Consideramos que as ações de educação em saúde, ao serem desenvolvidas com vistas ao cuidado integral, devem estar articuladas com o momento assistencial mediante uma abordagem interdisciplinar e de caráter emancipatório.
Apresentamos aqui uma análise das práticas coletivas de educação em saúde desenvolvidas na Unidade de Saúde da Família de Felipe Camarão II, buscando produzir diálogo entre o conteúdo do relato da imersão etnográfica com o referencial conceitual dos quatro eixos da integralidade proposto por Ayres (2009; 2012): o eixo das necessidades que diz respeito à qualidade e natureza da escuta, acolhimento e resposta às demandas de atenção à saúde; o eixo das finalidades, que representa graus e modos de integração entre as ações de promoção da saúde, prevenção dos agravos, tratamento de doenças/sofrimentos, recuperação da saúde e reinserção social; o eixo das articulações, que se refere aos graus de modos de composição de saberes interdisciplinares, equipes multiprofissionais e ações intersetoriais; e o eixo das interações referindo-se à qualidade e natureza das interações intersubjetivas no cotidiano das práticas de cuidado. Os quatro eixos são relacionados entre si e guardam certa interdependência, embora nenhum deles possa ser completamente reduzido a qualquer um dos demais (AYRES, 2009, 2012).
O processo de promoção-prevenção-cura-reabilitação é também um processo pedagógico, cuja troca de conhecimentos pode beneficiar tanto o profissional de saúde quanto o usuário. Nesse contexto, a forma e os resultados do trabalho em saúde são a transformação de pacientes em cidadãos, copartícipes do processo de construção da saúde (ALBUQUERQUE; STOTZ, 2004).
Ayres (2009) ressalta que dos três princípios do SUS: universalização, equidade e integralidade, este último é o que nos desafia a apreender o “quê” e “como” pode ser realizado em saúde para responder universalmente às necessidades de cada um.
Tomaremos como ponto de partida de nossa análise, as atividades coletivas que estavam acontecendo no momento da pesquisa, lócus da observação participante: o grupo de idosos “Conviver para Melhor Viver”; o curso para gestantes e o grupo de caminhada “Caminhos da Vida”. Na discussão, consideraremos também as atividades apresentadas pelos informantes-chave, mesmo que estivessem desativadas no momento da observação em virtude da conjuntura local de desmotivação geral das equipes: o grupo “Terapia e Arte”; o “Pastoril do Peixe-boi Encantado” e o Auto do Natal. Entendemos que essas ações têm grande relevância para o estudo, por se constituírem em atividades que possuem certo grau de sustentabilidade pelo tempo de existência nas práticas da USF, por terem sido constituídos em momentos importantes de participação social e por terem aproximação à abordagem metodológica da Educação Popular em Saúde.
A empreitada de articular os eixos com as atividades desenvolvidas na USF nos proporcionou momentos bastante reflexivos. Dada a natureza da produção dos processos de trabalho, dinâmica, e em constante transformação, podemos perceber variações de menor ou maior presença dos eixos e sua interdependência. Durante a imersão ao campo de pesquisa, foi possível identificar, mesmo que de forma incipiente, sinalizações da presença de cada eixo. Isso pode indicar mudanças nas concepções de saúde e doença presentes no conteúdo das práticas de educação em saúde desenvolvidas pelas equipes.
Os quatro quadros que seguem apresentam a articulação do conteúdo dos eixos com as atividades de educação em saúde analisadas. Na primeira linha está destacado o eixo e nas colunas estão destacadas as atividades coletivas que foram locus da observação participante, seguidas das características da atividade observada que estaria relacionada ao eixo proposto, no sentido de identificar relações entre as caraterísticas da atividade e do eixo.
Quadro 4 – Eixo das necessidades
EIXO DAS NECESSIDADES: Diz respeito à qualidade e natureza da escuta, acolhimento e resposta às demandas de atenção à saúde; espera-se um desenvolvimento de sensibilidade e capacidade de resposta a necessidades que não se limitem à prevenção, correção e recuperação de distúrbios morfológicos ou funcionais do organismo, sem descuidá-las.
“CONVIVER PARA MELHOR VIVER”
Os idosos trazem a necessidade de conversar sobre suas histórias individuais de perdas, de sofrimentos e de superações; realizar encontros positivos para a produção de saúde; fugir da solidão e da rotina de doenças e problemas familiares; estabelecer redes de solidariedades e vínculos afetivos.
A equipe responde proporcionando a busca da autossustentação do grupo; o espaço de realização dos encontros, os passeios, o lanche e algumas atividades lúdicas.
Em momentos anteriores, a equipe proporcionou a criação de subgrupos de arte e cultura (coral, teatro, folclore, entre outros).
CURSO PARA
GESTANTES
As gestantes trazem a necessidade de obter informações acerca da gravidez e sobre os cuidados com o bebê; sexualidade; discutir mitos; garantir o direito à escolha do método de planejamento familiar.
A equipe responde com rodas de conversas, mediadas pelos conhecimentos prévios das participantes acerca dos assuntos demandados antes e durante a atividade, com dinâmicas de descontração, vivências e proporciona momentos de reflexão acerca da maternidade.
CAMINHADA Os idosos buscam por mais
saúde, melhorias na qualidade de vida, espaço de lazer.
A equipe responde com a realização de atividade de alongamentos e mobilidade de forma sistemática e passeios.
Necessidades de saúde são históricas, dinâmicas e tem um componente subjetivo e individual (STOTZ, 1991 apud CECÍLIO, 2001).
Os encontros dos grupos observados são momentos no trabalho em saúde com potencialidade para escuta ampliada das necessidades dos usuários. Favoreto e Pinheiro (2011) analisam a escuta do usuário, partindo de duas perspectivas: uma escuta desprovida de aspectos subjetivos e outra como uma ferramenta dialógica, relacional e inclusiva de saberes e práticas entre os atores implicados na integralidade do cuidado. A primeira perspectiva sendo considerada uma ação medicalizadora e a segunda uma ação ético-política.
A escuta como ação medicalizadora é mediada pela técnica normativa, desprovida de diálogo e de possibilidades de construções intersubjetivas, prevalecendo o diagnóstico e a terapêutica. Em consequência desse tipo de escuta, produzem-se serviços desconectados dos contextos e concepções das coletividades e das pessoas que buscam o cuidado em saúde, promovendo o que os referidos autores denominaram de “ruídos” nas relações entre profissionais e usuários (FAVORETO; PINHEIRO, 2011 p. 232).
A escuta como ação ético-política ocorre de forma a reconhecer o protagonismo do usuário na escolha de suas narrativas acerca de suas expectativas de atenção. O profissional se reposiciona para percebê-la como o espaço de trocas intersubjetivas entre profissionais e usuários com vistas a qualificar o encontro (FAVORETO; PINHEIRO, 2011).
Na busca de qualificar a escuta numa perspectiva ético-política com vistas à integralidade do cuidado, Cecílio e Matsumoto (2006) propõem uma taxonomia das necessidades que podem orientar a organização das ações clínicas assistenciais, de prevenção e de promoção:
A necessidade de boas condições de vida, que podem ser entendidas tanto no sentido mais funcionalista, ao enfatizarem os fatores do ambiente determinando o processo saúde- doença, como nas formulações marxistas, que enfatizam os diferentes lugares ocupados pelos indivíduos nos processos produtivos das sociedades capitalistas nas explicações acerca do processo de adoecimento e morte.
A necessidade de se ter acesso e se poder consumir toda tecnologia de saúde capaz de melhorar e prolongar a vida. Ou seja, a garantia de que o uso das tecnologias leves, leve- duras e duras seja definido a partir da necessidade de cada pessoa, em dado momento de sua vida, sem haver uma hierarquização dessas tecnologias.
A necessidade de ter vínculos (a) efetivos com um profissional ou uma equipe de saúde (sujeitos em relação). Vínculo construído a partir de uma relação de confiança. O paciente assume a condição de sujeito que fala e julga. Sem essa condição não se estabelece relação usuário/profissional adequadas.
A necessidade de autonomia e autocuidado na construção do “modo de andar a vida” (a construção do sujeito). A passividade do paciente ou da comunidade é, em geral, um grande empecilho ao processo de cura. A autonomia implica a possibilidade de reconstrução dos sujeitos. É no âmbito desse conjunto de necessidades que se inserem as práticas de educação em saúde, sejam estas desenvolvidas no momento assistencial ou nos espaços coletivos. No entanto, deve-se compreender que informação e educação em saúde são apenas parte do processo de construção da autonomia de cada pessoa.
Merhy (2007b) acrescenta uma quinta necessidade relativa à singularidade de cada indivíduo: a necessidade de ser alguém singular com direito à diferença, o que demanda formulação de políticas especiais de inclusão.
Pinheiro (2010) chama a atenção para o fato de que esse conjunto de necessidades explicita a centralidade do usuário no cuidado e tem-se a informação e a educação em saúde como campos de compreensão e construção dessas necessidades, reconhecendo as demandas como aspirações sociais inerentes ao processo de constituição do direito à saúde. Há que se ter uma prática reflexiva, desenvolvida a partir de relação dialógica entre demandas e necessidades, com vistas à construção de práticas eficazes de integralidade na produção do direito à saúde, a partir da constituição de sujeitos (AYRES, 2009; PINHEIRO, 2010).
Faz-se oportuno enfatizar que o desenvolvimento de sensibilidade e capacidade de resposta reclama uma proposta de educação permanente e um efetivo apoio matricial. A educação permanente é processo que extrapola a dimensão pedagógica, na perspectiva de constituir importante estratégia de gestão, com potencial de promover mudanças, cujas ações devem tentar combinar necessidades e possibilidades com ofertas e processos mais gerais de uma política proposta para todas as equipes e para todo o município, no cotidiano dos serviços (BRASIL, 2011).
Quando bem apoiada e com o desenvolvimento de parcerias, a equipe corresponde de forma bastante satisfatória, como ficou evidenciado nos relatos dos informantes-chave acerca do desenvolvimento das atividades coletivas que foram paralisadas por falta de apoio institucional: grupo “Terapia e Arte”; o “Pastoril do Peixe-boi Encantado” e o Auto do Natal. Essas atividades se aproximavam bastante da discussão do eixo das interações e do eixo das
articulações por terem sido atividades mediadas pela participação dos usuários no planejamento e execução das atividades, pela interação dos diversos saberes, pela articulação com as organizações comunitárias e ONGs, conferindo intersetorialidade. Se essas atividades fossem desenvolvidas mediante um processo de educação permanente não ficariam no campo das ideias individualizadas com posteriores frustrações por não terem garantia de continuidade. Ao contrário, a partir da análise coletiva dos processos de trabalho, haveria possibilidade de identificação de nós críticos a serem enfrentados em sua operacionalização, e, mediante o diálogo entre os atores, de reformulações estratégicas para dar continuidade à ação.
Realizar ações de educação em saúde na perspectiva da integralidade exige perceber o indivíduo em sua singularidade e reconhecer suas potencialidades no enfrentamento do processo saúde-doença, em âmbitos individual e coletivo, isto é, promover redes de apoio a partir da criação de espaços de trocas intersubjetivas. O reconhecimento do território é um passo inicial para a caracterização da população e de seus problemas de saúde, bem como para a avaliação do impacto das ações sobre a saúde dessa população.
A compreensão do caráter polissêmico de território se faz necessária a fim de se evitar equívocos e para potencializar o agir em saúde numa perspectiva crítico-reflexiva que coloque a pessoa no centro da atenção, considerando a relação cidadão-sociedade.
O caráter polissêmico de território e de territorialidade é inerente à sua relação com a espacialidade humana, e promove um debate conceitual além da geografia, que tem sido travado nos diversos campos de conhecimento. Isso demanda diferentes formas de enfocar o seu uso, ampliando sua compreensão e tornando-a mais complexa por envolver análise que considera diversos atores e suas relações sociais (MONKEN et al., 2008; HAESBERT, 2011). O geógrafo, por exemplo, enfatiza a materialidade do território em suas múltiplas dimensões; a ciência política enfatiza as relações de poder na construção dos territórios; a antropologia destaca sua dimensão simbólica; a sociologia o enfoca a partir de sua intervenção nas relações sociais; e a psicologia enfatiza a construção da subjetividade ou da identidade pessoal, ampliando-as até a escala do indivíduo (HAESBERT, 2011).
As dimensões econômica, política, cultural e filosófica, presentes no debate conceitual, podem ser percebidas em diferentes perspectivas teóricas. Na perspectiva materialista, há três enfoques interrelacionados: o naturalista, que relaciona a territorialidade ao caráter biológico; o enfoque de base social que privilegia as relações de produção; e o enfoque de base econômica que entende o território como fonte de recursos. Na perspectiva idealista, o
território adquire valor simbólico, considerando-se as relações espirituais como valorização do ser. Já na perspectiva integradora, também denominada totalizadora, enfatiza-se a integração da vida em seus aspectos econômico, político e cultural. E na perspectiva relacional destaca-se a presença de um campo de ação dos trunfos, com conteúdo simbólico no sentido de dominação/apropriação (HAESBAERT, 2011).
Salienta-se que essas divisões são formas de agrupar as diversas abordagens existentes que, se tomadas individualmente, tornam-se simplificadoras, pois na realidade são saberes e práticas que não se restringem a uma única perspectiva.
Na saúde, a noção de território foi adotada na proposta de organização de distritos sanitários, articulada à estruturação de sistemas locais de saúde. Os distritos sanitários devem ser compreendidos como processo social de mudança das práticas sanitárias e para tanto devem ser considerados em suas dimensões política, ideológica e técnica (MENDES, 1995).
É importante conceber o território como um cenário de relações entre atores sociais que enfrentam problemas de saúde e que cobram soluções. É constituído de um perfil demográfico, epidemiológico, administrativo, tecnológico, político e social que se caracteriza por sua permanente construção. Nessa perspectiva, a categoria “território para a implementação de uma reforma democrática” na saúde resulta em uma relação de responsabilidade entre os serviços de saúde e a população adscrita (MONKEN et al., 2008; MENDES, 1995; UNGLER, 1995).
O SUS incorporou a territorialização na implantação da Estratégia Saúde da Família e utiliza como fonte principal as informações das áreas a serem adscritas às equipes. Os territórios são denominados conforme sua abrangência: território distrito; território unidade básica; território microárea de risco (BRASIL, 2004). No entanto, a concepção de territorialização não está suficientemente esclarecida a todos os envolvidos na produção de saúde. Ainda é muito forte a ideia restritiva de território enquanto uma delimitação geográfica correspondente à área de atuação das equipes de saúde. Usar o conceito de territorialização na organização dos processos de trabalho ainda constitui um desafio na realidade dos saberes e práticas de saúde.
A experiência territorial nos serviços de saúde coloca os profissionais diante de diversas iniquidades. Tal realidade produz nesses profissionais sentimentos de impotência. Entendemos que, para compreender e se fortalecer perante esse cenário, é importante não perder de vista o tipo de sociedade com a qual se lida no cotidiano, buscando identificar as vulnerabilidades existentes nas comunidades. Uma situação bastante comum é a apropriação
por parte da população de espaços inadequados para a construção de moradias, a destinação inadequada de dejetos e lixos, que resulta em fator de risco à sua saúde, potencializando seus determinantes e condicionantes (MONKEN et al., 2008). Por outro lado, perceber as potencialidades existentes no território abre perspectivas de enfrentamento das dificuldades. Além disso, a territorialização pode favorecer o desenvolvimento de vínculos entre os serviços e a população, o que facilita o desenvolvimento da comunicação através do estabelecimento de laços de confiança.
Na USF pesquisada, observou-se que há uma história de construção de práticas coletivas, articulando saberes e práticas da cultura popular e desenvolvendo parcerias com a própria comunidade, possibilitando novos olhares na direção da promoção da saúde. Dessa forma, constitui um campo fértil à perspectiva de se incorporar de forma efetiva ao planejamento dessas práticas as noções de territorialidades e cotidiano. Reconhecer que há diferentes territorialidades existentes no cotidiano dos serviços, indivíduos e coletividades amplia possibilidades de enfrentamento às desigualdades na saúde geradas pelas iniquidades e pela exclusão social.
Sendo a saúde uma resultante de políticas públicas voltadas para a melhoria da qualidade de vida, as ações de promoção à saúde devem se dar na direção da conquista de cidadania. Nesse sentido, realizar práticas educativas pressupõe apropriar-se do território buscando compreendê-lo como espaço de possibilidades de transformação da realidade a partir do exercício de cidadania de forma a não compactuar com a dupla condenação referida por Milton Santos (2007) de que morar na periferia é condenar-se duas vezes à pobreza.
Quadro 5 – Eixo das finalidades
EIXO DAS FINALIDADES: Diz respeito aos graus e modos de integração entre as ações de promoção da saúde, prevenção de agravos, tratamento de doenças e sofrimentos, e recuperação da saúde/ reinserção social; ou seja, não segmentar as ações, mas, ao contrário, criar sinergismos que otimizem o desenvolvimento das ações, tanto da perspectiva da racionalização meios/fins como do conforto e conveniência para indivíduos, famílias e comunidades.
“CONVIVER PARA MELHOR VIVER”
Ação com alta sustentabilidade, todos os profissionais sabem de sua existência, porém com pouca integração com as demais ações.
A adesão do usuário se dá por encaminhamento de alguns profissionais (médico, ACS).
A maioria adere mais pela necessidade sentida do que pelo reforço da equipe.
CURSO PARA GESTANTES
Boa integração da ação educativa com a clínica, na perspectiva da promoção da saúde, propicia conforto às gestantes no tocante à expansão de seus conhecimentos, prevenindo agravos e promovendo sensação de segurança no momento do parto.
CAMINHADA A integração com as ações clínicas se restringe aos encaminhamentos e à exigência de atestado médico. Baixo grau de integração entre a atividade desenvolvida e o monitoramento da condição de saúde dos usuários e pouco envolvimento da equipe no desenvolvimento da atividade.
No curso para gestantes, percebemos que há integração da clínica com as ações de promoção da saúde e uma melhor articulação de saberes multiprofissionais. Talvez por ser esta uma atividade direcionada a pessoas que estão vivenciando um momento com características muito singulares. Suas necessidades estão voltadas, prioritariamente, para sentimentos de ansiedade e dúvidas com relação às modificações pelas quais cada gestante vai passar, sobre como está se dando o desenvolvimento da criança, medo em relação ao parto, a não poder amamentar, entre outros. Sentimentos comuns presentes na gestação e que interferem no bom desenvolvimento do pré-natal, o que requer dos profissionais a compreensão da educação em saúde como uma dimensão importante do processo de cuidar. Embora ainda necessite de uma maior adesão tanto dos profissionais quanto das gestantes, esses atores consideram a atividade importante e desenvolvida dentro de uma boa articulação ente as ações promocionais e assistenciais, como identificamos nas falas transcritas do diário.
o curso ajuda a compreender as informações que dão pra gente no pré-natal. Muita coisa do pré-natal fica esclarecida aqui. E tem mais: a gente cresce vendo a irmã ou a mãe fazendo as coisas erradas e eu só vi o que era certo no curso (Gestante).
Na medida em que as ações são desenvolvidas no curso de gestantes pelos mesmos profissionais que realizam o pré-natal, vão se configurando as articulações.
é muito importante, pois os assuntos abordados no curso facilitam nossa abordagem na assistência. A gente fica sabendo das dificuldades de cada uma e aproveita para melhorar no atendimento. (Estudante) (fala extraída do diário).
o curso é multiprofissional, então tem várias profissões envolvidas para ver as
gestantes como um todo, dentro de sua realidade” (Trabalhador da Saúde).
No entanto, é possível identificar a percepção de alguns profissionais acerca da falta de articulações na ação da caminhada e certa predisposição e desejo em desenvolvê-las mais articuladas na perspectiva do cuidado integral.
[...] A única articulação hoje é o atestado médico que é exigido. Não há um acompanhamento sistemático. Até a verificação da pressão que nós fazemos