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A partir dos estudos revisados neste trabalho observou-se que após estímulo doloroso, as citocinas pró-inflamatórias ao serem liberadas sinalizam ao sistema nervoso central induzindo produção central de citocinas, estimulação hipotalâmica e produção de mediadores inflamatórios que induzem dor. Estas citocinas também são capazes de induzir diversos outros sintomas emocionais (ex. depressão) (Costanzo et al., 2005; Meyers et al., 2005), comportamentais (ex. isolamento social) (Watkins,Maier, 2000), hormonais (ex. aumento ACTH e cortisol) (Spath-Schwalbe et al., 1998) e físicos (ex. fadiga, perda de peso, alteração cognitiva etc.) (Bower et al., 2002; Krzystek-Korpacka et al., 2007), os quais são coletivamente denominadas de comportamento de doença ou, no inglês, sickness behaviour (Watkins,Maier, 2000).

Muitos dos sintomas acima referidos são freqüentemente observados nos pacientes com câncer e com dor. Alguns autores sugerem que estes sintomas ocorreriam agrupados (cluster) devido ao compartilhamento de mecanismos fisiopatológicos (Cleeland et al., 2003; Lee et al., 2004).

Um destes prováveis mecanismos seria o aumento da produção de citocinas pró-inflamatórias, uma vez que a ocorrência de dor tem sido associada a aumento das citocinas, bem como da fadiga (Inagaki et al., 2007), das alterações do sono (Haack et al., 2007), da depressão (Gur et al., 2002; Suarez, 2003; van den Biggelaar et al., 2007), entre outros sintomas. Além disto, estudos realizados com humanos verificaram que a administração de IL-2 e IFN-α em pacientes com câncer estava associada ao desenvolvimento de sintomas cognitivos e depressivos (Capuron et al., 2000); e a administração de IL-6 em homens saudáveis resultou em diminuição da capacidade de concentração, fadiga, alteração do sono, aumento da proteína C reativa e da sensação de indisposição (Spath-Schwalbe et al., 1998).

A própria dor em si não é apenas um sintoma físico, mas tem diversas repercussões, sendo denominada de “dor total”. A denominação “dor total” é a expressão do conceito de que ao ser humano é impossível interpretar apenas o

aspecto nociceptivo da dor (quantidade de tecido lesado). A dor, nos seres humanos, é um quadro em que além da nocicepção, outros fatores físicos, emocionais, sociais e espirituais estão imbricados de modo indissociável, e influem na vivência e expressão da queixa (Pimenta,Ferreira, 2006).

A ocorrência destes outros sintomas, em pacientes com dor, provavelmente é resultante do aumento das citocinas induzido pela presença do estímulo doloroso e poderia justificar a baixa qualidade de vida (QVRS) observada entre pacientes com câncer com dor quando comparados a pacientes sem dor (Ferreira et al., 2007a).

Alguns estudos desenvolvidos com pacientes com câncer também corroboram com a hipótese de que o aumento das citocinas estaria associado à piora da qualidade de vida e da capacidade funcional (Costanzo et al., 2005; Meyers et al., 2005; Rich et al., 2005). Um destes estudos foi realizado com pacientes com câncer colorretal. Os autores ao avaliarem a capacidade funcional e a QVRS, utilizando o instrumento QLQ-c30, observaram que o aumento dos níveis circulantes da IL-6 estava associado à menor capacidade funcional, pior qualidade de vida emocional e social e piora do apetite, confirmando a hipótese de associação entre aumento dos níveis circulantes de citocinas e piora da QVRS em pacientes com câncer (Rich et al., 2005).

Outro estudo desenvolvido com pacientes com câncer pâncreas mostrou que aumentos dos níveis circulantes de IL-6, IL-8 e IL-10 estavam associados à pior capacidade funcional e maior perda de peso. Além disto, a IL-6 foi preditora de menor sobrevida (Ebrahimi et al., 2004). Em pacientes com tumores gástricos foi verificado que a qualidade de vida geral, avaliada pelo instrumento QLQ-c30, foi significativamente pior entre pacientes com altos níveis de TNF-α e IL-1β, e estes níveis foram maiores entre doentes desnutridos. Além disto, foram observadas correlações significativas entre os domínios físico, social e cognitivo com o TNF-α; os domínios social e cognitivo com a IL-1β; e o entre as escalas de sintomas de dor, anorexia e náuseas e vômitos com o TNF-α, sugerindo o impacto negativo do aumento das citocinas sobre as dimensões da qualidade de vida relacionada à saúde (Correia et al., 2007).

Todas as mudanças induzidas pela sinalização central das citocinas, associadas à ocorrência da dor, poderiam contribuir para a piora da qualidade de vida dos pacientes com câncer, visto que os sintomas de fadiga, perda de apetite, depressão, entre outros são avaliados pelas medidas de qualidade de vida relacionada à saúde. Mas, não foi identificado nenhum estudo que avaliou a relação entre citocinas e qualidade de vida em pacientes com dor oncológica. Desta forma, no presente estudo foi levantada a hipótese de que o aumento dos níveis circulantes das citocinas pró-inflamatórias IL-6, IL-8, IL-1β e TNF-α poderia resultar em piora da qualidade de vida dos pacientes com dor, e também em aumento do impacto negativo da dor sobre a qualidade de vida dos pacientes com câncer.

A qualidade de vida é um construto multidimensional e um conceito ainda bastante controverso e amplo, para o qual não existe, até o momento, uma definição única que seja aceita por todos. Mas, de maneira geral tem sido adotado o conceito proposto pelo Grupo de Qualidade de Vida da Divisão de Saúde Mental da OMS que definiu qualidade de vida como “a percepção do indivíduo de sua posição na vida no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”. Esta definição baseia-se nos pressupostos de que qualidade de vida é um construto subjetivo (percepção do indivíduo), multidimensional e que inclui elementos de avaliação tanto positivos (p.ex., mobilidade) como negativos (p.ex., dor) (Fleck et al., 1999).

No setor saúde foram introduzidas definições específicas, como qualidade de vida relacionada à saúde (health-related quality of life), visando apreender o valor atribuído à vida, quando ela passa a ser modificada por limitações na esfera física, psicológica e nas funções sociais, em decorrência da doença, do tratamento e de outros agravos (Kimura,Ferreira, 2004). Há algumas definições de qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS), mas todas têm como denominador comum a percepção do paciente sobre a sua vida frente à doença ou estado de saúde.

Segundo Schipper e colaboradores (1996), “o conceito de qualidade de vida representa uma tentativa de (…) quantificar em termos cientificamente analisáveis,

as conseqüências da doença e de seu tratamento na percepção do paciente sobre sua habilidade de viver uma vida útil e plena”.

Para Cella e colaboradores (1993), nos pacientes com câncer, a QVRS seria a avaliação do paciente de sua satisfação com o seu nível atual de funcionalidade, comparado com o que ele percebe ser possível ou ideal.

Gotay, Moore (1992) definem qualidade de vida para pacientes com câncer como um estado de bem-estar que é composto por dois componentes: a habilidade para desempenhar as atividades diárias que reflete o bem-estar físico, psicológico e social e a satisfação do paciente com o seu nível de funcionalidade e com o controle da doença e/ou sintomas relacionados ao tratamento.

Mais recentemente tem sido proposto que a qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) representa a percepção do indivíduo sobre como sua doença ou tratamento afetam, minimamente, os aspectos físicos, mentais (psicológico/emocional), sociais e ocupacionais da sua vida (Bren, 2006; Fallowfield, 2002).

A avaliação da percepção do paciente sobre o seu tratamento ou condição clínica tem sido realizada com a aplicação de medidas denominadas de patient- reported outcomes (PRO). PRO são medidas de qualquer aspecto do estado de saúde do paciente, as quais são relatadas diretamente pelo mesmo, sem a interpretação das respostas pelo médico ou qualquer outra pessoa (Bren, 2006). Dentre as medidas de PRO estão as de avaliação de qualidade de vida, especialmente da qualidade de vida relacionada à saúde (health-related quality of life- HRQOL).

A QVRS pode ser mensurada por instrumentos genéricos e específicos. Os genéricos são os de base populacional, não sendo específicos por patologias, raça, idade, sexo ou grupos. São mais apropriados para aplicação em estudos epidemiológicos, planejamento e avaliação de saúde. Os específicos são os que avaliam as situações relacionadas à qualidade da vida cotidiana dos indivíduos, subseqüente à experiência de determinadas doenças, agravos ou intervenções médicas, sendo utilizados apenas em grupos específicos por doenças, grupo etário,

sexo, etc.(Soni,Cella, 2002).

Os instrumentos genéricos, embora sejam úteis para fazer comparações entre indivíduos com diferentes doenças, não apresentam a especificidade necessária para determinar o verdadeiro impacto, seja dano ou benefício, de tratamentos (Fallowfield, 2002). Assim, os instrumentos específicos deveriam ser preferencialmente utilizados em ensaios clínicos e para avaliar resposta terapêutica na prática clínica diária.

A avaliação da QVRS em oncologia utiliza-se, principalmente, de dois conjuntos de instrumentos elaborados por grupos cooperativos que estudam os efeitos dos tratamentos na QVRS. Na Europa, o European Organization for Research in the Treatment of Cancer Questionnaire (EORTC QLC-30) é o instrumento mais empregado (Aaronson et al., 1993), e nos Estados Unidos o FACT-G (The Functional Assessment of Cancer Therapy)(Cella et al., 1993) é o mais freqüentemente utilizado (Anderson,Lutgendorf, 2000). Os dois instrumentos são genéricos, podendo ser utilizados para todos os tipos de câncer (Soni,Cella, 2002).

A partir da compreensão da associação entre aumento das citocinas e qualidade de vida relacionada à saúde novas estratégias de tratamento podem ser propostas para aliviar os sintomas e conseqüentemente melhorar a dor e a qualidade de vida dos doentes com câncer.

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