olduğunu ve daha çok bakteri türünün izole edilebildiğini saptamışlardır. Krieger, Keay ve Riley, klinik, kültür ve moleküler biyolojik metodların ( polimeraz zincir reaksiyonu ) bir kombinasyonunu kullanarak inflamasyon, PS ve prostat dokusunda bakteriye spesifik 16S rRNA varlığı arasında kuvvetli bir korelasyon olduğunu bulmuşlardır (99-101). Tanner ve ark, rRNA’yı temel alan moleküler bir yöntemi kullanarak, KP’li 17 hastanın 11’inde bakteriyel bir bulguyu saptamışlardır (67). Çevresel bakterilerin ancak % 10’undan azının identifiye edilebildiği tahmin edilmektedir. Çevresel etkenlere aşırı duyarlı ve kültürü yapılamayan mikroorganizmalar, prostat glandında bulunabilir ve inflamatuar proçeslerin oluşumuna ve semptomların gelişmesine katkıda bulunabilirler. Kültürü olmayan ve çevresel etmenlerden çabuk etkilenen organizmaların rolüne dair lehte ve aleyhte delilleri tekrar değerlendiren araştırma, mikroorganizmaların rolü konusunda kararsız kalmaktadır. Mikroorganizma dışında bir etyolojik sebebin de olabileceği unutulmamalıdır (102).
2.4.2. Prostatik konak savunmasının değişikliği
Bakteriyel kolonizasyonu kolaylaştıran risk faktörleri ya da prostatın potansiyel patojenik bakterilerce infekte olması şu durumlarda olmaktadır: intraprostatik duktal reflü, fimozis, spesifik kan grupları, korunmasız anal rektal cinsel ilişki, üriner sistem
infeksiyonu, akut epididimit, kalıcı üretral kateterler, kondom kateter drenajı ve tedavi
edilmemiş infekte idrar varlığında yapılan transüretral cerrahi girişimler (4,103-106).
Prostatın sekretuar disfonksiyonu prostatik sekresyonların içeriğindeki, prostatitli hastalarda tanı koydurucu olabilen bir değişiklikle karakterizedir. Fruktoz, sitrik asit, asit fosfataz, magnezyum, kalsiyum ve çinko içeren prostatik antibakteriyel faktör
seviyelerinde bir azalma olurken; pH, laktat dehidrogenaz izoenzim-5’in laktat dehidrogenaz-1 izoenzimine oranı, seruloplazmin ve kompleman C3 gibi inflamatuar proteinlerin düzeyi artmaktadır (106). Prostatın sekretuar fonksiyonundaki bu tanımlanan değişikliklerden, prostatik sekresyonların normal antibakteriyel yapısının değişmesi de sorumludur. Prostatik antibakteriyel faktördeki düşüş, prostatik sıvının intrensek antibakteriyel aktivitesinde bir düşmeye sebep olabilirken, alkalen pH temel
antibiyotiklerin prostatik doku ve sıvıya geçişine engel olabilir (107,108). Bununla birlikte bu içeriksel değişikliklerin inflamasyonun sebebi mi, sonucu mu olduğu bilinmemektedir.
2.4.3. Disfonksiyonel İşeme
Yüksek basınçlı disfonksiyonel akım paternlerine sebep olan anatomik ya da nörofizyolojik obstrüksiyonlar, prostatit sendromunun patogenezine dahil edilmektedir.
Ürodinamik çalışmalar birçok hastanın, özellikle prostatodinisi olan olguların maksimal idrar akım hızlarının azaldığını ve obstrüktif akım paternine sahip olduklarını göstermiştir (9). Video-ürodinamik çalışmalarda prostatit sendromu olan çoğu olguda mesane
boynunun huni şeklini almasında yetersizlik yanında bu bölgede vezikoüretral dissinerjik paternin olduğu gösterilmiştir (12,14). Bu dissinerjik işeme perineal-pelvik nöral sistemde otonomik aşırı stimulasyona sebep olabilir ve kronik nöropatik ağrı durumu ortaya
çıkabilir. Alternatif olarak bu yüksek basınçlı disfonksiyonel işeme duyarlı bireylerde intraprostatik duktal reflüye neden olabilir.
2.4.4. İntraprostatik Duktal Reflü
İdrar ve muhtemel bakterinin prostatik kanallara reflüsünün, prostatik
inflamasyonun patogenezinde rol oynayan en önemli etyolojik mekanizmalardan biri olduğu ileri sürülmektedir (4). Anatomik olarak periferik zonun duktal drenajı diğer prostatik zonlara kıyasla intraprostatik duktal reflüye daha hassastır (6,7). Kirby ve ark, nonbakteriyel prostatit tanısı alan erkeklerin mesanesine karbon partikülü solüsyonu instile
etmişler. Nonbakteriyel prostatitli erkeklerde cerrahi sonrasında karbon partiküllerini PS, makrofajlar, prostatik asini ve duktal sistemde saptamışlar (4). Persson ve Ronquist’e göre PS’da yüksek ürat ve kreatinin olması durumunda prostatik kanallara idrar reflüsünün olduğu varsayılabilir (109). Prostat taşı, prostatik sekresyonda olmayan sadece idrarda bulunan maddelerden oluşmaktadır (110). Bu durum üriner intraprostatik reflünün olduğunun ve bunun da muhtemelen prostat taşı oluşumuna katkıda bulunduğunun bir delilidir. Prostat glandı içine patojenik bakteri reflüsü olması halinde bunlar prostat taşı içinde korunan agregatlar oluşturarak prostata yerleşebilirler. Koruyucu bakteriyel
agregatlar ya da biyofilmler sayesinde oluşan bu tip bakteriyel kolonizasyon prostat taşı ile birliktelik gösterebilmektedir ve bu durum uygun antibiyotik kullanılmasına rağmen dirençli KP ve bunu takiben rekürren idrar yolu infeksiyonu ( İYE ) oluşumuna sebep olabilir. Ludwig ve ark, transrektal ultrasonografi kullanarak prostat inflamasyonu olmayan erkeklere kıyasla kronik inflamatuar prostatiti olan erkeklerde prostat taşı olma olasılığının anlamlı bir şekilde arttığını bulmuşlardır (111). Kimyasal, bakteriyel ya da immünolojik stimulasyondan kaynaklanan inflamasyon, artmış intraprostatik basıncın muhtemel sebebi gibi gözükmektedir ve bu basınç artışı transperineal yolla yerleştirilen bir basınç ölçerle kaydedilebilir (112).
2.4.5. İmmünolojik Değişiklikler
Bakteriyel prostatitte, lokal prostatik immün sistem, infeksiyonla aktive edilir. Akut bakteriyel prostatitte serum ve prostatik sıvıda antijen spesifik IgA ve IgG, infeksiyonun başlamasından hemen sonra tespit edilebilir ve başarılı antibiyotik tedavisini takiben bu immünglobülinler 6-12 ay içinde normal seviyelerine inerler (113,114). Prostat spesifik antijen
( PSA ) düzeyleri bakteriyel prostatitin akut epizodunda belirgin artabilir ve 6 hafta içinde normal seviyeye yavaş bir şekilde iner (115). Kronik bakteriyel prostatitte serum
immünglobulinlerinde bir artış gözlenmezken prostatik sıvıdaki IgG ve IgA seviyeleri artmaktadır (114). Başarılı antibiyotik tedavisini takiben aylar içinde IgG seviyeleri normale inerken IgA ( özellikle sekretuar IgA ) seviyesi 2 yıl kadar yüksek kalabilir (113).
Kronik bakteriyel prostatitin diğer bir bulgusu da antikorla kaplanmış bakterilerin idrar, PS ve semende tespit edilmesidir (109).
Nonbakteriyel prostatit, bilinmeyen antijenler ya da otoimmünitenin yol açtığı immünolojik olayların aracılık ettiği bir inflamasyona sekonder olarak gelişebilir. IgA ve IgM antikor seviyeleri ( mikroorganizma spesifik olmayan ) artmaktadır. Benzer
antikorlarla birlikte kompleman C3 ve fibrinojen de KP’li hastaların prostat biyopsilerinde saptanmıştır (69). Hayvan modeli ve insan çalışmalarında prostatitin otoimmün bir proçes olduğu iddia edilmiştir (117,118). Sitokin üretimi gibi diğer spesifik immünolojik
değişiklikler de inflamasyon proçesinde rol oynamaktadır (119). Başlatan sebep ne olursa olsun, prostatik inflamasyonu olan hastalardaki prostatitin gelişiminde immünolojik kaskadın önemli bir rolü var gibi gözükmektedir (120).
2.4.6. Kimyasal olarak indüklenen inflamasyon
Araştırmacılar KP’li hastaların prostatik sekresyonlarında idrar ve idrar metabolitlerinin
( ürat vb. ) bulunduğunu göstermişlerdir (109). Bu araştırmacılar prostatik inflamasyon ve bunu takiben oluşan semptomların idrardaki zararlı maddelerin prostatik kanallara
reflüsüne sekonder gelişen kimyasallarla indüklenmiş bir inflamasyon olduğunu düşünmektedirler.
2.4.7. Nöral Disregülasyon
Bazı araştırmacılar, duyusal ve motor rahatsızlıkların ayrı ayrı ya da beraberce alt üriner traktusun nöral disregülasyonuyla birlikte olduğunu ve bu durumun santral sinir sisteminin edinilmiş bozukluklarından biri olabileceğini ileri sürmektedirler (121).
Zermann ve Schmidt, kronik pelvik ağrı hastası 103 kişiyi özel bir nörolojik ünitede tetkik etmişlerdir. Bu erkeklerin çoğunda, somatik innervasyonu olan pelvik taban kaslarındaki bilinçli kontrolün yetersiz olduğunu göstermişlerdir (122). Bu araştırmacılar, bulgularının santral sinir sistemi ile periferik hedef olan pelvik taban kasları arasındaki fonksiyonel bir bozukluğu yansıttığı kararına varmışlardır.
2.4.8. Pelvik Taban Kas Yapısının Anormallikleri
Bazı klinisyenler ağrı kaynağının spesifik olarak pelvik kas tabakasının; sakrum, koksiks, iskiadik tüberkül, pubik ramus ve endopelvik fasya gibi bölgelere yapışma
alanlarından kaynaklandığına inanmaktadırlar (123). Bu alanlar prostat ve mesanenin yakın komşuluğundadır. Bu bölgelerdeki miyofasiyal tetik noktalarının oluşumunda; kalça ve alt ekstremitelerin mekanik bozuklukları, kronik idrar tutma paternine yol açan tuvalet eğitimi, seksüel istismar, tekrarlayıcı minör travma ve konstipasyon, kronik pelvik uyarı yapan spor aktiviteleri, travma ve alışık olunmadık biçimde yapılan seksüel aktivite, rekürren infeksiyonlar ve cerrahi gibi sebeplerin rol oynadığı hipotezi öne sürülmüştür (123).
2.4.9. İnterstisyel Sistit Benzeri Sebep
İnterstisyel sistit, primer olarak kadınlarda gözlemlenen bir kronik pelvik ağrı sendromu şeklinde tanımlanabilir ve bazı araştırmacılar kronik nonbakteriyel prostatitin de bu patolojiye benzer bir sebepten oluşabileceğini öne sürmektedirler. Ne yazik ki
interstisyel sistitin sebebi halen bilinmemektedir, ancak patolojik mekanizmanın
erkeklerde görülen KP ya da KPAS’dakine oldukça benzer olduğu düşünülmektedir (124).
Bazı araştırmacılar prostatit tanısı almış hastaların semptomlarından sorumlu, mesaneye yönelik bir interstisyel sistit mekanizmasının olduğunu ve prostatın bu durumdan indirekt olarak etkilendiğini öne sürmüşlerdir (125). Kesin olan, interstisyel sistit ve KP’deki ağrı ve işeme semptomlarının bazı açılardan örtüştüğüdür ve KP’li hastaların sistoskopik ve ürodinamik bulguları interstisyel sistitli hastalarınkine benzemektedir (11,126,127).
2.4.10. Psikolojik Sebepler
KP sendromlarının gelişmesinde ve artmasında psikolojik faktörlerin önemli rol oynadığı düşünülmektedir. KP’nin psikopatolojisini değerlendiren bazı araştırmacılar bu sendromun psikosomatik bir hastalık olarak değerlendirilmesi gerektiği kararına
varmışlardır (128,129). De La Rosette ve ark, KP’li 50 hastalık bir grupla vazektomi için başvuran 50 hastalık grubu karşılaştırdıklarında, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olduğunu ( KP’li hastalarda kişilik bozukluğu skorları yüksek bulunmuş ), prostatitli ve psikiyatrik hasta grupları arasında ise çok küçük skor farkı olduğunu bulmuşlardır (130). Berghuis ve ark, 51 KP hastasını kronik ağrısı olmayan 34 erkekle
kıyasladıklarında depresyon ve psikolojik rahatsızlıkların KP’li hastalarda sık olduğu sonucuna varmışlardır (131). Egan ve Krieger, KP’li hastaları tedavi için araştırılan kronik bel ağrılı hastalarla karşılaştırmışlardır. Prostatit olgularında majör depresyon sıkken, bel ağrılı hastalarda somatik odaklı depresyon ve anksiyete saptanmıştır (132). Yakın tarihli bu çalışmalar psikolojik faktörlerin bu hastalıkta önemli olduğunu göstermektedir, fakat bu grup hastaları nörotik olarak ya da psikopatolojik bir hastalığa sahip olarak değerlendirmek doğru gözükmemektedir.
2.4.11. Birbiriyle İlişkili, Çok Nedenli, Multifaktöriyel Etyolojiler
Hem etyolojik mekanizmaların çokluğu hem de çoğunlukla olay başladıktan sonra bulguların progresyonu ya da kısır döngüsü KP’nin multifaktöryel etyolojiye sahip olduğunu düşündürmektedir.
2.5. Tanım ve Sınıflandırma 2.5.1. Geleneksel Sınıflandırma
Geleneksel sınıflandırma sistemi Meares ve Stamey’in prostatit sendromlarının ayırıcı tanısını yaptığı klasikleşmiş bir makalesine dayanmaktadır (29). Bu makalede KP’li dört hastadan alınan ardışık kültürler ayrıntılı bir şekilde tanımlanmış ve Meares-Stamey dört kap testi adıyla kullanılmaya başlanılmıştır. Bu testle edinilen 10 yıllık deneyim sonucunda prostatitin dört kategorisini tanımlayan bir sınıflandırma sistemi Drach ve ark, tarafından 1978’de tanımlanmıştır (133). Bu dört kategorinin ayırt edilmesi prostatik sıvının mikroskopi ( lökosit, inflamatuar hücre kümeleri, mukus debriler, oval yağ cisimleri ve makrofajların tespiti ) ve kültürlerinin
( geleneksel üropatojenlerin belirlenmesi ) analizine dayanmaktadır.
Prostatik sıvının püy içermesi, infeksiyöz hastalık bulguları ve prostatik sıvının kültüründe üreme olması durumunda akut bakteriyel prostatit tanısı konulur. Kronik bakteriyel prostatit tanısı, eşlik eden idrar yolu infeksiyonu ( İYE ) ya da bariz sistemik bulgular olmaksızın pürülan prostatik sıvıda bakterilerin bol miktarda bulunmasıyla konulur. Nonbakteriyel prostatit tanısı, prostatik sıvı kültüründe anlamlı sayıda bakterinin olmadığı ancak prostat sıvısında mikroskobik pürülan görünümün sebat etmesi ile konulur.
Prostatodini, bundan önceki iki tanıda bulunan ağrı ve işeme şikayetlerinin olması, fakat
anlamlı bakteriüri ve prostatik sıvıda püyün olmaması ile tanınır. Prostatit sendromlarının geleneksel ve Ulusal Sağlık Enstitüsü ( NIH ) sınıflandırma sistemi tablo 1’de
gösterilmiştir.
Drach’ın önerdiği sınıflandırma yaklaşık 30 yıl süreyle yaygın kabul görmüş ve birçok çalışmaya temel oluşturmuştu. Bu sınıflama sisteminin önemli kısıtlamaları vardı.
Bunlar; Meares-Stamey dört kap testinin çoğu klinisyence kullanılmaması, çok az sayıda hastaya sonradan kronik bakteriyel prostatit tanısı konulacağının anlaşılması, spesifik tedaviye
( antibiyotik gibi ) cevaplılığın klasifikasyon sisteminden bağımsız olduğuna inanılması ve prostatit sendromları olan hastaların kolayca bir kategoriye dahil edilememeleridir ( örneğin önceden kullandığı antibiyotik sebebi ile kültürde üremesi olmayan hastalar ya da prostat bezine ait olmayan bir sebebi olduğuna inanılan KP’li hastalar ) (31,134).
2.5.2. Ulusal Sağlık Enstitüsü Sınıflandırması
Geleneksel tanı ve sınıflandırma sistemlerinin sınırlılığı,1995’de, prostatit
konusunda Amerika Ulusal Sağlık Enstitüsünün ( NIH ) uzlaşma toplantısının yapılmasına önayak olmuştur. Bu toplantı sonucunda araştırma amaçlı spesifik bir sınıflandırma sistemi geliştirilmiştir
(Tablo 1) (135). Yeni tanımlamaya göre ağrı, abakteriyel kronik prostatitteki ana semptomdur
( değişken orandaki işeme ve seksüel disfonksiyonla birlikte ) ve KP’li hastaları kontrol grubu ile ya da başka tipte genitoüriner yakınması ( ör. BPH ) olanlarla ayırmada optimal kriterdir. Bu sınıflama iki ana konuda geleneksel olandan ayrılmaktadır; bunlar kategori III- KPAS ve kategori IV- asemptomatik inflamatuar prostatit.
Kategori I, geleneksel sınıflama sistemindeki akut bakteriyel prostatitin, kategori II ise kronik bakteriyel prostatitin karşılığıdır. Kategori III, standart mikrobiyolojik
metodlarla üropatojenik mikroorganizmanın tespit edilemediği genitoüriner ağrı durumu olarak tanımlanmaktadır. Bu sendromda, kategori IIIA ya da inflamatuar KPAS ( PS’da, prostat masajı sonrası idrarda ya da semende bol lökosit olmasıdır ) ve kategori IIIB noninflamatuar KPAS
( benzer spesmenlerde lökosit olmamasıdır ) şeklinde alt gruplara ayrılmıştır. Kategori IV ya da asemptomatik inflamatuar prostatit majör bir problem olmuştur ve geleneksel
sınıflama sistemince ihmal edilmiştir. Prostata özgü spesmenlerde ( PS, semen ve doku biyopsileri ) anlamlı oranda lökosit saptanırken ( veya bakteri ya da her ikisinin birlikteliği ) tipik kronik pelvik ağrının olmaması durumunda hastalar kategori IV prostatit olarak sınıflandırılırlar. BPH ya da prostat kanserli hastaların histolojik spesmenlerinde ve infertil hastaların semen spesmenlerinde tespit edilen inflamasyon da bu duruma dahil edilebilir.
Uluslararası Prostatit Ortak Çalışma Grubu 1998’de Washington’da toplandı ve bu toplantıda sadece klinik araştırmalarda değil klinik uygulamada da bu sınıflama sisteminin değerliliği teyit edildi.
2.6. Klinik Tablo
2.6.1. Kategori I - Akut Bakteriyel Prostatit
Kategori I, akut bakteriyel prostatit, alt üriner traktusun nadir fakat önemli bir infeksiyöz hastalığıdır. Bu hastalık irritatif ve obstrüktif işeme semptomlarına, akut gelişen ağrının eklendiği ateşli sistemik hastalık tablosu ile karakterizedir. Hastalar tipik olarak pollaküri, acil işeme hissi ve dizüriden şikayetçilerdir. Kesik kesik idrar yapma,
kalibrasyonda azalma, ıkınarak idrar yapma ve hatta üriner retansiyonun dahil olduğu obstrüktif işeme şikayetleri sık gözlenir. Hastalar perineal ya da suprapubik ağrıdan yakınırlar ve bu tabloya eksternal genital yapılardaki ağrı ya da rahatsızlık şikayeti eşlik edebilir. Ek olarak ateş, terleme, halsizlik, bulantı-kusma ve hatta hipotansiyonun eşlik ettiği bariz septisemi bulguları ve anlamlı sistemik semptomlar da görülebilir.
2.6.2. Kategori II - Kronik Bakteriyel Prostatit
Kategori II, kronik bakteriyel prostatitin tanısındaki en önemli ipucu, dokümente edilmiş rekürren İYE anamnezinin bulunmasıdır. Dört kap testi kullanılarak kronik bakteriyel prostatit tanısı konulan hastaların % 25-43’ü rekürren İYE anamnezi
vermektedir (136,138). Hastalar akut epizod aralarında nispeten asemptomatiktirler ya da uzun süreli bir KPAS ile karakterizedirler. Bakteriyel prostatit prevalansı prostatit olgularında % 5-15’ tir (136,138). En büyük ve ayrıntılı klinik çalışmalardan birinde, Weidner ve ark, KP semptomları olan hastaların % 4,4’ünde bariz bakteriüri olduğunu bulmuşlardır (139).
Tablo 1. Prostatit sendromlarının sınıflandırılması
Geleneksel Amerika Ulusal Sağlık
Enstitüsü ( NIH )
Tanım
Akut Bakteriyel Prostatit Kategori I Prostatın akut infeksiyonu
Kronik Bakteriyel Prostatit Kategori II Prostatın kronik infeksiyonu Sınıflanamayan Kategori III Kronik Pelvik
Ağrı Sendromu ( KPAS )
Standart yöntemlerle prostat içinde üropatojen bir bakteri saptanamamış kronik ürogenital ağrı
Nonbakteriyel Prostatit Kategori IIIA
( İnflamatuar KPAS )
Prostat masajı sonrası idrar sedimentinde, semende ya da
prostat sekresyonunda belirgin lökosit bulunması
Prostatodini Kategori IIIB
( Non-inflamatuar KPAS )
Prostat sekresyonu, prostat sonrası sedimenti ya da semende önemsiz sayıda lökosit
Sınıflanamayan Kategori IV
Asemptomatik inflamatuar Prostatit
Prostat sekresyonu, prostat masajı sonrası idrar
sedimenti ya da semende ya da prostat histolojik
örneklerinde lökosit ( ve/veya
bakteri ) bulunması
2.6.3. Kategori Ill-Kronik Pelvik Ağrı Sendromu ( KPAS )
İnflamatuar kategori IIIA KPAS’nu temsil eden semptomlar, noninflamatuar kategori IIIB hastalıktakilerden ayırt edilemeyebilir. KPAS’lu hastaların semptomları geniş bir şekilde Krieger ve ark, tarafından çalışılmıştır (140). Krieger ve ark, prostatit kliniğinde KP’li 50 hastayı 75 kontrol hastasıyla kıyaslayarak değerlendirmişlerdir. Prostatit semptom skorlarının gelişimiyle Neal ve Moon, Brahler ve ark, Krieger ve ark, tarafından
semptomlar en iyi şekilde tanımlanmıştır (140-142). Tüm bu çalışmalardaki belirgin semptom çoğunlukla perine, suprapubik bölge ve peniste olan ancak testis, kasık ve belde de olabilen ağrıdır. Ejakülasyon sırasında ya da sonrasındaki ağrı hastaların çoğunda saptanan bir bulgudur. Acil işeme hissi, pollaküri, ıkınarak ve kesik kesik idrar yapma gibi irritatif ve obstrüktif işeme bulguları çoğu hastada bu sendromla birliktedir. Erektil
disfonksiyon KPAS’lu hastalarda bildirilmiştir ancak bu sendromun patognomonik bir bulgusu değildir. Tanım olarak sendrom 3 aylık süreden sonra kronik olmaktadır.
Semptomların zamanla artma ve azalma eğilimi vardır. Ancak KP’de semptom kompleksinin yıllar içindeki doğal gidişatı bilinmemektedir.
2.6.4. Kategori IV-Asemptomatik İnflamatuar Prostatit
Kategori IV-Asemptomatik inflamatuar prostatit tanım olarak semptomlara sebep olmayan bir durumdur. Hastalık BPH, artmış PSA seviyeleri, prostat kanseri ya da
infertilite ile birliktelik gösterir. PS ya da semenin mikroskobik incelemesi, BPH ve prostat kanserine ait ameliyat dokularının ya da prostat biyopsi dokularının histolojik
değerlendirmesi ile prostatik inflamasyona ait bulgular açığa çıkarılır.
2.7. Yaşam kalitesine etkisi
Bu hastalığın sağlık durumu üzerine olan etkisi belirgindir. KPAS tanılı çoğu hastanın hayat kaliteleri bozulmaktadır. Wenninger ve ark, geniş kapsamlı bir sağlık durumu ölçümü olan “Hastalık Etki Profilini” kullanarak yaptıkları çalışmada kronik prostatiti olan hastaların yaşam kalitesinin miyokard infarktüsü, angina ya da Crohn hastalığı olanlarınki gibi olduğunu bildirilmiştir (143). McNaughton-Collins ve ark, benzer hayat kalitesi değerlendirme enstrumanlarını 300 hastaya uygulamışlar ve bu bulguları doğrulamışlardır (144). Bu araştırmacılar, hayat kalitesi değerlendirmesindeki mental sağlık komponentinin fiziksel komponente nazaran daha sık etkilendiğini bildirmişlerdir.
2.8. Maliyeti
Prostatit, hem hastalar için hem de toplum için önemli ölçüde ekonomik harcama yapılmasına neden olur. Bu durumun etkisi, birçok hastanın yapmak istedikleri mental ya da fiziksel aktiviteleri yapmalarını ya da kendileri için planladıkları hedeflere ulaşmalarını imkansız hale getirir. Doktor viziteleri, tanı teknikleri, uzun süreli tıbbi tedavi, ardarda minimal olarak invaziv tekniklerin uygulanması ve bazı olgularda yapılan cerrahi sonucu hastalığın topluma maliyeti artmaktadır. Yakın döneme kadar toplum tarafından yüklenilen bu masraf, tam olarak değerlendirilmemiştir. Amerika Ulusal Sağlık Enstitüleri Kronik Prostatit Ortak Çalışma Ağı çalışmasında 3 aydan uzun süredir hasta olan erkeklerdeki prostatit tanısının sosyoekonomik etkisi incelenmiştir. Bu çalışmada, beklendiği gibi ekonomik maliyetin çok büyük olduğu tespit edilmiştir (143). Tek başına ABD’deki belirlenen hasta sayısına dayalı olan bu özel harcamaların, sadece bu ülkede yıllık yüzlerce milyon ve belki de milyarlarca dolar olabileceği tahmin edilmektedir. İşten uzak kaldığı süre, düşkünlük ve kişisel verimlilik kaybı ile ilişkili ekonomik maliyetler ise tahmin edilen bu maliyetlerden anlamlı ölçüde çok daha yüksektir. Prostatit, toplum için temel bir sosyoekonomik yüktür.
2.9. Kronik Prostatitli Hastaların Değerlendirilmesi
Akut ve kronik bakteriyel prostatit tanısı, klinik bulgular ve lokalizasyon testleri ile
kolaylıkla konurken, kategori III KPAS tanısı altta yatan olası nedenler dışlanarak konur.
Bu yüzden 3 aşamalı bir değerlendirme sistemi geliştirilmiştir. Araştırmalar basit
değerlendirme, ileri değerlendirme ve seçilmiş hastalarda değerlendirme olarak kategorize edilmiştir (145) (Tablo2).
Genel kabul gören basit değerlendirme tam bir anamnez, parmakla rektal muayeneyi de içeren fizik muayene ile idrar analizi ve idrar kültürünü içermelidir. İleri değerlendirme NIH-KPSİ skoru, alt üriner trakt lokalizasyon testi ( 2 veya 4 kap testi ), idrar akım hızı ölçümü ve rezidüel idrar miktarı tayinidir. Bazı değerlendirmeler seçilmiş hastalarda yapılmalıdır. Bunlar idrar sitolojisi, semen analizi, üretral sürüntü kültürü, ürodinami, sistoskopi, transrektal ultrason, pelvik US, CT veya MR’dır (145).
Tablo 2. Kronik pelvik ağrılı hastaların değerlendirilmesi
Basit Testler Hikaye,
Fizik muayene ( rektal tuşeyi de içeren ) Tam idrar tahlili ve orta akım idrar kültürü İleri Testler
NIH-KPSİ semptom indeksi
Alt üriner sistem lokalizasyon testi-mikroskopik ve kültür İdrar akım hızı
Rezidü idrar miktarı tayini Seçilmiş Hastalar
Klinik
Uluslararası prostat semptom skoru ( IPSS ) Laboratuar
İdrar sitolojisi
Üretral değerlendirme ( VB1 veya kültür için sürüntü materyali ) Semen analizi ve kültürü
Prostat spesifik antijen ( PSA ) İnvaziv çalışmalar
Ürodinamik değerlendirme Basınç akım çalışmaları
Videoürodinami ( akım ve EMG’ yi de içeren ) Sistoskopi
Görüntüleme TRUS
Abdominal/Pelvik Ultrason CT
MRI
2.9.1. Hikaye
Tam bir hikaye alınması KPAS tanısında ilk adımdır. Hikaye ağrının tipini ve lokalizasyonunu değerlendirmeli, işeme semptomları, seksüel fonksiyon ve semptomların hayat kalitesine etkisini mutlaka içermelidir. Daha önce geçirilmiş İYE hikayesi ve daha önceki tedaviler öğrenilmelidir. İş ve sosyoekonomik durum not edilmelidir.
2.9.2. Fizik muayene
Fizik muayene, prostatitli bir hastanın değerlendirilmesinde önemli bir basamaktır fakat genellikle prostatitli bir hastanın kesin tanısının konmasında ya da daha ileri
sınıflandırmanın yapılmasında faydalı değildir. Fizik muayene diğer perineal, anal, nörolojik, pelvik ve prostatik hastalıkların ekartasyonuna yardımcı olmaktadır ve prostata spesifik spesmenlerin elde edilmesini sağlayarak alt üriner traktusun değerlendirilmesinde önemli bir rol oynamaktadır.
Kategori I, akut bakteriyel prostatitte hastalar; yaygın hiperemi, ateş, taşikardi, taşipne ve hatta hipotansiyonu içeren sistemik toksisite bulgularına sahip olabilirler.
Hastalarda genellikle suprapubik rahatsızlık hissi vardır ve klinik olarak tespit edilebilen akut retansiyon tabloya eşlik edebilir. Perineal ağrı ve anal sfinkter spazmı parmakla rektal muayeneyi güçleştirebilir. Prostatın kendisi genelde sıcak, yumuşak kıvamlı ve aşırı hassastır. Prostatik sıvının elde edilmesi çoğu zaman gereksizdir ve hatta zararlı bile olabilmektedir.
Kategori II, kronik bakteriyel prostatit ve kategori III, KPAS’lu hastaların fizik muayenesi çoğu zaman dikkate değer bulgular vermemektedir. Eksternal genital, kasık bölgesi, perine, koksiks, eksternal anal sfinkter tonusu ve iç kısımdaki pelvik yan duvarlar ağrı ve rahatsızlık hissinin yerinin belirlenmesi açısından muayenede değerlendirilmelidir.
Prostatik masaj öncesindeki idrar örneğini verdikten sonra hastaya parmakla rektal
muayene yapılmalıdır. Prostat normal boyut ve kıvamda olabileceği gibi, büyük ve
yumuşak kıvamlı olabilir. Prostat palpasyonu sırasında oluşan ağrının derecesi değişkendir ve prostatit sendromlarının ayırıcı tanısında faydalı değildir. Prostata spesifik spesmenlerin elde edilebilmesi için kuvvetle yapılan prostat masajı öncesi, olası nodülarite açısından prostat dikkatle muayene edilmelidir.
2.9.3. Tam idrar tahlili ve orta akım idrar kültürü
Diğer problemlerin ekarte edilmesinde faydalıdır. Hematüri, piyüri, proteinüri ve glikozüri değerlendirilmelidir (145).
2.9.4. Semptom değerlendirmesi
Semptomlar, gerek bakteriyel prostatitte, gerekse KPAS’da bir sınıflandırma parametresi olarak kullanılmak için en güçlü temele sahip görünmektedir. Bu nedenle, semptomların nicelik olarak ölçülmesi için prostatit semptom anketleri geliştirilmiştir (146). Bu semptom indekslerinin her biri, spesifik amaçlar ya da çalışmalar için
geliştirildikleri zaman periyodunda yeterli gözükseler de hiçbirinin araştırma ya da klinik pratikte kullanım açısından ideal test olmadıklarına inanılmaktaydı. Çünkü bunlar kabul edilen bir ürolojik hastalığa spesifik indekste olması gereken kesin standartlara
uymamaktaydılar (147).
NIH Kronik Prostatit Ortak Çalışma Ağı, KP’deki semptomların ve hayat kalitesinin ölçümünde, araştırma protokollerinin yanında klinikte de kullanılabilecek tekrarlanabilir ve geçerli bir belge oluşturdu (39). Sonuç, KP deneyiminin üç çok önemli kısmına atıfta bulunan 9 soruluk bir test oldu. Semptom skorunda ağrının yeri, şiddeti ve sıklığıyla ilgili 4 soru mevcuttur. Hasta semptomlarının ikinci en önemli komponenti olan üriner şikayetler, irritatif ve obstrüktif şikayetleri ilgilendiren iki soruyla testte
bulunmaktadır. Hayat kalitesi, semptomların günlük aktivitelere olan etkisinin sorgulandığı 3 soru ile testte yer almaktadır. NIH-KPSİ uluslararası prostat araştırma birliği tarafından nihai ölçüm yöntemi olarak kabul edilmiştir. Genel klinik ürolojik uygulamada, bu semptom indeksinin hastaların takibi ve değerlendirilmesindeki işe yararlılığı kanıtlanmıştır (148).
Tablo 3. NIH- Kronik Prostatit Semptom İndeksi (NIH-KPSİ):
Ağrı ya da rahatsızlık
1.Bu hafta içinde aşağıdaki bölgelerde herhangi 6. Bu hafta içinde ne sıklıkta idrar yaptıktan iki bir ağrı ya da rahatsızlık hissetiniz mi? saat sonra yeniden idrar yapma isteği duydunuz?
Evet Hayır
a. Rektum ve testis arasındaki bölge 1 0 0 Her zaman değil ( perine ) 1 5 defada 1 den az b. Testisler 1 0 2 Toplamın yarısından az c. Penis ucu (idrar yapma ile ilişkisiz ) 1 0 3 Yaklaşık yarısında
d. Belinizin altında, pubik ya da 1 0 4Yarısından daha fazla
mesane bölgenizde 5 Nerdeyse her zaman
Evet Hayır Semptomları Etkisi 2. Bu hafta aşağıdakilerden birini
yaşadınız mı? 7. Bu hafta içinde semptomlarınız genellikle yaptığınız şeyleri yapmaktan sizi ne sıklıkta alıkoydu?
a. İdrar yaparken ağrı ya da yanma? 1 0
b. Cinsek ilişki sırasında ya da 1 0 0 Hiç sonrasında ejakülasyon ağrı ya da 1 Çok az
rahatsızlık? 2 Bazen 3 Çoğu zaman
3. Bu hafta içinde aşağıda yer alan
bölgelerin herhangi birinda ne sıklıkta 8. Bu hafta içinde semptomlarınız hakkında ne kadar
ağrı ya da rahatsızlığınız oldu? düşündünüz?
0 Asla 0 Hiç 1 Nadiren 1 Çok az
2 Bazen 2 Bazen 3 Sıklıkla 3 Çoğu zaman
4 Genellikle 5 Her zaman Yaşam Kalitesi
4.Bu hafta içinde yaşadığınız ortalama ağrı 9. Son hafta içinde olduğu şiddette yaşamınızın
ya da rahatsızlık günlerinizi en iyi tanımlayan kalanını semptomlarınız ile geçirecek olsaydınız rakam hangisidir? bunun hakkında ne hissederdiniz?
0 Memnun olurdum 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 Hoşnut olurdum
Ağrı Düşünebileceğiniz 2 Büyük oranda tatminkar olurdum yok en kötü ağrı 3 Karmaşık duygular yaşardım yara yarıya
(tatminkar ve tatminsizlik gibi)
İdrar yapma 4 Daha ziyade tatminsizlik yaşardım 5 Mutsuz olurdum
5. Bu hafta içinde idrar yapmayı bitirdiğinizde 6 Çok kötü olurdum
mesanenizin tam olarak boşalmadığı duygusuna NIH Kronik Prostatit Semptom İndeksi ne sıklıkta kapıldınız? Bölümlerinin Skorlanması
0 Her zaman değil Ağrı: 1a,1b,1c,1d,2a,2b,2c,3 ve 4. maddelerin toplamı 1 5 defada 1 den az İdrar semptomları: 5 ve 6. maddelerin toplamı
2 Toplamın yarısından az Yaşam kalitesi üzerindeki etki:7,8 ve 9. maddelerin 3 Yaklaşık yarısında toplamı
. 4 Yarısından daha fazla 5 Neredeyse her zaman
2.9.5. Alt Üriner Sistem Sitolojik Değerlendirmesi ve Kültür Teknikleri
Kategori I, akut prostatitli hastalarda, alt üriner traktusun laboratuar
değerlendirmesinde idrar kültürü yapılması gerekmektedir. Prostat sıvısı elde etmek için yapılan kuvvetli prostatik masajın klinik tabloyu şiddetlendireceği öne sürülmüşse de bu durum literatürde gösterilmemiştir. Mikroskopide orta akım idrar örneğinde belirgin lökosit ve bakteri, kültürde de genellikle tipik üropatojenler tespit edilebilir. Kan kültüründe de aynı mikroorganizma tespit edilebilir.
1968’de Meares ve Stamey KP’li hastalarda üretra, mesane ve prostat
infeksiyonlarının ayırt edilmesinde dört kap idrar toplama tekniğini tanımlamış ve dört dekattır bu teknik alt üriner traktusun değerlendirilmesinde “altın standart” olarak kabul edilmiştir (29). İşenen mesane-1 (İM-1) idrar örneği, üretral spesmeni temsil eden ilk 10 ml’lik idrardır. İşenen mesane-2 (İM-2) spesmeni, orta akım idrarıyla benzerdir ve
mesanedeki idrarı temsil eder. Prostatik sıvı, prostat masajı sırasında üretradan sağılma ile elde edilen salgıdır. İşenen mesane-3 (İM-3) spesmeni, prostat masajı sonrasındaki prostatik üretrada kalmış olan PS’yı da içeren ilk 10 ml’lik işenen idrardır. Bu üç idrar örneği 5 dakika santrifüj edilir ve mikroskopta lökosit ( lökosit agregatları da dahil ), makrofaj, oval yağ cisimleri, eritrosit, bakteri ve fungus hifleri açısından
değerlendirilmelidir. Kurumamış PS damlası lama konur ve benzer şekilde incelenir. Bu dört spesmen kantitatif kültür için laboratuara gönderilir.
Kategori II, kronik bakteriyel prostatit tanısı PS ya da İM-3 spesmenlerinde İM-1 ve İM-2’dekilere kıyasla 10 kat artmış bakteri tespit edilmesi ile konur. Akut sistit olan olgularda lokalizasyon imkansızdır ve bu durumda hasta kısa süreli ( 1-3 gün )
nitrofurantoin gibi bir antibiyotikle tedavi edilebilir. Bu antibiyotikler prostata az geçseler de mesane kaynaklı bakteriüriyi tedavi edebilirler. Prostat masajı sonrasında alınan idrarda ya da PS’da bakteri olması kategori II prostatit için tanısaldır. Kategori IIIA KPAS tanısı kültürde üropatojenlerin üretilememesi ile konulur fakat bol lökosit ( çoğunlukla her büyük büyütme alanında 10’dan daha fazla lökosit olması şeklinde tanımlanır ) prostata özgü spesmenlerde ( PS ya da İM-3 ya da her ikisinde ) tespit edilmektedir. Kategori IIIB KPAS tanısı, üropatojenik bakterilerin kültürde üretilememesi ve PS’nın mikroskopik muayenesi ya da İM-3 sedimentinde anlamlı lökositin olmaması ile konulur.
Dört kap testi prostatitli hastaların tanısal değerlendirilmesinde altın standart olarak kalmış olsa da birçok çalışmada klinisyenlerin az ya da çok oranda bu zaman alıcı ve pahalı testi kullanmadıkları doğrulanmıştır. Premasaj ve postmasaj testi ( ya da iki kap testi ) Weidner ve Ebner tarafından tarif edilmiş ve Nickel tarafından popülarize edilmiş basit,
maliyet-etkinlik oranı iyi olan, KP’li hastaların tarama ve kategorizasyonunda kullanılan bir testtir (149,150). Hastadan masaj öncesi orta akım idrarı ve prostat masajı sonrasındaki ilk 10 ml’lik idrar alınır. Bu iki idrar örneğinin mikroskobik ve kültür incelemeleriyle, KP ile prezente olan hastaların çoğunun sınıflandırılması imkanı doğacaktır. Retrospektif kişisel seriler ve literatürdeki çalışmalar yeniden gözden geçirildiğinde, Nickel altın standart Meares-Stamey testine kıyasla bu testin % 91 sensitivite ve spesifitesinin olduğunu belirtmektedir (151). Üretral ve PS spesmenlerinin çalışılmaması bu test için sınırlandırıcı bir faktör olarak düşünülebilir. Bununla birlikte klinik üretriti olmayan hastalarda, Krieger ve ark, inflame üretral örneğin toplanmasında İM-1 örneğine kıyasla ucu pamuklu çubuğun kullanılmasının daha etkin olacağını göstermişlerdir. Ancak 235 hastalık serilerinde, her büyük büyütme alanında hastaların ancak % 3’ünde birden fazla lökosit tespit etmişlerdir (85). Alınan üretral spesmenlerin anlamlı üretral inflamasyonu nadiren tespit edebilmesi ve bu grup hastada nadiren kültürde üreme olması, prostatitli hastaların ( klinik üretriti olmaksızın ) klinik tedavi yontemini değiştirmemektedir. Aynı çalışmada PS ile postmasaj idrarını karşılaştırdıklarında, bir ya da her iki testte
inflamasyonu olan hastaların, PS incelemesi ile % 76’sı, postmasaj idrarın incelenmesi ile
% 82’si tespit edilebilmektedir. Ludwig ve ark, PS ve İM-3 örneklerini topladıkları 328 hastalık serilerinde, prostata spesifik inflamasyonun tespitinde İM-3’ün PS kadar doğru sonuç verdiğini ( % 92 sensitivite, % 99 spesifite) göstermişlerdir (152). Tipik üretral mikroorganizmaların prostatta lokalize olmaları durumunda premasaj ve postmasaj testleri yapıldığında, klinisyenler bunları patojenik kabul etme eğilimindedirler ve bu hastaları tedavi etmektedirler. Üretral ve PS spesmenlerinin incelenmesi ile bakterinin kesin olarak prostatta lokalize olduğunun gösterilmesi uygun olur. Genel bir kaide olarak, PS’nın mikroskobik olarak incelenmesi en iyi yöntemdir.
Şekil-1: Meares Stamey dört kap testi ve Pre /Post masaj testi (PPMT)
Tablo 4. Meares Stamey dört kap testi yorumu
Kategori Örnek İM-1 İM-2 EPS İM-3
NIH kategori II Lökosit Kültür
- -
+/- +/-*
+ +
+ + NIH kategori IIIA Lökosit
Kültür
- -
- -
+ -
+ - NIH kategori IIIB Lökosit
Kültür
- -
- -
- -
- -
* Kültür pozitifse kısa süreli antibiyotik tedavisi sonrası değerlendirilmelidir.
Tablo-5: Pre ve post masaj testi (PPMT) yorumu
Kategori Örnek Pre -M Post-M
NIH kategori II Lökosit Kültür
±*
±*
+ + NIH kategori IIIA Lökosit
Kültür
- -
+ + NIH kategori IIIB Lökosit
Kültür
- -
- -
* Kültür pozitifse kısa süreli antibiyotik tedavisi sonrası değerlendirilmelidir.
2.9.5.1. Mikrobiyolojik Faktörler
Geleneksel ve NIH sınıflandırma sistemleri standart üropatojenlerin kültürünün yapılmasına dayanmaktadırlar. Enterobakteriler ( örnegin E. Coli, Serratia, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas ) en sık gözlenen üropatojenleri temsil ederler ve bunları gram (+) enterokoklar takip etmektedirler. Tipik olarak üretrada kolonize olan diğer gr (+)
mikroorganizmalar
( Staphilococcus epidermidis, Staphilococcus saphrofiticus, Korinabakteriler ve Bakteroidesler ), semenin de dahil olduğu prostat spesmenlerinde de ( prostata spesifik spesmenlerde, preprostatik masaj spesmenlerine kıyasla koloni oluşturan ünite sayısında 10 kattan fazla artış ) bulunabilir ve bunların prostatik inflamasyon semptom kompleksi ile olan ilişkisi halen açıklığa kavuşmamıştır. Günümüzde bu hastalar kategori III KPAS olarak sınıflandırılmaktadır ancak daha fazla çalışmaya ait sonuçlar ele geçtikçe prostat glandındaki bakteriyel patojenite hakkındaki bilgilerimiz artacaktır.
2.9.5.2. Sitolojik Faktörler
Kategori III KPAS’nun iki alt tipinin ayırdedilmesi idrar ve/veya PS’nın sitolojik değerlendirilmesi ile olmaktadır. İdrar örneği 5 dakika santrifüj edilir ve süspansiyon lam üzerinde 300-400 büyütmede incelenirken PS’nın bir damlası da lam üzerine konularak aynı şekilde incelenir. Mikroskopta gözlemlenen lökositler sayısal olarak değerlendirilir.
İnflamatuar KPAS’nu noninflamatuar tipten ayırmak için gerekli olan, büyük büyütme alanında gözlemlenen lökositlerin anlamlılığı açısından onaylanmış bir üst sınır değeri bulunmamaktadır. Önerilen limitler 2 ile 20 arasındaysa da, genel görüş PS’da her büyük büyütme alanında 10 lökositin bulunmasının normalin üst sınırı olarak kabul edilmesi şeklindedir (6,29,153-155). Ancak PS’daki inflamatuar hücreler zaman ve ejakülasyon sıklığıyla değişmektedir (156). Bir damla prostatik sekresyon ya da idrar sedimentinin değerlendirilmesindeki bir dezavantaj da, hücrelerin küme ya da agregatlar oluşturarak kantifiye edilmelerini gerçekten imkansız hale getirmeleridir. Boyanmamış bir örnekte lökosit tiplendirmesi ( polimorfonükleer lökosit, lenfosit, monosit, makrofaj )
yapılamamaktadır. Doğru sonucun gerekli olduğu durumlarda ( örneğin araştırma yaparken ) lökositler cam hemasitometrede sayılabilir ( her milimetrekaredeki hücreler kantifiye edilebilir ) ya da bu işlemi takiben inflamatuar hücre alt tiplerinin ayrımı için örnek boyanabilir (153).
2.9.6. Üroflovmetri ve rezidüel idrar tayini:
Alt üriner sistem fonksiyonu hakkında önemli bilgiler sağlayabilir. Tedavi ve ileri testler yapılması kararını etkileyebilir (145).
2.9.7. IPSS:
Özellikle 50 yaş üstü hastalarda önerilir.
2.9.8. İdrar sitolojisi:
İdrar sitolojisi makroskobik veya belirgin mikroskobik hematürisi olanlarla, irritatif işeme semptomları ve/veya idrarda yanma şikayeti olanlarda endikedir (157).
2.9.9. Üretral sürüntü kültürü:
Üretral inflamasyonu ortaya çıkarır. Ancak prostatit üretral inflamasyonla beraber olabilir. Üretral sürüntü kültürü prostatit benzeri semptomlarla birlikte üretral rahatsızlık ve/veya dizüri veya şüpheli cinsel ilişki tanımlayan hastalarda endikedir (85).
2.9.10. Semen analizi ve kültürü:
Semen analizinin klinik değeri çok azdır. İnfertilite ile ilgili hastalarda önemi olabilir.
2.9.11. Prostat spesifik antijen ( PSA ):
PSA, kategori I ve kategori II bakteriyel prostatitte yükselir. Kategori III prostattitte de bazen yükselebilir, ancak nedeni ve sıklığı bilinmemektedir (158). PSA taraması rektal muayenede anormal bulgusu olan veya yaşı ileri olan hastalara yapılmalıdır (159).
2.9.12. Ürodinami:
İleri ürodinamik testler rutin değerlendirme için gerekli değildir. Ürodinami, mesane çıkım obstruksiyonu, mesane boynu hipertrofisi, detrüsör-sfinkter dissinerjisi düşünülen hastalarla, tedaviye yanıt vermeyen veya idrar akım hızı/rezidü idrar miktarı anormal olan hastalara yapılabilir (160).
2.9.13. Sistoskopi
KPAS olan erkeklerin çoğunda sistoskopi klinik deneyimlere dayanılarak önerilmemektedir. Bununla birlikte KPAS dışında patoloji olasılığının bulunması
durumunda; irritatif ve obstrüktif işeme semptomları veya anormal ürodinamik bulguları olan ve özellikle hematürili hastalara yapılmalıdır. Bu hastalarda nadiren cerrahi ile
düzeltilebilen alt üriner traktus malignitesi, taş hastalığı, üretra darlığı gibi patolojiler tespit edilebilir (161).
2.9.14. Görüntüleme:
Prostat hastalıklarını değerlendirmek için en uygun yöntem transrektal
ultrasonografidir (TRUS). Ancak prostatitte tanı değeri tartışmalıdır. Prostatitle ilişkili olarak heterojen eko yapısı, prostat taşları, prostatik kalsifikasyon, periprostatik venöz pleksusta genişleme, seminal vezikülde uzama, iç septada kalınlaşma tanımlanmıştır. Taş varlığı her zaman prostatiti göstermez. Renkli doppler US ve otomatik bilgisayar analizi ile TRUS etkinliği artırılabilir fakat sonuçlar henüz rutin uygulama için yeterince kesin değildir. TRUS, prostatit benzeri semptomları olan hastalarda; orta hat prostat kistlerinin tanısında, prostatik apse tanı ve drenajında ve tıkalı seminal vezikülün drenajında değerli olabilir (161). Prostat, seminal veziküller, duktus ejekülatoryuslarda patoloji düşünülen hastalara pelvik US, CT veya MR çekilebilir (161).
2.10. Tedavi
2.10.1. Antibiyotikler:
Prostatit olgularının % 5-10 kadarında tabloya neden olabilen mikroorganizma izole edilebilmektedir. Buna rağmen birçok üroloğun en sık kullandığı tedavi, kültür sonucundan bağımsız olarak antibiyotiklerdir (32,162).
Prostat dokusuna ilaç penetrasyonu; antimikrobiyal molekülün yağda
çözünürlüğüne, iyonizasyon derecesine, proteine bağlanma derecesine, büyüklüğüne ve şekline bağlıdır. Asit antibiyotikler, prostatik sekresyonda plazma seviyesinden düşük oranda, alkalen antibiyotikler ise daha yüksek oranda tespit edilirler (163).
Trimethoprim, prostat ve doku sıvısında yoğunlaşır, sulfometaksazol ve ampisilin ise
yoğunlaşmaz. Florokinolonlar zvitterionik ( ne tam asit, ne de tam baz ) olduğundan, çeşitli pH aralıklarında prostatta yoğunlaşabilirler. Karbenisilin, FDA onaylı tek prostatit ilacıdır, ancak prostatik sekresyonda gösterilememiştir. Aminoglikozidler ise prostatik sekresyonda yoğunlaşmazlar.
Akut bakteriyel prostatitte parenteral bakterisidal antibiyotikler, örneğin geniş spektrumlu penisilin deriveleri, 3. Kuşak sefalosporinle beraber veya tek başına aminoglikozidler verilir (164). Hastanın semptomları yatışınca kültüre göre oral antibiyotiğe geçilir. Bu amaçla kinolonlar 2-4 hafta verilebilir (165).
Kategori II kronik bakteriyel prostatitte ve kategori IIIA KPAS’da eskiden beri kullanılan Cotrimoxazole’ün kür oranları % 15-60 arasında bildirilmiştir (166-168).
