bir yerde asÕlÕ mÕ? süresiz faaliyet
durdurma
7-Ek-5 ve EK-6’daki tÕbbî donanÕm ile ilaçlar mevcut mu?
Mesul müdür
8-Ambulans hizmetleri 40 ÕncÕ maddede belirtilen standartlara uygun mu? 9-Ambulans hastaneye mi ait?
10-AmbulansÕn plaka numarasÕ
?
11-Acil ünitesinde 48 inci maddede belirtilen esaslara uygun protokol defteri tutuluyor mu?
12-Hasta nakil sürecinde hastanÕn gereksinimlerine uygun taúÕma gerçekleútiriliyor mu?
Mesul müdür uyarÕlÕr
Hastanenin tamamÕnda 3 gün faaliyet durdurma 13- Hastanede acil vakalar için
kullanÕlan acil ça÷rÕ sistemi mevcut mu?
14-Acil ça÷rÕ sistemi varsa çalÕúma sistemi yazÕlÕ olarak belirlenmiú mi?
Mesul müdür uyarÕlÕr
YazÕlÕ hale getirilmesi sa÷lanÕr.
15- Hastanede hemúire ça÷rÕ sistemi mevcut mu?
Mesul müdür 16-Acile müracaat eden toplam
hasta sayÕsÕ?
(YÕl / Ay)
17-Acilden sevk edilen toplam hasta sayÕsÕ?
( YÕl/ Ay)
18-Poliklinik oda sayÕsÕ ? 19-Her tabibe ait poliklinik muayene odasÕ mevcut mu?
20-Hastanenin faaliyet izin Mesul müdür Poliklinik OdasÕ
belgesinde bulunan her uzmanlÕk dalÕ için ayrÕlmÕú poliklinik muayene odasÕ bulunuyor mu?
uyarÕlÕr bulunmayan uzmanlÕk dallarÕnda
oda temin edilinceye kadar faaliyet durdurulur.
21-Poliklinik odasÕ 23 üncü maddelerde belirtilen standartlara uygun mu?
Mesul müdür 22- KadÕn hastalÕklarÕ ve do÷um
poliklini÷i 23 üncü maddede belirtilen standartlara uygun mu
?
23-Üroloji poliklini÷i 23 üncü maddede belirtilen standartlara uygun mu ? odalarÕnda, 48 inci maddede belirtilen esaslara uygun protokol defteri tutuluyor mu?
Mesul müdür 25-Ameliyathaneler 24 üncü
maddede belirtilen standartlara uygun mu ? hasta kabul ve tedavisi süresiz durdurulur 26- Ameliyathanede hepafiltreli
havalandÕrma sistemi mevcut mu ?
Mesul müdür uyarÕlÕr 27-KullanÕlan havalandÕrma
sistemine ait partikül ölçümleri yapÕlmÕú mÕ?
(ölçüm sonuçlarÕ denetim formuna eklenecektir)
Mesul müdür uyarÕlÕr
28-Partikül ölçümleri hangi aralÕklarla yaptÕrÕlÕyor ? 29-Ameliyathanenin
enfeksiyonlara karúÕ korunmasÕ amacÕyla Enfeksiyon Koruma Yönergesi hazÕrlanmÕú mÕ?
Mesul müdür 30- Ameliyathanenin iúlem
süreçleri yazÕlÕ olarak hazÕrlanmÕú mÕ?
Mesul müdür uyarÕlÕr 10 gün 31-Ameliyathanede, 48 inci
maddede belirtilen esaslara uygun kayÕtlar tutuluyor mu?
Mesul müdür uyarÕlÕr 10 gün
32-KullanÕlan anestezi ve anestezi tekni÷i, hastanÕn anestezi kayÕtlarÕna giriliyor mu?
Mesul müdür uyarÕlÕr 10 gün
hasta kabul ve tedavisi süresiz durdurulur 33-Ameliyathanede atÕklar ve
çöpler ayrÕ ayrÕ toplanÕp depolanÕyor mu ?
Mesul müdür uyarÕlÕr 10 gün
Ameliyathane faaliyetlerinin 3 gün durdurulmasÕ 34-AçÕk kalp ameliyatÕ
yapÕlÕp-yapÕlmadÕ÷Õ, yapÕlÕyor ise yÕllÕk ameliyat sayÕsÕ
35-Yo÷un bakÕm ünitesi 25 inci maddede belirtilen standartlara uygun mu ?
Mesul müdür uyarÕlÕr
ølgili uzmanlÕk dallarÕnda hasta kabul ve tedavisi süresiz durdurulur.
36-Yo÷un bakÕm ünitelerinde hepafiltreli havalandÕrma sistemi mevcut mu ?
Mesul müdür
ølgili uzmanlÕk dallarÕnda yalnÕzca
poliklinik hizmeti verilir 37-KullanÕlan havalandÕrma
sistemine ait partikül ölçümleri yapÕlmÕú mÕ?
(ölçüm sonuçlarÕ denetim formuna eklenecektir) 38-Partikül ölçümleri hangi
aralÕklarla yaptÕrÕlÕyor?
39-Yo÷un bakÕm yatak sayÕsÕ:
Dahili yo÷un
40- Hastanen yo÷un bakÕm veya özel servislerine alÕnacak hastalarÕn belirlenmesi için standart oluúturmuú mu? YazÕlÕ olarak süreçler belirlenmiú mi?
Mesul müdür 41-Yo÷un bakÕm ünitesinde de
atÕklar ve çöpler ayrÕ ayrÕ
Mesul müdür uyarÕlÕr
Hastanenin tamamÕnda 1 gün
toplanÕp depolanÕyor mu ? 10 gün poliklinik
faaliyetlerini durdurma Hastanenin faaliyet izin
belgesinde bulunan Laboratuvarlar veya hizmet satÕn aldÕ÷Õ laboratuvarlar?
... 28 inci maddede belirtilen standartlara uygun mu ?
Mesul müdür
44-Biyokimya laboratuarÕ 28 inci maddede belirtilen standartlara uygun mu ?
Mesul müdür
46-Radyoloji ve di÷er laboratuarÕ 28 inci maddede belirtilen standartlara uygun mu
?
48-øleri görüntüleme üniteleri var mÕ?
Neler ?
49-Radyoterapi ünitesi var mÕ?
50-Asgarî standartlar dÕúÕnda uzmanlÕk dalÕnÕn gereklerine göre tesis edilen di÷er laboratuarlar var mÕ? Varsa:
LaboratuarÕn Türü:...
Sorumlu uzmanÕn AdÕ SoyadÕ:……...
51-Radyoloji laboratuarÕ ilgili mevzuatÕna uygun mu?
Mesul müdür 52-Hasta ve çalÕúanlarÕ risk ve
tehlikelere karúÕ korumaya yönelik radyasyon güvenlik programÕ var mÕ? 53-Asgarî standartlar dÕúÕnda
uzmanlÕk dalÕnÕn gereklerine göre tesis edilen görüntüleme v.b di÷er laboratuvarlar ilgili mevzuata uygun mu?
Mesul müdür 54-Tüm laboratuvar ve
görüntüleme cihazlarÕnÕn düzenli olarak bakÕm, kontrol ve kalibrasyonunun yapÕlmasÕnÕ sa÷lamaya yönelik bir program var mÕ? ölçümleri hangi aralÕklarla yaptÕrÕlÕyor?en son kalibrasyon yaptÕrÕlma tarihi?
56-Her tamirden sonra cihazlarÕn kalibrasyon ölçümleri yeniden yaptÕrÕlÕyor mu?
Mesul müdür
57-Laboratuvarlar için bir kalite kontrol programÕ var mÕ?
Radyoloji
58- Numunelerin toplanmasÕ, tanÕmlanmasÕ güvenli bir úekilde transferi ve atÕlmasÕ için belirlenmiú bir program var mÕ?
Mesul müdür tabip ve bir hemúire yada ebe)
Mesul müdür 60- Do÷um eyleminde görevli
personellerin NRP e÷itimi tamamlanmÕú mÕ?( en az bir tabip ve bir hemúire yada ebe)
Mesul müdür 61- Bebek Dostu Hastane
ÇalÕúmalarÕndan sorumlu 62- Hastane Bebek Dostu
Hastane ünvanÕ almÕú mÕ?
63- Hastane Bebek Dostu Hastane ünvanÕ almak için baúvuru yapmÕú mÕ? tarihi?
64- Bebek Dostu Hastane ünvanÕ almak için Bebek Dostu Hastaneler de÷erlendirme ekibi tarafÕndan de÷erlendirme yapÕlmÕú mÕ?
65-Asgarî standartlar dÕúÕnda uzmanlÕk dalÕnÕn gereklerine göre tesis edilen ÜYTE, diyaliz, organ ve doku nakli gibi merkezler, ilgili mevzuata uygun mu?
66-Eczane ve eczane hizmetleri, 27 nci ve 41 inci maddelerde belirtilen standartlara uygun mu
? 67- Hastanede bulunan tüm
birimler ve yapÕlan iúlemler için bir iúlem süreci belirlenerek iç hizmet yönergesi hazÕrlanmÕú mÕ? HazÕrlanan iç hizmet yönrgesi personele duyurulmuú mu? 1-Bina özel hastane
olarak mÕ projelendirilmiú, baúka amaçla yapÕlan binadan mÕ hastane
dönüútürülmüú?
2-Ön izin belgesi var mÕ?
Tarih:…./…../…….
SayÕ:…………..
3-RuhsatÕ ve faalitet izin belgesine esas dosyadaki belgelerde belirtilen hususlarda de÷iúiklik var mÕ?
15 gün Hastanenin
tamamÕnda hasta kabul ve tedavisi süresiz durdurulur kabul ve tedavisi süresiz durdurulur
5-RuhsatlandÕrÕlmÕú bölümler dÕúÕnda ek bina veya tesis var mÕ? kÕsÕmlarda hiç bir
úekilde sa÷lÕk hizmeti sunulamaz.
6- Hastanenin 1 ay Hastanenin
herhangi bir yerinde kullanÕmÕna
7- YapÕ kullanma izni belgesi veya ilgili belediyeden YapÕ kullanma izni belgesi yerine alÕnan belge mevcut mu? kabul ve tedavisi süresiz durdurulur uygulamalar var mÕ
?
( iptal edilmiú ya da ilave edilen üniteler, yatak sÕnÕflarÕnda de÷iúiklik gibi.)
1 ay Hastanenin
tamamÕnda hasta kabul ve tedavisi süresiz durdurulur
12-Hastanede iletiúimi sa÷lamaya yeterli telefon santrali var mÕ?
1 ay Hastanenin
tamamÕnda hasta kabul ve tedavisi süresiz durdurulur
13-Hasta odalarÕ 20 nci ve 22 nci kabul ve tedavisi süresiz durdurulur
mu ? kabul ve tedavisi süresiz durdurulur
15-Merdivenler 31 inci madde ile belirlenen kabul ve tedavisi süresiz durdurulur
16-Hastanede kaç adet asansör var, asansörler 31 inci maddesi ile kabul ve tedavisi süresiz durdurulur
17-Yönetmeli÷in 31 inci ve 34 üncü maddelerde yer alan esaslara uygun olarak özürlülere iliúkin
hastane giriúinde;
hasta katlarÕnda;
otoparkta; kabul ve tedavisi süresiz durdurulur kabul ve tedavisi süresiz durdurulur
20- Mutfak hizmeti dÕúarÕdan satÕn kabul ve tedavisi süresiz durdurulur
21- Mutfak hizmeti sözleúmesi yapÕlan istirahatÕ ve ihtiyacÕ için ayrÕlan birimler yeterli mi?
24- ÇamaúÕrhane 36 ncÕ madde ile kabul ve tedavisi süresiz durdurulur uygun bir biçimde konumlandÕrÕlmÕú kabul ve tedavisi süresiz durdurulur
26-YangÕna karúÕ merdiveni var mÕ?
30-33 maddede yer alan esaslara uygun tÕbbî atÕk deposu var mÕ? hasta kabul ve tedavisi süresiz dinlenme ve sosyal faaliyetleri için
ayrÕlmÕú alanlar var mÕ?
37- Yönetmeli÷in 61 inci maddesinde yer alan dini birim ve kurul oluúturulmuú mu?
Mesul müdür
uyarÕlÕr 5 gün süre verilir
Üç gün poliklinik faaliyetleri durdurulur
39-Teúhis ve tedavi sürecinde hasta 5 gün süre verilir
Üç gün poliklinik faaliyetleri bilgilerinin bir özeti hastanÕn nakil edildi÷i birime gönderiliyor mu ?
Mesul müdür
uyarÕlÕr
Üç gün poliklinik faaliyetleri durdurulur
41-Taburcu ve sevk için tanÕmlanmÕú bir süreç var mÕ ?
Mesul müdür
uyarÕlÕr
Üç gün poliklinik faaliyetleri destek ve medikal hizmetler ile
Üç gün poliklinik faaliyetleri durdurulur
43-Taburcu sonrasÕ tedavinin devamÕ ile ilgili takip talimatlarÕ anlaúÕlÕr
Mesul müdür
uyarÕlÕr
Üç gün poliklinik faaliyetleri durdurulur
bir tarz ve úekilde
hasta ve yakÕnlarÕna
veriliyor mu ?
44-Hasta taburcu edilirken, hastanÕn baúvuru nedeni, önemli bulgularÕ, konulan teúhis, uygulanan
prosedür, verilen ilaçlar, uygulanan di÷er tedaviler, hastanÕn
çÕkartÕlÕrken ne durumda oldu÷u, dÕúarÕda kullanaca÷Õ ilaçlar ve takip talimatlarÕnÕn bulundu÷u
taburculuk özeti hazÕrlanÕyor mu ?
Mesul müdür
uyarÕlÕr
Üç gün poliklinik faaliyetleri durdurulur
45-Hasta, ailesi veya hasta adÕna karar vericiler, cerrahi müdahale ile ilgili riskler, olasÕ
komplikasyonlar ve anestezi seçenekleri hakkÕnda
bilgilendiriliyor mu ?
Mesul müdür
uyarÕlÕr
Üç gün poliklinik faaliyetleri durdurulur
46-Hasta ailesi ve yakÕnlarÕnÕn gerekti÷inde hastalÕ÷a ait risk faktörleri açÕsÕndan bilgilendirilip de÷erlendirilmesini sa÷layan bir süreç var mÕ ?
47-Hastane içinde hasta ve yakÕnlarÕnÕn e÷itimi
için uygun yapÕlanma ve mekanizmalar
mevcut mu ?
48- Hastanenin , tüm muayene, iúlem
ve tedavi süreçlerinde
hastanÕn mahremiyetini koruyan
düzenlemeler var mÕ ?
49-Personelin, hasta ve ailesinin haklarÕ konusunda bilgilendirilmesini sa÷layan bir düzenleme var mÕ ?
50- Hasta, hasta yakÕnlarÕ ve çalÕúanlarÕn
güvenliklerini
sa÷lamak için gerekli önlemleri alÕnÕyor mu ?
51-Hastanenin hasta úikayetleri ve bu úikayetlerin
de÷erlendirilmesine yönelik bir düzenlemesi var mÕ ?
52-Anestezi, ameliyat, kan ve kan ürünleri kullanÕmÕ ve di÷er yüksek riskli iúlemler ve tedaviler öncesi hasta veya hasta adÕna izin veren kiúiler
bilgilendirilip, izin alÕnÕyor mu ?
53- Kalite Yönetim Birimi mevcut mu?
54- Hastanenin sahip oldu÷u kalite güvence belgesi var mÕ?
izleyen bir kurul var mÕ?
58-TÕbbi Etik Kurulunun
görevleri yazÕlÕ hale getirilmiú mi?
59- Kan ve kan ürünleri transfer Kurulu mevcut mu?
Üç gün poliklinik faaliyetleri ve önleme programÕ mevcut mu?
Mesul müdür
uyarÕlÕr
Üç gün poliklinik faaliyetleri durdurulur
62- Hastanenin tüm bölge ve süreçleri enfeksiyon kontrol
Üç gün poliklinik faaliyetleri durdurulur
63- Hastanenin enfeksiyon riskiyle ilgili yöntem ve süreçleri belirlenip,
Üç gün poliklinik faaliyetleri durdurulur
64-Enfeksiyon kontrol ve önleme programÕnÕn
belirlenmiú bir plan çerçevesinde hizmetler var mÕ?
Neler ? sunumu için izin alÕnmÕú mÕ?
69-Hastanenin, muhtemel
toplumsal acil durumlara,
salgÕnlara ve do÷al veya di÷er afetlere karúÕ program oluúturmuú mu?
Denetim Ekip BaúkanÕ Denetçi Denetçi Baúhekim
EK-3