Os dados apresentados a seguir foram obtidos nas pesquisas documentais, na vivência do pesquisador e no encontro com pessoas que tiveram participação ativa no processo e que puderam esclarecer pequenas lacunas. A partir de 1988 a SMS se tornou independente, pois era Secretaria de Promoção Social e Saúde e na época tinha 350 funcionários e nove centros de saúde municipais (ou municipalizados). Neste momento, foi também promulgada a nova Constituição da República Federativa do Brasil e subsequentemente, com a criação do SUS, houve a descentralização das ações de saúde do âmbito federal e estadual para o municipal.38
Com a necessidade de ampliar a “assistência médica” para as Ações Integradas de Saúde (AIS)E, os Centros de Saúde estaduais, cujas atividades se
E
As Ações Integradas de Saúde (AIS) visavam ao fortalecimento de um sistema unificado e descentralizado de saúde voltado para as ações integrais. Tinha o objetivo de integrar os serviços
restringiam aos programas de vacinação, aleitamento e de pré-natal, foram municipalizados e todos reconhecidos como unidades de atendimento primário de toda a população. Posteriormente, iniciaram-se as “Ações Programáticas de Saúde” com a instituição dos diferentes programas: “PAC” - Programa de Atenção à Criança e ao Adolescente, “PAISM” – Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher e, mais tarde, “PSA” – Programa de Saúde do Adulto (controle das doenças crônicas não transmissíveis com foco na hipertensão arterial e diabetes mellitus). A partir da implantação do SUS, vieram anos de crescimento importante e significativo na estrutura de saúde municipalF com o fortalecimento dos municípios proposto pela nova constituição.
No inicio do SUS a Secretaria Estadual de Saúde estava muito preocupada com o desenvolvimento das ações programáticas pelos municípios e elaborou e disponibilizou uma série de protocolos e treinamentos. Os médicos da SMS participaram do treinamento e multiplicaram para os demais. A gestão dos programas estava direcionada para a análise de relatórios de produção, pois o município recebia por produtividade. Esta situação foi alterada 8 anos depois, quando o SUS mudou a sua forma de remunerar os municípios, financiando a atenção básica com valores proporcionais ao número de habitantes e, a partir de então, o município procurou ter uma preocupação maior com resultados.
O PSA iniciou no município de Sorocaba em 1989 quando um clínico foi convidado para estruturar o tratamento da hipertensão arterial e implantou uma linha mestre no tratamento. Ficou por 18 meses nesta função e depois se mudou de Sorocaba. A SMS ficou sem um coordenador exclusivo da área de clínica médica pelos próximos 8 anos. Neste período os gestores do "PAC" e do "PAISM", um ginecologista e um pediatra, acumularam também a coordenação do PSA.
Desde o início do SUS, a SMS está organizada administrativamente para elaborar e desenvolver políticas de saúde, fazer gestão de contratos, dar estrutura, capacitar, garantir recursos e apoio técnico às unidades de saúde. O arcabouço
que prestavam a assistência à saúde da população de uma região. Os governos estaduais, através de convênios com os Ministérios da Saúde e Previdência, recebiam recursos para executar o programa, sendo que as prefeituras participavam através de adesão formal ao convênio.
F De 1988 até 2013, segundo o IBGE, a população sorocabana cresceu de 349.398 para 629.231
habitantes (aumentou em 0,8 vezes), o número de funcionários da SMS foi de 350 para aproximadamente 3.500 (aumentou em 10 vezes) e o número de UBS/USF foi de 9 para 31 (aumentou em 3,4 vezes).
administrativo (corpo gestor) da secretaria é dividido em "Seções", "Divisões", "Diretorias", "Assessorias" e o “Secretário da Saúde”. Durante o texto iremos nos referir a esta estrutura genericamente como “equipe do nível central”. Ainda fazendo parte do “corpo gestor” da secretaria existem os "coordenadores das unidades de saúde", um em cada unidade, que compõe as equipes “da ponta” do sistema e os “supervisores dos programas”, elos do "nível central" da SMS com as equipes da "ponta", compostos por técnicos responsáveis pelas ações programáticas, entre elas o PSA. As equipes do “corpo gestor” têm o papel de planejar, desenvolver, monitorar, avaliar e realinhar as políticas públicas de saúde. Cinco anos após assumir a gestão plena do sistema de saúde, surgiu também a figura do "supervisor de área" cuja função de elo era semelhante à do "supervisor de programa", porém o direcionamento era para integração de todas as atividades da UBS/USF e não apenas para um programa específico. A partir deste momento os "supervisores de área", passaram a ser chamados de "equipe de supervisores" e os demais como "equipe dos programas", apesar de todos terem o cargo comissionado de supervisor.
Figura 1 - Organograma da Secretaria Municipal de Saúde (1997) Secretário da
Saúde
APGS -‐ Área de planejamento e gestão de
saúde
AAES -‐Área de Assistência e Educação
à Saúde Assessoria Técnica
DES -‐ Divisão de Educação para Saúde
DAS -‐ Divisão de Assistência à Saúde
DSC -‐ Divisão de Saúde Coletiva
DPC -‐ Divisão de Planejamento e
controle
DQS -‐ Divisão de Qualidade da Saúde
SSM – Seção de Serviços Médicos
SSE – Seção de Serviços de Enfermagem
SSO – Seção de Serviços Odontológicos
UBS -‐ Unidades Básicas de Saúde
SFC -‐ Seção de Fundos e Convênios
SPCZ -‐ Seção de Prevenção e Controle de
Zoonoses
SPCE -‐ Seção de prevenção e Controle de
Epidemias
VISA -‐ Vigilância Sanitária
Com a publicação da NOB/SUS de 1996G os municípios tiveram que assumir novas responsabilidades e em 1997 houve o processo da municipalização da gestão do sistema de saúde e Sorocaba optou por ser gestor pleno do sistema municipal de saúde.3,39 Isso implicou em ser responsável pela gestão de todos os níveis de atenção à saúde (da atenção básica até a hospitalar) desencadeando a reestruturação da SMS de forma a atender essa nova responsabilidadeH. Era preciso mudar o modelo de prestação de serviços de saúde. O município sozinho não teria condições de oferecer assistência com os serviços próprios que dispunha e foi preciso comprar e auditar serviços de terceiros e aumentar a rede própria, principalmente nas áreas de urgência e emergência e especialidades médicas. Também foi preciso caminhar na mudança do modelo assistencial centrado no médico para o modelo de "Vigilância à Saúde"I.40
A municipalização da gestão trouxe novas demandas e foi importante mola propulsora no aperfeiçoamento do PSA e, ao mesmo tempo, foi responsável pela sua desestruturação, na medida em que trouxe ao município a necessidade de direcionar seus esforços às novas responsabilidades assumidas neste processo. A equipe gestora do PSA, além da responsabilidade por aprimorar o programa, teve que dividir tempo e recursos com outras prioridades, entre elas a redução da mortalidade materna e infantil e a ampliação da rede de urgência e emergência e de especialidades médicas que competiam diretamente com a absorção de médicos disponíveis no mercado, reduzindo as equipes médicas da atenção básica.
G Norma Operacional Básica de 1996 -A NOB/SUS 96 - publicada no DOU de 6/11/96, por meio da
portaria n.º 2.203 e alterada pela portaria 1882 de 18/12/97- foi resultado de amplo e participativo processo de discussão. O foco central da NOB é a redefinição do modelo de gestão, o que representa um importante marco no processo de consolidação do SUS e, por conseguinte, no efetivo cumprimento dos princípios e diretrizes que o orientam. Esse marco se expressa, em especial, na finalidade da Norma: "promover e consolidar o pleno exercício, por parte do poder público municipal e do Distrito Federal, da função de gestor da atenção à saúde de seus munícipes...".O gestor municipal irá, por conseguinte, prover aos seus munícipes a atenção à saúde por eles requerida, com a devida cooperação técnica e financeira da União e dos estados, caracterizando um processo de transformação profunda, no qual se desloca poder (gestão), atribuições e decisões para o nível local do Sistema.3
H
Antes do processo de municipalização da gestão, a prefeitura era responsável apenas pela atenção básica e oferecia algumas consultas especializadas em oito especialidades médicas. A atenção secundária e hospitalar ficava sob gestão estadual.
I
O modelo de Vigilância à Saúde: O SUS trouxe novas responsabilidades para os municípios. Entre elas, a transição do modelo hegemônico médico-assistencial ainda direcionado ao assistencialismo e na doença para um novo modelo que vê o indivíduo de forma integral, dirigido às necessidades preventivas, curativas e de promoção da saúde, inserido num território aonde o sujeito mora, trabalha e se relaciona, denominado "Modelo de Vigilância à Saúde"40 A Estratégia Saúde da Família tem a proposta de reorganizar a atenção básica para trabalhar neste modelo.
A necessidade de contratação de novos serviços de saúde ampliou o número de contratos com prestadores do SUS (terceirizados) e, para auditar esses contratos, foi necessário desestruturar o setor gestor que avaliava a “produção” das UBS/USF e direcionar os seus esforços à avaliação da produção e pagamento dos prestadores. Isto contribuiu com a falta de controle das ações desenvolvidas pelas unidades próprias do município, dificultando o trabalho de monitoramento da assistência que era de responsabilidade da equipe gestora do PSA.
No início do processo de gestão plena do sistema a SMS teve bastante dificuldade para assumir as novas responsabilidades e o município contratou uma empresa de consultoriaJ para facilitar a mudança do modelo assistencial para vigilância à saúde e ajudar no processo assumido de gestão plena do sistema.39 Esta consultoria, junto com técnicos da SMS, realizou a capacitação das equipes de
gestores e a territorializaçãoK de todas as áreas de abrangência de UBS/USFs com
mapeamento das situações de risco. Fruto deste processo, as UBS/USFs sistematicamente realizaram reuniões para elaboração de propostas de intervenção sobre as situações levantadas na territorialização pelas equipes das UBS/USFs e, posteriormente, foi necessário "criar" a figura do "supervisor de área" para apoiar esta política. Esse processo envolveu todos os trabalhadores da secretaria da saúde e o planejamento ocorria no nível central e nas unidades de saúde. Existia uma dicotomia entre as equipes da assistência que desejavam ser treinadas e trabalhar a mudança do modelo e alguns diretores e assessores da SMS que entendiam que a unidade não deveria "parar o atendimento" para ser capacitada. Essa dicotomia ainda perdura e reemerge em vários momentos deste processo até os dias atuais quando os gestores do PSA hesitam se "podem" suspender o atendimento para capacitar a equipe. Esta situação é reflexo da cultura do assistencialismo e do movimento da "Administração Científica", fundada por Taylor e seus seguidores.41
JGestão Consultoria, Planejamento e Pesquisa S/C Ltda. Empresa de consultoria que trabalhava com
a proposta de ajudar os municípios a desempenhar as responsabilidades assumidas no processo de municipalização da gestão do sistema de saúde.
K
Territorialização: ferramenta metodológica que possibilita o reconhecimento das condições de vida e da situação de saúde da população de uma área de abrangência. O ponto de partida para a organização dos serviços e das práticas de vigilância à saúde é a territorialização do sistema local de saúde, isto é, o reconhecimento e o esquadrinhamento do território segundo a lógica das relações entre condições de vida, ambiente e acesso às ações e serviços de saúde, com objetivo de atuar sobre as situações de risco.
Paralelamente ao esforço de assumir as responsabilidades impostas pela nova situação vivida pela SMS, em junho de 1997, um clínico ficou designado para fazer a gestão do PSA e, a partir de então, foi dado um enfoque diferente ao programa. Houve nova iniciativa de sistematizar o atendimento, elaborando um roteiro a ser seguido na anamnese e no exame físico. Para facilitar o acompanhamento dos pacientes, foram implantadas rotinas organizando o atendimento. Esta sistematização foi realizada junto com os médicos da rede básica e posteriormente (1998) foi somado à equipe gestora do PSA um nefrologista e um endocrinologista, ambos oriundos da rede básica.
O PSA foi estruturado com a valorização do enfoque "não medicamentoso". Era um momento em que o país se mobilizava para fortalecer o "Programa Saúde da Família" que valorizava a equipe e a atenção integral. Com a incorporação do nefrologista e do endocrinologista à equipe gestora, surgiu uma proposta de rever todo o programa, desta vez com o objetivo de aprimorar a abordagem com oferta de novas opções terapêuticas, sistematização do atendimento focando a prevenção destas doenças e priorizando os hábitos saudáveis. A SMS, na ocasião, não dispunha de muitas opções para o tratamento medicamentoso. Desde o começo havia preocupação em fazer o diagnóstico precoce das doenças e suas complicações e as orientações eram apoiadas nas diretrizes e consensos mais atuais à época.
A equipe do programa do adulto, com a ajuda de técnicos da Diretoria Regional de Saúde (DRS) de Marília (pela experiência que tinham no assunto), realizaram um treinamento no ano 2000 para 100% das equipes médicas e de enfermagem da atenção básica. A capacitação foi realizada através de estudo de casos e aulas teóricas adaptados aos diversos profissionais de saúde das unidades e envolveu os enfermeiros, auxiliares de enfermagem e médicos. A escolha deste formato com discussão de casos se fez objetivando o “aprendizado significativo”. Relatos sobre este treinamento estão mais detalhados nas entrevistas com "G1" e "G2" e não vamos nos profundar aqui para não tornar repetitivo.
O primeiro grande impacto negativo que o programa sofreu após a sistematização e treinamento que ocorreram no ano 2000 foi a perda de uma parte da equipe de enfermagem que já estava capacitada. Isso aconteceu porque, ao assumir a Prefeitura de Sorocaba em 1997, o prefeito demitiu novecentos
funcionários municipais por questões financeiras. Com a extinção dos cargos, a prefeitura ficou impedida de realizar concurso público por quatro anos e passou a contratar funcionários sem concurso público, em regime emergencial, através de vínculos empregatícios com duração máxima de dois anos. Esses funcionários com contrato temporário correspondiam a 35% da equipe de enfermagem que participaram do processo de territorialização e da capacitação do ano 2000 do PSA. Após dois anos os contratos venceram e grande parte destes funcionários não voltou a ser contratado porque não foi aprovada no concurso público.39 Novos funcionários foram incorporados aos quadros funcionais da SMS sem a devida capacitação, comprometendo o desempenho do PSA.
O segundo impacto negativo sobre o desenvolvimento das ações de implementação e acompanhamento do PSA foi a mudança no processo de trabalho das equipes do nível central, com a incorporação dos "supervisores de área". Em 2002, foi designado um grupo de supervisores denominados como "supervisores de área", que ficaram sob minha coordenação e tinham por função acompanhar o trabalho das unidades e dar apoio às mudanças do modelo de assistência repensando as práticas assistenciais e os processos de trabalho junto com os coordenadores das UBS/USFs, consolidando o "Modelo de Vigilância à Saúde". Os problemas operacionais do programa, incluindo a quantidade de funcionários, entre eles médicos, ficava a cargo das equipes gestoras dos programas. A criação dos supervisores de área teve como efeito colateral o distanciamento das equipes gestoras dos programas das UBS/USF que passaram a atuar de forma fragmentada, sem ter a visão da UBS/USF como um todo. O trabalho dos supervisores de área também pressionava as equipes gestoras dos programas que se frustravam por não conseguir dar resposta à falta de funcionários em todas as áreas, principalmente médicos. Isso contribuiu com a mudança no foco do programa que se tornou menos técnico e mais administrativo.
O desenvolvimento das ações programáticas dividiam recursos (pessoal) com outras ações. O objetivo era trabalhar as ações programáticas em menor escala e fortalecer a visão integral do indivíduo. Isso enfraqueceu a importância do PSA. O novo modelo de vigilância à saúde exigia mais recursos para atividades externas à unidade, que não foram disponibilizados.
Em 2004 o nosso secretário da saúde foi candidato a prefeito e a Secretaria da Saúde tornou-se alvo de críticas. A prioridade dos supervisores era trabalhar junto à rede para reduzir possíveis problemas que pudessem comprometer a continuidade do processo de transformação do modelo assistencial em andamento. Nesta mobilização existia preocupação em garantir que não houvesse falhas no funcionamento das unidades e as equipes gestoras de nível central e local eram as principais artífices, pois aquele grupo não gostaria de ter sua imagem maculada no processo político.
O Secretário da Saúde foi eleito prefeito e neste cenário a equipe tinha o desejo de se estruturar melhor agora com mais apoio da máquina pública. Com as mudanças de secretário da saúde e de prefeito as ações passaram e ser direcionadas ao modelo de gestão e a discussão foi voltada ao trabalho multidisciplinar. Havia a necessidade de trabalhar com maior integralidade e as estruturas vigentes verticalizadas de "programas" não ajudavam nesse sentido. O PSA continuou sem receber investimentos em capacitação das equipes.
Em 2005 a cidade foi dividida em cinco regiões de saúde apenas operacionais, não houve uma divisão institucional formalizada por lei como acontece nos dias atuais. As equipes gestoras dos programas e as equipes de supervisão tiveram que se dividir para trabalhar nesta configuração regional, porém, ainda mantendo suas responsabilidades frente à organização do programa no nível central.
Parte da equipe não estava convencida de que o caminho era reduzir o papel das ações programáticas e fortalecer o cuidado integral. A adesão formal não acompanhou a adesão "de fato". Esse novo modelo organizativo precisava de investimentos em número de horas de supervisão e não recebeu. Isso contribuiu com o enfraquecimento das equipes dos programas que tiveram que assumir precariamente essa configuração. No decorrer dos próximos anos a atuação desta equipe alternava entre aproximar-se da rede básica, trabalhar com a responsabilização pelo território e fazer a gestão do quadro de funcionários. O monitoramento das atividades das UBS/USF e a capacitação das equipes foi insipiente devido à falta de supervisores para atuar neste modelo proposto.
Em 2009, o território foi dividido em seis regiões de saúde, agora com cinco Unidades Básicas em cada subdivisão. A ideia foi “copiada” do “Pacto Pela Saúde
2006”, substituindo o que seriam os municípios do “CGR” (Colegiado de Gestão Regional) por UBS/USF.19 O nome "Colegiado de Gestão" foi preservado porque trazia nas entrelinhas a sugestão de decisões compartilhadas e colaboração entre as partes. A divisão territorial partiu dos Coordenadores de UBS/USF que foram coautores no processo.
Para cada conjunto de dois Colegiados de Gestão havia o apoio de profissionais do nível central chamados de "Núcleos Técnicos". Essa configuração se deu com objetivo de trazer o coordenador da UBS mais próximo do nível central e permitir trocas de experiências e ajuda mútua. Nos colegiados o coordenador tinha o mesmo status do supervisor - juntos - os coordenadores e os supervisores trabalhavam as questões de saúde da região, inclusive as relacionadas ao PSA. A Política Nacional de Educação Permanente foi fator motivador dessa configuração.42 Este desenho é o embrião da atual configuração do sistema de saúde de Sorocaba.
Neste período foi retomada a discussão sobre o papel de todos os programas. Estava claro que era um assunto mal resolvido a discussão do papel dos programas e também a aproximação "nível gestor central" com as "UBS/USFs". Os programas atuavam propondo rotinas sem checar a viabilidade técnica com os recursos disponíveis nas UBS/USF e, em outros momentos, se omitiam de situações importantes que deveriam ser abordados.
Algumas equipes estavam bem estruturadas, outras não. A equipe gestora do PSA dividia suas ações em: hipertensão arterial e diabetes, Projeto CaminhadaL, acolhimentoM, asma no adulto e atenção ao idoso. Cada técnico era responsável por um "eixo" de ação e havia pouca articulação entre eles dentro do próprio programa.
L
O Projeto Caminhada apresentava como estratégia a criação de grupos de pessoas nas UBS/USF que se reuniam, no mínimo três vezes por semana, junto com um funcionário da unidade, para realizar 30 minutos de caminhada. O objetivo é estimular a prática da atividade física regular e a convivência.
M Acolhimento: Essa estratégia é uma proposta de reorganização dos processos de trabalho das
unidades para ouvir a clientela que a procura com demandas que não foram agendadas previamente e procurar atender de maneira oportuna de acordo com o tipo de necessidade. Fruto da dificuldade de acesso imediato às consultas na área de clínica médica, o prefeito estimulou a utilização de uma